… о бюджете реформы здравоохранения

К 2013 году российская медицина перейдет на новую страховую модель. Необходимую для этого законодательную базу вскоре дополнит новый закон — "Об основах охраны здоровья граждан РФ". Судя по этому документу, в видимой перспективе лечить лучше нас не станут. Зато государство сможет, наконец, подсчитать, во сколько ему обходится наше лечение.

Цена здоровья
По официальным данным, Россия расходует на здравоохранение 1,5 трлн. руб. в год, или 3,4% ВВП. Это только расходы государства, если же добавить то, что мы тратим на дополнительное медицинское обеспечение, на лекарства, услуги частных клиник и взятки врачам, сумма вырастет значительно. По данным Всемирного банка и Всемирной организации здравоохранения, общие расходы на медицину в стране достигают 5,4% ВВП. Это вдвое меньше, чем в Европе, и втрое — чем в США.
Не менее красноречивы оценки в расчете на душу населения: на данный момент совокупные профильные расходы на одного человека в России — около $500 в год. Для сравнения: в странах ЕС — $3200 на человека, в США — $7300, среднемировой показатель — более $800. Впрочем, в группе стран BRIC Россия выглядит неплохо, опережает нас только Бразилия — $600 на человека. Гораздо меньше тратится в Китае — $110 — и совсем мало в Индии — $40.
Зато по уровню расходов "из кармана" (частные траты на медицину без дополнительного страхования) Россия находится куда ближе к Афганистану, чем к США. Платная медицина обходится россиянам в 83% профильных частных расходов (примерно $170 на человека). В странах ЕС на "карманные траты" приходится 63% частных расходов на медицину, в США — 22%. Из стран BRIC по этому показателю нас опережают Индия и Китай — 90 и 92% соответственно. В Бразилии — 59%.
Хотя и граждане, и государство тратят на медицину совсем немало, адекватный результат не получает ни отрасль, ни население. Если верить данным международной исследовательской компании EPSI Rating, россияне недовольны своей медициной куда сильнее жителей Западной Европы. Индекс удовлетворенности потребителей системой здравоохранения в России, рассчитанный EPSI Rating, в 2010 году на 5,2% меньше по отношению к 2009 году и оказался ниже уровня 2007-го.
Власти сложившаяся система тоже не устраивает — все попытки разобраться, кто и за что сейчас платит в российской системе здравоохранения, заканчиваются ничем. Существующая схема финансирования, когда деньги за пациентов в медицинские учреждения поступают из бюджетов различных уровней, не позволяет достоверно просчитать, сколько стоит та или иная медицинская услуга. Как и контролировать все эти неуправляемые финансовые потоки.
Существующая модель отрасли основана на законе, принятом еще в 1993 году. Он не регламентирует медицинские услуги, не разграничивает их четко на платные и бесплатные (по ОМС). Сейчас правительство ежегодно одобряет программу государственных гарантий медуслуг, которые население получает в рамках обязательного страхования. Это не перечень услуг, а подушевой норматив финансового обеспечения (на 2011 год — 7633,4 руб. без учета расходов федерального бюджета). На основе этого субъекты федерации ежегодно формируют свои территориальные программы (исключительно в рамках своего бюджета).
Нормативов на страхование неработающего населения сейчас нет. Неработающие граждане получают медицинские услуги по ОМС так же, как и все остальные. А дефицитность или бездефицитность региональных бюджетов ОМС зависит от распределения средств властями регионов. Территориальный дефицит устраняется за счет федерального фонда ОМС (ФОМС). Сейчас это порядка 600 млрд. руб., или 40% финансирования отрасли.

Простая схема вместо сложной
В рамках реформы здравоохранения планируется прежде всего перейти от сложной схемы финансирования медицины к простой. Есть намерение к 2013 году перевести отрасль на новую страховую модель, которая устранит существующее перекрестное финансирование. Переходить на полный страховой тариф предполагается поэтапно, начиная с 2011 года, в течение двух лет, что позволит в результате реализовать одноканальную систему финансирования.
Большая часть нормативной базы для этого уже есть. А недавно Минздравсоцразвития направило в правительство проект нового закона "Об основах охраны здоровья граждан РФ". Если он, как планируется, вступит в силу 1 января 2012 года, база для одной из самых сложных реформ в российской истории будет готова полностью. Этот документ устанавливает права и обязанности всех сторон, действующих в системе здравоохранения, определяет, какие услуги предоставляются в рамках ОМС бесплатно, а какие могут являться платными, а также закрепляет порядок и стандарты медицинской помощи. Фактически речь идет о конкретизации тех самых государственных гарантий, которые с 2013 года будут покрываться за счет средств ОМС.
А для того, чтобы денег хватило, чтобы страховые взносы не приходилось тратить на переоснащение больниц, в отрасль направят госинвестиции в размере 460 млрд. руб. Предполагается, что этого будет достаточно, чтобы уровень сборов ФОМС покрывал расходы на здравоохранение.
Судя по тексту законопроекта, государство готово дать ответ на один из самых острых вопросов реформы. Определен объем услуг, которые сможет получить население в бесплатном секторе медицины. С платным сектором ясность тоже есть. Себе государство отводит роль контролера — и всех финансовых потоков (ОМС), и качества предоставляемых в отрасли медуслуг. Выполнять эти функции будет Росздравнадзор, вес которого в системе госрегулирования резко увеличится.
Кроме того, предполагается, что ведомство будет принимать решения о наличии или отсутствии страховых случаев в рамках нового закона "О страховании пациентов от врачебной ошибки" (рабочее название), разрабатываемого сейчас Минздравсоцразвития. Планируется, что клиника будет материально ответственна в четырех случаях, это летальный исход (2,5 млн. руб.), инвалидность первой (1,5 млн. руб.), второй (1 млн. руб.) и третьей группы (500 тыс. руб.). Ответственность будут нести не врачи, а именно медицинские организации, которых обяжут профессиональную ответственность страховать. Иными словами, если здоровью пациента по вине врачей будет нанесен существенный ущерб, ему заплатят.

Куда идем
Стратегия ограничения расходов в комбинации с контролем финансовых потоков и лимитированным объемом услуг теоретически может решить главную задачу реформы российского здравоохранения: сделать систему экономически эффективной. Другой вопрос — надолго ли. Есть ведь и неконтролируемые факторы — тут и мировой тренд роста стоимости медицинских услуг, и старение населения России, которое неизбежно увеличивает спрос на медицинскую помощь.
Некоторое время назад руководитель исследовательской программы Института Катона по проблемам здравоохранения и соцобеспечения Майкл Тэннер опубликовал сравнительное исследование моделей систем здравоохранения стран-членов ОЭСР (Организация экономического сотрудничества и развития). Тэннер пришел к выводу, что вне зависимости от величины затрат той или иной страны на здравоохранение, рост расходов на медицину наблюдается практически везде, порождая дефицит бюджета, повышение налогов и сокращение социальных программ.
Так что Россия в поисках новой модели финансирования здравоохранения вовсе не одинока. И США, где профильные расходы составляют $2,3 трлн (15,6% ВВП), и Германия (10,4% ВВП), и Китай (4,2% ВВП) вынуждены искать решения, которые могли бы если не снизить затраты на медицину, то сделать их более эффективными.
Конечно, каждая из этих стран пытается с помощью реформ решить свои насущные проблемы. Если в Китае недоступность медицины для 200 млн. граждан объясняется отсутствием необходимых мощностей и персонала, то в США базовая медстраховка недоступна для 30 млн. американцев по причине ее высокой стоимости.
В Германии таких проблем нет. Зато есть многомиллиардный дефицит бюджета системы медицинского обеспечения, вызванный стремительным старением населения. За реформу здравоохранения, которую проводит правительство Ангелы Меркель, с этого года там платят и работодатели, и работники. С 1 января 2011 года для них увеличены страховые отчисления на медобслуживание (с 14,9% годового дохода до 15,5%), которые поступают в страховые кассы, это 186 частных фондов.
В США, где с этого года была снижена стоимость медстраховки для ряда групп населения, повысили налоги для крупных фармацевтических компаний (налоги будут рассчитывать, исходя из их доли на рынке) и ввели акцизный сбор (2,9%) на продажу медицинского оборудования (с 2013 года). Впрочем, с рядовых американцев скоро за это спросят: начиная с 2014 года наличие медстраховки станет обязательным для всех проживающих в США, что, понятно, с самого начала реформы вызывает сопротивление населения. А на прошлой неделе в конгресс США был внесен законопроект, предусматривающий сокращение госрасходов в течение десяти лет на $4-5 трлн., в том числе за счет государственного медицинского страхования Medicare.
В России увеличение расходов на медицину оказалось привязано к крайне непопулярному решению — росту страховых взносов (бывший ЕСН) с 26 до 34%. Четверть прироста (460 млрд руб. за два года, или примерно 0,5% в год) целевым образом должна быть потрачена на модернизацию отрасли в 2011-2012 годах. Но средств на то, чтобы довести расходы на медицину, скажем, до среднеевропейского уровня, в бюджете все равно нет, эти дополнительные инвестиции еще только предстоит собрать с бизнеса.
Пока только чиновникам Минздравсоцразвития понятно, какие именно изменения нас ждут. Лишь после того, как новая страховая модель начнет действовать, граждане окончательно уяснят, от чего их может вылечить государственная медицина, а когда лучше обращаться к частникам. Судя по тому, что рынок добровольного медстрахования растет довольно медленно (по данным Росстата, в 2000-2008 годах объем выплат по ДМС увеличился всего в восемь раз), население пока уповает на господдержку. Возможно, напрасно: максимум, на что рассчитывают авторы реформы,— увеличить эффективность расходов на медицину. Удвоить сами расходы получится лишь за счет частного софинансирования.

Мария ГЛУШЕНКОВА. «Деньги», 11 апреля 2011 года