… о здоровье народа и затратах на здравоохранение

Чем меньше страна вкладывает в здоровье граждан, тем больше требуется на их лечение

Недавно Минздравсоцразвития открыло специальный сайт в Интернете, посвященный разработке столь долгожданной Концепции развития российского здравоохранения.
Организованы рабочие группы с привлечением Российской академии медицинских наук, врачебного сообщества, фармацевтического бизнеса. Это, бесспорно, необходимые шаги. Российское здравоохранение, пожалуй, наиболее запущенный участок нашей социальной политики.

История болезни
Во-первых, и это самое главное, состояние здоровья нашего населения никуда не годится. Не буду сыпать цифрами - они общеизвестны. Самое тревожное - состояние здоровья детей школьного возраста и мужчин трудоспособного возраста. По сравнению с развитыми (и не только) странами наши недуги переходят в хроническую форму на 15-20 лет раньше.
Отсюда и массовая инвалидизация, и преждевременная смертность. И, что совсем плохо, заболеваемость имеет устойчивую тенденцию к росту. Если в 2001 году на тысячу человек населения было зарегистрировано больных с впервые установленным диагнозом - 719,7, то в 2006 году - уже 763,9. В 2007 году ситуация, видимо, продолжала развиваться: дополнительные обследования при реализации национального проекта "Здоровье" помогли выявить новые группы людей с хроническими недугами.
Статистика удручающая: население ведет нездоровый, зачастую асоциальный образ жизни - неправильное питание, потребление плохой воды, массовое пренебрежение физической культурой, пьянство и алкоголизм, курение, наркомания и прочее. Тем не менее (и это, во-вторых) доступность качественной медицинской помощи в России - на недопустимо низком уровне.
Бесплатность услуг неуклонно уходит в прошлое. Как показывают обследования, люди из своего кармана оплачивают уже около половины всех расходов на здравоохранение. Более 50 процентов пациентов платят за лечение в стационарах, 30 процентов - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65 процентов - за стоматологические услуги. Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами. Серьезное заболевание, лечение которого требует больших затрат, разоряет людей, заставляя влезать в большие долги или продавать домашнее имущество. Растущее число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Бедность в сознании людей все более ассоциируется с неспособностью получить необходимую медицинскую помощь. К каким последствиям это приводит, видно при сравнении России и Великобритании (стран, где системы здравоохранения во многом похожи). Как отмечают эксперты Государственного университета - Высшей школы экономики, показатель смертности от заболеваний, которые в принципе излечимы (показатель устранимой смертности), в двух странах в 1965 году был примерно одинаковым. В то время медицина была наиболее успешна в борьбе с инфекционными заболеваниями, и этому была подчинена организация здравоохранения. Однако по мере прогресса медицины, совершенствования организации здравоохранения, изменения структуры патологий наметились абсолютно противоположные тенденции: в конце 1990-х годов устранимая смертность в России была почти в три раза выше, чем в Великобритании. Ситуация принципиально не изменилась и до сих пор.
На этом фоне вызывает недоумение практически полное отсутствие стратегических документов, которые должны стать "дорожной картой" для спасения и системы здравоохранения и, в конечном счете, для реального народосбережения. Последний документ такого рода - Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации - был принят правительством в далеком 1997 году. В своем Послании Федеральному Собранию 2004 года Владимир Путин попробовал наметить контуры необходимых системных преобразований в медицинском обслуживании, но эти идеи так и не стали конкретными законами и решениями исполнительной власти. Приоритетный национальный проект "Здоровье", закрывая наиболее зияющие дыры в материальной и кадровой базе "первичного звена", изначально не был рассчитан на то, чтобы стать стартовой площадкой для давно назревших структурных преобразований.
Нельзя сказать, что медицинское и экспертное сообщество, а также правительство все эти годы не пытались что-нибудь предпринять, чтобы адекватно ответить на накопившиеся системные проблемы в здравоохранении. Обсуждались самые разнообразные позиции - от возврата к "старой доброй" советской медицине до ее фактической приватизации. Но факт остается фактом: взаимоприемлемого для всех заинтересованных сторон решения так и не было найдено. А ситуация продолжала ухудшаться...

Страхование без страховки
И сегодня нам предстоит оперативно ответить на ключевые вопросы, что и определит перспективы российского здравоохранения на долгосрочный период. И первый из них - судьба бюджетной медицины.
Здесь существует несколько позиций: от возврата к советской системе до форсированного замещения бюджетного финансирования обязательным медицинским страхованием (ОМС).
В чем же видится главное преимущество ОМС? Это прежде всего формирование конкурентной борьбы за пациента, который несет за собой вполне конкретные деньги, выделяемые при оказании каждой услуги, - от первичного приема у врача-терапевта до высокотехнологической помощи. Для этого привлекаются частные медицинские компании, которые помогают людям сделать правильный выбор. В результате в идеальном варианте повышается качество оказываемой помощи.
Но есть и весьма серьезные недостатки, которые очевидны после почти 15-летней работы системы ОМС. Пока так и не удалось реализовать то потенциальное преимущество ОМС перед бюджетной медициной, о котором говорилось выше. Причин несколько.
Во-первых, неразвитость сети частных компаний, которые смогли бы повсеместно быть эффективными посредниками между учреждениями здравоохранения и пациентами. Во-вторых, физическая невозможность создания конкурентной среды в средних и малых городах, тем более - в сельской местности, где, как правило, нет выбора, а есть только одна-единственная поликлиника или больница, в которые можно обратиться за помощью. В-третьих, хроническое недофинансирование здравоохранения при фактической невозможности повышения размера ЕСН, в том числе части, идущей в федеральный и территориальные фонды ОМС. В-четвертых, искусственность существования института так называемых платежей за неработающее население, которые региональные власти вносят в систему ОМС.
Фактически ОМС превратилось в такой же источник финансирования здравоохранения, как и бюджеты всех уровней. Единственное отличие - существование маркированного налога - ЕСН, средства от сбора которого четко привязаны к целевым расходам (пенсионным, на социальное и обязательное медицинское страхование).
По большому счету, ОМС, если бы оно имело действительно страховую природу, должно было бы перейти на персонифицированный учет как поступлений, так и расходов - по примеру пенсионной системы. Тогда было бы понятно: сколько раз каждый из нас обращался к врачу и какие расходы при этом нам покрыла система ОМС. Тем самым мы смогли бы ответить на главный вопрос, который и должен лежать в основе любой стратегии развития здравоохранения: а сколько нужно денег, чтобы, например, остановить рост заболеваемости, инвалидизации и устранимой смертности нашего населения?
В этом смысле интересно мнение экс-министра здравоохранения и социального развития Михаила Зурабова, который в марте 2007 года с трибуны Госдумы заявил о том, что нынешнее финансирование бесплатной медицинской помощи достаточно для того, чтобы мужчины жили не более 59 лет - на большую продолжительность жизни оно не рассчитано.
Поэтому даже введение персонифицированного учета не избавляет систему ОМС от главного недостатка - заниженного (с точки зрения интересов здравоохранения) насыщения средствами медицинской помощи. Сейчас в ОМС поступает в составе ЕСН 3,1 процента фонда оплаты труда, а также действует регрессивная шкала, снижающая этот процент в несколько раз после превышения индивидуальной зарплатой величины 600 тысяч рублей в год. Кроме того, субъекты Федерации вносят платежи за неработающее население. Итого, в 2006 году ОМС получило 173,9 млрд. рублей, или всего 20 процентов от госрасходов на здравоохранение. Остальное пришло из федерального (22 процента) и регионального (58 процентов) бюджетов.
Если, допустим, форсированно развивать ОМС, то, очевидно, что должна повышаться ставка отчислений в эту систему. Но повышение налоговой нагрузки на бизнес (а ведь он платит ЕСН) - это крайне непопулярный и, видимо, неэффективный путь. И экономике повредим, и в конечном счете ожидаемых денег не соберем. Можно, конечно, повысить ЕСН в обмен на снижение НДС или любого другого налога, но и это энтузиазма ни среди предпринимателей, ни в минфине не вызовет. Тем более что речь может идти об увеличении нынешних 3,1 процента от фонда оплаты труда не на доли процента, а в разы.
Тогда, может быть, отправить в ОМС часть нынешних бюджетных расходов на медицину, обеспечив практически одноканальную систему финансирования здравоохранения? Но возникает вопрос: а при чем тут страхование? Оно и сейчас фактически работает по тем же принципам, что и бюджет. Единственное различие: введение ОМС потребовало привлечения частных страховых компаний и создания специальных фондов обязательного медицинского страхования - федерального и территориальных, отделенных от бюджетной системы. Это, кстати, в 1990-е годы сыграло свою положительную роль: позволило хоть как-то обеспечивать целевое финансирование здравоохранения. Но сейчас, когда бюджетные ресурсы принципиально больше, чем еще несколько лет назад, это достоинство уже не имеет никакого значения.
А если ввести одноканальное финансирование, поставив ситуацию с головы на ноги - через бюджетную систему? Оптимальный уровень, который должен при этом обеспечиваться, - программа государственных гарантий медицинской помощи.

Скромность гарантии не украшает
Нынешняя программа госгарантий весьма скромна: даже если бы она полностью финансировалась, то ее стоимость в 2006 году должна была составить 700 млрд. рублей или около 5 тысяч рублей в год на человека. Должен напомнить, что сюда входят не только лекарства, питание в стационарах и износ оборудования, но и зарплата медработников, которая даже при нынешнем ее уровне занимает более 50 процентов этой суммы. Только доводка оплаты труда в здравоохранении до среднего уровня по всей экономике потребовала бы дополнительных 200 млрд. рублей в год, что увеличивает стоимость программы госгарантий до 900 млрд. рублей, или почти на 30 процентов.
Но главное даже не в этом: вернемся к общественной потребности хотя бы остановить рост реальной, а не только выявленной заболеваемости и принципиально уменьшить показатель смертности от устранимых причин. Здесь одним подъемом зарплаты не ограничиться. Это другое качество медицинского обслуживания: и оборудование, и материальная база, и, конечно, квалификация врачей. Например, износ основных фондов в здравоохранении составляет в среднем 58,5 процента, в том числе медицинского оборудования - 64 процента.
О каком качестве медицинской помощи можно говорить, если первичный прием больного в поликлинике областного центра оплачивается страховой компанией, как правило, в размере менее 50 рублей, а стоимость койко-дня стационарного лечения составляет 15-20 долларов, то есть ниже стоимости пребывания в любой захудалой районной гостинице. Для сравнения отметим, что в Литве этот показатель составляет 45 долларов, в западноевропейских странах - 200-300 долларов (причем оплачивается преимущественно государством). Это те деньги, которые нужны для оказания качественной медицинской помощи с использованием современных медицинских технологий.
В развитых странах новые потребности населения (повышение доли лиц пожилого возраста, появление новых социальных болезней и прочее) и технологические вызовы повышают место здравоохранения в системе общественных приоритетов. Доля государственного финансирования в ВВП в западноевропейских странах составляет 6-8 процентов. К этому уровню финансирования приближаются страны Центральной Европы: Венгрия, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Хорватия. А у нас - даже с учетом национального проекта "Здоровье" - 3,5 процента.
Отсюда напрашивается вывод: программа госгарантий должна стоить не менее 7 процентов российского ВВП для того, чтобы хотя бы получить шанс переломить негативные тенденции в состоянии здоровья нации и действительно надеяться на устойчивый рост средней продолжительности жизни.
Означает ли это, что "новое вино надо вливать в старые меха"? Конечно, нет. Современная бюджетная медицина вполне совместима с экономическими механизмами, обеспечивающими эффективное использование выделенных средств. Например, подушевое финансирование, построенное на стандартах оказания медицинской помощи, перевод части учреждений здравоохранения в статус автономных.
Но важно отметить, что если 7 процентов ВВП начнут тратиться на медицину, то реальный эффект будет получен только через несколько лет. Это надо иметь в виду при составлении планов долгосрочного развития страны, в том числе и до 2020 года. Видимо, ближайшие 2-3 года (но не больше) надо посвятить всесторонней подготовке того, что должно называться реформой, с тем чтобы уже начиная с 2011-2012 годов полновесно финансировать наше здравоохранение. Тогда появляется хороший шанс добиться зримого прогресса в состоянии здоровья и продолжительности жизни населения к 2020 году.
А что же делать с медицинским страхованием? Все, что сверх программы госгарантий, - поле для его всемерного развития.
В ближайшие годы, если бюджетная медицина будет обеспечивать описанную выше программу гарантий, можно отказаться от обязательности страхования - это позволит, в частности, снизить соцналог на 3,1 процентного пункта, что не может не обрадовать наш бизнес. Однако должна быть создана мощная программа стимулирования добровольного медицинского страхования (ДМС). Сейчас в ней участвует не более 20 процентов населения, причем 9/10 - по месту работы, так как полис предоставляется работодателем в рамках социального пакета. Поэтому основные направления действий уже на ближайшую перспективу - стимулирование (прежде всего через максимально широкое освобождение от налогообложения) расходов на ДМС как юридических, так и физических лиц. Можно подумать о введении государственного софинансирования для работников по аналогии с такой же программой в сфере пенсионного обеспечения. Цель - сделать страховку через ДМС неотъемлемым атрибутом жизни как среднего класса, так и слоев, примыкающих к нему.

Евгений ГОНТМАХЕР, руководитель Центра социальной политики Института экономики РАН.
«Российская газета», 21 марта 2008 года