Внешние причины и травматизм: источники информации, методы и показатели оценки потерь¹

А. Рамонов², С. Васин³ – специально для Демоскопа

Смертность – это только верхушка клинического айсберга; на каждый случай смерти в результате воздействия внешних причин приходится множество случаев травм и повреждений⁴, которые имеют многообразные последствия для здоровья и во многих случаях сопровождаются частичной или полной утратой трудоспособности.

По данным обследования Глобального Бремени Болезней (ГББ) ВОЗ 2004 года, в результате воздействия внешних причин во всем мире погибало более 5 миллионов человек, что составляет почти 9% от общего числа смертей. Причем их суммарный вклад в совокупные потери лет здоровой жизни от избыточной смертности и травматизма (показатель DALYs⁵) превысил аналогичный вклад в смертность (13,5% против 9%). В России в 2009 году второе место в ряду причин первичной заболеваемости среди населения старше 18 лет занимают отравления и травмы с относительной долей в общем количестве 15,5%. По вкладу в общий контингент инвалидов они заняли третье место (11,2% в 2010 году), уступив только сердечно-сосудистым заболеваниям и депрессивным расстройствам⁶. Эти данные говорят о важности анализа вклада нефатальных последствий внешних причин, забирающих время активной жизни в трудоспособных возрастах.

Все последствия внешних причин можно разбить на две группы: фатальные и нефатальные. Фатальные  последствия включают случаи смерти, нефатальные – все случаи, не заканчивающиеся смертью, но приводящие  как к временным ухудшениям здоровья и утрате трудоспособности, так и долговременным ограничениям в трудоспособности и инвалидности.

Интегральные показатели потерь от внешних причин смертности

Показатели таблиц смертности по причинам смерти не учитывают многообразия нефатальных последствий, связанных с полученными повреждениями и ранениями, которые в случае внешних причин могут также оказывать весомый  вклад в общие потери продуктивной и трудоспособной жизни.

Разработанный в рамках обследования ГББ показатель DALYs (Disability Adjusted Life Years) позволил оценить вклад нефатальных последствий внешних причин наравне со смертностью. Он основан на классических показателях таблиц смертности по причинам и представляет собой сумму лет жизни, потерянных в результате преждевременной смертности ⁷ - YLL (Years of Life Lost), а также лет жизни, прожитых в нездоровом состоянии при ограничениях в здоровье – YLD (Years of Life Disabled)⁸. Для расчета этих показателей необходимы детализированные по полу и возрасту данные о смертности по причинам (возрастные коэффициенты смертности), распространенности (в единицу времени или общей) травматизма с учетом его влияния на трудоспособность и жизненную активность (ограничивающие последствия измеряются с помощью весов ограничений (disability weights⁹)) и средней длительности пребывания в нездоровом состоянии до выздоровления или смерти.

В рамках обследования Глобального Бремени Болезней не оценивались эмпирическим путем ограничивающие веса последствий внешних причин и распространенность обратимых последствий по полу и возрасту, и в целом остается до конца неясным алгоритм  получения оценок DALYs от внешних причин.

Тем не менее, обследование послужило толчком для реализации новых исследований для более надежного измерения обратимых и необратимых последствий внешних причин, в частности – транспортных несчастных случаев, с использованием данных медицинской статистики (также регистров госпитальной заболеваемости) и репрезентативных опросов населения

Так, в рамках обследования Глобального Бремени Болезней 2004 года была сформирована экспертная группа по изучению бремени смертности и травматизма от транспортных несчастных случаев и возможным методам его оценки. Ключевой задачей стала разработка и совершенствование подходов к измерению смертности и травматизма от ДТП при одновременном использовании различных источников данных (госпитальной заболеваемости, статистики смертности, статистики полиции) в восемнадцати странах в разных частях света.  В частности исследование затронуло страны с низким качеством статистики смертности и травматизма (страны Латинской Америки, Иран, страны Южной Африки)¹⁰.

Источники данных о травматизме

Оценка бремени травматизма в результате внешних причин – осложняется многообразием его последствий для здоровья и трудоспособности, как и действующих на национальных уровнях систем учета и источников статистической информации.

Можно выделить две группы взаимодополняющих источников данных, дающих представление о распространенности ограничений, сопряженных с травматизмом.

Первая группа - данные стационаров и амбулаторных медицинских учреждений о пострадавших в  ДТП или в результате воздействия других внешних причин. Медицинские записи, содержат детальное описание полученных ранений и переломов (включая коды травм по XIX классу МКБ), пострадавшего (пол, возраст и пр. характеристики) и проделанных вмешательств (если таковые имели место). Для получения репрезентативных на уровне населения оценок распространенности требуется объединение записей о пациентах учреждений, покрывающих всю или значительную часть территории страны/региона на определенный момент времени. При построении выборки медицинских учреждений существует риск получения смещенных оценок ввиду наличия специализации между ними по категориям обслуживаемых пострадавших.

Вторая группа  – выборочные обследования, содержащие вопросы о факте получения ранений или травм и степени их тяжести и фактах обращения за медицинской помощью. Этот способ получения данных о распространенности травматизма довольно дорогостоящий и трудоемкий, он же в большей степени зависит от субъективных факторов при ответах – полученные значения зависят от формулировок вопросов и вариантов ответа. Случайная ошибка при использовании выборочных данных для оценки распространенности травм может быть велика в связи с малым количеством в выборке пострадавших от внешних воздействий.    

Источники данных в России

В России Регистрируемые случаи травматизма находят отражение в следующих формах отчетности медицинских учреждений и собеса: травматизм по данным об обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения (форма 57, форма у025), заболеваемость с временной утратой трудоспособности (форма 16-ВН), госпитальная заболеваемость (№ 066/у) первичная инвалидность (формы 7а и 7д, собес).

Несмотря на многообразие источников данных, их использование для надежной оценки бремени  потерь от внешних причин затруднено в связи с неполнотой и недостаточной детализацией показателей.

Так, заболеваемость по данным об обращаемости представлена общими показателями вклада группы внешних причин, без детализации по полу и возрасту, как и отдельным внешним причинам внутри этого класса.

Данные о госпитальной заболеваемости подвержены аналогичным недостаткам. Помимо этого показатели госпитальной заболеваемости практически не показывают динамики во времени, что может быть обусловлено относительной устойчивостью коечного фонда (рис.1)¹¹.

Рисунок 1. Распределение выписанных из стационаров по основному заболеванию, % от общей численности выписанных из стационаров взрослых и детей, 2005-2008 гг.

Источники: Федеральная отчетность о госпитальной заболеваемости.

Общим недостатком данных, полученных на основе регистрации заболеваемости, является проблема двойного счета – сводные отчеты содержат информацию не о количестве людей, получивших травмы, а о числе случаев, в результате, один и тот же человек может быть посчитан несколько раз за один период времени. В отношении них также не решена проблема недостаточного охвата – далеко не все медицинские учреждения подпадают под требование обязательной отчетности ¹².

Учет первичной инвалидности также сопряжен со значительными проблемами – показатели инвалидности в динамике отражают не столько объективные тенденции в здоровье, сколько особенности и правила регистрации инвалидов¹³. Помимо того, что эти данные также нуждаются в более подробной детализации по полу и возрасту, необходимо также получение информации об общей численности инвалидов (не только впервые выявленных) с учетом их реабилитации независимо от типа получаемой пенсии, льгот и пр.^{14 15}.

Заболевания с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) занимают особое место в статистике заболеваемости в связи с высокой экономической значимостью. Перспектива их использования для оценки DALYs привлекательна в связи с несколькими обстоятельствами. Во-первых, соответствующая форма¹⁶ содержит информацию о случаях утраты трудоспособности по полу и возрасту (по 5-летним группам в интервале от 15 до 39) и характеру полученных травм (коды S и T). Во-вторых, предусмотрена методика изучения ЗВУТ полицевым методом - на каждого рабочего заполняется лицевая (персональная) карта. При этой методике единицей наблюдения является «круглогодовой рабочий» (работающий на предприятии не менее года). Использование этой информации позволит избежать проблемы двойного счета. Общим недостатком полученной таким образом информации является то, что она репрезентирует далеко не все население, а только его трудоспособную часть, при этом занятую на предприятиях (самозанятые и работающие по гибкому графику не подпадают под эту отчетность).

Альтернативную информацию о распространенности травматизма  дают выборочные обследования, наиболее крупные международные обследования, содержащие вопросы о последствиях травм - World Health Survey, проведенное в 2003 году¹⁷ и WHO SAGE (2007-2010 гг.)¹⁸. Они позволяют оценить повозрастную распространенность травматизма на основе репрезентативных данных. Однако, стандартные ошибки полученных значений довольно велики.¹⁹

ДТП и потерянные годы в результате травматизма и смертности

Ведущей причиной смертности от травм являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП). По данным ВОЗ, в мире на них приходится около 25% всех случаев смерти от внешних причин. Более половины погибших в автокатастрофах – это люди в трудоспособных возрастах. Среди детей в возрасте 5-14 лет и молодежи 15-29 лет дорожно-транспортный травматизм – вторая по значимости внешняя причина смерти во всем мире, в возрастах 30-44 лет – третья по значимости. В дорожных авариях ежегодно в мире погибает около 1,2 млн. человек, а от 20 до 50 млн. получают травмы или становятся инвалидами. 

По данным ГИБДД в 2000-2010 гг. в России на один случай смерти в ДТП приходилось от 6 до 9 случаев ранения и получения травм, в 2012 году эта цифра не снижается (составила 9,5 случаев, по данным оперативной сводки). По определению ГИБДД, получившими ранения в результате ДТП, являются те участники ДТП (водители и пешеходы), которым была оказана помощь на месте происшествия сотрудниками скорой медицинской помощи или которые были доставлены в стационар для оказания медицинской помощи в результате тяжелых ранений/травм, полученных в результате ДТП.

Рисунок 2. Количество умерших, количество получивших ранения в результате ДТП (по данным ГИБДД) – левая ось. Тяжесть последствий ДТП – правая ось.

Источники: ГИБДД и Росстат

Вспомним, что для оценки последствий ДТП для здоровья, в частности их ограничивающих последствий, необходимы данные не только о количестве, но и о степени тяжести ранений и средней длительности пребывания в состояниях неполного здоровья. Эти данные находятся в распоряжении травматологических отделений больниц и стационаров, куда направляются раненые на скорой помощи. Врачи этих отделений отвечают за определение локализации травмы, степени их тяжести и устранение их последствий.

Измерение степени тяжести последствий ДТП осложняется тем, что характер получаемых травм, их локализация и характер повреждений неодинаковы у различных участников (водителей, пассажиров, пешеходов), также варьируются в зависимости от их возраста и других характеристик пострадавших.

По данным исследования травматизма в результате ДТП, проведенного в Москве в 2007-2010 гг., даже при травмах одинаковой локализации степень их тяжести в значительной мере зависит от роли пострадавшего в ДТП²⁰.  При повышенном риске перелома костей верхних конечностей у пассажиров существенно ниже вероятность тяжелого перелома (13,6% против 22,2% у водителей и 28,6% у пешеходов), однако у пассажиров поверхностные травмы чаще всего (14,3%) оказываются тяжелыми.

В рамках обследования Глобального бремени транспортного травматизма была не только разработана система показателей и методология анализа последствий, но и получены актуальные оценки распространенности травматизма ²¹.

Обследование SAGE позволяет сравнить распространенность травматизма с оценками, сделанными в результате этого исследования (рис. 3).

Рисунок 3. Распространённость травматизма в результате ДТП в России и странах мира в 2008 году, % населения, пострадавшего в результате ДТП за последний год

Источники: обследование WHO SAGE и оценки исследования Глобального бремени транспортного травматизма.

Выводы

Показатели DALYs  расширяют понимание потерь от внешних причин (за счет учета нефатальных последствий) и дают дополнительные ориентиры для проведения политики в области предупреждения и устранения их последствий. Однако они требуют подробной информации о распространенности травматизма и тяжести полученных травм.

В России, где отставание по показателям смертности от внешних причин по сравнению со странами Запада продолжает расти²², оценка совокупных потерь с учетом нефатальных последствий представляет отдельную актуальную задачу. Однако испытывается недостаток данных, необходимых для их расчета.

Российская статистика заболеваемости и первичной инвалидности представляет скорее отчеты о работе медицинских учреждений (их нагрузки, в том числе дифференцированной по специализации), и только во вторую очередь о состоянии здоровья. Это затрудняет возможность ее использования для оценки последствий травматизма. Выборочные обследования преодолевают недостатки медицинской статистики, но требуют дополнительных усилий по обеспечению сопоставимости формулировок на этапе формирования и значительных объемов выборок для обеспечения достаточной представленности тех, кто пострадал от внешних причин.

¹ Исследование выполнено в рамках исследовательского проекта по гранту НИУ ВШЭ «Учитель -ученики» № 05-0029 «Внешние причины смерти в системе приоритетов борьбы за увеличение продолжительности жизни в России».
² Александр Владимирович Рамонов,  младший научный сотрудник Института демографии, аспирант кафедры демографии НИУ ВШЭ.
³ Сергей Алексеевич Васин – старший научный сотрудник Института демографии НИУ ВШЭ.
⁴ По данным ГИБДД, на один случай смерти в результате ДТП (единственной причине, по которой ведется статистика травматизма) в России приходится в среднем от 6 до 9 случаев получения травм и ранений с последующей госпитализацией
⁵ Disability Adjusted Life Years (DALYs) - Murray, C.J. and A.D. Lopez, The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. 1996. Harvard University Press, MA.
⁶ Немсцверидзе Э.Я.. Инвалидность среди трудоспособного населения как медико-демографическая проблема. Эл. научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения» 19.03.2012
⁷ Стандартом выступает нормативный образец, уровень смертности, который будет достигнут в будущем, или реальная страна с самыми низкими показателями смертности – в исследовании ГББ в качестве такой страны выступала Япония.
⁸ Murray C.J.L., Salomon J.A., Mathers C. A critical examination of summary measures of population health. Bulletin of the World Health Organization 2000; 78: 981-994.
⁹ Веса ограничений измеряются от 0 «полное здоровье» до 1 «смерть» и показывают относительную ценность лет жизни, проживаемых в различных состояниях, в условиях когда необходимо сделать выбор между группами людей при распределении ограниченных ресурсов.
¹⁰ Исследование Глобального Бремени Транспортного Травматизма http://roadinjuries.globalburdenofinjuries.org/
¹¹ Секриеру Е.М., Моравская С.В., Захарова А.Б. Некоторые особенности формирования статистики госпитальной заболеваемости по данным федеральной отчетности. Электронный журнал Социальные аспекты здоровья населения: №3, 2009.
¹² Максимова Т.М., Лушкина Н.П. Современная статистика заболеваемости и пути ее совершенствования, журнал «Проблемы социальной гигиены», №1, 2010.
¹³ Например, рост числа инвалидов в 1990-е года был вызван по большей части изменениями учета и расширением льгот.
Васин С.А. Легкое бремя инвалидности. Электронный журнал «Отечественные записки, журнал для медленного чтения». №6, 2005.
¹⁴ Актуальные проблемы инвалидности. Под ред. Л.П.Гришиной. М.: 1995
¹⁵ Недостатки информации об инвалидности частично компенсируют выборочные обследования контингента инвалидов. Наиболее масштабные обследования такого рода были проведены московским ЦИЭТИНом (Центральный научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов) в 1992 и 1995гг. (под руководством О.С. Андреевой) От других обследований они также отличаются тем, что их результаты были опубликованны достаточно полно, что дает возможность их вторичного анализа и использования.
¹⁶ C формой можно ознакомиться здесь: http://www.zakonprost.ru/content/base/part/456526/
¹⁷ World Health Organization (WHO). Russia World Health Survey 2003. Geneva, Switzerland: World Health Organization (WHO), 2005.
¹⁸ Обследование проведено НИИ Здоровья и Питания РАМН под руководством Т.М. Максимовой.
¹⁹ Наиболее распространенными среди причин получения травм и ранений были указаны случайные падения – в 119 случаях, ДТП – в 98 случаях при общем объеме выборки 3418 респондентов.
²⁰ В.Н. Боровков, В.Г. Семенова, А.А. Хрупалов, Г.В. Сорокин, Н.В. Боровков Дорожно-транспортный травматизм как комплексная медико-социальная проблема потерь здоровья населения России. "Травматология и ортопедия России", 2011, №3, с. 101-108.
²¹ Bhalla K. Road Injuries in 18 countries.
Также Bhalla K. Road traffic injury metrics – recommended definitions.  2007. Cambridge, MA., Harvard University Initiative for Global Health Road Traffic Injury Metrics Group.
²² Юмагузин В. Внешние причины смертности и продолжительность жизни в России. Демоскоп Weekly №485-486. 7-20 ноября, 2011.