Неуточненные причины смерти российского населения от инфекционных и неинфекционных заболеваний по данным официальной статистики

Т.П. Сабгайда¹, Е.М. Секриеру², С.Ю. Никитина³
(Опубликовано в электронном научном журнале "Социальные аспекты здоровья населения" №4 2012, адрес: http://vestnik.mednet.ru/content/view/416/30/lang,ru/)

Для оценки реальной демографической ситуации требуется достоверная информация о причинах смерти населения. По статистике смертности можно судить о качестве диагностики и лечения заболеваний, послуживших причинами смерти. Статистика причин смерти основана на концепции «первоначальной причины смерти», которая указывается в «Медицинском свидетельстве о смерти» (учетная форма № 106/у-08). Порядок и правила заполнения этого свидетельства регламентируются приказами, рекомендациями, а также рядом методических документов, в том числе – по отдельным классам заболеваний. Однако неудовлетворительное качество статистических данных о смертности является проблемой, значимой для российского здравоохранения. Излишне частые погрешности оформления медицинского свидетельства, неточности в выборе кодов первоначальной причины смерти ведут к искажению структуры смертности, а, следовательно, и к искажению статистических данных об умерших.

После перехода на кодирование причин смерти в соответствии с МКБ-10⁴ неудовлетворительное качество кодирования в ряде случаев объяснялось несовпадением формулировок диагнозов, принятых в отечественной медицине, и используемых в подрубриках МКБ-X⁵, отсутствием подробных инструкций о порядке заполнения медицинских свидетельств о смерти [8, 10], ошибками в выборе первоначальной причины смерти, а также небрежным и безответственным отношением к заполнению учетных форм⁶. Было показано, что количество ошибок гораздо больше для гипертензивной болезни, нарушений мозгового кровообращения, ишемических болезней сердца, болезней органов дыхания, болезней органов пищеварения и относительно меньше для новообразований⁷. При этом, сопоставление точности врачебной регистрации причин смерти умерших от злокачественных новообразований в медицинском свидетельстве о смерти с первичной медицинской документацией выявило ошибки в регистрации причин смерти более чем в десятой части случаев⁸.

В практике регистрации причин смерти в нашей стране специфичность далеко не всегда является критерием выбора диагноза для регистрации первоначальной причины смерти. При статистических разработках смертности используются четырехзначные подрубрики МКБ-X кодов причин смерти, знак .9 в четвертой позиции кода чаще всего обозначает «неуточненное состояние». Кроме того, ряд подрубрик с другими окончаниями и ряд трехзначных рубрик также обозначают «неуточненное состояние». Использование большого количества таких рубрик и подрубрик при кодировании говорит о недостаточной прижизненной и посмертной диагностике заболеваний⁹. Так, детальный анализ исходной информации, содержащейся в медицинских свидетельствах о смерти в ДТП, показал, что доля неуточненных данных о причинах смерти превышает 40%¹⁰. Анализ медицинской документации об умерших от болезней системы кровообращения выявил наличие ошибочных стереотипов заполнения медицинского свидетельства о смерти (прослежена тенденция к установлению в качестве основной причины смерти ”малоспецифичных” терминов ”ИБС” и ”ЦВБ”), при этом в пятой части случаев установления причины смерти использовался термин ”неуточненный диагноз” без последующего проведения патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования¹¹. В другом исследовании на основе анализа медицинских свидетельств о смерти показано, что более 40% причин смерти от болезней системы кровообращения кодируются как не уточненные, при этом не только фельдшеры, но и паталогоанатомы излишне часто используют подрубрики с четвертым знаком ”.9”¹².

Долгая практика низкого качества кодирования причин смерти привела к искажению данных статистики, к неправильной оценке ситуации о состоянии здоровья российского населения. Поэтому усиление внимания к проблеме качества медицинской статистики в последние годы вполне оправдано. Предполагается, что действующие с 2008 года рекомендации по порядку выдачи и заполнения Медицинского свидетельства о смерти¹³ привели к некоторому улучшению качества кодирования причин смерти. В связи, с чем было проведено исследование, имевшее целью оценку качества кодирования причин смерти на основе международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра в 2010 году.

В данной статье приведены результаты этого исследования, касающиеся анализа частоты неуточненных диагнозов смерти от основных классов соматических и инфекционных болезней по данным официальной статистики смертности Росстата. Целью проведенного анализа было выявление информации, которая наиболее часто теряется в результате использования неуточненных причин смерти.

Материалы и методы

Анализировались случаи смерти российского населения в 2010 году. Рассмотрены 9 классов причин смерти (I, II, IV, V, VI, IX, X, XI и XIV), для которых число умерших за год достаточно для статистически обоснованных выводов (более 2000). Для анализа базы данных использовалась программа Microsoft Office Access 2003.

В исследовании проанализирована частота встречаемости неуточненных причин смерти, к которым относятся, во-первых, большинство причин с кодами, оканчивающихся на .9 в четвертом знаке. Во-вторых, причины с другими кодами, если они означают неуточненные локализацию, характер течения или иную характеристику патологического процесса. В-третьих, причины с кодами, содержащих звездочку, эти причины не должны использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, поскольку они классифицированы в других рубриках. В-четвертых, причины, которые не используются, если известна первоначальная причина смерти, то есть они должны быть маркированы другими кодами при достаточном уточнении причины смерти.

Злокачественные и остальные новообразования проанализированы раздельно, поскольку в классификаторе МКБ-Х класс II «Новообразования» разделен на две части, и новообразования неопределенного или неизвестного хaрaктерa отнесены ко второй части.

Доля неуточненных диагнозов внутри класса причин анализировалась в зависимости от места смерти умершего, его возраста, категории специалиста, установившего причину смерти.

Доли неуточненных диагнозов в разных выборках умерших сравнивались методом четырехпольных таблиц с использованием χ–квадрат критерия, рассчитывали вероятность различия долей, которую считали достоверной при значении ошибки р<0,05. Расчеты проводили в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988).

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ демонстрирует высокую частоту неуточненных диагнозов смерти от причин разных классов, при чем эта частота не зависит от уровня смертности населения (табл. 1). Болезни системы кровообращения обуславливают более половины смертности населения, и четверть причин этого класса являются не уточненными. В то же время болезни органов дыхания занимают не более 5% в структуре смертности, а доля неуточненных диагнозов смерти от них составляет более 60%. Несмотря на то, что болезни органов дыхания является лидирующей причиной обращения населения за медицинской помощью, частота не достаточно точно диагностированных причин смерти от них наибольшая.

Таблица 1. Доля неуточненных диагнозов (%) среди всех случаев смерти мужчин и женщин от причин разных классов, их доля в структуре смертности 2010 год

В классификаторе десятого класса причин смерти «Болезни органов дыхания» исходно заложено больше возможностей для кодирования неуточненных диагнозов, что в какой-то степени связано с необходимостью идентификации возбудителя ряда болезней органов дыхания. Рубрики J18 с трехзначными кодами «Пневмония без уточнения возбудителя», J22 «Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненнaя», J40 «Бронхит, не уточненный как острый или хронический», J42 «Хронический бронхит неуточненный» и J64 «Пневмокониоз неуточненный» целиком представляют собой не достаточно уточненные диагнозы смерти. Кроме того, к неуточненным диагнозам относится причина J11.8 «Грипп с другими проявлениями, при котором вирус не идентифицирован». В то же время стандартное обозначение неуточненных причин с помощью .9 в четвертом знаке в классификаторе болезней органов дыхания не во всех случаях относятся к неуточненным диагнозам. Причина J43.9 «Эмфизема (легкого)» включает в себя кроме эмфиземы без дополнительного уточнения также буллезную и везикулярную эмфизему, эмфизематозный пузырек. Причина J67.9 «Гиперсенситивный пневмонит, вызванный неуточненной органической пылью» не может быть отнесена к недостаточно расследованным, поскольку определение вида органической пыли зависит от используемых технологий и не всегда относится к компетенции учреждений здравоохранения. Причина J86.9 «Пиоторaкс без фистулы» является достаточно определенной. На неуточненные диагнозы, кодируемые с использованием .9 в четвертом знаке (без трех упомянутых подрубрик), приходится около трети всех причин смерти этого класса, еще около трети – на пять вышеперечисленных рубрик.

Частое отсутствие определения инфекционного возбудителя при болезнях органов дыхания позволяет предположить, что в случае смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний неуточненные причины смерти будут встречаться примерно с такой же частой. Однако в классе I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» доля неуточненных диагнозов составляет не треть, а шестую или даже десятую (у мужчин) часть. В какой-то степени их меньшая частота объясняется лучшим качеством лабораторных исследований в специализированных инфекционных медицинских учреждениях. Подрубрики первого класса нередко определяют неуточненную локализацию или форму течения инфекционного процесса, однако среди неуточненных причин чаще наблюдаются случаи с неидентифицированным возбудителем. Кроме стандартных неуточненных причин смерти, коды которых оканчиваются на .9 в четвертом знаке, к неуточненным диагнозам в классе I относятся восемь рубрик (A09 «Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения», A64 «Болезни, передающиеся половым путем, неуточненные», A89 «Вирусная инфекция центральной нервной системы неуточненнaя», A94 «Вирусная лихорадка, передаваемая членистоногими, неуточненнaя», B24 «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, неуточненнaя», B49 «Микоз неуточненный», B54 «Малярия неуточненнaя» и B99 «Другие и неуточненные инфекционные болезни»). Среди всех неуточненных причин смерти мужчин и женщин не определен возбудитель болезни в 7,3 и 11,8% случаев соответственно, в остальных диагнозах не указывалась локализация патологического процесса. Наиболее часто возбудитель болезни не указывался при септицемии и гепатитах.

Новообразовaния неопределенного или неизвестного хaрaктерa отнесены ко второй части рубрикатора класса II «Новообразования». Тем не менее, доля неуточненных причин смерти от злокачественных новообразований, отнесенных к первой части, очень высока. Неуточненные диагнозы, оканчивающиеся на .9 в четвертом знаке, в 2010 году ставились в 35,8 и 37,0% случаев смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований, всего для 55 подрубрик. Неуточненные диагнозы онкологических образований в первой части рубрикатора обозначаются еще десятью подрубриками с разными цифрами в четвертом знаке (злокачественные новообрaзовaния C38.3 «средостения неуточненной части», C44.3 «кожи других и неуточненных частей лица», C47.6 «периферических нервов туловища неуточненные», C48.2 «брюшины неуточненной части», C49.6 «соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локaлизaции», C57.4 «придатков матки неуточненных», C43.3 «Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица», C78.8 «Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных органов пищеварения», C85.1 «В-клеточная лимфома неуточненнaя» и C95.7 «Другой лейкоз неуточненного клеточного типа») и двумя рубриками (C76 «Злокачественное новообразование других и неточно обозначенных локализаций» и C80 «Злокачественное новообразование без уточнения локaлизaции»). Эти диагнозы встречались существенно реже. Код C80 используется для определения вторичных и множественных злокачественных новообразований при отсутствии указания на первичную опухоль, что возможно в случае позднего выявления патологии. Доля таких причин составляет лишь 2,1 и 2,0% от всех причин смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований.

В большинстве случаев неуточненных диагнозов смерти от злокачественных новообразований отсутствует конкретизация топографии рака указанного органа. Наиболее часто характеристики болезни не указывался при злокачественных новообразованиях неуточненных локализаций в бронхах или легких, желудке, мочевом пузыре, матке. Доля причин с большей неопределенностью патологического процесса, без указания на локализацию процесса до уровня органа внутри указанных систем или без уточнения характера течения неоплазии (то есть отражающих причину смерти более грубо), составляет менее 5%. В то же время, доля подрубрик, указывающих на «другую» локализацию процесса, отличную от наиболее распространенных (для кодов новообразований имеющих .7 в четвертом знаке), составляет 3,2 и 4,5% от всех причин смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований. Такую ситуацию можно объяснить тем, что онкологи в своей работе используют шестизначные морфологические коды злокачественных новообразований (МКБ-О), позволяющие определять гистологический тип (первые четыре знака), характер течения опухоли (пятый знак), степень дифференциации солидных опухолей (шестой знак). В связи с чем, процесс кодирования на основе стандартной рубрикации может вызывать у них как психологические, так когнитивные трудности.

Более вероятным объяснением большой частоты неуточненных диагнозов смерти от злокачественных новообразований представляется объяснение с позиции ошибок в ходе диагностического процесса. Во-первых, коды вторичных злокачественных новообразований C77–C79 и код С97 «Злокачественные новообрaзовaния самостоятельных (первичных) множественных локализаций» не должны использоваться в качестве первоначальной причины смерти. Тем не менее, в 2010 году они были использованы для кодирования 3,1% случаев смерти мужчин и 2,0% случаев смерти женщин. Во-вторых, неуточненные диагнозы злокачественных новообразований в большинстве случаев (83,3%) ставились врачами, лишь выписывающими свидетельсва о смерти, которые обычно не обладают диагностической информацией в полном объеме. Как следует из данных литературы, в 25,7% случаев медицинские свидетельства на умерших дома онкологических больных выдаются врачами поликлиник до составления посмертных эпикризов; в 1,8% случаев врачебные свидетельства выдаются до вскрытия, т.е. без учета его результатов; в 2,2% случаев среди умерших диагноз злокачественного новообразования не подтверждается морфологически, в 11,2% случаев врачебная регистрация причин смерти не соответствует информации, содержащейся в первичной медицинской документации о злокачественных новообразованиях умерших [5].

Ошибками в ходе диагностического процесса при установлении первоначальной причины смерти объясняется и большая доля неуточненных диагнозов в классе причин «Болезни системы кровообращения». В этом классе подрубрики, оканчивающиеся на .9 в четвертом знаке, не во всех случаях относятся к неуточненным диагнозам смерти. Шесть причин смерти с таким кодом означают вполне конкретный диагноз, не требующий дальнейшего уточнения. К ним относятся причины I02.9 «Ревматическая хорея без вовлечения сердца», I11.9 «Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности», I12.9 «Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности», I26.9 «Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце» (альтернативой которой является лишь причина I26.0 «Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце»), I83.9 «Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления» и I85.9 «Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения». Без учета этих подрубрик неуточненные причины, коды которых оканчиваются на .9 в четвертом знаке, составили в 2010 году 18,6% всех случаев смерти мужчин и 17,6% всех случаев смерти женщин от болезней системы кровообращения. Кроме этого, не достаточно определенные причины смерти были представлены в 2010 году пятью подрубриками с .8 в четвертом знаке: I39.8* «Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях, классифицированных в других рубриках», I51.8 «Другие неточно обозначенные болезни сердца», I69.8 «Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней», I71.8 «Аневризма аорты неуточненной локализации разорванная», а также I84.8 «Геморрой с другими осложнениями неуточненный». Их доля составила 0,40 и 0,74% в смертности мужчин женщин. К неуточненным диагнозам относятся также три рубрики: I38 «Эндокардит, клапан не уточнен», I64 «Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт» и I99 «Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения». Эти рубрики определили 5,5% случаев смерти мужчин и 9,0% случаев смерти женщин среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения.

Наиболее часто неуточненные диагнозы встречались при хронической ишемической болезни сердца и инсульте. Случаи смерти от хронической ишемической болезни сердца (I25) составляют более 40% от всех причин IX класса, доля не достаточно уточненных диагнозов в этой рубрике составляет 15,7 и 14,7% в мужской и женской смертности соответственно. Внутри рубрики I42 «Кaрдиомиопaтия» доля неуточненных причин составляет 29,3% для мужской смертности и 32,4% для женской смертности. Прижизненное уточнение диагноза рубрик I25 и I42 предполагает знание этиологии заболевания, что требует инструментального обследования с использованием достаточно распространенных методов и не должно вызывать трудностей. Напротив, прижизненное уточнение диагноза I63 «Инфaркт мозгa» (при котором доля неуточненных причин составляет 35,2% для мужской и 36,1% для женской смертности) часто требует применения дорогостоящей томографии. Однако, по мнению специалистов, несоответствующая требованиям современной медицины профессиональная подготовка врачей и недостаток базовых знаний в сфере общей патологии более часто являются причиной неверного диагноза, чем объективная недоступность высокоинформативных и "затратных" методов инструментальной диагностики¹⁴. Посмертная диагностика указанных причин смерти требует обследования при вскрытии, однако частота вскрытий в нашей стране явно не достаточна. Согласно литературным данным, в ходе эпидемиологического исследования было выявлено, что частота проведения аутопсии при регистрации хронических форм ишемической болезни сердца составила 31,3% в мужской и 12,1% в женской популяции; в 13,5% зарегистрированной смертности от болезней системы кровообращения отсутствовала объективная информация о состоянии здоровья умерших и обстоятельствах смерти, при этом ни в одном случае не было выдано направление на аутопсию, а в последующем в четырех из пяти таких случаев причины смерти регистрировались как хронические формы ишемической болезни сердца (в 42,3% случаев был присвоен код I25.9) или инсульты¹⁵.

Большое число неуточненных диагнозов наблюдается при кодировании причин смерти от болезней мочеполовой системы. Кроме кодов подрубрик, оканчивающиеся на .9 в четвертом знаке (на которые приходится соответственно 34,7 и 37,7% причин смерти мужчин и женщин от болезней этого класса), пять рубрик относится к разряду не достаточно определенных причин смерти: N05 «Нефритический синдром неуточненный», N12 «Тубулоинтерстициaльный нефрит, не уточненный кaк острый или хронический», N19 «Почечнaя недостaточность неуточненнaя», N23 «Почечнaя коликa неуточненнaя» и N26 «Сморщеннaя почкa неуточненнaя». (Еще две подрубрики, определяющие не вполне уточненные диагнозы: N34.3 «Уретрaльный синдром неуточненный» и N92.6 «Нерегулярные менструaции неуточненные», в 2010 году не использовались для кодирования причин смерти). По крайней мере, в четверти случаев специальные лабораторные исследования (биопсия или аутоспия почек) при лечении больных или установлении причины их смерти не проводились, о чем свидетельствует суммарное число неуточненных причин рубрик N00 - N07. В случае наиболее частой причины смерти от болезней этого класса N11 «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит» не уточненные диагнозы составляют более половины (51,6 и 50,7%), здесь не идентифицирован механизм развития патологического процесса, что требует дополнительных методов обследования. Как и в случае инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания, в этом классе причиной плохой диагностики чаще всего являлось отсутствие специальных лабораторных исследований.

Таким образом, распространение неуточненных причин смерти свидетельствует, что недостаточная диагностическая база медицинских учреждений и/или неадекватное ее использование сказываются на низком качестве кодирования причин смерти российского населения.

Второй причиной неудовлетворительного качества кодирования причин смерти является плохое владение врачами практикой кодирования с использованием классификации. Об этом свидетельствует наличие диагнозов, которые не могут использоваться в качестве причины смерти; диагнозов, которые не используются, если известна первоначальная причина; а также диагнозов, коды которых помечены звездочкой и не должны использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, поскольку они классифицированы в других рубриках. Коды, не используемые для кодирования первоначальной причины смерти, были, тем не менее, использованы в 2010 году в 9 случаях смерти от инфекционных заболеваний, в 2 случаях смерти от болезней органов дыхания и в 16 случаях смерти от болезней органов пищеварения. Коды, которые не используются, если известна первоначальная причина смерти, были использованы в 9,9% всех случаев смерти мужчин и 37,9% случаев смерти женщин от психических заболеваний, в 41 случае смерти от болезней нервной системы, в 254 случаях смерти мужчин и 330 случаях смерти женщин от болезней системы кровообращения. Рубрики со звездочкой были использованы для кодирования причин 50 случаев смерти от болезней системы кровообращения, одного случая смерти от болезней органов пищеварения и 13 случаев смерти от болезней мочеполовой системы. Возможно, в части случаев выбор причин, которые не используются, если известна первоначальная причина смерти, или классифицированы в других рубриках, был сделан как альтернатива причине R54 – старость. Хотя в целом такая ситуация свидетельствует о недостаточной грамотности медицинских специалистов в сфере правил кодирования причин смерти и об отсутствии достаточного контроля правильности кодирования причин смерти.

Недостаточный контроль правильности кодирования причин смерти сказывается также на небрежном и неполном заполнении свидетельств о смерти. Частота неуточненных диагнозов определяется не только низкой квалификацией врачей в кодировании причин смерти, но и их халатным отношением к этому мероприятию. Для большинства классов причин наибольшая частота неуточненных диагнозов отмечается среди тех случаев, где не указано место смерти больного (табл. 2). Исключение составляют причины IV и V классов - «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» и «Психические расстройства и расстройства поведения».

Таблица 2. Доля неуточненных диагнозов смерти (%) от причин разного класса в зависимости от места смерти, 2010 год

Большинство, но не все случаи одновременно не полно и не точно заполненных свидетельств о смерти выписываются врачами, лишь выписывающими эти свидетельства. Среди всех неуточненных причин смерти, где не указано место смерти, ими определено 84,3% причин смерти от болезней системы кровообращения, 76,2% от болезней органов дыхания, 91,1% от болезней эндокринной системы, 76,4% от инфекционных и паразитарных заболеваний, 87,6% от болезней мочеполовой системы, 77,7% от болезней пищеварительной системы, 90,9% от психических расстройств и 91,7% от новообразований. При смертности от болезней нервной системы среди неуточненных причин при одновременно не указанном месте смерти наибольшая доля диагнозов установлена паталогоанатомами (61,3%). Неуточненные причины и место смерти от болезней мочеполовой системы кодировались паталогоанатомами в 2,8%, а врачами, лечившими умершего – в 7,9%. При этом паталогоанатомы больше всех имеют тенденцию не указывать возраст больных: среди случаев с неизвестным возрастом смерти ими диагностировано 56,0% неуточненных и 53,0% всех случаев смерти от болезней системы кровообращения, 88,7% неуточненных и 83,3% всех случаев смерти от болезней органов дыхания. Врачи, лечившие умершего, имеют тенденцию не указывать место смерти. Среди неточно установленных диагнозов смерти ими не указано место смерти в 52,9% случаев смерти от болезней системы кровообращения, в 70,5% случаев смерти от болезней органов дыхания, в 40% случаев смерти от эндокринных заболеваний, в 42,1% случаев смерти от инфекционных болезней, в 75% случаев смерти от болезней костно-мышечной системы, в 70% случаев смерти от болезней мочеполовой системы, в 83,3% случаев смерти от заболеваний нервной системы, в 65,4% случаев смерти от болезней органов пищеварения, а также во всех случаях смерти от психических расстройств. То есть медицинские работники всех категорий не всегда добросовестно заполняют свидетельства о смерти.

Логично предположить, что частота неуточненных диагнозов для случаев смерти, последовавшей в стационаре, больше, чем для случаев смерти, последовавшей дома, в силу более полного обследования больных, находящихся в стационаре на лечении. Так, существенно меньшая доля неуточненных диагнозов смерти больных, находящихся в стационаре, наблюдается для злокачественных новообразований, эндокринных и психических заболеваний, а также болезней мочеполовой системы. Однако для остальных причин такой закономерности не наблюдается, а для болезней органов дыхания проявляется противоположная тенденция. Возможно, здесь проявляется квалификация врачей, устанавливающих смерть, приобретенная в практической работе по лечению заболеваний разных классов.

Что касается квалификации врачей в сфере кодирования причин смерти, то не наблюдается существенных различий в частоте неуточненных диагнозов, поставленных врачами, лишь выписывающими свидетельство о смерти, и врачами, лечившими больного перед смертью (табл. 3). Наибольшая разница показателей для этих категорий врачей наблюдается для случаев смерти населения от психических расстройств, эндокринных заболеваний, болезней органов дыхания и болезней мочеполовой системы. Однако эти различия статистически не достоверны. То есть, врачи используют неуточненные диагнозы для определения причины смерти не зависимо от уровня знаний о состоянии здоровья умершего до его смерти.

Таблица 3. Доля неуточненных причин смерти (%) среди всех диагнозов, поставленных врачами разной категории, в зависимости от класса причин смерти, 2010 год

Закономерно, что паталогоанатомы используют коды неуточненных причин реже, чем лечащие врачи. Однако достоверно меньшая частота неуточненных диагнозов наблюдается не для всех классов причин. Найдены статистически значимые различия в доле неуточненных диагнозов паталогоанатомов и врачей, лечивших умерших, для случаев смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований (p<0,0001), болезней системы кровообращения (p<0,0001), а также для случаев смерти мужчин от болезней органов пищеварения (p<0,0001) и для случаев смерти женщин от психических расстройств (p=0,04).

Судебно-медицинские эксперты сравнительно редко устанавливают причину в случае смерти от соматических заболеваний, однако и они используют коды неуточненных причин. Лишь для нескольких классов причин судмедэксперты ставят неуточненные диагнозы смерти реже, чем другие категории врачей. Найдены статистически значимые различия (p<0,0001) в доле неуточненных диагнозов, поставленных судмедэкспертами и паталогоанатомами, для случаев смерти мужчин и женщин от болезней системы кровообращения, болезней органов пищеварения, болезней нервной системы и психических расстройств. Данные различия можно объяснить как неодинаковым оснащением учреждений разных ведомств диагностической аппаратурой, так и разными целевыми функциями сравниваемых категорий специалистов. Если на заключение паталогоанатомов может влиять ожидание совпадения с врачебным диагнозом, то заключение судмедэкспертов чаще всего направлено на дифференциальную диагностику естественной и внешней причин смерти, что предполагает более широкий спектр диагностических исследований.

Можно предположить, что наибольшая частота неуточненных причин смерти будет наблюдаться среди диагнозов смерти пожилого населения. Однако, как показали результаты анализа, это не всегда так. Частота неуточненных диагнозов смерти не одинакова у разных возрастных групп умерших, но она не всегда наибольшая в смертности лиц пенсионного возраста. В частности, доля неуточненных диагнозов от болезней органов дыхания среди населения в возрасте 60 лет и старше наименьшая, а в возрасте 30-49 лет - наибольшая (табл. 4). Среди анализируемых классов причин наибольшая доля неуточненных диагнозов смерти пожилого населения наблюдается для «Других новообразований» и для класса «Психические расстройства и расстройства поведения». Доля неуточненных диагнозов смерти от болезней органов пищеварения наибольшая в детской смертности, наименьшая среди мужчин в возрасте 30-49 лет и среди женщин в возрасте 50-59 лет. В смертности пожилого населения от болезней органов пищеварения доля неуточненных диагнозов несколько больше, чем в смертности населения трудоспособного возраста, но существенно меньше, чем в детской смертности.

Таблица 4. Доля неуточненных диагнозов (%) среди причин смерти от болезней разных классов в разных возрастных группах населения, 2010 год

* - всего два случая
** - всего три случая

Доля неуточненных диагнозов от злокачественных новообразований наибольшая для лиц, умерших в среднем возрасте (рис. 1). Для пожилых мужчин доля неуточненных диагнозов смерти от злокачественных новообразований снижается с возрастом, для пожилых женщин – относительно стабильна. В раннем трудоспособном возрасте доля не достаточно конкретизированных диагнозов смерти женщин существенно больше, чем диагнозов смерти мужчин, что, по-видимому, связано с ростом в этом возрасте женской смертности от злокачественных новообразований шейки матки и мужской смертности от злокачественных новообразований других половых органов (кроме предстательной железы). Возрастная структура смертности от злокачественных новообразований, не относящихся к половой сфере, в раннем трудоспособном возрасте не имеет выраженных гендерных различий.

Рисунок 1. Доля неуточненных диагнозов (%) среди всех случаев смерти мужчин и женщин от злокачественных новообразований, 2010 год

Доля неуточненных диагнозов смерти взрослого населения от болезней нервной системы снижается с возрастом умерших, и среди диагнозов смерти пожилого населения доля неуточненных диагнозов наименьшая (рис. 2). При этом наибольшие уровни смертности наблюдаются в позднем трудоспособном и раннем пенсионном возрасте. Доля неуточненных диагнозов смерти наибольшая среди причин смерти детей и молодежи.

Рисунок 2. Доля неуточненных диагнозов (%) среди всех случаев смерти мужчин и женщин от болезней нервной системы, 2010 год

Доля неуточненных диагнозов смерти от болезней системы кровообращения мало варьирует в смертности населения старше 35 лет, хотя в смертности населения в возрасте 40-60 лет она несколько меньше, чем в более старшем возрасте (рис. 3). Наибольшая частота неуточненных причин наблюдается среди случаев смерти детей школьного возраста. В возрасте с 15 до 17 лет наблюдается различие в частоте неуточненных диагнозов юношей и девушек: у девушек она наименьшая из всех показателей на всем возрастном интервале.

Рисунок 3. Доля неуточненных диагнозов (%) среди всех случаев смерти мужчин и женщин от болезней системы кровообращения, 2010 год

Таким образом, частота неуточненных диагнозов смерти преимущественно определяется различием структуры смертности разных возрастных групп населения, фактор меньшего обследования лиц пожилого возраста не проявляется. В ряде исследований было показано, что доступность медицинской помощи для лиц пожилого возраста ограничена¹⁶, поэтому факт отсутствия в их смертности выраженного роста доли неуточненных диагнозов можно трактовать так, что при диагностике причин смерти практически не используется медицинская документация прижизненного обследования умерших.

Заключение

В России качество диагностики причин смерти является неудовлетворительным по многим критериям, в частности, по частоте неуточненных диагнозов среди причин смерти. Наиболее часто они встречаются среди причин смерти от болезней органов дыхания, сравнительно редко - среди причин смерти от болезней органов пищеварения. Уровень смертности населения от причин разных классов не коррелирует с долей среди них неуточненных диагнозов.

Анализ встречаемости кодов, определяющих неуточненные причины смерти, позволил определить информацию, которая наиболее часто теряется в результате их использования, что в свою очередь позволило выявить основные проблемы, которые сказываются на низком качестве кодирования причин смерти населения.

Во-первых, частые случаи неустановленного инфекционного агента патологического процесса свидетельствуют о неудовлетворительном качестве лабораторных тестов по определению возбудителя и не достаточной частоте их проведения. Спектр неуточненных причин смерти свидетельствует о недостаточных объемах инструментального обследования не только с использованием высокотехнологических методов, но и с использованием простых методов исследования. Недостаточная диагностическая база медицинских учреждений и/или неадекватное ее использование обуславливают накопление ошибок в ходе диагностического процесса.

Во-вторых, использование кодов, которые не могут использоваться для кодирования первоначальной причины смерти, свидетельствует о недостаточной грамотности медицинских специалистов в сфере правил кодирования причин смерти и об отсутствии достаточного контроля правильности их кодирования. Частота использования неуточненных диагнозов при определении причины смерти врачами, лишь выписывающими справку о смерти, и врачами, лечившими больного перед смертью, мало зависит от наличия данных о состоянии здоровья умершего до его смерти. Кроме того, повозрастное распределение неуточненных диагнозов позволяет заключить, что при диагностике причин смерти практически не используется медицинская документация прижизненного обследования умерших. То есть, дополнительные данные для конкретизации причины смерти на практике не востребованы.

В-третьих, отсутствие информации, необходимой для разработки смертности на популяционном уровне также свидетельствует о небрежном отношении медицинских работников к диагностике причин смерти. Медицинские работники всех категорий не всегда добросовестно заполняют справки о смерти: врачи, лишь выписывающие свидетельство о смерти, чаще одновременно не уточняют причину смерти и не указывают место смерти; врачи, лечившие умершего, чаще не указывают место смерти; паталогоанатомы чаще не указывают возраст больных. При наличии действенного контроля правильности кодирования врачам, устанавливающим причину смерти, пришлось бы дополнять отсутствующую информацию по каждому случаю, что неизбежно повысило бы дисциплину в оформлении учетных документов.

Таким образом, снижение доли неуточненных причин смерти зависит от улучшения лабораторной и инструментальной диагностики патологических процессов, повышения профессионализма медицинских работников в области кодирования причин смерти с использованием МКБ-10, повышения их ответственности за качество кодирования, а также от улучшения методов контроля за качеством кодирования и его ужесточения.

Решению задачи улучшения качества кодирования причин смерти может способствовать также издание русской версии МКБ-X 2010 года, в котором пристальное внимание уделено проблеме контроля за качеством кодирования¹⁷. МКБ-X 2010 года, выпущенное Всемирной организацией здравоохранения, включает обновления, введенные между 1996 и 2010 годами. В новой версии МКБ-X внесены поправки в правила кодирования смертности и правила для выбора первоначальной причины, приводящей к смертельному исходу. Составлены специальные таблицы для использования при кодировании, добавлен ряд пятизначных (а иногда и шестизначных) подрубрик, внесен ряд поправок в глоссарий определений рубрик и подрубрик. Второй том издания содержит инструкции по кодированию смертности и основные принципы для представления и интерпретация данных¹⁸. Практическое использование инструкций, приведенных во втором томе, поможет изменить сложившуюся практику кодирования причин смерти, увеличить долю конкретизированных диагнозов смерти. Однако необходимым условием этого является практическая востребованность достоверной информации, и, соответственно, наличие проверки правильного кодирования причин смерти на всех уровнях государственной регистрации смерти.

¹ ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва.
² ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва.
³Федеральная служба государственной статистики, Москва.
⁴ Приказ МЗ РФ от 27.05.1997 г. № 170 “О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10». [Internet]. URL: http://www.lawmix.ru/med.php?id=14919 (Дата посещения 18.07.2012); Приказ Минздрава РФ от 07.08.1998 N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х". [Internet]. URL: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc6027.html (Дата посещения 18.07.2012).
⁵ Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. №1. С. 43-47; Хромушин B.А., Погорелова Э. И., Секриеру Е. М. Возможности дополнительного повышения достоверности данных по смертности населения //Вестник новых медицинских технологий. 2005 №2 (XII). С. 95-96.
⁶ Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., А.Н. Редько. Информационное обеспечение исследований по проблемам смертности в России //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2006. №6. С. 31-38; Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004. №2. С. 11-19.
⁷ Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В., Вирин М.М., Ундрицов В.М., Онищенко П.И., Потиевский Б.Г., Смирнова Н.Л., Михайлова Р.Ю. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Аналитический обзор официальных данных Госкомстата, МЗ и СР России, ВОЗ и экспертных оценок по проблеме //Российский кардиологический журнал. 2005. №2. C. 5-17.
⁸ Данилова Т.В. Медико-статистические аспекты учета смертности онкологических больных: Дисс. канд. биол. наук Москва. 2003. 174 с.
⁹ Руководство по кодированию причин смерти. М.: РИО ЦНИИОИЗ; 2008. 74 с.
¹⁰ Семенова В.Г. Антонова О.И. Достоверность статистики смертности (на примере смертности от травм и отравлений в Москве. //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал].2007. Том 2. №2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/29/ (Дата посещения 18.07.2012).
¹¹ Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А., Маревичев М.М., Никулина Н.Н., Кильдишева Е.В. Углубленный анализ распространенности острых форм ИБС и смертности от них в Рязани (в рамках многоцентрового исследования РЕЗОНАНС) //Бюллетень Российского кардиологического научно-производственного комплекса. 2008. №2. Том 3 (XV). С. 31-38.
¹² Лопаков К.В. Оценка достоверности кодирования причин смерти (по материалам пилотного исследования). //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2011. Том 18. №2. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/292/30/lang,ru/ (Дата посещения 18.07.2012).
¹³ Приказ Минсоцразвития России от 26 декабря 2008года № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти». [Internet]. URL: http://www.legis.ru/misc/doc/5884/ (Дата посещения 18.07.2012).
¹⁴ Верткин А.Л., Вовк Е.И., Зайратьянц О.В. Возрождение клинико - морфологических сопоставлений как необходимое условие подготовки клинициста. [Internet] Consilium Medicum. 2007. Том 9. №3. URL: http://www.consilium-medicum.com/article/13348 (Дата посещения 18.07.2012)
¹⁵ Никулина Н.Н. Сердечно-сосудистая смертность: анализ качества диагностики и статистического учета причин смерти //Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Том 7. №1. С. 91-96.
¹⁶ Гаджиев Р.С., Рагимова Р.Ш. Качество медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста в городских поликлиниках //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011. №2. С. 36-39; Максимова Т.М., Лушкина Н.П. Состояние здоровья и проблемы медицинского обеспечения пожилого населения //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011. №3. С. 3-7.
¹⁷ International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. [Internet]. URL: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en (Дата посещения 18.07.2012)
¹⁸ International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. Volume 2. Instruction manual. 2010 Edition. [Internet]. URL: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf (Дата посещения 18.07.2012)