… о мужском репродуктивном здоровье

К проблемам мужского здоровья нам необходимо намного активнее привлекать специалистов различного профиля

Из-за мужского бесплодия в последние 15-20 лет в нашей стране не родилось примерно 3,5-4 млн. детей, что эквивалентно населению двух среднестатистических областей европейской части России. По мнению основателя и руководителя централизованного межклинического отделения андрологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова кандидата медицинских наук Александра АРТЮХИНА, для исправления демографической ситуации нашей стране необходимы специально подготовленные врачи-андрологи.
- Александр Александрович, давайте начнем наш разговор со статистики. По всей вероятности, она не очень радует.
- Судите сами. В 1987 г. в стране родилось 2,5 млн. человек, в 1990 г. - менее 2 млн., а в 1994 г. - 1,4 млн. человек, то есть на 43% меньше, чем в 1987 г.
По расчетам демографов, с изменением возрастно-половой структуры населения связано только 15% снижения рождаемости за 1990-1998 гг. 85% - это результат влияния на демографическую ситуацию социально-экономических, медицинских и других факторов. Вышло так, что вместо ожидаемого роста рождаемости (а в 90-е годы должны были вступить в брак внуки детей начала 50-х) произошел ее спад до нижайшего уровня. Уже в 1993 г. суммарный коэффициент (число детей, рожденных женщиной в течение жизни) сократился до 1,38 против 2,14-2,15, необходимых для простого воспроизводства населения. К середине 90-х годов сложился резко суженный характер такого воспроизводства, когда каждое поколение родившихся количественно меньше поколения своих родителей и не может восполнить убыль населения.
Тенденция к снижению этого коэффициента не преодолена, но, как свидетельствуют последние данные, получила новый стимул. Величина суммарного коэффициента рождаемости в России неотвратимо приближается к 1. За 10 лет (с 1987 по 1996 г.) родилось почти на 6 млн. детей меньше, чем за предшествующее десятилетие. К концу 90-х годов наша страна потеряла неродившимися более 8 млн. человек. Анализ динамики только двух факторов - рождаемости и смертности - позволяет нам сделать вывод о том, что за 90-е годы потеряно более 17 млн. жизней. Причем демографическая картина в стране принципиально не менялась до 2006 г.: суммарный коэффициент рождаемости составлял 1,32.
Некоторые ученые для того, чтобы оценить сложившуюся ситуацию, предлагают ввести такое понятие, как "время полураспада нации". Имеется в виду период, в течение которого численность коренного населения сократится в 2 раза. При сохранении существующего положения в России это время составит 60-80 лет, а для некоторых ее территорий -25-30 лет. Еще быстрее наступает качественный перекос состава населения из-за резкого увеличения доли людей пенсионного возраста.
- Действительно ли причиной демографического кризиса является исключительно социально-экономическая ситуация в стране?
- Согласен с этим лишь отчасти. Известно, что от 10 до 20% семей не имеют детей по причине разных заболеваний или действия средовых факторов (экологических, производственных), приводящих к бесплодию. Мужской фактор бесплодного брака составляет от 40 до 60%. Причиной нерождения примерно 10% детей является мужская инфертильность. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что у 20-25% бесплодных супружеских пар имеются анатомо-функциональные отклонения от нормы в женской и мужской репродуктивной системе.
В российском здравоохранении сложилась парадоксальная ситуация, связанная с неодинаковым развитием гинекологии и андрологии. У нас хорошо организована система профилактической и лечебной помощи женщинам в виде специализированных стационаров и женских консультаций, осуществляется интенсивная многоэтапная подготовка акушеров-гинекологов, работают НИИ акушерства и гинекологии. Но практически отсутствует государственная специализированная помощь при копулятивных и фертильных расстройствах у мужчин, нет самостоятельных андрологических стационаров, специализированных мужских консультаций. А самое главное - ощущается острый дефицит специально подготовленных андрологов.
Во многих западных странах это несоответствие устранено путем создания кафедр андрологии при медицинских университетах и специализированных университетских медицинских центров, а также благодаря соответствующей подготовке андрологов. Могу назвать Институт репродуктивной медицины при Вестфальском университете Вильгельма (Мюнстер, Германия), центры обучения клинической андрологии Европейской андрологической академии, действующие с 1994 г., и другие учреждения.
В последние годы в Москве и других городах России открылись частные коммерческие медицинские центры андрологического профиля, но проблемы им не решить. Мало того, что здесь не проводится никаких научных исследований, хуже другое. В таких центрах применяются не прошедшие экспериментально-клинической оценки методы и схемы лечения. Зато стоимость медицинских услуг крайне высока и непосильна для большинства граждан нашей страны.
По объяснимым причинам проблемой репродукции человека занимаются в основном гинекологи. По всей вероятности, именно это часто приводит к неверному пониманию целей, задач и практических возможностей клинической андрологии. Наблюдается явная путаница в классификациях мужского бесплодия, когда нозологические формы, приводящие к развитию патоспермии (варикоцеле, орхит, крипторхизм) сочетаются со спермиологическими диагнозами, которые являются следствием основного заболевания (идиопатические олигоспермии, астеноспермии). В ряде зарубежных классификаций среди причин нарушения сперматогенеза на первом месте стоят идиопатические факторы.
Эякулят (основной продукт деятельности мужской половой системы) подвержен различным количественным и качественным изменениям, которые в одних случаях устранимы, в других - необратимы. К примеру, практически неизлечима азооспермия (аспермия) тестикулярного характера (остановка процесса сперматогенеза в половых железах). Лабораторный диагноз азооспермии совершенно неоднозначен для андролога. Между тем приходится наблюдать немало случаев, когда бесплодной супружеской паре в центрах ЭКО предлагают и проводят искусственную донорскую инсеминацию. Это лишает потенциально фертильного мужчину возможности иметь генетически собственного ребенка.
С другой стороны, наблюдается большое количество пациентов, страдающих мужским бесплодием, после "слепых" чрескожных пункций яичка и его придатка для получения репродуктивного материала в связи с азооспермией при лечении бесплодного брака по программе ЭКО-+ИКСИ. После таких инвазивных манипуляций, зачастую выполняемых многократно, во многих случаях происходит огромное количество осложнений. В итоге развиваются не только нарушения сперматогенеза, но и андрогенная недостаточность.
Практическое применение новых репродуктивных технологий без участия андрологов, а также медицинских генетиков и других специалистов недопустимо. Неучастие в этих лечебных процессах андрологов может привести к тяжелым, в ряде случаев - даже фатальным последствиям.
Анализируя причины отставания развития андрологии, мы пришли к следующим выводам: главенствующее значение имеет врачебно-профессиональный фактор, так как заболевания мужских половых органов традиционно относят к области урологии. Кроме того, узкие специалисты, занимающиеся вопросами заболеваний мужских половых органов и фертильных расстройств (эндокринологи, венерологи, сексопатологи), зачастую понимают клиническую андрологию не как комплексное междисциплинарное направление, а только в рамках своих профессиональных интересов.
- Иначе говоря, терапия может быть успешной лишь в одном случае: когда диагностикой и лечением бесплодия супружеской пары совместно занимаются гинекологи и андрологи?
- Если должная научно-практическая координация между гинекологами и андрологами отсутствует, то это приводит к гипердиагностике женского и недооценке мужского факторов в бесплодном браке. А также к нескоординированной, порой даже ошибочной диагностической и лечебной тактике врачей, односторонней ориентации студентов, ординаторов и начинающих докторов в проблеме диагностики и лечения бесплодного брака.
И в конце концов, к усугублению демографического кризиса.
Хотел бы особо подчеркнуть, что для решения проблемы необходимо тесное взаимодействие не только основных специалистов - гинекологов и андрологов, но и сексопатологов, эндокринологов, терапевтов, хирургов, физиологов, патоморфологов, экологов, биологов.
За последние два десятилетия научных исследований мужской репродуктивной функции проводилось явно недостаточно. К тому же были неверно расставлены диагностические оценки и лечебные акценты. Это, очевидно, и является причиной низкой эффективности терапии фертильных нарушений и формирует у врачей и населения скептическое отношение к возможностям терапии мужского бесплодия.
Мы провели анализ более 3500 историй болезней и амбулаторных карт пациентов, обратившихся по поводу инфертильности в централизованное межклиническое отделение андрологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Оказалось, что почти в 80% случаев в коммерческих учреждениях андрологического профиля больным устанавливались диагнозы двустороннего варикоцеле и предлагались операции билатеральной перевязки яичковой вены. При обследовании в отделении этот диагноз в большинстве случаев не подтверждался. Выключение из кровообращения главного венозного коллектора органов мошонки приводит к необратимым расстройствам гемодинамики. Это происходит вследствие высокой веногипертензии и формирования патологического венозного компенсаторного кровообращения, а также вторичной артериальной ишемизации половой железы и придатка.
Нередки случаи длительного лечения больных, страдающих бесплодием, по поводу несуществующих гарднереллезных простатитов. Некоторым пациентам одновременно назначались большие дозы андрогенов и гонадотропинов (при нормальном гормональном фоне).
Одним словом, тотальная коммерциализация андрологии с участием врачей, не имеющих необходимой теоретической и практической подготовки, не приводит к позитивным результатам не только в репродуктивном, но и в соматическом здоровье больных.
В России с 2006 г. реализуется важнейшая национальная программа, направленная на улучшение демографической ситуации в стране. Акцент сделан на открытии оснащенных современным оборудованием медицинских центров репродукции человека в федеральных округах и крупных областных городах, а также на материально-социальное стимулирование рождаемости. Центры репродуктивной медицины должны заниматься не только ЭКО, но и собственно лечением мужского и женского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии являются лишь завершающим этапом лечения инфертильности, и только в том случае, когда совместные усилия андрологов и гинекологов не приводят к желаемому результату.
Выделение андрологии в самостоятельную медицинскую специальность и учебную дисциплину, безусловно, не следует рассматривать как профессиональный сепаратизм. Вспомним: придание официального статуса онкологии, кардиологии, колопроктологии, гастроэнтерологии и другим специальностям привело к позитивному результату.
Основатель отечественной андрологии Ф.Синицын говорил: "Нет ничего мудреного в том, что придет, быть может, время, когда из двух громадных половин практической медицины - терапии и хирургии - останется только одно имя, а сущность вся поглотится нарождающимися из них специальностями. Да в этом нет ничего удивительного, подобная специализация составляет общий закон прогресса, какой бы области знания он ни касался. И стоящий в вопросе отдел андрологии, начавший обособляться еще в 20-х годах текущего (XIX. -Т.К.) столетия и принявший характер самостоятельного отдела в начале второй половины века, явился тоже логической необходимостью более тщательного и глубокого изучения рассматриваемых в нем болезней, выделения новых болезненных приемов для диагностики и изобретения улучшенных способов лечения".
Очевидно, что андрология не является достоянием одной из официально аккредитованных медицинских направлений (урологии, эндокринологии, дерматовенерологии, пластической хирургии, сексопатологии), а представляет собой практически состоявшуюся многопрофильную медицинскую специальность, требующую фундаментальных знаний ряда теоретических и практических медицинских дисциплин и владения навыками соответствующих инструментальных и хирургических приемов, включая эндоскопию, микрохирургию и т.д.
На наш взгляд, в решении проблем становления и развития андрологии определяющее слово должно быть за Российской академией медицинских наук. Назрело время серьезного обсуждения вопроса об открытии в системе РАМН научно-исследовательского института проблем мужского здоровья с привлечением специалистов различного профиля, работающих в этой области.
И вновь мне хочется вспомнить слова профессора Ф.Синицына о том, что "маловажные по внешности и многозначащие по существу страдания найдут себе должную оценку только в андрологии, с объяснением их значения местного и общего на весь организм". Это была речь, произнесенная на заседании ученого совета 29 марта 1899 г. С тех пор прошло 109 лет.

Беседу вела Татьяна КУЗИВ. «Медицинская газета», 18 апреля 2008 года