… об истории медицинского и социального страхования

Системы здравоохранения в развитых странах основаны на разных принципах, но имеют одну общую черту: они охватывают большинство населения, включая социально наиболее уязвимые слои населения, пенсионеров, детей и безработных.
Отто фон Бисмарк, которому шел седьмой десяток, чувствовал себя, мягко говоря, неважно. Он растолстел, страдал бессонницей и невралгией. Политические оппоненты кружили как стервятники и были готовы съесть "железного канцлера". Но он нашел в себе силы для борьбы. Помог ему в этом доктор Швеннигер. Он посадил канцлера на диету и запретил пить крепкий алкоголь. И Бисмарк быстро пошел на поправку. Неизвестно, повлияла ли удачная работа Швеннигера на планы канцлера, но именно тогда, в 80-е годы XIX века, благодаря Бисмарку в Германии были приняты "социальные законы", принципами которых многие страны Европы руководствуются и по сей день.

Подарок канцлера
Законы о страховании на случай болезни (1883 год), о страховании от несчастных случаев (1884 год) и страховании по старости и инвалидности (1889 год) буквально изменили мир. Никто раньше не задумывался о здоровье "рабочего класса" и не предпринимал шагов, направленных на заботу о нем. Особенно удивительно, что такие законы были приняты при активном участии человека, ненавидевшего социалистов, человека, продавившего через парламент закон об ограничении их политической активности, человека, который первым заговорил о "красной угрозе".
Бисмарковские законы практически без изменений просуществовали до 1945 года. Возрождены они были примерно два десятилетия спустя. Сегодня Германия, Франция и ряд других стран (Нидерланды, Чехия и проч.) живут именно по модели Бисмарка, или, как ее еще принято называть, системе социального медицинского страхования (CMC).
Главным элементом системы являются страховые платежи, которые привязаны к заработной плате. Как правило, размер этих платежей (взносов) составляет 13-15% от размера зарплаты. Взнос платят и работодатель, и работник. Пропорция в разных странах разная. В Германии - это 50 на 50, в Чехии две трети платит работодатель, треть - работник, а во Франции работодатель выплачивает 96% страхового взноса.
Платежи идут в фонды страхования (больничные кассы), которые и оплачивают медицинскую помощь. Фонды могут быть как под частным, так и под государственным управлением. Все граждане обеспечены одинаковым набором услуг, и в большинстве стран ими охвачено практически все население, включая лиц с низкими доходами, пожилых и нетрудоспособных граждан. В Чехии за безработных, пенсионеров, детей, студентов (до 26 лет) и еще ряд категорий граждан страховые взносы платит государство. Во Франции система CMC охватывает 99% населения.
При этом наряду с CMC существуют и дополнительные системы медицинского страхования - индивидуальные, частные страховки для разных категорий граждан. В Германии, например, около 10% работников с наиболее высокими заработками застрахованы на индивидуальной основе, а еще 2% (полицейские, военнослужащие и прочие госслужащие) охвачены бесплатным государственным медицинским обслуживанием. При этом граждане несут дополнительные расходы по покупке ряда лекарств (в основном безрецептурных, общедоступных) и оплате некоторых медицинских услуг. Так, в Венгрии совместно (гражданами и фондами) оплачиваются зубные протезы, медицинское оборудование, санаторное лечение, долговременная помощь при хронических заболеваниях и др.

Доклад Бевериджа
"Железный канцлер", подаривший Европе страховую медицину и пенсионное обеспечение, не был экономистом или медиком. Он был политиком и государственным деятелем.
Уильям Генри Беверидж, в отличие от Отто фон Бисмарка, правительство Великобритании не возглавлял. Вершиной его государственной карьеры стала должность заместителя министра труда. Зато Беверидж, родившийся в 1879 году в Индии, в Рангпуре (Бисмарку тогда уже было 64 года), мог похвастаться полученным в 1919 году рыцарским званием, титулом барона (1946 год), а также директорством в Лондонской школе экономических и политических наук, членством в Британской академии и постом президента Королевского экономического общества.
Будущий рыцарь, барон и известный экономист поначалу изучал в Бейллиол-колледже Оксфордского университета астрономию, а затем занялся юриспруденцией. Но позже увлекся экономикой и социологией. Уже тогда интересующими его темами были безработица и социальное неравенство.
Он начал работать в совете Лондона по безработице, в 1909-м был назначен директором биржи труда, а потом целиком посвятил себя научной работе. Но вершиной деятельности Уильяма Бевериджа стала его работа в должности председателя комитета по социальному страхованию в британском правительстве, которую он получил в 1941 году. 1 декабря 1942 года парламенту был представлен доклад "Социальное страхование и союзнические услуги", больше известный как "доклад Бевериджа". Это был переломный момент для всей Великобритании.
В докладе, в частности, предлагалось введение социального страхования для создания всеобщей системы социального обеспечения и универсальной, всесторонней, свободной национальной службы здравоохранения.
Модель Бевериджа функционирует в Великобритании и по сей день. Ее главное отличие от модели Бисмарка в том, что медицина финансируется не за счет страховых взносов, а за счет налогообложения. Она также дает возможность предоставления субсидий лицам с низкой заработной платой, безработным и пенсионерам. В этой модели меньше возможность выбирать поставщиков услуг и учреждения, которые обеспечивают медицинскую помощь. Это зачастую приводит к появлению длинных (по несколько недель ожидания) очередей на получение тех или иных видов медицинских услуг.
При этом в данной модели существуют и страховые принципы, и соплатежи населения. Так, в Великобритании за счет налогов финансируется 80% расходов, 12% - за счет государственного страхования и еще 8% - за счет совместных платежей больных.

Японская модель
При Бисмарке по статистике редко кто из рабочих доживал до установленного правительством пенсионного возраста в 70 лет. Сейчас европейцы живут почти 80 лет. Но продолжительность жизни не слишком зависит от того, какого типа система здравоохранения действует в стране. Главное, чтобы она в принципе наличествовала и чтобы была эффективной. Как, например, в Японии.
В Японии имеется универсальное медицинское обеспечение (введено в 1961 году) и свободный доступ всех больных к услугам врачей и больниц, а пациенты осуществляют лишь незначительные доплаты. В стране действуют системы национального медицинского страхования (распространяется на работающих не по найму) и социального страхования (для работающих по найму). Лица и учреждения, предоставляющие услуги здравоохранения, получают плату за эти услуги.
Страховая защита осуществляется через управляемые обществом программы медицинского страхования работающих по найму или через национальную программу страхования здоровья. При этом в Японии существует частная система страхования и свобода выбора среди конкурентных поставщиков медицинского обслуживания.
Важно подчеркнуть, что сегодня системы здравоохранения в основном представляют собой комбинацию моделей Бисмарка и Бевериджа, то есть совмещают принципы финансирования за счет налогов и страхового обеспечения. Это позволяет охватить разного рода программами защиты здоровья большинство населения, даже безработных, неимущих, детей и стариков.

Частный случай
Впрочем, до недавнего времени среди развитых стран было одно государство, не все граждане которого могли рассчитывать на врачебную помощь. Это, как ни странно, самая экономически развитая страна мира - США. В США исторически главную роль в здравоохранении играл частный сектор. Соответственно, здесь никакой "благотворительности" быть не могло: услугу получает только тот, кто за нее платит. Услуги недешевы, и медицинская страховка в Штатах вещь весьма дорогостоящая. Поэтому зачастую потеря работы автоматически означает потерю страховки. А без страховки на медобслуживание могут рассчитывать лишь отдельные социальные группы.
Пенсионеры и инвалиды подпадают под действие госпрограммы страхования Medicare. Но и эта программа не полностью покрывает расходы ее участников. Поэтому больше 20% своего дохода пожилые люди в США тратят на медицинские услуги. Под действие другой страховой программы, Medicaid, подпадают малоимущие, беременные женщины, дети. Бездетные взрослые в программу не включены.
Итогом такой комбинации абсолютно рыночного медицинского страхования и госпрограмм весьма избирательного действия стало отсутствие у десятков миллионов американцев медицинской страховки, что означало невозможность получения ими врачебной помощи.
Именно поэтому реформа здравоохранения стала одной из ключевых тем предвыборной программы Барака Обамы. Став президентом, он начал воплощать свои обещания в жизнь и столкнулся с яростным сопротивлением на всех уровнях общества. Но тем не менее парламент США принял закон о реформе системы здравоохранения, который Барак Обама подписал в марте.
Предполагается, что средства, из которых малообеспеченным гражданам будут выдаваться субсидии на приобретение страховок, государство получит за счет налогов на богатых американцев (около $1 трлн. за ближайшие десять лет).

Кирилл МАРТЫНОВ. «Коммерсантъ», 17 мая 2010 года