… о концепции развития здравоохранения

"Основная проблема нынешней концепции здравоохранения в том, что никто не увидел в ней человека",  говорит помощник председателя Счетной палаты РФ профессор Владимир Гришин
В продолжении обсуждения концепции развития здравоохранения (начало дискуссии в "Итогах" №11 и 12) не хотелось бы останавливаться на голой критике. Да, у нашей медицины есть проблемы, но более продуктивным представляется поиск новых путей развития. Автор российской системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая, по мнению многих, "вытянула" отечественное здравоохранение в лихие 90-е, помощник председателя Счетной палаты РФ, доктор экономических наук, кандидат медицинских наук Владимир Гришин сегодня продвигает идею системы персональных медицинских счетов. По его словам, самое время говорить даже не столько о новой концепции здравоохранения, сколько о судьбе российской медицины в целом.
- Что вы имеете в виду, Владимир Вадимович?
- Для нашей системы здравоохранения наступил "час зеро", когда она пройдет испытание на прочность. Кризис на дворе. Доходы падают, люди отказываются от платных услуг. По опросам социологов, больше двух третей населения сейчас заявляют, что больше не могут тратить деньги на медицину. Работодатели перестают покупать для своих сотрудников полисы ДМС. Что произойдет в этих условиях? Граждане пойдут в государственные учреждения за медицинским обслуживанием. Пациенты, которые годами не бывали в поликлиниках, вспомнят о том, что государство должно гарантировать им бесплатную помощь. Надо подумать, будет ли готова социальная сфера их принять.
- Она готова?
- Это интересный вопрос. Чтобы определиться с тем, какую систему здравоохранения мы строим, нужно непредвзято посмотреть на то, что есть в наличии. Еще Конфуций сказал: если мы хотим что-то изменить, давайте называть вещи своими именами. Страна за последние 18 лет несколько раз меняла вектор социального развития. В результате в российской медицине произошло смешение эпох. Сейчас мы имеем остатки бюджетной модели здравоохранения, симбиоз обязательного и добровольного медицинского страхования, неуправляемую платность услуг, национальные проекты, организованные по прежней, социалистической системе… По некоторым направлениям развитие здравоохранения идет уже не вперед, а вспять. Надо отдать должное нынешнему руководству Минздравсоцразвития, сейчас там значительно расчистили и упростили многие финансовые схемы. Однако нерешенные проблемы остались. Многие принципы построения системы здравоохранения искажены и нарушены. Скажем, принцип солидарности при обязательном медицинском страховании: богатый платит за бедного, здоровый за больного. Если сейчас при взимании ЕСН применяется регрессивная шкала, какая может быть солидарность? Исчисление налога построено так, что чем больше фонд оплаты труда, тем меньше идет средств в социальные фонды. В новых предложениях правительству по страховым взносам на ОМС есть еще более хитрый момент. Если годовой заработок работника свыше 415 тысяч рублей, то работодатель не выплачивает за него сверх этой суммы взносы.
- Систему ОМС содержат бедняки?
- Парадокс, но это правда. Между тем отчисления работодателей на ДМС сейчас увеличили до 6 процентов - вот пример лоббирования. Я хотел бы посмотреть в глаза тем людям, кто это придумал.
- Есть и другие проблемы?
- Их много. Программа госгарантий у нас подгоняется под имеющиеся финансы, а не наоборот. Неудивительно, что потом ФАС обращается в прокуратуру с жалобой на врача, вынужденного оказывать платные услуги. Дефицит системы ОМС не 65 миллиардов рублей, как считается, а, по моим оценкам, порядка 600 миллиардов рублей. Страховые медицинские организации работают непрозрачно, там высока доля коррупции. Но в новой концепции здравоохранения им придаются функции управления отраслью. Это очень важный момент, на который почему-то не обращают внимания. Предполагается, что 15-20 процентов медицинских учреждений переведут в негосударственную форму собственности. Уверяю вас, что это будут лучшие, конкурентоспособные учреждения. Но если из системы здравоохранения вырвать 15-20 процентов медцентров, больниц, поликлиник, что останется в итоге? Фактически это скрытая приватизация медицины. В условиях кризиса и дефицита ресурсов мы получим новый рост платных услуг.
- Так что же делать?
- Я предлагаю вспомнить о социальных гарантиях и вернуть в медицину принцип бесплатности. А для этого нужно понять, кто находится в центре цепочки, идущей от работодателя, который платит деньги на здравоохранение, до врача, который их получает. Самая главная задача заключается в том, чтобы увидеть роль и место пациента в системе оказания медицинской помощи. Кстати, основная проблема нынешней концепции здравоохранения именно в том, что никто не увидел в ней человека.
- Ваши предложения?
- Весь мир сейчас работает над схожими проблемами. Непростая ситуация в здравоохранении складывается не только у нас в стране. Все понимают: чтобы медицина заработала эффективно, нужно, чтобы траты тесно увязывались с потребностями конкретного пациента. Для этого придумана система персональных медицинских счетов.
- В чем ee суть?
- Каждому человеку открывается специальный "медицинский" счет в банке. Конечно, для таких вкладов нужно обязательно ввести систему страхования. Для детей и неработающих граждан деньги на счет переводит государство. За работника платит работодатель. Суть системы персональных медицинских счетов формулируется просто: страховка всегда со мной. Она защищает меня, как зонтик. Куда бы я ни пришел, у меня на счете есть некая сумма, гарантирующая определенный размер медицинских услуг, за которые плачу я сам. Это в корне изменит отношение к пациенту. Ведь сейчас у нас с одной стороны - больной, у которого нет денег, с другой - врач, у которого их тоже нет.
- Счет открывается по месту жительства? Смогут ли им воспользоваться те, кто работает не там, где прописан?
- Деньги на счете будут следовать за пациентом, в какой бы части страны он ни находился. Ведь крупные банки всюду имеют отделения. Вся сумма делится на две части. Одна половина используется для оплаты услуг врача в поликлинике и медикаментов. Другая - для покупки стандартной страховки на случай, если человеку понадобится лечь в больницу. Рассчитано, что в год потребуется 15 тысяч рублей на лечение в поликлинике и еще столько же на случай стационарного лечения.
- Всего 30 тысяч?
- Примерно. Это стоимость страхового года. Все расчеты сделаны исходя из расходов на добровольное медицинское страхование. В крупных городах страховка на поликлинические услуги в среднем стоит 14-15 тысяч рублей в год. Лучше, если перечисления работодателя за работника будут фиксированными. Их не надо привязывать к размеру оплаты труда, чтобы никто не мог уходить от взносов с помощью "серых" схем. Оплату услуг врача можно производить пластиковой карточкой. Условия для этого есть. В стране уже существует система моментальных платежей. Кстати, к пластиковой карточке можно "привязать" и электронную историю болезни, которая таким образом окажется всегда под рукой. "Ключ" от нее будет только у пациента.
- Пациент может управлять "своей" половиной счета, предназначенной для амбулаторного лечения?
- Именно так. Подсчитано, что средний россиянин посещает поликлинику примерно 8 раз в год. Если прием участкового врача будет стоить 300 рублей, это 2400 рублей в год. Предположим, что ему понадобится еще и 8 диагностических исследований в поликлинике - анализов, УЗИ и тому подобного. Их средняя стоимость - 500 рублей, если не задирать цены. Значит, он потратит еще 4 тысячи. При этом пациент сможет контролировать процесс, ведь деньги списываются с его личного счета. Такие счета можно назвать накопительными: неистраченный остаток средств переходит на следующий год, его можно передать на лечение своим детям или родителям (семейные счета), пройти оздоровительные процедуры.
- Ну а если кто-то часто болеет? Если он исчерпает лимит посещений поликлиники?
- Для разных категорий могут быть введены особые коэффициенты. Например, точно известно, что для детей денег на персональном счете нужно в два раза больше, ведь они чаще бывают у врача. Кстати, с помощью персональных счетов можно было бы обеспечить детей медицинской помощью уже сейчас. Самое важное место в этой системе отводится именно человеку, ведь с ним будут идти "живые" деньги, но безналичные, поэтому элемент коррупции исключен.
- Время уж больно непростое для реализации таких задач...
- Проблемы, которые мы имеем, не на один год. Рано или поздно их все равно надо решать. Как расходуются средства в здравоохранении сейчас? Выделяются деньги - на них тут же закупаются оборудование, мебель, делается ремонт. Выгодно всем, кроме пациента, до которого они зачастую не доходят. Делая инвестиции в условиях кризиса, все думают об одном: чтобы заработал реальный сектор. Для здравоохранения реальный сектор - оказание медицинских услуг. Это наше производство. Задача финансистов - оплатить эту помощь. И нам сегодня очень нужен реальный механизм для того, чтобы деньги дошли до потребителя.

Алла АСТАХОВА. «Итоги», 23 марта 2009 года