… о путях реформирования российского здравоохранения

Реформы в здравоохранении невозможны без широкого общественного контроля

Положение дел в системе здравоохранения и лекарственного обеспечения в России, пожалуй, одна из самых дискуссионных тем в последнее время. Представители известной медицинской династии - директор Гематологического научного центра РАМН Андрей Воробьев и его сын - заместитель председателя формулярного комитета РАМН, президент межрегиональной общественной организации "Общество фармакоэкономических исследований" (МОООФИ) Павел Воробьев рассказали в интервью обозревателю "Газеты" Ирине Власовой о том, как они видят нынешнюю ситуацию в российской медицине и что считают необходимым в ней изменить.
Административные преобразования последнего времени всерьез затронули и область здравоохранения. Как вы оцениваете его нынешнюю структуру?
Андрей Воробьев: В России отстроена в целом властная вертикаль. При этом в здравоохранении она, напротив, разрушена, хоть и осталась еще, что называется, в умах людей. Я полагаю, что в расчленении здравоохранения на муниципальное (читай: авторитарное) и федеральное (читай: безответственное) лежит причина провалов реформирования в данной сфере.
Павел Воробьев: От того, что вместо трех агентств, подконтрольных Минздравсоцразвития, появилось одно, ничего не поменялось. Структура здравоохранения не улучшилась ни на йоту. Напротив, обстановка дестабилизировалась. Федеральное медико-биологическое агентство - огромная структура, которая занимается закрытыми исследованиями, хоть и высокого уровня, а теперь ей передана гражданская медицина. Вряд ли этот шаг быстро улучшит здравоохранение. Я вижу, что в Минздравсоцразвития много месяцев люди реально не работают, так как не знают своего будущего. Сейчас активно обсуждается концепция здравоохранения, при этом никакой концепции просто нет. Вначале нужна концепция, хотя бы ее наметки, которые можно обсуждать. Так что больших надежд на сегодняшний Минздрав я бы не возлагал.

С чего, по вашему мнению, лучше было бы начать преобразования?
А.В.: Начинать изменения необходимо с идеологии. Нужна ясность в вопросе, кто заинтересован в здоровье человека. Раз государство нуждается в труде здоровых граждан, значит, оно и должно быть главной заинтересованной стороной. Например, в вопросе запрета табакокурения. Необходимо прекратить оценивать здравоохранение по странным параметрам: объему освоенных финансов, построенным квадратным метрам или поставленному оборудованию. На каждом этапе предоставления медпомощи может быть только один критерий работы и ее оценки - процент выздоровевших больных. Ближайшая цель должна быть ясной: прекратить гибель людей от излечимых болезней.
П.В.: На мой взгляд, в первую очередь требуется введение медстрахования. Существующее сегодня так называемое обязательное медицинское страхование - это пародия и к страхованию не имеет никакого отношения. Предполагается, что каждый гражданин может рассчитывать на оплату медпомощи в достаточно больших объемах. Естественно, система должна предполагать какие-то ограничения, но исключений быть не должно. А сейчас, к примеру, при амбулаторной помощи лекарства не оплачиваются. Это уже не медицинское страхование.
Оплата медицинских услуг должна быть адекватна и прозрачна. Тогда мы сможем говорить о качестве медпомощи, о конкуренции между частными врачами и врачами госсети, между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). А поддерживая государственный сектор, как это происходит сейчас, мы уничтожаем частный.
Второе вытекает из первого - система управления качеством в здравоохранении. Она предполагает создание многоуровневой системы стандартизации - на федеральном уровне, на уровне муниципалитета, субъекта, больницы и так далее. Эта система позволяет пациенту узнать, на оплату каких медуслуг он может рассчитывать, а проверяющие органы смогут проконтролировать, насколько правильно оказана помощь пациенту. Это позволит внедрить систему нормального лицензирования и аккредитации ЛПУ, то есть оценку эффективности и качества медицинских услуг со стороны профессионального сообщества, а не со стороны администраций.
Тема аккредитаций ЛПУ уже несколько лет блокируется Минздравом. Тут просматривается финансовый интерес: "откаты", различные способы увода госденег. Ведь на всех уровнях администрирования есть свои способы увода денег. А как только систему начинают структурировать, просветлять, выводить ресурсы становится труднее. Деньги от больных - второй финансовый поток, сопоставимый по объему со всем бюджетом здравоохранения. Если пациент может рассчитывать на оплату медуслуг в определенном объеме, он просто перестанет платить левые деньги и бесконечный поток по серым схемам прекратится.
Не менее важно, чтобы медицинская общественность, наконец, перестала игнорироваться руководством здравоохранения. Существует масса полезных структур, которые сложились давно, но, по сути, государством не востребованы. Это и формулярный комитет РАМН, много разных экспертных групп, фармакопейный, фармакологический, этический комитеты. Игнорирование общественности, которое наблюдается сегодня, выйдет боком. Пока не будет консенсуса между властью и обществом, в первую очередь будут игнорироваться решения, принятые без учета общественного мнения.

Какие принятые властью решения кажутся вам наиболее сомнительными?
А.В.: Когда была озвучена идея строительства 15 новых высокотехнологичных центров, общественность и практики здравоохранения сразу сказали, что это авантюризм. Я не знаю тех экспертов, которых привлекли к оценке этих проблем в рамках национального проекта "Здоровье". Нужно понимать, что нейрохирургические центры не могут размещаться в стране в случайном месте: если город не миллионник, то размещать в нем такой центр бессмысленно, поскольку речь ведь идет об операциях для специальной группы болезней. И если таких пациентов мало, нейрохирург потеряет квалификацию. Нагрузки у специалиста должны быть "узкоспециальные".
В это же время на противоопухолевые препараты сегодня ресурсов не хватает. И мне непонятно, как может существовать национальный проект "Здоровье" без раздела онкологии. Ведь ряд опухолей при наличии ресурсов мы можем излечивать за недели. Наш НИИ легко может подготовить в этой области специалистов в регионах, может в первое время им помогать, патронировать. А в таких городах, как Екатеринбург, Новосибирск, Самара, специалисты уже смогут работать самостоятельно. НИИ может работать как лечебный главк. Но почему же в России для создания филиалов онкологического НИИ нужно отдать туда штатные единицы?
Построенная в советское время по принципу филиалов служба крови была лучшей в стране, в онкогематологии при таком построении в хорошем смысле будет ответственный хозяин.
Еще одна проблема национального здравоохранения - стентирование (операция по расширению сосуда. - "Газета") при стенокардии и инфарктах. Российские стационары, где есть отделения ангиографии, обязаны иметь стенты, бесплатные для пациента. Сейчас пациенту приходится платить за медицинские приспособления, которые используются во время операции. Если у него нет на это средств, операция не проводится.

Что вы думаете о проведенной монетизации и в целом о системе обеспечения населения препаратами?
А.В.: Что касается закупки лекарств, то здесь главная роль должна принадлежать Минздравсоцразвития. Особенно если речь идет о жизненно важных лекарствах. Их необходимо закупать из федеральных средств. Впоследствии закупки можно будет передать конкретным учреждениям. Это будет существенно дешевле, чем сейчас. Конечно, при условии обеспечения необходимого контроля. Проведенная в жизнь монетизация льгот в области обеспечения лекарствами в последние годы существенно ухудшила доступность здравоохранения в РФ.

Ваше отношение к возможному введению лекарственного страхования?
А.В.: Честно говоря, я не понимаю этого. При том, что у нас до 30% населения живет на грани бедности, нельзя всерьез рассчитывать на соплатежи населения. Это значит оставить людей без лекарств, при том что в России вымирает население. Значит, это будет еще одна "монетизация". Ведь в кои веки из-за отсутствия лекарств люди открыто выходили на улицу протестовать.
Решение по лекарственному снабжению не может быть принято в общем виде, оно должно быть более индивидуальным и бесплатным.
Пока что на самотек пущены проблема фальшивых лекарств на рынке, проблема засилья БАД (биологически активных добавок. - "Газета"). И весьма важно категорически запретить рекламу и продвижение лекарств в СМИ, по телевидению. Это дело врача - назначение медикаментов по диагнозу. Я не имею в виду простейшие недомогания, здесь самолечение допустимо, нужно только просвещение. К примеру, 5% населения страдает повышенной свертываемостью крови, при котором женщинам нельзя принимать гормональные контрацептивы, поскольку велик риск тромбозов, но их никто не предупреждает и анализа крови на свертываемость не проводит.
П.В.: Я отношусь к лекарственному страхованию как к очередной глупости. Никакого лекарственного страхования быть не должно, а должно быть медстрахование, в которое входит лекарственное страхование и на стационарном, и на амбулаторном уровне. А когда министр говорит, что это будет схема для инвалидов и пенсионеров, то это снова будет дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО), оно тоже шло через страховые принципы: заводились бюджетные деньги и по страховому каналу выплачивалось. Это не шаг вперед, а два шага назад, ибо ДЛО уже показало свою несостоятельность и принесло много несчастий стране, хотя, когда ДЛО создавали, это, безусловно, был шаг вперед. А дальше наступил развал рынка: лекарств стало меньше, а не больше при том, что денег стало больше. Некоторые группы пациентов получили доступ к особо дорогим препаратам, безусловно, но в целом для здравоохранения, на мой взгляд, ДЛО носит отрицательный характер.
Соплатежи возможны, если они включают в себя обязательные референтные цены на лекарства, без этого вопрос и не может обсуждаться. Система соплатежей оптимальна для нашей небогатой страны так, как это сделано в Голландии, Чехии. Допустим, доплата идет после того, как пациент потратил на лекарственные средства (ЛС) 1,5-2 тысячи рублей в год. Естественно, мы говорим о препаратах, входящих в перечень, в стандарты, и это не рецептурные препараты. На эту сумму он покупает препараты за свой счет. А все, что сверху, покрывается государством.
Вторая схема предполагает, что за каждый отоваренный рецепт пациент платит небольшую сумму - 20 или 50 рублей. Эта сумма, на мой взгляд, должна обсуждаться с населением.
Другое дело, если референтная цена берется как самая низкая цена, тогда пациент должен доплачивать за хороший, за желаемый препарат разницу между референтной ценой. Это тоже вариант развития. Должна быть выделена группа лекарств, которую всегда оплачивает государство. Это ЛС при шизофрении, при опухолях, наследственных болезнях. Если эти больные не получат ЛС, то они либо станут инвалидами, либо умрут. А вот соплатежи населения за ЛС при астме, при сердечной недостаточности, даже при сахарном диабете частично возможны.
Соплатеж в целом неплохая идея, она ограничивает обращение пациента за ненужными ЛС, ограничивает покупки лекарств про запас. Экономически государству соплатеж невыгоден и никогда не покрывает расходов, система такая только сдерживает рост потребления, но не потребности в препаратах.

Становится ли, по-вашему, здравоохранение прозрачнее?
А.В.: Нет, я не вижу движения в эту сторону, хотя во многом решения нового министра рациональны, позитивны. Еще бы ведомству побольше последовательности.
П.В.: Как минимум все стоит на месте, усугубления я не вижу, но и не улучшается ситуация с прозрачностью. Мы об этом говорим уже 10 лет. Пока не будет прозрачности, ничего не будет. Все новые нынешние комитеты по борьбе с коррупцией - это очередная профанация. Административный надзор должен быть уменьшен, а общественный - увеличен.
Если появляется конкуренция, если у врача, у ЛПУ есть возможность заработать деньги, то и взятки не нужны. Врач перестанет брать их и передавать главврачу, а главврач - в министерство. А если конкуренции нет - зарплат нет, мотивации нет. А что остается? Серые схемы.

Кого из бывших министров здравоохранения вы могли бы назвать серьезными специалистами и организаторами? Чью деятельность не принимаете?
А.В.: В первую очередь министров в СССР - Ефима Смирнова, Марию Ковригину, Бориса Петровского. По крайней мере, они глупостей не делали. Петровский создал современную российскую хирургию. При Евгении Чазове клинических ошибок, особенно после трагедии в Чернобыле, не было.
П.В.: Все говорят хорошо про Марию Ковригину. Я не очень знаю о ее делах, но отзывы хорошие слышал. Много сделал Борис Петровский. На мой взгляд, много хорошего сделал Евгений Чазов, серьезный был министр. Можно обсуждать, правильно ли Чазов создавал диагностические центры или неправильно, но Чазов системным образом решал проблемы, это точно.
Про отца (Андрея Воробьева. - "Газета") многие говорили: то, что он за 1991-1992 годы сделал и предложил, реализовывали еще 15 лет. Более ранних министров мне трудно оценить.
Не было положительного сдвига в здравоохранении при Эдуарде Нечаеве. Не случайно термином "нечаевщина" называют в здравоохранении бессмысленность, развал, коррупцию, непрофессионализм. Многие толковые люди ушли тогда из Минздрава, все, что можно было разрушить, разрушили.
Михаила Зурабова многие ругали. У меня отношение к нему неоднозначное. Он был прав в некоторых идеях, но их реализация была чудовищна. Я думаю, что многие вещи, которые он предлагал, еще всплывут: "деньги за больным" (система, при которой ЛПУ получает от государства средства по факту предоставления медуслуг пациенту. - "Газета"), одноканальное финансирование. Это были продуктивные идеи.

Насколько, на ваш взгляд, справедливо нынешнее отношение к тому вкладу, который был привнесен в медицину в советские времена?
А.В.: Я бы сказал, что для медицины весьма легкомысленно отрицать советское наследие. В здравоохранении СССР было много достойного: наработанный опыт, многие нормативы, система профилактики. Конечно, все это необходимо использовать. Победа над чумой, холерой, полиомиелитом, возможность ранней диагностики туберкулеза - это очень ценный опыт. Считаю, что, конечно же, медицину из мест заключения надо было передавать не в Минюст, а в Минздрав, тогда принципиально иначе решались бы вопросы прав заключенных.
Можно ли сказать, что в то время отечественная медицинская промышленность развивалась более успешно?
А.В.: На российский медпром только сейчас начали обращать внимание. Долгие годы у правительства не было к этому интереса, кому-то выгоднее было закупать все оборудование за рубежом. Совершенно искусственно была развалена система производства отечественных антибиотиков, а это - вопрос национальной безопасности.
В результате этого разгрома у нас сейчас нет тары для службы крови, нет сепараторов, сложных масок и еще многого. В ряде областей медицины следовало бы сохранять автономность. Знаете ли, когда-то была идеологическая установка: для обеспечения космического полета в аптечке не должно было быть никаких импортных лекарств. Как бы мы ни забавлялись рыночными рассуждениями, в идее этой было много верного. Я думаю, что сейчас восстановление медпрома должно вестись не по затратам, а по выпуску продукции. И обязательна независимая экспертиза любых проектов с выставлением результатов для ознакомления общественности.

Есть ли сегодня в российской медицине открытия? Чего можно ожидать в ближайшие годы?
А.В.: Излечение опухолей. Сейчас это стало возможно еще на той стадии, когда у пациента еще и молекулярных следов опухоли в крови нет. Стали излечимы острые лейкозы, лимфогранулематозы, саркома Беркета, порфирия. Это прорыв в онкологии и онкогематологии. Увы, в регионах, на периферии мало от этого что изменилось, отсюда и появилась идея создания филиалов НИИ онкогематологии. В ближайшие годы, думаю, стоит ожидать излечения рака почки.
П.В.: Думаю, можно назвать появление новых классов лекарств: таргентные препараты, лекарства биологического действия, препараты-антитела. Это специфические лекарства против определенных белков, генов. С их появлением для ряда больных при разных заболеваниях изменилась судьба, поскольку выздоравливают обреченные. Генно-инженерное направление в фармации - это прорыв. Химия будет постепенно уходить, а медицина - переходить на молекулярный уровень. Сегодня ученые уже знают, какие молекулы ответственны за развитие того или иного заболевания, и ежедневно появляются ЛС против определенных молекул, не химические вещества, а биологические. Мы находимся на пороге развитие этих препаратов. Думаю, болезни будут дробиться и в классификациях появятся новые болезни.
Сегодня появился термин "гастроэнтеростинальные опухоли" - опухоли различных органов, но чувствительные к данному препарату. Это - переворот в классификации онкологии.

Ирина ВЛАСОВА. «Газета», 28 июля 2008 года