… о проблемах системы ОМС

Реформа системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая по задумке Минздрава должна повысить качество отечественной медицины, дала ожидаемый результат. За 1,4 трлн руб. бюджетных средств развернулась нешуточная борьба. Правда, в ней участвуют не страховщики или клиники, а региональные чиновники.
На минувшей неделе глава следственного комитета РФ Александр Бастрыкин сообщил, что в 2011 году СКР было возбуждено 130 уголовных дел, связанных с закупками медицинского оборудования. В качестве обвиняемых по ним проходит 96 человек, в числе которых — 32 бывших и действующих региональных министра здравоохранения. По результатам прошлогодней проверки Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), число застрахованных по ОМС в России на 700 тыс. человек превысило все население страны. Страховщики объясняют этот тем, что страхованием работников занимались работодатели, а страхованием неработающего населения — региональные власти.
Необходимость реформ в медицине назрела давно. Закон "Об обязательном медицинском страховании", вступивший в силу 1 января 2011 года, дал гражданам возможность самостоятельно выбирать себе страховщика и обращаться в рамках ОМС в любое государственное медицинское учреждение на территории России. С мая 2011 года, согласно закону об ОМС, выбирать страховую компанию как работающие, так и неработающие граждане должны самостоятельно. Так что история с дважды застрахованными по ОМС повториться не должна.
C 1 же января этого года вступил в силу закон "Об охране здоровья граждан", вызвавший массу споров. Основные дебаты велись вокруг статьи, узаконившей платные медицинские услуги государственных больниц и поликлиник. В итоговом варианте эта норма осталась, а перечень медицинских услуг, которые гарантируются гражданам бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования, был зафиксирован в программе госгарантий. Но главное, был решен вопрос недофинансирования системы здравоохранения. В конце прошлого года Дмитрий Медведев подписал федеральный закон о бюджете ФФОМС на 2012, 2013 и 2014 годы. В результате к 2015 году бюджет ОМС вырастет с 547 млрд до 1,4 трлн руб.
Впрочем, было бы наивным считать, что все это резко изменит состояние дел в медицине и повлияет на взаимоотношения пациентов и врачей. Корреспондент "Денег" решила проверить на практике, что дает гражданам реформа ОМС. В страховых компаниях, которые направляют в ФФОМС заявления на выдачу полиса, ей без проблем готовы были выдать временный полис (на 30 дней). В одной поликлинике, где она представилась приезжей из Питера, корреспондента согласились взять на обслуживание с условием, что она принесет свой паспорт, пенсионное удостоверение и копию паспорта москвича, у которого снимает квартиру. Правда, в другой поликлинике даже с этими документами взять на обслуживание отказались. Но сразу сказали, что на единовременный прием к нужному специалисту ее записать готовы. То есть возможность обслуживаться в поликлинике не по месту жительства есть, но медики, как и раньше, могут и принять пациента, и отказать ему на вполне законных основаниях — исходя из загруженности и наличия в штате нужных специалистов.
Сложнее оказалось решить конкретный вопрос — требовалось провести повторное лабораторное исследование (летом, после посещения ряда государственных детских клиник по полису ОМС, за анализы пришлось заплатить около 4 тыс. руб.). В детской городской поликлинике корреспондента вначале направили по старым маршрутам — в те же госбольницы, но, выяснив, что в результате пациенту пришлось платить деньги из своего кармана, предложили обратиться в другие учреждения для проведения исследований. Эффект был — одна государственная клиника согласилась принять анализы за гораздо меньшие деньги (400 руб.) при условии, что кровь привезут в пробирке (уже забранную в своей поликлинике). Но платить все равно пришлось.
Если судить по этому эксперименту, логично было бы ожидать, что граждане, напуганные перспективой платить "вообще за все", дружно пойдут узнавать, что им положено бесплатно, а что нет. Однако пока они не торопятся даже получать полисы: за 2011 год, по данным ФФОМС, их было выдано всего 8 млн. Старые полисы действуют до 2014 года. Это значит, что в течение ближайших двух лет ФФОМС по заданной схеме работы со страховщиком должен будет выдавать по 67 млн полисов ОМС в год.
"Выбирая страховую компанию, гражданин фактически выбирает ту организацию, которая сможет более эффективно защитить и контролировать обеспечение его права на получение бесплатной качественной медицинской помощи и оперативно разрешить возможные проблемы, связанные с предоставлением медицинской помощи по ОМС",— поясняет советник гендиректора РОСНО-МС Климентий Кельманзон. Правда, фактически в рамках ОМС страховщики не являются страховщиками, а выступают агентами по переводу бюджетных средств от ФФОМС клиникам. "У страховых компаний в секторе ОМС есть несколько видов доходов. Во-первых, это средства на ведение дела, которые выделяются страховщику из общего объема финансирования медицинской помощи. В Москве, например, это 1,6%. В других регионах — от 1 до 2% (это устанавливается территориальным ФОМС). Далее — доходы от проведения экспертиз качества оказания медпомощи и медико-экономических экспертиз. В 2012 году это 30% от штрафов лечебным учреждениям по результатам любой из экспертиз. Плюс у страховщиков есть возможность подавать регрессные иски к третьим лицам, причинившим вред здоровью граждан. Эти нормы действовали и раньше. Сейчас возросли тарифы на проведение экспертиз",— рассказывает советник генерального директора СК "Согласие" Максим Головин. Но, по мнению генерального директора "РЕСО-Мед" Анатолия Сандимирова, "изменения в финансировании, которые произошли в системе ОМС с 2012 года, по большому счету носят декоративный характер".
Условно говоря, есть территориальный фонд ОМС некой области. У него есть бюджет и обязанность из него оплачивать медицинскую помощь. При этом существует сеть муниципальных медицинских учреждений, которые опять же управляются правительством этой области. То есть, одной рукой губернатор направляет деньги на оплату медицинской помощи, а другой занимается содержанием этой сети. "Это означает, что экономические факторы по развитию этой сети, то есть конкуренция между лечебными учреждениями, возможность разорения одного учреждения или, напротив, резкий взлет другого, борьба за пациентов, просто отсутствуют. Потому что самое простое — дать всем сестрам по серьгам. Таким образом, экономический механизм развития медицины выхолащивается. Он выхолощен в системе ОМС настолько, насколько можно. Он продекларирован в законе и полностью выхолощен в рамках его реализации",— разводит руками Анатолий Сандимиров. Таким образом, обещание Минздравсоцразвития о том, что страховая компания теперь станет адвокатом для пациента, остается очередной декларацией. Просто потому, что, несмотря на изменение системы финансирования ОМС, нет главного — механизма борьбы за эти деньги.
Один из медиков городской поликлиники в Москве, с которым удалось пообщаться корреспонденту "Денег", рассказал следующее: "Ежегодно мы всем коллективом садимся и заполняем формы для страховщиков о том, что пациентам нашей клиники были оказаны такие-то и такие-то медуслуги. В результате страховая компания платит за то, с чем соглашается, и списывает с нас то, что считает необоснованным. Бывают курьезы: в прошлом году записали ряд проведенных анализов на одного человека, а он, оказывается, к тому времени умер". Но такие накладки, по словам медика, случаются нечасто.
Насколько мало заинтересованы новой системой ОМС граждане, настолько сильно эта тема интересует региональные и муниципальные власти в субъектах РФ. В середине 2011 года в Саратовской области начал набирать обороты скандал: муниципальные власти ряда городов фактически обвинили губернатора области Павла Ипатова и областной Минздрав в попытке подмять под себя муниципальное здравоохранение. По словам саратовских депутатов, несмотря на те деньги, которые выделялись области в рамках федеральной программы "Здоровье" (в 2011 году — 3,1 млрд руб.), страховые тарифы ОМС, из которых формируются бюджеты городских больниц, не менялись региональной властью последние три года. Более того, в состав тарифа ОМС были включены расходы на программу модернизации области, что привело к задолженности городских больниц на сумму свыше 170 млн руб. Городские власти требовали у областного Минздрава 2 млрд руб. (ровно ту сумму, которая была направлена в рамках программы "Здоровье" из федерального бюджета в бюджет здравоохранения области). Но ничего не получили.
Власти Омской области поступили гораздо жестче, инициировав расследование о нецелевом расходовании средств (254 млн руб.) территориального ФОМС муниципальными больницами города Омска. А немногим позже было возбуждено уголовное дело и против главы регионального Минздрава Юрия Ерофеева, которого обвинили в приобретении томографов по завышенным ценам.
Похожим образом развивались события и в Новосибирской области, где в феврале 2011 года с поста генерального директора территориального ФОМС была уволена Елена Гамарник, по заявлению губернатора области Василия Юрченко, "грубо нарушившая антимонопольное законодательство". Вместо Гамарник, которую областное правительство обвинило в ограничении доступа на рынок ОМС страховой компании "Сибирский Спас-Мед", на должность директора фонда назначили главу новокузнецкой компании "Сибирский Спас", в состав которой и входит "Сибирский Спас-Мед". Позднее госпожа Гамарник опротестовала постановление губернатора в суде Новосибирска. Суд признал ее увольнение незаконным.
Не обошлось без скандала и в вотчине губернатора Свердловской области Александра Мишарина. Там областное министерство финансов обвинило в неэффективном и неправомерном расходовании бюджетных средств руководство Уральского института кардиологии. В ответ директор института Ян Габинский заявил о недофинансировании медицинского учреждения со стороны областных властей. В Москве имеет место скандал с МНТК "Микрохирургия глаза" имени Федорова, в Пензе — с Пензенским центром высокотехнологичной медпомощи.
Результатом конкурентной борьбы за средства серьезно растущего фонда ОМС, скорее всего, станет лишь изменение фамилий чиновников, которые будут ими распоряжаться. На медицину у нас больше не скупятся — есть деньги ОМС, федеральная программа "Здоровье". Есть, в конце концов, система госзакупок медицинского оборудования. То есть денег — много. И пока граждане, деньги которых поступают в систему здравоохранения в виде налогов, не начнут бороться за свои права, в частности в рамках ОМС, они будут бегать по платным клиникам, и не исключено, что со своими пробирками. В целях экономии.

Мария ГЛУШЕНКОВА. «Коммерсантъ-Деньги», 23 января 2012 года