Управление мотивами в здравоохранении

О. Чиркунов¹
(Опубликовано в журнале "Вопросы экономики", 2011, №10. С. 132-141)

В XVII в. в Индии английские колонизаторы погибали от укусов змей. Власти решили бороться с этой напастью экономическими методами и стали платить за шкурку каждой убитой кобры. Результат оказался противоположным ожидаемому: крестьяне начали разводить кобр².

Некоторые решения в политике и экономике представляются на первый взгляд бесспорными. Кажется, надо исправить некую очевидную ошибку, и мир изменится к лучшему. Однако, после того как благое дело сделано, можно получить абсолютно неожиданный результат.

Мотивы людей не всегда очевидны. Интересы разных групп переплетаются и образуют сложные взаимосвязи. Трудно сразу понять, почему люди поступают не так, как предполагалось. Такие эффекты широко распространены. Рассмотрим, как они проявляются в здравоохранении.

Мотивы в российском здравоохранении

Современная система российского здравоохранения - преемница советского, построенного на плановых принципах и директивно доведенных до исполнителей параметрах финансирования. В советской модели государство в лице органа власти или фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) финансировало смету, которая служила источником существования медицинского учреждения, его доходной частью. Предполагалось, что после этого оно должно оказывать качественные медицинские услуги. Но почему учреждение и его персонал будут поступать именно так? Каковы их мотивы? Что они получают помимо того, что могут испытывать чувство гордости за верность клятве Гиппократа?

Недостаток этой модели в том, что пациент выступает по отношению к медицинскому учреждению расходной частью. Он не приносит врачам денег, а только забирает средства, которые им уже выделило государство. Получение медперсоналом дополнительных личных или коллективных материальных выгод никак не связано с объемом и качеством оказываемых услуг. Мотивы медицинского учреждения и его сотрудников в данном случае таковы, что они будут добиваться увеличения сметного финансирования и минимизировать объем и стоимость предоставляемых пациентам услуг.

Эта система может вполне устраивать врачей. Они и только они определяют, кому и какую услугу оказать, они делят общественный ресурс, который полностью находится в их распоряжении. Недовольной останется часть медперсонала, которая хотела бы зарабатывать много и легально. Но большинство медиков-бюджетников, несмотря на демонстративное недовольство в первую очередь своей зарплатой, всегда стремились сохранить эту систему, поскольку она ставит их в привилегированное положение по отношению к пациенту, в позицию дарующего по отношению к просящему.

У государства свой стимул сохранить эту модель здравоохранения. Зафиксировав в качестве константы сметные расходы на содержание бюджетных учреждений, оно дает им возможность самим решать вопрос о качестве и объеме предоставляемых услуг. Обращается сто пациентов - лечат, обращается тысяча - мажут зеленкой. В любом случае конституционные обязательства государства перед гражданами будут выполнены. Медицинские услуги оказаны, а их качество и результат не так важны ни для государства, ни для медицинских учреждений.

Советская модель - лучшая в мире?

Советская модель здравоохранения была если не самой результативной, то одной из самых дешевых и выгодных для государства, поскольку основана на своеобразном сговоре с медицинской отраслью. Отрасль требует все больше ресурсов, в первую очередь на повышение фонда оплаты труда. Государство время от времени идет на уступки и подбрасывает дополнительное финансирование (по умолчанию меньше, чем нужно отрасли для результативной работы). Точно ответить на вопрос, достаточно ли средств государство выделяет на здравоохранение, невозможно, так как не описаны ожидаемые результаты. Не зная результатов и необходимых для их достижения объемов оказываемых услуг, их стоимости, нельзя достоверно определить требуемый объем финансирования.

Легко возразить, что оценить достаточность финансирования можно, просто сопоставив объемы финансирования здравоохранения в России и европейских странах. Но тогда надо сравнивать и результаты. Для достижения европейских показателей средней продолжительности жизни и смертности масштабы отечественного финансирования явно недостаточны. В то же время для достижения российских показателей финансирование здравоохранения может быть даже избыточным. Однако в обсуждении результативности отрасли никто не заинтересован, так как это неизбежно потребует дополнительных финансовых ресурсов со стороны государства и принятия здравоохранением новых обязательств по повышению качества оказываемых услуг. Поэтому отрасль, получив финансирование на очередной год, "замолкает" до принятия нового бюджета, получая взамен право тратить ресурсы по своему усмотрению, работать по своим правилам, в том числе в теневом секторе. Самое главное: при такой системе здравоохранение не несет ответственности за конечный результат - состояние здоровья населения, и все негативные последствия будут списаны на недостаточное финансирование отрасли государством.

В этой ситуации проигрывает пациент, но не каждый. Элитные группы, имеющие доступ к различным властным и денежным ресурсам, быстро выстраивают взаимовыгодные отношения с врачами и получают услугу должного качества. По крайней мере, так они до какого-то момента считают. Большая часть финансовых ресурсов отрасли расходуется именно на эту категорию плюс родственники и знакомые медперсонала. Обиженным остается только простой человек, не представляющий интереса для врачей, тот, кто, как в старые добрые советские времена, не имеет возможности зайти с "черного хода".

Причины реформы

После падения "железного занавеса" появилась возможность сравнить результаты отечественной системы здравоохранения и проверить, действительно ли она была лучшей в мире, как утверждала советская пропаганда. В этот миф многие продолжают верить, считая, что все беды связаны с разрушением этой системы в годы перестройки. Легенды об эффективности советской системы здравоохранения не выдерживают никакой критики при сопоставлении ее результатов с показателями европейских стран. Продолжительность жизни в России как при социализме, так и в настоящее время значительно ниже, смертность, в том числе детская и младенческая, значительно выше, чем в этих странах. При этом по числу коек в стационарах и численности врачей Россия - безусловный лидер (см. табл. 1).

Таблица 1. Основные показатели национальных систем здравоохранения, 2006 г.

Примечания. В скобках приведены данные за 1990 г.
* Данные за 1993 г.
** Данные за 1995 г.

Источник: Европейская база данных "Здоровье для всех" (data.euro.who.int/hfadb/).

Вторая и наиболее важная причина необходимости модернизации здравоохранения - изменение возрастного состава населения. Пенсионеров становится все больше. Чтобы их содержать, кто-то должен работать. Эта проблема характерна не только для России - все развитые страны обеспокоены демографическими тенденциями. Чем лучше живет человек, тем к большему комфорту стремится, что негативно сказывается на рождаемости. Специфика России в том, что в отличие от развитых стран мы теряем трудоспособное население. Люди просто не доживают до пенсии, и общество лишается огромного трудового потенциала. Россия столкнулась с двумя проблемами одновременно: низким уровнем рождаемости (что характерно для развитых стран) и высокой смертностью в трудоспособном возрасте (что присуще развивающимся странам)³.

Справедливости ради заметим, что смертность трудоспособного населения зависит не только, а может и не столько, от медицинских причин, сколько от социальных факторов. Люди умирают от травм и отравлений, проще говоря, пьют, убивают друг друга, кончают жизнь самоубийством, гибнут в дорожно-транспортных происшествиях. Жизненные ценности общества, образ жизни и отношение к ней влияют на ее среднестатистическую продолжительность гораздо сильнее, чем неэффективность системы здравоохранения. Однако решить социальные проблемы сложнее, чем повлиять на статистику продолжительности жизни, совершенствуя систему здравоохранения. Значительная часть рисков нарушения баланса трудоспособного и нетрудоспособного населения тесно связана со здравоохранением, поэтому его неэффективность становится одним из основных вызовов для страны. Кроме того, на систему здравоохранения в любом случае расходуются огромные общественные ресурсы. Возможно, цель ее модернизации можно было бы сформулировать так: обеспечение благоприятных условий жизни для тех, кто готов заботиться о состоянии своего здоровья.

Квазирыночные методы: создание стимулов

Исходя из этих или иных соображений, государство решило приступить к преобразованию системы здравоохранения. В начале 2000-х годов российское правительство предприняло попытку реформировать отрасль⁴.

Создать эффективную модель здравоохранения можно разными способами, например, вернуться к директивной модели с обязательными диспансеризацией и профосмотрами, огромной армией медиков, работающих по единым инструктивным материалам. Однако, как было показано выше, самой масштабной за всю историю директивной системе советского здравоохранения не удалось превзойти результаты, достигнутые децентрализованными системами европейских государств. Отличие между двумя типами систем - в различном воздействии на управляемые объекты. В директивной системе "сверху" спускается команда или инструкция, в саморегулируемой создаются мотивы (стимулы), под влиянием которых каждый участник системы стремится совершать желательные для общества действия. Неэффективность постсоветского здравоохранения базируется на отсутствии "правильных" мотивов у всех участников процесса: врачей, лечебных учреждений, пациентов, страховых компаний, государственных и муниципальных органов здравоохранения.

Реформу надо было с чего-то начинать. Решили создать стимулы для лечебных учреждений, придумав различные системы оплаты медицинских услуг. Аналогичную мотивационную задачу решали при социализме во всей производственной сфере, используя сдельные формы оплаты труда, бригадный подряд и другие инструменты стимулирования. Добиться успеха не удалось прежде всего потому, что суррогаты рынка плохо работают в нерыночной сфере. Экономические стимуляторы неизбежно начинают входить в противоречие со всей окружающей средой, построенной на иных принципах. Но любые мотивационные рычаги лучше, чем их полное отсутствие. Это было началом длинного пути к превращению пациента из расходной части медицинского учреждения в доходную.

Плата за объем оказанных услуг

Самый простой шаг в нужном направлении - организовать персонифицированный учет пациентов и поставить финансирование медицинских учреждений в зависимость от объема оказанных услуг. Для этого надо было провести инвентаризацию фактически оказываемых услуг, устранить приписки, привязать оказание услуг к конкретному потребителю - словом, установить персонифицированный учет. Потом следовало оплатить выполненную работу не по фиксированной смете, а в виде платежа за услугу.

Такой подход казался решением проблемы. Для его реализации потребовалась почти революция в сознании медиков, которые не желали признавать, что они оказывают услуги, поскольку это противоречило их представлениям о роли врачей в обществе⁵. Вопреки сопротивлению всей медицинской среды в некоторых регионах указанный подход был все-таки реализован, но с точки зрения результатов он почти ничего не дал: в руках медиков остался ключевой параметр, а именно объем оказываемых ими услуг.

При новых "правилах игры" главным неожиданным мотивом системы оказалась максимальная загрузка мощностей. В огромных объемах стали осуществлять все виды медицинских услуг, в том числе госпитализацию. Исполнители этих услуг правильно отреагировали на сигнал, данный государством: заполнили все свободные койки и выставили счета к оплате. Койки были задействованы, но использовались в основном как социальные. Их заняли пенсионеры, которым нужны скорее не медицинские услуги, а нормальное питание, внимание и уход.

Система отреагировала не так, как рассчитывали на старте. Чтобы сделать следующий шаг в сопротивляющейся среде, нужно приложить серьезные усилия. Необходимо либо понять, как создать точки опоры и приобрести союзников, либо проявить волю и способность оказывать жесткое давление.

Оплата "по законченному случаю"

Следующим шагом был переход на оплату медицинской помощи "по законченному случаю". Платить стали не за фактическое нахождение на койке, а за нормативное. Вылечил пациента за более короткий период - получил экономию; продержал его на койке дольше положенного времени - платишь из собственного фонда. Казалось бы, создан мотив вылечить пациента в максимально короткие сроки. В реальной жизни более сильным оказался другой.

Утро любого руководителя медсанчасти начиналось со звонка подчиненному ему главному врачу стационара и вопроса, сколько и каких коек свободно. Второй звонок был адресован также подчиненному главному врачу поликлиники: ставилась задача загрузить эти койки больными. В медучреждениях с хорошими управленцами уже к обеду все койки были заняты "легкими больными" - теми, кого можно вылечить в заданный срок. Вопрос, надо ли госпитализировать больного, не был главным на этом этапе. Новые "правила игры" по-прежнему стимулировали увеличивать объем оказываемых услуг.

Отметим, что даже в развитых странах с отлаженными процедурами предоставления медицинских услуг постоянно возникают публичные скандалы, связанные со стремлением врачей оказать не нужные пациентам услуги. Иногда это граничит с преступлением⁶. Бывает, что врачи ради получения платы за свою работу решаются на крайние меры, например на проведение серьезной операции, в которой больной не нуждается. Дело здесь в характере мотивов, созданных для медицинских работников. Кроме того, в таких ситуациях ярко проявляется асимметрия информации между врачами и пациентами: первые знают о болезни и методах ее лечения намного больше, чем вторые.

Фондодержание врачами общей практики

На следующем этапе изменений поликлиники и стационары были разделены, и первым были переданы финансовые ресурсы в полном объеме, что называлось переходом к так называемому "фондодержанию". Идея заключалась в том, чтобы приобрести союзников в лице поликлиник в борьбе против необоснованной и привычной госпитализации по поводу и без. Людей не столько лечили, сколько держали на койках. Большая часть бюджетных средств фактически шла на оплату "гостиничной", а не собственно медицинской услуги.

У поликлиник появился жесткий мотив не направлять больных в стационары, что могло породить встречный риск неоказания медицинской помощи. Решение этой проблемы было возложено на третьего участника процесса - страховую компанию. Предполагалось, что при некачественной работе врача-фондодержателя больной в экстренном случае воспользуется услугами скорой помощи и уже по ее направлению окажется в стационаре. Тогда страховая компания, проверяя обоснованность госпитализации, оплатит пребывание в нем больного, а факт вызова скорой помощи будет свидетельствовать о ненормативном качестве работы первичного звена.

На этом этапе стало очевидным, что ключевая роль в системе фондодержания принадлежит не всей поликлинике, а врачам первичного звена, по отношению к которым узкие специалисты и лаборатории - такие же исполнители медицинских услуг, как и стационар. Забрав финансовые ресурсы у стационаров, поликлиники разделили их внутри себя, и не факт, что новое распределение способствовало повышению качества медицинской услуги. Потребовался переход к фондодержанию не поликлиниками, а врачами первичного звена. В этом случае создан жесткий мотив для них экономить страховые деньги. У врача-фондодержателя есть доходная часть, определяемая как произведение числа обслуживаемых больных на сумму страхового платежа. За эти деньги он должен не столько обеспечивать оказание медицинских услуг, сколько поддерживать уровень здоровья населения, поскольку впервые врачу стало выгодно, если люди меньше болеют.

Есть риски и в этой схеме: они заключаются в минимизации услуг, предоставляемых врачом. Теоретически, если не создать противовес, он может никого не лечить, тем самым сохранив весь свой фонд. Такой противовес очень прост: предоставить пациенту право выбирать врача-фондодержателя.

Реальной гарантией качественной медицинской услуги для больного должна была стать возможность выбора врача общей практики. Не нравится врач - пациент ушел к другому вместе со своим страховым платежом. Проблема в том, что фондодержателю интересны в первую очередь не те, кому он постоянно оказывает услугу, а те прикрепленные к нему, которые ни разу не обратились за медицинской помощью, поскольку здоровы. Именно с этими "доходными" категориями врач не захочет расставаться. Но как закрепляются за врачом-фондодержателем те, кто не болеет или по иным причинам не обращается к врачу? Скорее всего это функция не врача, а страхового агента: получить деньги со всего контингента, разместить и оплатить заказ для тех, кто обратился за медицинской помощью.

Сегодня очевидны далеко не все отдаленные последствия проекта "фондодержание". Пока еще рано говорить о серьезном анализе этого инструмента, поскольку слишком недолго его применяют. Не предсказанные заранее негативные результаты, по-видимому, будут связаны с тем, что проект базируется не на реальных потоках денежных средств и рыночных принципах, а на расчетных моделях, на попытках подсчитать и перераспределить имеющиеся финансовые ресурсы. Это такой же квазирыночный инструмент, как и все предыдущие. Вероятно, он окажется нежизнеспособным.

Разделение заказчика и подрядчика

Самое удивительное в существующей модели российского здравоохранения - то, что государство одновременно оказывается и заказчиком, и подрядчиком медицинских услуг. Как заказчик оно распоряжается бюджетными деньгами и средствами ФОМСа, и в этой позиции цель государства - купить в интересах населения максимально качественную услугу за минимальные средства. Это позиция покупателя услуги, формирующая правильный мотив в деятельности государства. К сожалению, есть и другой.

Как собственник и учредитель практически всех медицинских организаций, работающих в системе страховой медицины, государство выступает продавцом медицинских услуг. В этой позиции оно заинтересовано в предоставлении минимальных по качеству и объему медицинских услуг за максимальные деньги. С точки зрения продавца и работодателя степень удовлетворенности медперсонала зарплатой важнее, чем качество оказания медицинских услуг населению. Поскольку государство занимает позицию продавца услуги, права пациента не защищены ничем, кроме конституционных деклараций.

Трудно объяснить, зачем государству самостоятельно производить все медицинские услуги, почему их нельзя приобрести на свободном рынке. Государство давно сняло с себя ответственность за удовлетворение потребности человека в пище. Оно не производит продукты питания, признав, что не является эффективным собственником и управленцем. В то же время гораздо более сложную медицинскую услугу государство производит самостоятельно.

Интересно, что российские профсоюзы медицинских работников борются за сохранение численности врачей и среднего медицинского персонала, в то время как их европейские коллеги стремятся к прямо противоположному. Например, швейцарские врачи, используя свои лоббистские возможности в парламенте, в течение десятилетия поддерживают законодательное ограничение числа медицинских кабинетов с целью увеличить свои доходы. Их логика проста: чем меньше врачей, тем большая доля финансовых ресурсов достанется каждому, если общие расходы общества на медицину принять за константу. Как и в России, пациентам в Швейцарии приходится ждать в очередях около двух недель, но прямым выгодоприобретателем здесь выступает врач⁷. Российский же врач не считает себя участником рыночных отношений и поэтому не добивается максимизации выполняемого им заказа. Его благосостояние в основном зависит от отношений не с пациентом, а с государством.

В любом случае серьезную реформу здравоохранения надо начинать с ухода государства из сферы производства медицинских услуг. Не следует бояться отсутствия их предложения на рынке в достаточном объеме. Финансирование спроса на медицинские услуги будет способствовать быстрому развитию рынка, увеличению предложения, повышению эффективности отрасли и снижению стоимости услуг.

Реальная опасность в другом: государство может столкнуться с проблемой недостатка средств для финансирования ничем не ограниченного спроса. Потребителем и заказчиком услуги станет пациент, не заинтересованный в рациональном расходовании средств. Существующий сегодня сговор государства с принадлежащей ему отраслью здравоохранения против пациента превратится в сговор медицинского бизнеса с пациентом против государства. Результатом будет банкротство последнего.

Если государство лишится основного рычага сдерживания бюджетных расходов на здравоохранение - сметного принципа финансирования, потребуются иные инструменты ограничения спроса. На этом этапе оно будет заинтересовано четко зафиксировать свои обязательства и сбалансировать их с реальными финансовыми возможностями.

Реформа здравоохранения - рыночная модель

Пермский край прошел весь путь построения суррогатных рыночных моделей в здравоохранении: оплата "по законченному случаю"; одноканальное финансирование; фондодержание; разделение заказчика и подрядчика. Эти шаги преобразуют систему, но не приводят к необратимым изменениям. Проводить подобные реформы можно бесконечно долго. Несмотря на иллюзию движения вперед, поставленная цель не становится ближе. Однако некоторые шаги ведут к таким изменениям системы, когда вернуться к ее прежнему состоянию оказывается труднее, чем идти вперед. К таким шагам в краевой реформе системы здравоохранения можно пока отнести лишь один: страхование бюджетников по программе дополнительного медицинского страхования в частном секторе.

Пилотный проект страхования бюджетников

Логика проекта проста. В условиях традиционной системы финансирования здравоохранения за каждого жителя края ФОМС выплачивает государственным и муниципальным медицинским учреждениям некую сумму за оказание первичной медицинской помощи. Почему не попытаться купить эту медицинскую услугу на свободном рынке для той категории населения, в отношении которой бюджет, государство и муниципалитеты выступают работодателями?

Региональное министерство здравоохранения запросило у частных страховых компаний условия, на которых они согласились бы исполнить такой заказ в собственной, а не государственной или муниципальной, сети учреждений. Оказалось, что при платеже порядка 7 тыс. руб. в год страховые компании готовы его выполнить. Таким образом, был определен примерный уровень рыночной цены данных услуг.

Существующий платеж ФОМСа за каждого застрахованного в два раза меньше и определяется исходя из среднего платежа за работающее население, поступающего в фонд вследствие расщепления единого социального налога. Именно эту сумму в среднем платит каждый работающий и застрахованный по системе обязательного медицинского страхования человек. Такую же сумму выплачивает ФОМСу краевой бюджет за неработающее население.

Первая задача, которую необходимо было решить: каким образом платеж за услуги ОМС поступит в частный медицинский сектор как часть платежа за застрахованного работника бюджетных учреждений? К этому времени в Пермском крае уже был реализован проект фон до держания, и система оплаты за каждого прикрепленного к врачу пациента работала. Если бюджетник прикрепился к частному врачу, определенному страховой компанией, то его платеж автоматически направляется этому врачу. Страховой компании не так важно, что часть суммы поступает, минуя ее, непосредственно врачу или медицинскому учреждению, оказывающему услугу по ее заказу. Страховщикам требовался дополнительный страховой платеж в размере 3,5 тыс. руб., чтобы сбалансировать плановые доходы и расходы.

Эту сумму страховые компании получили из двух источников: 3 тыс. руб. внес краевой бюджет, выдав каждому работнику бюджетного учреждения Перми сертификат; оставшуюся сумму заплатил сам застрахованный в подтверждение своей заинтересованности в участии в проекте. В зависимости от перечня услуг, предусмотренных страховкой, и условий, предлагаемых страховыми компаниями, эта сумма варьировала от 400 до 1,5 тыс. руб. В результате более 25 тыс. из 50 тыс. бюджетников застраховались по новой схеме и покинули государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, перейдя в частный сектор (2,5% численности населения города).

Данный проект можно считать реальным примером разделения функций заказчика, или плательщика за услугу, и исполнителя, то есть подрядчика. Государство лишь оплатило страхование, застрахованный выбрал необходимый ему вариант страхования, а бизнес выполнил всю остальную работу. Эффективность расходования средств можно оценить, сопоставляя дополнительно выплаченные государством 3 тыс. руб. за человека с суммой, которая ежегодно расходуется на государственное здравоохранение по таким статьям, как капитальные вложения, приобретение оборудования, ремонт, лицензирование медицинских учреждений и прочие не учтенные в платеже ФОМСа расходные обязательства. Скорее всего эти расходы существенно превысят платеж за сертификат дополнительного медицинского страхования.

Чтобы застраховать всех жителей Пермского края, понадобится примерно 6 млрд. руб. Сумма значительная, однако проблема заключается не в возможностях бюджета, а в том, что мощности частных медицинских учреждений ограничены. Сегодня бизнес в состоянии обеспечить медицинскими услугами не более 5% населения города. Получается, что при быстром расширении проекта на рынке возникнет дефицит предложения услуги со всеми вытекающими последствиями на "рынке продавца": рост цен, отказ от "невыгодных" пациентов. Но это вызовет интерес инвесторов и приток инвестиций в отрасль здравоохранения. В результате спрос и предложение будут сбалансированы.

* * *

Модернизация здравоохранения - крайне сложная задача. В случае российской медицины исправление нескольких очевидных ошибок и ряд усовершенствований вряд ли могут привести ее к целевому состоянию. Нет смысла реформировать и модернизировать существующую систему здравоохранения, если можно передать основную функцию - первичную медицинскую помощь - рынку, частному медицинскому бизнесу. После этого отпадут все вопросы, которыми заняты государственные чиновники отрасли здравоохранения: содержание медицинских учреждений в нормативном состоянии; лицензирование; уровень зарплаты врачей. Останется лишь вопрос финансирования, то есть сбалансированности расходов на здравоохранение и доходов государства. В российских условиях, когда оно фактически еще не взяло на себя обязательства по обеспечению должного качества медицинского обслуживания, создать сбалансированный бюджет не составит труда.

¹ О. ЧИРКУНОВ, кандидат экономических наук, губернатор Пермского края.
² Хорст З. Эффект кобры: как избежать заблуждений в политике. М., 2005. С. 16.
³ См.: Стародубов В.И., Иванова А.Е. Анализ изменений и прогноз смертности населения в связи с мерами демографической политики // Социальные аспекты здоровья населения. 2009. Т. 9. № 1.
⁴ Чиркунов О. Здравоохранение: конкурентная модель // Экономическая политика. 2008. N 4. С. 157-169; Российское здравоохранение: как выйти из кризиса: Доклад / ГУ-ВШЭ. М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2006.
⁵ Здесь употребляется термин "бюджетная услуга". Сейчас бюджетные учреждения постепенно начинают осознавать, что по заказу общества и за его деньги они оказывают услугу человеку, давая ему образование, избавляя от болезней, обеспечивая его безопасность. Еще несколько лет назад слово "услуга" воспринималось в штыки: эта позиция базировалась на пришедшей из социализма негативной оценке всей сферы оказания услуг. "Услугу оказывают девочки, которые вдоль улиц стоят, а мы Родине служим!" - говорили милиционеры, слыша новый для себя термин "услуга по обеспечению общественного порядка".
⁶ См., например: Italy Jails Doctors from 'Clinic of Horrors' // The Telegraph. 2010. Oct. 29.
⁷ Gegen die Arzte geht in der Gesundheitspolitik nichts // Neue Zürcher Zeitung. 2008. Aug. 9.