… о реформе системы здравоохранения в США

Система здравоохранения США нуждается в срочной реформе. Но перемены грозят положению страховых и фармацевтических компаний, которые выступают резко против плана президента Обамы

Президент США Барак Обама представил Конгрессу последнюю версию плана реформы системы здравоохранения. В своей речи он попытался опровергнуть утверждения критиков, что Белый дом, мол, собирается строить на американской земле «медицинский социализм». Но консерваторов речь Обамы не впечатлила: по их мнению, усиление роли государства в здравоохранении приведет лишь к росту госрасходов и ухудшению качества медицинских услуг.
Для администрации Обамы реформа здравоохранения — ключевая политическая задача. Нынешняя команда демократов надеется, что им удастся провести реформу, которую не удалось реализовать администрации Билла Клинтона в 1993 году. Цели новой реформы те же: сделать здравоохранение в США универсальным, доступным всем жителям страны, а также сократить совокупные расходы на медицину, которые растут из года в год.
Сегодня США тратят на здравоохранение больше, чем любая другая развитая страна, но при этом десятки миллионов американцев не имеют доступа к врачам, а медицинские долги являются главной причиной личных банкротств. А такие показатели, как состояние здоровья и продолжительность жизни американцев, заметно хуже, чем в других странах, тратящих на медицину намного меньше.
Очевидно, что нынешняя система здравоохранения США крайне неэффективна, но задача Белого дома от этого не становится легче. Предлагаемая реформа противоречит бизнес-интересам страховых и фармацевтических компаний, которые хорошо зарабатывают на несовершенстве нынешней системы.
Впрочем, дело не только в деньгах. Дискуссия вокруг реформы американской медицины приобрела уже почти философский характер. Стороны пытаются выяснить, что же такое здравоохранение в развитой стране XXI века — неотъемлемое право граждан или услуга, доступная лишь тем, кто может ее себе позволить?

Социализм не пройдет!
В субботний полдень 12 сентября у Федерального здания Лос-Анджелеса (где, как и в других крупных городах США, расположены отделения федеральных органов власти) на бульваре Уилтшир было многолюдно. Несколько сотен человек стояли с американскими флагами и самодельными транспарантами, привлекая внимание автомобилистов.
Лозунги на многих транспарантах гласили: «Социализм — не американская черта!» или «Мы хотим иметь право выбора!». Манифестанты протестовали против планов Обамы изменить принципы функционирования системы здравоохранения, полагая, что реформа сделает ее менее эффективной и поставит граждан в зависимость от центральных властей.
«В Соединенных Штатах лучшие в мире больницы и лучшие в мире врачи. Если мы реформируем здравоохранение, то получится, как в Канаде или в Британии, где месяцами нужно ждать возможности попасть на прием к врачу, которого ты не можешь выбрать. Мы против такой системы, которая к тому же приведет к росту налогов, — поделилась с “Экспертом” своими опасениями Кэтрин Лотон, пенсионерка из Санта-Моники, в прошлом учительница. — Вот вы из России, вы же должны понимать, что централизованная плановая система работает плохо».
Аналогичные протесты прошли по всей Америке. В Вашингтоне у Белого дома собралось около 15 тыс. человек. Все эти акции, а также ролики по телевизионным каналам и полосы рекламы в ведущих газетах стали частью кампании против реформы здравоохранения, которую возглавили многие известные республиканцы. Громче всех оказался голос бывшего губернатора Аляски и бывшего кандидата в вице-президенты от республиканцев Сары Пейлин. Она заявила, что если план Обамы будет реализован, то миллионы американцев (включая ее младшего сына, страдающего синдромом Дауна) будут лишены доступа к медицине решениями правительственных чиновников.
Правда, несмотря на бурную реакцию оппонентов, главное предложение плана Обамы американцы поддерживают. Опросы показали, что от 62 до 77% американцев выступают за распространение системы медицинского страхования на все население страны, считая это справедливым. Сегодня в США у 46 млн. человек вообще нет медицинской страховки, а еще 25 млн. имеют недостаточное страховое покрытие.
США — уникальный случай среди развитых стран. Здесь самые лучшие медицинские технологии, отличные больницы и опытнейшие врачи — и десятки миллионов человек, не имеющих ко всему этому доступа.

Горы денег
Согласно официальной статистике, сегодня в США на здравоохранение тратится около 2,3 трлн. долларов в год, это примерно 16% ВВП страны. В пересчете на душу населения — 7,3 тыс. долларов ежегодно. По этим показателям расходы США на здравоохранение примерно в два раза превышают средний уровень для развитых стран. И эти расходы растут быстрее, чем зарплаты или средние цены. По прогнозам американского минздрава, если нынешняя система не будет реформирована, то в 2017 году на медицину будет тратиться фантастическая сумма — 4,3 трлн. долларов (19,5% ВВП), по 13,5 тыс. долларов на каждого американца.
Расходы на здравоохранение правительств всех уровней (федерального, штатов и местного) сегодня превышают 1 трлн. долларов и в пересчете на долю ВВП оказываются больше, чем в Канаде, Италии, Великобритании или Японии (во всех этих странах здравоохранение универсально и обеспечивается за счет налогов). Еще большая доля расходов покрывается посредством частных страховок и из карманов самих граждан. Исследование, проведенное в Гарвардском университете, показало, что около 60% всех личных банкротств в США (а это 700 тыс. случаев ежегодно) вызвано медицинскими долгами.
«Если вы не Уоррен Баффет, то вашу семью от банкротства отделяет всего лишь одна серьезная болезнь. Большинству американцев, принадлежащих к среднему классу, частная медицинская страховка дает лишь небольшую защиту», — говорит соавтор исследования профессор Гарвардского университета Дэвид Химмелстин.
При этом около 46 млн. американцев вообще не имеют медицинской страховки. Поскольку медстраховка в США нередко оплачивается работодателями (по крайней мере, частично), то потеря работы для многих американцев означает потерю страховки (в США безработица сегодня составляет 9,7% и продолжает расти). Кроме того, многие компании, особенно небольшие, урезают социальный пакет, в том числе отказываясь от оплаты медстраховки своим сотрудникам.
По официальным данным, около 87 млн. американцев не были застрахованы хотя бы какой-то период времени в течение 2007–2008 годов. Это ни много ни мало 29% всего населения США в возрасте до 65 лет (с этого возраста американцы могут обращаться за Medicare — помощью в рамках медицинской программы федерального правительства для пожилых).
Для некоторых групп населения ситуация обстоит еще хуже. Если в среднем по США медстраховки не имеет 15,3% жителей, то среди афроамериканцев доля незастрахованных составляет 19,5%, а среди испаноязычных — 32,1%. Из иностранцев, легально живущих в США, страховки нет у 46%.
Доступ к финансируемому властями здравоохранению кроме пожилых (через программу Medicare) имеют самые бедные американцы (через Medicaid), военные и ветераны, а также некоторые чиновники, включая членов Конгресса и администрации.
«Соединенные Штаты — единственная из развитых стран, не имеющая универсального доступа к здравоохранению. На фоне того, что все больше стран среднего достатка применяют универсальные системы, это создает очевидные проблемы имиджу США», — сказал «Эксперту» Ричард Фулленбаум, специалист по здравоохранению из консалтинговой компании IHS Global Insight.

Лидерство не светит
Сегодня США уступают большинству других развитых стран по ключевым показателям, использующимся для оценки здоровья нации. Например, по продолжительности жизни и детской смертности США заметно уступают европейским странам, Японии или Канаде, занимая соответственно 46?е и 41?е места в мировых рейтингах.
Показатель детской смертности в США составляет 6,7 смерти на тысячу новорожденных, а ожидаемая продолжительность жизни — 78,1 года. В Евросоюзе, который пропорционально тратит на здравоохранение в два раза меньше, детская смертность ниже — 5,72 на тысячу, а продолжительность жизни выше — 78,8 года.
Центр контроля над заболеваниями американского минздрава заявляет, что показатели США «вызваны в основном серьезными различиями между расовыми и этническими группами в США, особенно среди афроамериканцев», но в Вашингтоне забывают о неоднородности современного ЕС, членами которого являются столь разные по уровню социально-экономического развития страны, как, например, Дания и Румыния.
В 2000 году (дата последнего исследования) ВОЗ поставила США на 37?е место по общему уровню развития системы здравоохранения и лишь на 72?е — по общему уровню здоровья жителей. Самая дорогостоящая система здравоохранения в мире оказывается весьма посредственной с точки зрения эффективности.
«Хотя некоторые из этих рейтингов спорны, показатели здоровья американцев действительно несколько хуже, чем в сопоставимых с США по уровню доходов странах Европы, Японии или даже в соседней Канаде. Это имеет отрицательные экономические последствия, поскольку ведет к снижению производительности труда и ранним смертям», — продолжает Ричард Фулленбаум. По оценкам Гарвардского университета, из-за недостаточного медицинского обслуживания в США ежегодно преждевременно умирает 100 тыс. человек — в три раза больше, чем от СПИДа.

Еще один план
Нынешняя система неэффективна даже для тех, у кого страховка есть. Многие страховые компании отказываются оплачивать расходы, связанные с ранее диагностированными болезнями. Например, если американец переходит с одной работы на другую и при этом меняет страховую компанию (новый работодатель может предлагать медстраховку компании-конкурента), то по условиям страховки все болезни или несчастные случаи, выявленные или случившиеся до начала новой работы, новой страховкой покрываться не будут.
Неудивительно, что Белый дом настаивает на срочной реформе. План Обамы предусматривает несколько ключевых пунктов. Прежде всего, в Белом доме планируют усилить регулирование страховой отрасли, чтобы американцы получали страховое покрытие и по тем болезням, которые имелись до подписания полиса. Для тех американцев, чьи работодатели страхования не предлагают, в Вашингтоне планируют создать биржи медстрахования, где можно будет сравнить страховки, предлагаемые разными компаниями. Медицинское страхование в США станет обязательным — за отсутствие страховки будут штрафовать. При этом в Вашингтоне планируют ввести «государственную страховку» и выделить субсидии самым бедным американцам.
Реформа обойдется в 900 млрд. долларов. Но, как надеются в Вашингтоне, повышать налоги не потребуется — средства будут получены за счет роста эффективности системы в целом и повышения налогов на страховые компании. Так, согласно официальным данным, административные расходы в Medicare составляют всего 4% от оборота программы, а в частном страховании — 14%. Таким образом, одно лишь сокращение административных расходов в страховых компаниях приведет к экономии 286 млрд. долларов. Есть и другой резерв: сегодня частные страховщики в США закладывают норму прибыли в 16%, и если она сократится на несколько процентов, вряд ли это подорвет их финансовое положение, полагают в Белом доме.

За и против
Врачи, представленные Американской медицинской ассоциацией, и больницы (Американская ассоциация больниц и Федерация американских больниц) в целом поддерживают планы реформы. Правда, некоторые врачи опасаются, что если власти создадут большую систему государственного медстрахования, то она, как ранее Medicare, будет использовать свое монопольное положение для снижения тарифов на рынке. Белый дом пытается развеять эти опасения, утверждая, что государственной схемой страхования будут пользоваться лишь 11–12 млн. человек, остальные, мол, предпочтут частных страховщиков. Противники же схемы полагают, что государственным медстрахованием могут воспользоваться до 100 млн. американцев.
Чтобы избежать массового перетока клиентов в госсектор, три крупнейшие группы больниц США уже объявили о планах снижения расходов на 155 млрд. долларов в течение десяти лет. Такая экономия будет достигнута за счет снижения объема субсидий, которые больницы получают, чтобы оказывать скорую помощь незастрахованным американцам. Поскольку большинство из них обзаведется страховками, эти субсидии будут сокращены.
Самые же большие сомнения по поводу реформы испытывают страховые компании. С одной стороны, реформа повысит их оборот, так как сделает страхование обязательным. Многие из новых клиентов будут молодыми и здоровыми людьми, которые раньше просто обходились без страховки. Они принесут доходы, не требуя значительных расходов — в медстраховании средний уровень расходов растет с возрастом страхуемых.
Но с другой стороны, страховщикам не нравится идея повышения налогов и появление государственного страхования. Повышение налогов, по их мнению, приведет лишь к росту страховых премий. В результате люди либо будут вынуждены платить больше, либо предпочтут государственное страхование. Если десятки миллионов американцев воспользуются возможностью госстраховки, то для страховых компаний это будет означать резкое сокращение доходов.
Однозначно против реформы выступают фармацевтические компании, которые опасаются, что агентство госстрахования будет использовать свое положение для того, чтобы снижать цены на лекарства. Фармацевтическое лобби также выступает против предложений Белого дома создать правительственное агентство, которое будет сравнивать относительную эффективность препаратов от разных производителей.
По мнению фармкомпаний, это может привести к ситуации, когда правительственные чиновники будут диктовать врачам, какие лекарства выписывать, а какие нет. В Белом доме же полагают, что сравнение эффективности препаратов позволит врачам не выписывать излишне дорогие лекарства, которые на поверку оказываются не эффективнее дешевых.

Битва мировоззрений
Впрочем, споры вокруг плана Обамы вышли уже далеко за рамки собственно экономических проблем. «Ключевым вопросом дебатов о реформе здравоохранения стали уже даже не бизнес-интересы, хотя речь идет о сотнях миллиардов долларов в год. Ключевыми стали вопросы этики и морали, касающиеся того, как видят направление движения страны те или иные группы американцев», — сказал «Эксперту» Виктор Родвин, профессор управления здравоохранения Нью-Йоркского университета.
Сторонники реформы настаивают на том, что в большинстве случаев от человека не зависит, заболеет он или нет. Поэтому доступ к лечению определяется правом на жизнь, а не способностью платить за медицинские услуги. И введение универсальной системы страхования повысит общий уровень здоровья и сократит расходы на медицину, поскольку пациенты предпочтут обращаться к врачам до появления серьезных проблем со здоровьем, в рамках рутинных медосмотров.
Кроме того, универсальная система здравоохранения позволит инвестировать в медицину больше средств, чем при наличии множества частных схем страхования. Это сократит общие расходы на пациента. Пациенты перестанут переплачивать за ненужные услуги — а сегодня это типичная практика: больницы настаивают на госпитализации в случае даже незначительных проблем со здоровьем, поскольку это повышает их доходы.
Противники же реформы заявляют, что здравоохранение не является правом, которое правительство должно предоставлять всем гражданам. Бесплатная медицина, по их мнению, приведет к чрезмерному использованию больниц и врачей, что повысит издержки и налоги. Второй аргумент — универсальный характер медицинской системы не гарантирует всеобщего доступа к своевременному лечению (действительно, в Британии или Канаде пациентам часто приходится ждать месяцами или неделями, чтобы обратиться к врачу-специалисту). А снижение важности такого фактора, как прибыльность, уменьшит привлекательность инвестиций в новые технологии и препараты.
Именно это столкновение мировоззрений — либерально-демократического и консервативно-рыночного — привело к тому, что обсуждение реформы превратилось в самую горячую политическую тему. Именно поэтому многие республиканцы категорически выступают против реформы. Демократы контролируют большинство в Конгрессе, но ожесточившиеся республиканцы могут заблокировать принятие многих элементов реформы, что значительно сократит ее эффективность.

Александр КОКШАРОВ, «Эксперт», 21 сентября 2009 года