… о проблемах финансирования здравоохранения

Правительству предложат оплатить реформу здравоохранения

Предварительный вариант финансового обоснования среднесрочной программы развития отечественного здравоохранения до 2012 года уже практически готов. На днях Минздравсоцразвития представит его на согласование в Минфин. Чиновников подгоняют как сроки верстки трехлетнего госбюджета, в который будет заложена часть ассигнований на реализацию реформ в здравоохранении, так и президент. «Времени для согласований было достаточно, пора принимать решения», - заявил недавно Дмитрий Медведев, призывая руководителей Минздравсоцразвития и Минфина побыстрее огласить цифры. По информации «Времени новостей», до 15 августа согласованный проект среднесрочной программы должен поступить в правительство.
Правда, и сегодня чиновники не решаются назвать цифру, в которую эксперты министерства оценивают все затраты на обеспечение гарантий в сфере здравоохранения на ближайшую пятилетку. Известно только, что программа госгарантий (то есть затраты непосредственно на медицинское обслуживание граждан) в прошлом году обошлась бюджетам всех уровней в 897,3 млрд. руб., что на треть больше, чем в 2006 году. Тогда на обеспечение государственных гарантий было потрачено 690,7 млрд. руб. Представители Минздравсоцразвития лишь подчеркивают, что темпы роста не только сохранятся, но и увеличатся и при этом произойдет перераспределение финансовых потоков.
В 2007 году программа госгарантий на 63,4% финансировалась из бюджетов и только на 36,6% из средств системы обязательного медицинского страхования. Как признают в Минздравсоцразвития, дефицит финансирования территориальных программ ОМС в прошлом году в целом по стране составил 65,4 млрд. руб., причем недостаток средств наблюдался в 60 субъектах федерации. Столь значительный дефицит обусловлен в основном недовыполнением региональными органами исполнительной власти обязательств по уплате страховых взносов на страхование неработающих граждан. Уже в 2009 году для выравнивания ситуации в регионах Татьяна Голикова предложила изменить методологию распределения средств. По ее словам, общий объем финансирования программы госгарантий будет разделен на две части. Первая (до 90%) будет направляться на сокращение дефицита территориальных программ ОМС. А вторая (до 10%) станет стимулирующей частью, которая будет распределяться между субъектами РФ, достигшими лучших показателей по снижению общего уровня смертности, младенческой смертности, выходу на инвалидность. Таким образом, регионы, снижающие показатели смертности, будут получать дополнительную финансовую помощь на развитие здравоохранения.
Именно систему ОМС правительство намерено сделать основным источником финансирования медицинской отрасли. Сейчас деньги поступают в здравоохранение как минимум из 18 различных источников. В частности, помимо системы ОМС ассигнования идут из местных и региональных бюджетов, а также по различным целевым программам (только на федеральные программы в прошлом году было израсходовано 7,7 млрд. руб.). Правда, переход на одноканальное финансирование - задача долгосрочной программы развития отечественного здравоохранения, рассчитанной до 2020 года. У среднесрочной программы - до 2012 года - менее глобальные цели. Как пояснили «Времени новостей» в Минздравсоцразвития, по сути, она призвана решить одну важную техническую задачу: помочь плавно завершить национальный проект «Здоровье» и перейти от экстренных мер поддержки отечественной медицины к стабильной системе администрирования. Из национального проекта в нее перейдут проекты по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и снижению смертности в результате ДТП, программа реорганизации службы крови. А с 2009 года в рамках среднесрочной программы начнут работать две принципиально новые подпрограммы: снижения смертности в результате онкологических заболеваний и формирования здорового образа жизни (без алкоголя и табака).
Подпрограмма по онкологии обсуждалась давно и, как считают в Минздравсоцразвития, станет настоящим прорывом. Она направлена, в первую очередь, на увеличение доступности ранней диагностики злокачественных новообразований. Для этого планируется ввести новые схемы диспансеризации населения и улучшить лабораторную базу. «Свои предложения по схемам логистики пациентов с выявленными онкологическими заболеваниями нам прислали все ведущие онкологи страны. Программа определит четкий порядок того, что нужно делать и на каком этапе», - пояснили «Времени новостей» в министерстве. Сверхзадача этой подпрограммы - восстановление онкологической службы как таковой, ведь эта инфраструктура была фактически полностью утрачена после развала Союза. Учитывая, что больные раком не включены в федеральную программу обеспечения дорогостоящими препаратами, отдельная строка в бюджете может компенсировать недостаточное внимание к этой проблеме.
Для решения новых задач Министерство здравоохранения и социального развития для начала изменилось само: число департаментов увеличилось до двадцати. «В числе новых, в частности, департамент развития медицинского страхования и департамент информатизации, которые созданы для решения основных задач концепции развития здравоохранения до 2020 года», - сообщила вчера г-жа Голикова. Через неделю будут объявлены имена руководителей всех департаментов - именно им придется реализовывать среднесрочную программу, деньги на которую Минздравсоцразвития сейчас выбивает в Минфине.
Однако эксперты отмечают, что аппетит медицинских чиновников может быть явно завышенным. «Государственный сектор здравоохранения при реализации среднесрочной программы способен поглощать от 1,5 до 2 трлн. руб. в год, -- считает директор Института проблем общественного здравоохранения Юрий Крестинский. - Но несмотря на постоянное увеличение ассигнований на медицину в нынешних условиях, львиная доля средств просто растворяется в системе». По мнению эксперта, эти вливания только увеличивают себестоимость всех процессов в здравоохранении, вызывая своеобразную инфляцию. «Сегодня средняя стоимость некоторых медицинских услуг в государственном сегменте уже превышает рыночную. Закупочная стоимость одной единицы медицинской техники часто отличается от региона к региону в шесть раз. Что говорит о несостоятельности руководителей здравоохранения на местах в вопросах управления финансами», - рассказал г-н Крестинский «Времени новостей».

Галина ПАПЕРНАЯ. «Время новостей», 23 июля 2008 года

Россия отстает по расходам на медицину даже от развивающихся стран

В прошлом году государственные расходы на программу реализации госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению выросли на 30% и достигли 897 млрд. руб., говорится в опубликованном на прошлой неделе докладе Минздравсоцразвития. Несмотря на то, что расходы на медицину постоянно растут, этого увеличения недостаточно, чтобы приблизиться к уровню хотя бы развивающихся стран, отмечают эксперты.
На первый взгляд, цифры в отчете Минздрава довольно велики. Однако упомянутые госгарантии растут в денежном выражении и совершенно не растут относительно ВВП последние 7 лет, подсчитали эксперты Института комплексных стратегических исследований (ИКСИ). Уровень расходов на гарантии бесплатной медпомощи застыл на отметке 3% ВВП. «Если прибавить финансирование по другим каналам, то получится, что Россия тратит на здравоохранение всего 4,5% ВВП, хотя в развитых странах этот показатель составляет 7–8%», – заявил «НИ» ведущий специалист отдела аналитических исследований ИКСИ Дмитрий Плеханов.
Расходы государства на закупку медицинского оборудования за последние три года увеличились в 2 раза и составили в 2007 году 97 млрд. руб., отчитался Минздрав. Но надо учесть, что эти деньги распределяются на все население страны. Поэтому Россия находится в хвосте соответствующего международного рейтинга. У нас расходы на приобретение медицинского оборудования в год на душу населения составляют 13 долларов. Мы, к счастью, обгоняем по этому показателю Казахстан (8 долларов), Китай (3) и Индию (1), но уступаем большинству не только развитых, но и развивающихся стран, свидетельствуют расчеты ИКСИ. Так, в Бразилии аналогичные расходы составляют 14 долларов, в Турции – 18, Мексике – 20, Южной Корее – 53, Германии – 151, а в США – 271.
Дело осложняется тем, что 3/4 медицинского оборудования покупается за рубежом. «Импортируется аппаратура УЗИ, электрокардиографы, оборудование для эндоскопии и магнитно-резонансные томографы. Рентгеновское оборудование закупается преимущественно в России. Это связано с тем, что рентген используется также в военно-промышленном комплексе, поэтому наши заводы могут дополнительно выпускать гражданское оборудование в больших масштабах», – пояснил г-н Плеханов.
Ликвидировать наше отставание в медицине должны нацпроект «Здоровье» и пилотный проект по повышению качества услуг в сфере здравоохранения. Однако они двигаются медленно и несвободны от серьезных недостатков. Так, еще в 90-х, когда вводились полисы обязательного медицинского страхования (ОМС), предполагалось, что все государственные средства будут поступать в здравоохранение через систему ОМС. Однако сейчас переход к одноканальному финансированию через ОМС внедряется в рамках пилотного проекта только в 12 регионах, отмечается в экономическом обозрении Института экономики переходного периода. При этом в Тюменской области доля государственного финансирования здравоохранения, аккумулируемая в территориальной системе ОМС, составляет 89%, в Томской области – 68%, в Пермском крае – 66%, Владимирской и Калининградской областях – только по 60%, а в остальных еще меньше. Кроме того, многие стандарты качества оказания медицинской помощи до сих пор не утверждены, потому что качественное лечение по этим нормативам потребовало бы увеличения финансирования в 2–4 раза.
Не все в порядке и с поставками медицинского оборудования по нацпроекту «Здоровье». «Средства на расходные материалы и на ремонт оборудования (имеются свидетельства, что отдельное оборудование, проработав менее года, выходило из строя) не были предусмотрены ни в самом Национальном проекте, ни в расходах на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования», – считает заведующий лабораторией ИЭПП Сергей Шишкин. В результате часто новое оборудование прекращало работу после израсходования прилагающихся к нему первоначальных комплектов расходных материалов. По данным Росздравнадзора, к концу 2007 года простаивало более 3,2 тыс. единиц техники и оборудования (5,8% от общего числа) на общую сумму 1,5 млрд. руб. (4% от величины расходов нацпроекта на эти цели).

Николай ДЗИСЬ-ВОЙНАРОВСКИЙ, «Новые известия», 29 июля 2008 года

Треть подоходного налога может быть направлена в систему здравоохранения

Минздравсоцразвития готовит реформу здравоохранения, рассказал вчера вице-премьер Александр Жуков: ее основной постулат — переход к страховой медицине, что позволит создать одноканальное финансирование — через обязательную систему медстрахования. «Ведомости» ознакомились с основными направлениями реформы, которые Минздравсоцразвития внесло в правительство.
К 2020 г. в систему здравоохранения может попасть 6% ВВП, в 2010 г. на здравоохранение может пойти 2 трлн. руб.
Одно из предложений — установить единый процент отчислений, который регионы будут обязаны вносить в систему медицинского страхования. Эта сумма составит 30% налога на доходы физических лиц ежегодно — около 400 млрд. руб. в год. 78 субъектов сейчас расходуют на оказание медпомощи такую сумму, исключение — девять регионов, среди них Москва (16,7%), Санкт-Петербург (14%), Татарстан (14,6%), Чукотский АО (19,9%), Самарская (21,7%), Нижегородская области (20,8%).
Это лишь один из вариантов, который обсуждается в правительстве, сообщил чиновник аппарата. Это не самое популярное решение: оно невыгодно для богатых регионов, которые отклоняются от общего правила. Если эти деньги все равно останутся в регионе, то это даже выгодно, средства не будут размыты и будут тратиться целевым образом, говорит экс-замминистра Самарской области Владимир Шевский.
Чиновник Минфина не стал комментировать предложения Минздрава.
Нерационально устанавливать норматив в процентах к подоходному налогу, считает эксперт по межбюджетным отношениям Алексей Бирюков: для Москвы 30% подоходного налога — это 120 млрд. руб., столько на медицину не надо. Кроме того, эти регионы до сих пор не полностью встроены в систему обязательного медстрахования, там много частных, ведомственных и муниципальных поликлиник. У богатых регионов очень большая собираемость НДФЛ, он не имеет прямой связи с количеством больных, согласен директор Института реформирования общественных финансов Владимир Климанов. Это может превратиться в очередную попытку помочь бедным регионам за счет богатых, волнуется он.
Норматив страхового взноса может быть установлен и в зависимости от стоимости страхового года на каждого человека, говорит чиновник одного из экономических ведомств, возможно, это вызовет дополнительные затраты работодателя, но они могут быть компенсированы налоговыми послаблениями со стороны субъектов. У регионов мало собственных налогов — губернатор может снизить налог на прибыль или налог на имущество, но сути это не меняет: платить за реформу будет регион, говорит Климанов.

Надежда ИВАНИЦКАЯ, «Ведомости», 30 июля 2008 года