… о смертности в России и ее причинах

Беспрецедентный для мирного времени скачок смертности в России в 90-е годы только начинает преодолеваться. Главная его причина — не падение доходов, не рост потребления алкоголя и не упадок здравоохранения, а массовый стресс на сломе эпох.
В 90-х годах прошлого века Россия и другие страны бывшего СССР и Восточной Европы пережили скачок смертности, равного которому в истории нет. Уровень смертности в стране поднялся с 10 до 16 промилле (человек на тысячу населения) в 1989–1994 годах и с тех пор оставался на уровне 14–16 промилле, что соответствует сокращению средней продолжительности предстоящей жизни на шесть лет — с 70 до 64. Во всех странах бывшего СССР и Восточной Европы, исключая Словению, но включая Восточную Германию, тоже наблюдался рост смертности в переходный период, хотя, как правило, менее значительный и менее продолжительный. В Китае смертность не увеличилась, а даже медленно снижалась. На Кубе с рекордной продолжительностью жизни более 75 лет в 90-х годах (а в 2005-м — 77 лет, на 12 больше, чем в России) смертность тоже не возросла, несмотря на сокращение производства на 35% в 1989–1993 годах после свертывания советской помощи.
В истории были случаи и большего увеличения смертности во время войн, эпидемий, цунами и других катаклизмов, но рост на 60% за пять лет в период мирного развития и без природных катастроф — такого никогда и нигде не наблюдалось. Повышение смертности в некоторых африканских странах (в Ботсване, например, продолжительность жизни сократилась с 65 лет в конце 80-х годов до 35 лет в 2005-м) вызвано эпидемией СПИДа, а у нас главная причина роста смертности — сердечно-сосудистые заболевания, которые, как известно, не заразны.
Кое-какие аналоги можно найти в совсем далеком прошлом. Например, сокращение продолжительности жизни примерно с 30 до 20 лет в период перехода от палеолита к неолиту (5–7 тыс. лет до н. э.). Объяснение двоякое: с одной стороны, изменение диеты, а с другой — перемена образа жизни при переходе от собирательства и охоты к земледелию и скотоводству. Или же значительное сокращение продолжительности жизни в Англии в XVI-XVII веках (примерно с 40 до 30 лет) — здесь данные еще более надежные: церковные регистрации смертей и возраста умерших. Опять-таки имеется несколько объяснений: смена диеты, смена образа жизни при переходе к капиталистическому, индустриальному и урбанизированному обществу, распространение болезней из-за городской антисанитарии.
Более близкий аналог — увеличение смертности негров после отмены рабства в результате Гражданской войны в США 1861–1865 годов и до 1880 года. Исследователи считают, что главной причиной было разрушение традиционной социальной организации: во времена рабства питание и здоровье рабов было заботой их хозяев, а после его отмены и при отсутствии государственных социальных услуг приспособиться к «шоку свободы» смогли не все.
Схожий шок, по-видимому, имел место и при отмене апартеида в Южной Африке, где продолжительность жизни всего населения (на 80% чернокожего) сократилась с 63 до 45 лет в 1989–2004 годах. Главной причиной было, конечно, распространение СПИДа, как и в других странах Юга Африки, но, похоже, шок демократии и рост неравенства тоже сыграли свою роль.
Так или иначе, снижение продолжительности жизни в России на целых шесть лет за очень короткий период (1989–1994 годы) без эпидемий и войн — в буквальном смысле слова явление исключительное. В последние 15 лет смертность у нас находится на таком высоком уровне, на каком не была почти полвека — даже в начале 50-х годов, несмотря на высокую смертность в лагерях и из-за последствий войны, общий уровень смертности был ниже, чем сегодня (см. график 1). Да, общий уровень смертности зависит от возрастной структуры населения, так что демографы обычно пользуются стандартизированными коэффициентами смертности или показателем ожидаемой продолжительности жизни при рождении (которые не зависят от возрастной структуры). Но и продолжительность жизни в 1955 году составляла 67 лет — чтобы найти более низкую продолжительность, надо углубиться в предвоенный период (47 лет в 1939-м, за 1940–1954 годы данных нет).

Пик смертности был достигнут в 2003 году, с тех пор она в основном снижается, а продолжительность жизни растет. Самая острая фаза демографического кризиса, похоже, миновала. Так что теперь самое время спокойно разобраться в его причинах.

Геометрия стресса
Материальные факторы не могут в полной мере объяснить роста смертности в начале 90?х. Падение производства (ВВП снизился на 45% в 1989–1998 годах) и реальных доходов действительно привели к ухудшению диеты, но это ухудшение (переход с дорогих мясомолочных продуктов на дешевые хлеб, макароны и картофель) никак не может объяснить роста сердечно-сосудистых заболеваний, на которые пришлась львиная доля повышения смертности.
Выброс загрязняющих веществ в начале 90?х снизился в связи с падением производства, так что объяснить рост смертности ухудшением экологической обстановки тоже не получается.
Увеличение потребления алкоголя, табачных изделий, наркотиков и ухудшение системы здравоохранения, как и ухудшение диеты, действительно имели место, но должны были бы привести к повышению смертности только с лагом в несколько лет, следовательно, не могут объяснить рост на 60% всего за пять лет (1989–1994 годы).
Не слишком убеждает и теория «демографического эха», трактующая рост смертности в 1989–1994 годах как всего лишь отложенный эффект снижения смертности в результате антиалкогольной кампании 1985–1987 годов (когда снова стали пить, то все алкаши, которых спасли от смерти в конце 80?х, умерли в начале 90?х). Даже без расчетов видно (снова см. график 1), что «эхо» в данном случае оказалось в шесть раз больше первоначального шока (снижение смертности на 10% в конце 80?х и рост на 60% в начале 90?х).
Зато имеет статистические подтверждения другая гипотеза: скачок смертности связан с ростом стрессов, обусловленных переходом к рыночной экономике. Эта теория была сформулирована и проверена еще в конце 90?х. Оказалось, что вариация падения продолжительности жизни по посткоммунистическим странам и по регионам России хорошо коррелирует с пятью показателями повышения стресса, которые можно количественно измерить: ростом безработицы, мобильности рабочей силы, миграции, разводов и доходного неравенства. Статистическая проверка этой теории на новых данных (1990–2003 годы) по регионам России и оценка вклада стресса, алкоголя и других факторов в снижение продолжительности жизни дали следующие результаты.
Динамика производства, доходов, инвестиций. В регионах с наименьшим падением производства в 90?х годах и с более быстрым восстановлением производства после 1998 года (в основном это сырьевые регионы Европейского Севера, Сибири и Дальнего Востока) стрессы, как правило, возросли больше, чем в других. Рост увольнений и наймов (а в начале 90?х — увеличение безработицы), миграции, разводов, доходного неравенства был своего рода платой за структурную перестройку и относительный экономический успех. В этих регионах поэтому сокращение продолжительности жизни было более значительным.
Климат (тестируемая независимая переменная — средняя температура января) оказывал неблагоприятное воздействие на продолжительность жизни, видимо, из-за того, что разрушение инфраструктуры «на северах» имело более драматические последствия для здоровья населения. Индекс ресурсного потенциала и уровень урбанизации тоже отрицательно сказывались на продолжительности жизни — в сырьевых регионах Севера и Востока структурная перестройка шла быстрее, а возможностей справиться со стрессами было меньше.
Институты. Способность региональных правительств поддерживать закон и порядок в период структурной перестройки и роста стрессов имела положительное влияние на продолжительность жизни. Такие показатели силы институтов, как скорректированная на уровень урбанизации доля занятости на малых предприятиях в 90?х годах (чем больше, тем лучше инвестиционный климат), рост преступности и убийств, оказывали предсказуемое (положительное и отрицательное соответственно) воздействие на продолжительность жизни. Рост убийств, конечно, оказывал, кроме того, и прямое воздействие, но незначительное — менее 2% от общего числа смертей.
Стресс. Мобильность рабочей силы (тестируемая независимая переменная — число увольнений и наймов в процентах к численности занятых), неравенство в распределении доходов (коэффициент Джини) в середине 90?х, 20?процентные доли самых богатых и самых бедных в общих доходах и отношение этих долей в 2003 году, рост межрегиональной миграции в процентах к численности населения регионов и повышение уровня разводов в 1990–2003 годах оказывали существенное и статистически значимое отрицательное воздействие на динамику продолжительности жизни.
Ухудшение системы здравоохранения. Включение показателей обеспеченности населения врачами, медсестрами, больничными койками и поликлиниками в качестве линейных переменных в уравнение, объясняющее продолжительность жизни, не позволяет получить статистически значимых результатов. Однако нелинейные спецификации показывают, что число врачей в расчете на душу населения в 2003 году оказывало положительное воздействие на изменение продолжительности жизни, но только в тех регионах, где была высока доля богатого населения в доходах (более 45%) или где процент голосовавших за коммунистов был достаточно высок. Интерпретировать этот результат можно, видимо, так: лучшая обеспеченность врачами позитивно сказывается на продолжительности жизни, только когда медицинская помощь оказывается доступной — либо из-за того, что состоятельное население может себе это позволить, либо из-за сильной социальной политики региональных властей.
Остается добавить, что таких «богатых» регионов было всего десять (Москва, Коми, Тюменская область, Красноярский край и т. д.), а в других лучшая обеспеченность врачами имела отрицательное воздействие на динамику продолжительности жизни (отвлекая ограниченные ресурсы на качественное здравоохранение, доступное лишь очень узкому кругу лиц).
Перечисленные факторы позволяют объяснить почти 90% региональных вариаций в сокращении продолжительности жизни в 1990–2003 годах без добавления фактора алкоголя. Если же его добавить, получается, что он сильно коррелирован с показателями стресса, особенно с мобильностью рабочей силы, так что потребление алкоголя оказывает отрицательное воздействие на продолжительность жизни, но показатель мобильности рабочей силы становится незначимым. Другими словами, разделить чисто статистическими методами влияние факторов стресса и алкоголя не представляется возможным. Однако это можно сделать, прибегнув к обычным логическим аргументам.

Утешение в вине
Рост смертности из-за алкоголизма — главный конкурент теории стресса. Некоторые российские и зарубежные демографы относят до трети всех смертей в России на счет алкоголя, хотя официальная оценка (менее 5%) и другие экспертные оценки (15%) — много ниже.
Как видно из графика 2, между потреблением алкоголя и уровнем смертности от внешних причин (убийств, самоубийств, несчастных случаев) действительно существует очень тесная зависимость. Это при том, что смертность от внешних причин у нас в 2002 году (когда она достигла пика) была не просто высокой, а самой высокой в мире (см. таблицу). Больше того, тесная зависимость существует и между потреблением алкоголя и общей смертностью (а не только от внешних причин, см. график 3).

Россия — самое опасное место в мире

*Смерти от неустановленных причин, в результате войн, полицейских операций, казней. Расхождение в итогах за счет округления.
Источник: Всемирная организация здравоохранения

Однако, во-первых, есть периоды, когда рост потребления алкоголя сопровождался не подъемом, а снижением смертности — и общей, и от внешних причин, например в 2002–2007 годах (см. графики 2 и 3). Аналогичная нестыковка и в 60?х годах: с 1960?го по 1970?й потребление алкоголя, по официальным оценкам, выросло с 4,6 до 8,5 л на душу (по неофициальным — с 9,8 до 12 л), а продолжительность жизни не изменилась — 69 лет в 1960?м, 70 — в 1965?м, 69 — в 1970 году. Во-вторых, сам уровень потребления алкоголя в 90?х был не выше, чем в начале 80?х, хотя уровень общей смертности и смертности от внешних причин был в полтора раза выше.

И наконец, в-третьих, самое важное: сама динамика потребления алкоголя в значительной степени определяется факторами стресса. Наибольшее потребление (и рост потребления) водки наблюдалось именно в регионах с самыми сильными стрессами из-за интенсивной структурной перестройки — на Европейском Севере, в Сибири и на Дальнем Востоке, то есть как раз в регионах с высоким ростом смертности и низкой продолжительностью жизни (см. график 4).

Почти 50% вариаций в увеличении подушевого потребления (легальных продаж) водки в регионах в 1997–2003 годах объясняется показателями стресса — уровнем безработицы в 2003?м, мобильностью рабочей силы в 1995?м, ростом межрегиональной миграции в 1990–2003 годах, усугублением доходного неравенства в 1995–2003 годах и увеличением доли населения за чертой бедности в 1994–2003 годах. И более 40% вариаций в уровнях потребления алкоголя в 2003?м объясняется, в общем-то, теми же факторами стресса — ростом межрегиональной миграции, мобильностью рабочей силы и доходным неравенством (с поправкой на уровень урбанизации). Не связанные со стрессом уровни и приросты потребления водки тоже оказывают отрицательное влияние на продолжительность жизни, но масштабы эффекта крайне малы: для сокращения продолжительности жизни на один год требуется увеличение подушевого потребления водки на 20 л в год (при среднем уровне 14–15 л).
Остается лишь добавить, что с 2003 года смертность у нас падает, продолжительность жизни растет, улучшаются другие социальные показатели — увеличиваются рождаемость, число браков, сокращается число разводов, убийств и самоубийств. Отчасти факторы стресса ослабевают по мере снижения темпов структурной перестройки экономики, отчасти мы, особенно молодое поколение, привыкаем к стрессам рынка. Но даже при благоприятном сценарии понадобится еще как минимум несколько лет, чтобы средняя продолжительность жизни вернулась к уровню 1965 года (70 лет).

Владимир ПОПОВ, профессор Российской экономической школы, доктор экономических наук «Эксперт», 12 мая 2008