… о достоинствах и недостатках кесарева сечения

Кесарево сечение: спорные вопросы остаются

Операция кесарево сечение (КС) является самой распространенной в мире не только в акушерстве, но и в хирургии в целом, занимая до 12-15% в структуре всех оперативных вмешательств. Каждую минуту на планете производится 50 таких операций. Причем частота КС растет опережающими темпами: в России за 5 последних лет она увеличилась со 155 в 2002 г. до 184 в 2006 г. на 1000 родов. Аналогичная тенденция прослеживается в Свердловской области, где удельный вес кесарева сечения за этот же период вырос со 146, 4 до 191,2 на 1000 родов. При этом в специализированных акушерских стационарах, каковыми являются перинатальные центры и где концентрируется до 85% женщин группы высокого риска, частота КС еще выше - 35-45%. Так, в ФГУ "НИИ ОММ Росмедтехнологий", выполняющем функции Свердловского областного перинатального центра, она в последние 3 года находится на уровне 36-40,2%.
Сложившаяся ситуация неизбежно ставит перед специалистами, занимающимися оказанием перинатальной помощи, и обществом в целом ряд вопросов, ответы на которые должны определить дальнейшие пути развития перинатальной медицины, роль и место операции кесарева сечения в современном акушерстве. К числу этих вопросов можно отнести следующие.
Каким образом на частоту КС влияет современная демографическая ситуация в России и мире? Чем оправдывается прогрессивно возрастающая частота КС? Как постулаты "классического" акушерства, определяющие показания к КС, соотносятся с современными возможностями интенсивной терапии в неонатологии, лечебно-диагностическим потенциалом перинатальных центров? Существует ли взаимосвязь между частотой КС и уровнем перинатальной смертности? Предупреждает ли КС перинатальную заболеваемость и инвалидизацию детей, особенно недоношенных? Возможно ли выполнение операции КС по желанию пациентки? Каким образом коммерческие интересы и юридические риски оказывают влияние на частоту КС? Каков оптимальный уровень КС в акушерских стационарах разного уровня и мощности? Как высокий уровень КС сказывается на квалификации акушеров-гинекологов? Это только часть вопросов, которые активно обсуждаются в среде специалистов - акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов.

Все не так однозначно
Демографический кризис, разразившийся в нашей стране на рубеже веков, привел не только к существенным изменениям структуры среднестатистической семьи, уменьшению количества детей в семье, но и резко повысил требования общества к результатам работы службы родовспоможения и детства, неизмеримо увеличил ценность любого "продукта беременности" вне зависимости от его размеров, наличия или отсутствия врожденной и наследственной патологии. Соответствующим образом многократно возросла ответственность специалистов, участвующих в оказании помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным детям. Одним из очевидных способов минимизации рисков, связанных с деторождением, рассматривается расширение показаний и, следовательно, увеличение частоты операций КС. Учитывая современные демографические и гуманистические тенденции, не следует ожидать серьезных изменений мотивации общества к оперативному родоразрешению, дальнейшей социализации показаний к КС.
Увеличение числа случаев абдоминального родоразрешения принято связывать со снижением перинатальной смертности (ПС): в России - с 12,1 промилле в 2002 г. до 10,2 в 2006 г.; в Свердловской области - с 9,4 в 2002 г. до 7,6 в 2007 г. Однако снижение ПС не может быть объяснено только повышением частоты КС. Именно в эти годы поистине массовое распространение получили новые высокоэффективные организационные и лечебно-диагностические технологии, направленные на снижение перинатальной смертности: активно создавались перинатальные центры, внедрялись современные стандарты оказания помощи в акушерстве и неонатологии, служба родовспоможения и детства оснащалась новым оборудованием (аппараты УЗИ высокого, в том числе экспертного класса, фетальные мониторы, дыхательные аппараты для новорожденных, инкубаторы, прикроватные мониторы и т.д.), невиданные ранее возможности получила пренатальная диагностика врожденной и наследственной патологии плода, разрабатывались и внедрялись новые методы профилактики осложнений беременности, лечения экстрагенитальной патологии. Поэтому неверно было бы связывать успехи последних лет в предупреждении ПС только с кесаревым сечением, как и неверно было бы полностью отрицать его роль в этом нелегком деле. Выяснение истинного значения каждого из этих факторов - предмет серьезных научных изысканий. Полагаем, что дальнейшее снижение перинатальной смертности вряд ли будет зависеть от последующего увеличения частоты оперативных родов.

Разные сроки - разные цифры
С предупреждением перинатальной смертности тесно связан вопрос о перинатальной заболеваемости и последующей инвалидизации детей. Если в отношении доношенных новорожденных с высокой степенью уверенности можно утверждать, что КС предупреждает неблагоприятное воздействие большинства интранатальных факторов (острая гипоксия плода, вследствие патологии плаценты и/или пуповины, родовая травма при функциональной несостоятельности таза или тазовом предлежании плода), то при недоношенной беременности такое утверждение было бы крайне самонадеянным. Это особенно понятно при ранних и очень ранних преждевременных родах, когда КС не в состоянии предупредить ряд наиболее характерных осложнений периода новорожденности у этих детей: кардиореспираторный дистресс-синдром новорожденных, гемодинамические и гемостазиологические нарушения, внутриутробное и внутрибольничное инфицирование. Бесспорно и то, что КС не имеет какого-либо отношения к профилактике врожденной и наследственной патологии плода, которая сама по себе является одной из ведущих причин преждевременного завершения беременности. Общепризнанная и практически не обсуждаемая в данный момент аксиома о большей бережности по отношению к недоношенному плоду операции КС по сравнению со спонтанными родами, на наш взгляд, нуждается в изучении и научных доказательствах. Тем не менее, по нашим данным, в 2001-2006 гг. (по сравнению с 70-80-ми годами XX века) родоразрешение в сроке преждевременных родов методом КС стало производиться в 2 раза чаще, чем через естественные родовые пути. Причем в сроке сверхранних преждевременных родов (22-27 недель беременности) соотношение является противоположным: в 2 раза чаще роды проводятся консервативно (3,6 и 1,7% соответственно). То есть даже при наличии хорошо оснащенного отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, подготовленных высококвалифицированных неонатологов-реаниматологов все-таки в сроке сверхранних преждевременных родов операция КС чаще проводилась по показаниям по стороны матери. В то же время, при сроке беременности 28-36 недель в 66,1% случаев проводилось оперативное родоразрешение в преобладающем большинстве в интересах плода.
Нами отмечено, что при беременности 28-30 недель операция КС уменьшает вероятность, но не предотвращает внутрижелудочковые кровоизлияния в мозг у новорожденных. Однако в более позднем сроке - 31-34 недели при КС практически не выявлено тяжелых повреждений мозга плода. Следует отметить, что улучшению исходов для недоношенных новорожденных, конечно, способствовало использование искусственных сурфактантов и новейших технологий неинвазивной респираторной поддержки. Таким образом, при сроках гестации менее 28 недель и наличии показаний к родоразрешению прибегать к КС следует только в том случае, если в родовспомогательном учреждении есть возможность проведения адекватных реанимационных мероприятий и дальнейшей интенсивной терапии, выхаживания недоношенных новорожденных.
Оптимальной частотой КС, по мнению экспертов ВОЗ, является 15% от общего числа родов. С этим мнением вполне можно согласиться, как и со средней температурой по больнице 36,6°С. Очевидно, что при развитой, хорошо организованной перинатальной помощи, наличии реально функционирующих перинатальных центров частота КС должна существенно отличаться в разных акушерских стационарах: в обычных родильных домах она не должна быть выше 10%, а в перинатальных центрах может превышать и 40%. При анализе ситуации в регионе, а не в конкретном родильном доме частоту КС в пределах 15-18%, по-видимому, действительно можно считать оптимальной, обеспечивающей эффективное предотвращение перинатальных потерь в своем сегменте этиопатогенетических факторов.

Признавая паритет интересов матери и плода
На многочисленных акушерских и перинатальных конгрессах и форумах часто приходится выслушивать горькие сожаления ведущих специалистов нашей страны о забвении современными практикующими врачами принципов "классического" акушерства в отношении определения показаний к КС, что ведет к неконтролируемому росту их числа. Признавая справедливость этих упреков, невольно задумываешься о том, на чем основывались столь оплакиваемые принципы. На наш взгляд, "классическое" акушерство базируется на безусловном признании приоритета матери по отношению к плоду, совершенно определенно признавая вторичность интересов плода и новорожденного ребенка. Данная позиция, как ни цинично это звучит, во многом обосновывалась высоким уровнем рождаемости, допускала так называемые "пробные" роды, была следствием слабости диагностической базы (отсутствие УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии, гормональных, иммунологических, бактериологических и генетических методов диагностики), отражала нерешенность многих проблем анестезиологического обеспечения КС и интенсивной терапии в послеоперационном периоде, а главное, крайне низкую эффективность интенсивной терапии новорожденных и, особенно, глубоконедоношенных детей. Современное перинатальное акушерство исходит из паритетности интересов матери и плода, гигантскими шагами развиваются лечебные и диагностические технологии, решены многие задачи интенсивной терапии новорожденных. Можем ли мы при этом оставаться на позициях "классического" акушерства в отношении к операции КС? Думается, нет. Настала пора разработки новых принципов, новых гуманистических подходов, новых эффективных методов преконцепционной подготовки, ведения беременности и родоразрешения, и на этой основе решения проблемы высокой частоты КС.
Безусловно, возрастанию частоты КС способствовало не только улучшение диагностики состояния плода, но и нарастание числа беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, которые благодаря современным достижениям кардиохирургии, нейрохирургии, вспомогательным репродуктивным технологиям смогли реализовать свою репродуктивную функцию, о чем раньше не могли и мечтать.
Одновременно с этим совершенствовалась техника самой операции КС, шовный материал, а также анестезиологическое обеспечение оперативного родоразрешения. Современная операция КС - это, как правило, плановое либо "запланированное" родоразрешение, что в общей сложности составляет около 70% всех случаев; это полное дооперационное обследование в амбулаторных условиях, что дает возможность сократить предоперационное пребывание пациентки в стационаре; это разрез на коже по Пфаненштилю, разрез на матке по Дерфлеру, современный саморассасывающийся шовный материал, интраоперационная антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений у матери, однорядный шов на матке. Методом выбора анестезиологического обеспечения являются регионарные методы обезболивания.
Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьезные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий), так и при последующих беременностях (предлежание плаценты, истинное врастание плаценты, несостоятельность рубца на матке).
Структура основных показаний к абдоминальному родоразрешению в динамике последних лет претерпела существенные изменения. В настоящее время в показаниях к КС лидирует рубец на матке, на втором месте находятся аномалии родовой деятельности, на третьем - тяжелый гестоз. В связи с этим остро обсуждается вопрос о возможности родоразрешения через естественные родовые пути беременных с рубцом на матке после консервативной миомэктомии или оперативных родов.
Если проанализировать результаты самостоятельных родов при рубце на матке в лучших клиниках страны (частота их составляет около 10%), то можно констатировать, что этот путь родоразрешения требует осуществления постоянного мониторинга родовой деятельности, УЗИ-мониторинга состояния рубца в родах, мониторинга сердечной деятельности плода, высокого качества организации работы стационара. Безусловно, консервативное родоразрешение возможно лишь при наличии полноценного рубца на матке, отсутствии дополнительных осложнений у женщины. Поэтому так остро среди специалистов идет дискуссия о том, какой рубец можно считать полноценным, какие новые подходы возможны в оценке функциональной полноценности рубца на матке?
Тазовое предлежание плода: стоит ли проводить КС во всех случаях? Во многих родильных домах на этот вопрос однозначно ответят "да", поскольку перинатальные исходы при этом существенно улучшились. Однако результаты последних лет убедительно показали, что роды в тазовом предлежании возможно проводить через естественные родовые пути, особенно у повторнородящих, а у первородящих - при самостоятельном развитии родовой деятельности, массе плода более 2000 г и менее 3600 г, чисто ягодичном предлежании, согнутой головке плода, отсутствии обвития пуповины.
Отдельная тема - роды после применения вспомогательных репродуктивных технологий, особенно после неоднократных попыток экстракорпорального оплодотворения. Это, как правило, роды в возрасте после 30-35 лет при длительном бесплодии, на фоне эндокринных заболеваний матери. Сама методика ЭКО чревата возникновением многоплодия, приводящего к увеличению частоты КС. Поэтому КС у беременных после ЭКО достигает 70-80%. Однако важно подчеркнуть, что в случаях наличия мужского фактора бесплодия у беременных после ЭКО в большинстве случаев удается провести роды через естественные родовые пути.
Многоплодная беременность, в особенности тройни, монохориальные двойни при наличии диссоциации развития плода, признаках синдрома фето-фетальной трансфузии, тазовом предлежании одного плода, поперечном положении второго плода, маловодий, диктуют необходимость оперативного родоразрешения. В целом при многоплодии частота КС составляет 58-60%. Оптимальный срок родоразрешения определяется в каждом конкретном случае, однако при монохориальном типе плацентации - значительно раньше, в 33-35 недель беременности.

Операция по желанию пациентки?
Особого разговора заслуживает возможность выполнения КС по желанию пациентки. Эта тема широко обсуждается не только на страницах научных журналов и монографий у нас в стране и за рубежом, но и в средствах массовой информации. При всех различиях в подходах к решению данной проблемы, большей или меньшей степени убедительности аргументов сторонников и противников КС по настоянию женщины неизменным остается одно: кесарево сечение призвано решать медицинские задачи, связанные со здоровьем женщины и будущего ребенка. Это не косметологическая операция, которая выполняется по желанию пациентки из утилитарных соображений улучшения внешнего вида. Операция КС имеет свои строго определенные показания и противопоказания, сопряжена со значительным числом интра- и постоперационных осложнений разной степени тяжести вплоть до летальных исходов. Поэтому, по нашему мнению, КС не может делаться по желанию пациентки, в отсутствии каких-либо медицинских показаний. Другое дело, что хорошему акушеру не составит большого труда при необходимости найти или изобрести нужные показания к КС у любой беременной женщины, но это уже вопрос совести врача, относящийся к этическим, морально-нравственным устоям личности.
С обсуждаемой темой тесно связано влияние на частоту кесарева сечения коммерческих интересов клиники и высокой вероятности юридических преследований при отказе от КС и неблагоприятных исходах родоразрешения. Известно, что в негосударственных, частных акушерских стационарах не только частота КС существенно, иногда в разы, превосходит таковую в родильных домах общей сети, но и структура показаний к КС имеет свои особенности, в большей степени склоняясь в сторону сугубо относительных поводов к абдоминальному родоразрешению. Именно частнопрактикующие врачи являются наиболее последовательными адептами КС по желанию женщины. При прочих равных условиях соображения коммерческой целесообразности и минимизации юридических последствий медицинских неудач приводят к увеличению частоты КС как наиболее доступного и очевидного способа решения проблемы.
Считаем необходимым обсудить еще один немаловажный аспект высокой частоты операции КС: ее влияние на квалификацию врачей акушеров-гинекологов. Согласно фундаментальной физиологической закономерности, неиспользуемая или маловостребованная функция неизбежно деградирует. Это в полной мере относится и к знаниям акушеров-гинекологов в части тонких особенностей биомеханизма родов, симптоматики функциональной несостоятельности таза, оценки степени зрелости родовых путей и эффективности родовой деятельности, интранатального состояния плода. Любые сомнения в благополучном исходе родов трактуются в пользу КС. С легкостью принимаются к неуклонному исполнению рекомендации смежных специалистов (хирургов, травматологов, офтальмологов и др.) к абдоминальному родоразрешению, без какой-либо попытки критического осмысления обоснованности этих рекомендаций. При этом предается забвению доля ответственности за благополучный исход беременности и родов, которая, безусловно, лежит на враче акушере-гинекологе, а не на офтальмологе, безапелляционно рекомендовавшем КС. Все реже встречаются акушеры-гинекологи в совершенстве владеющие методами применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции. У нас нет сомнения в том, что чрезмерное увлечение КС наносит непоправимый урон общей врачебной и специальной эрудиции акушера-гинеколога, снижает объем его практических навыков и умений, сужает арсенал оперативных вмешательств и манипуляций, находящихся в его распоряжении.
Так что всем надо бы помнить золотые слова, которые по поводу обсуждаемой ситуации будут к месту, - "торопись медленно"...
Хотелось бы подчеркнуть, что перинатальная направленность современного акушерства определяет стратегическую цель КС - улучшение исхода беременности и родов как для матери, так и для плода. Современные технологии оперативного родоразрешения изменили отношение к КС, перевели его в разряд рутинных операций. Мы далеки от мысли в данной статье дать исчерпывающие рекомендации по поводу абдоминального родоразрешения, но хотели высказать свою позицию по некоторым аспектам этой проблемы, вышедшей за рамки узко медицинских интересов, приобретшей социальное звучание.

Владислав КОВАЛЕВ, директор Уральского НИИ охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий, профессор; Надежда БАШМАКОВА, заместитель директора, профессор.
«Медицинская газета», 23 апреля 2008 года