… о СПИДе и других инфекционных заболеваниях

Инфекционные заболевания серьезно подрывают демографическую ситуацию в стране

Для улучшения демографической ситуации в стране необходима последовательная работа в этом направлении в период смены как минимум двух поколений, то есть в течение 50 лет, считает заместитель директора Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академик РАМН Вадим ПОКРОВСКИЙ. Профилактика и борьба с инфекционными заболеваниями - один из важнейших аспектов этой проблемы.

Главная угроза для молодежи
- Вадим Валентинович, я слушал ваш доклад на конференции "Теоретические основы эпидемиологии", посвященной памяти академика РАМН Б. Черкасского. И должен вам признаться, проникся вашей озабоченностью по поводу невысокой эффективности профилактической работы в борьбе с инфекционными заболеваниями. Но там вы выступали перед эпидемиологами и встретили, естественно, полное взаимопонимание. К сожалению, ни в министерских кабинетах, ни среди широкой медицинской общественности я такой озабоченности не встречал. Поэтому разрешите начать нашу беседу, так сказать, с общего вопроса: почему инфекционные заболевания столь серьезно угрожают демографическому благополучию россиян?
- Главным ориентиром всей деятельности по улучшению демографической ситуации в стране должно быть восстановление воспроизводства коренного населения России во всем его генетическом разнообразии. Если еще недавно наши прославленные полководцы руководствовались принципом: "Мужиков не жалей! Бабы еще нарожают!", то теперь мы должны заботиться о здоровье каждого мужчины и каждой женщины. Привлечение иностранной рабочей силы и иммиграция являются более быстрым и экономически привлекательным решением, но, как показывает опыт Европы, этот подход содержит много потенциальных опасностей.
Для выявления дополнительных ресурсов, необходимых для решения этой задачи, то есть для повышения численности и качества населения России, целесообразно регулярно проводить ревизию достигнутого, а равно и упущенного, и пересматривать стратегические направления развития отечественного здравоохранения. Если взглянуть на инфекционную патологию, да и на общую структуру заболеваемости с позиций демографии, то откроется совершенно непривычная картина. Важнейшими демографическими показателями являются рождаемость, смертность, фертильность. Их в первую очередь и следует рассматривать, характеризуя значимость того или иного заболевания в динамике народонаселения, с целью предупреждения наиболее значимых угроз.
Общемировые тенденции смертности остаются старыми: инфекционные и паразитарные заболевания, по мнению экспертов ВОЗ, уносят наибольшее количество жизней. Лишь в небольшом числе стран, в частности в России, инфекции как основная причина смерти уступили первенство сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. В России в первые годы XXI столетия смертность от инфекционных болезней определялась по принятой классификации - 9,1 на 100 тыс. населения, то есть как причина смерти они занимали седьмое место после болезней системы кровообращения (647,8), новообразований (135,1), травм и отравлений (90,1), болезней органов пищеварения (34,3), органов дыхания (29,7) а также "симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний" (57,4).
Даже учитывая результаты последних исследований, которые доказали, что инфекционными агентами индуцируется большая часть болезней органов дыхания, пищеварения (например, язва желудка), а также значительная часть новообразований (карцинома шейки матки, лимфомы, саркома Капоши), современное положение дел со смертностью в Российской Федерации можно рассматривать как безусловное достижение отечественных эпидемиологов, микробиологов, вирусологов и инфекционистов. Вряд ли в каком-либо направлении медицины были достигнуты такие успехи, однако сейчас эта отрасль в России заметно ослабела, так как она является совершенно "нерыночной" и должна поддерживаться в основном за счет средств государства. По этой причине происходит быстрое увеличение возраста и уменьшение числа специалистов, работающих в этих направлениях, что, конечно, может привести к фатальным последствиям.
Можно сказать, что именно благодаря успехам в борьбе с инфекциями в нашей стране сейчас столь востребованы и столь обременены работой кардиологи и онкологи. Врачи этих специальностей существенно продлевают жизнь пожилых людей, но их пациенты мало участвуют в воспроизводстве населения и в трудовом процессе. Именно эти пожилые пациенты и определяли недавно стратегию развития здравоохранения. Сейчас стало очевидно, что для того, чтобы обеспечить всем приличную старость, нужно иметь многочисленную и здоровую молодежь. А главная угроза для молодежи - инфекции.

"Царица грозная, Чума"
Исторически сложившиеся представления об инфекционных болезнях приписывают огромную роль в истории человечества прежде всего "особо опасным инфекциям", набор которых варьирует, но к которым всегда относят чуму и холеру. При более тщательном рассмотрении оказывается, что этим представлениям мы обязаны не столько историческому опыту, сколько "красной нитью", оставленной этой болезнью в художественной литературе. Например, Пушкин, застрявший в Болдино из-за карантина по холере, создал в "Маленьких трагедиях" жуткий образ эпидемии фантастического заболевания, которое именует с большой буквы "царица грозная, Чума..." и т.п. В действительности эпидемии этих инфекций возникали всего несколько раз на памяти человечества. К тому же даже многие медики не знают, что в наше время чума весьма успешно лечится антибиотиками, а при применении регидратационной терапии летальность от холеры приближается к нулю.
Разумеется, негативный потенциал этих заболеваний сохраняется, они могут стать опасными при возникновении чрезвычайных обстоятельств и катаклизмов, при которых могут быть разрушены системы обеспечения, дестабилизирована система медицинской помощи и т.п. Возникновение вспышек этих заболеваний может привести к существенным экономическим потерям, обусловленным карантинными мероприятиями (часто чрезмерными).
Эти инфекции в демографическом плане в наше время можно охарактеризовать не как "особо опасные", а как "потенциально особо опасные". В последнее время определилась и новая группа инфекций, которые можно назвать "панически опасными": тяжелый острый респираторный синдром (атипичная пневмония) и птичий грипп. Паника, связанная с этими инфекциями, пока наносит больший урон, чем они сами. Появились и теоретически опасные инфекции, например болезнь, которую, по мнению некоторых ученых, будет вызывать гибрид птичьего и человеческого вирусов гриппа, который возникнет в неопределенном будущем. Многих исследователей беспокоит возможность нового распространения вируса оспы, если и не классического типа, то его родственника, встречающегося среди обезьян и грызунов. Ну а оспа, от которой постоянно умирали от 20% и более населения Земли, до изобретения вакцины была главным демографическим бедствием - от нее погибло больше людей, чем от всех войн и эпидемий вместе взятых. Пока же на демографические процессы в мире продолжают оказывать влияние куда менее воспетые поэтами и СМИ болезни. Например, корь.
- Неужели корь? Но ведь это же детская болезнь?
- Тем и опасна. Она является демографическим бедствием в развивающихся странах, так как ею переболевают практически все дети, и при этом летальность в некоторых регионах достигает 30%, в то время как "средневзвешенная" летальность от кори составляет примерно 5%. Корь, дифтерия являются типичными представителями группы инфекций, которая может быть названа "опасные детские инфекции". Они быстро поражают подавляющее большинство населения еще в раннем детстве и при летальности в несколько процентов вызывают высокую детскую смертность. При этом следует учитывать, что если погибло от кори 5% детей, то это то число людей, которое не дожило до фертильного возраста, а значит, и во втором поколении родится меньше детей, численность которых, в свою очередь, еще раз сократит корь. Кроме того, детские болезни типа кори и дифтерии резко снижают среднюю продолжительность жизни. Если человек умер в 5 лет, значит, он не дожил до положенного ему возраста, скажем до 75 лет. То есть он уже никогда не будет участвовать ни в производстве, ни в воспроизводстве...
По счастью, эпидемии многих инфекций весьма эффективно предотвращает вакцинация, и наше общество имеет возможность ее проводить. Какие-либо отступления относительно обязательности вакцинирования, в том числе неуместные дискуссии о возможности ее селективного применения, могут привести к серьезным демографическим последствиям, так как возможные демографические потери от осложнений вакцинации совершенно не сравнимы с потерями от распространения этих инфекций.
Возможно, для многих читателей окажется неожиданным, что список особо опасных детских инфекций в настоящее время должна возглавить почти забытая нами малярия. Увы, она по-прежнему ежегодно уносит жизни миллионов детей в Азии, Африке и Латинской Америке. В настоящее время малярия косвенно признана мировым сообществом врагом человечества номер три, что следует из названия недавно учрежденного "большой восьмеркой" Глобального фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией. По счастью, мы живем в холодной России, на большей территории которой "летный период" комаров, во время которого они могут совершить повторное кровососание, ограничен летними месяцами, и экологическую цепь малярии удалось легко прервать. Однако восстановление популяции переносчиков при условии дальнейшего потепления климата может привести к возрождению проблемы.

СПИД и туберкулез в одном флаконе
- Если не возражаете, поговорим более подробно о самых распространенных инфекционных заболеваниях - СПИДе и туберкулезе. Мне доводилось слышать, что даже среди медперсонала противотуберкулезных диспансеров царит довольно легкомысленное отношение к профилактике, что приводит к большому числу заражений туберкулезом.
- К сожалению, это действительно так, но проблема более объемна и не может не вызывать тревоги. Современных врагов человечества номер один и номер два - вирус иммунодефицита человека, вызывающего синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), и туберкулез можно назвать "перманентно опасными инфекциями". Смертельные клинические формы этих заболеваний могут развиться в любом возрасте, и достаточно часто - в молодом, репродуктивно активном возрасте. Это означает, что ВИЧ-инфекция и туберкулез сокращают и рождаемость. Эти инфекции характеризует многолетний период скрытого течения, когда заражение можно определить только с помощью специальных обследований. При этом от зараженного человека, не знающего о своей болезни, осуществляется передача возбудителя, в связи с чем организация противоэпидемических мероприятий крайне затруднена. Эти заболевания в настоящее время уже занимают первые места по смертности от инфекционных заболеваний в Москве и в ближайшее время, к сожалению, займут эти места по всей стране.
- Что, на ваш взгляд, надо сделать, чтобы предупредить такое развитие событий? Ведь в нашей стране, казалось бы, многое делается для борьбы со СПИДом и туберкулезом.
- Дело в том, что большинство из миллиона инфицированных ВИЧ, по нашим расчетам (в России официально зарегистрировано уже более 400 тыс. ВИЧ-позитивных граждан), имеет высокую вероятность заболеть именно туберкулезом, так как восприимчивость к микобактериям улиц с ослабленным ВИЧ иммунитетом резко возрастает. Именно с этим явлением был связан подъем заболеваемости туберкулезом в США в 1990-е годы. Очевидно, что эпидемия ВИЧ-инфекции помогает возбудителю туберкулеза быстрее распространяться, и не только среди ВИЧ-позитивных лиц, поэтому наметившиеся сейчас в России успехи в борьбе с туберкулезом могут в ближайшие годы превратиться в одни воспоминания. А распространение устойчивых к лечебным химиопрепаратам штаммов микобактерий туберкулеза и ожидаемое появление в России резистентных к антивирусной терапии штаммов ВИЧ делает весьма трудным лечение больных этими заболеваниями.
Существует угроза, что в ближайшие 25 лет несколько миллионов россиян погибнут от туберкулеза и СПИДа, что нанесет стране невосполнимый демографический ущерб. Ключ предупреждения такого развития ситуации лежит, безусловно, в области совершенствования профилактических мероприятий, в то время как наше здравоохранение пока явно ориентируется на развитие химиотерапии. В существующих российских программах по туберкулезу и ВИЧ-инфекции планируется большую часть финансовых средств потратить на закупку лекарственных препаратов, в то время как на профилактику закладываются ничтожные средства. О том, что здравоохранение пока не готово противостоять этой угрозе, свидетельствует хотя бы тот факт, что большинство сооружений, в которых в настоящее время расположены учреждения, оказывающие помощь больным туберкулезом и инфицированным ВИЧ, по своей строительной конструкции не в состоянии обеспечить даже раздельный прием больных этими инфекциями, предупреждающий инфицирование микобактериями.
В последние годы особенно хорошо была изучена демографическая и экономическая составляющая эпидемии ВИЧ/СПИДа. Из-за эпидемии этого заболевания в странах Центральной Африки средняя ожидаемая продолжительность жизни упала до уровня 50-х годов (с 50-60 до 30-40 лет), но положительный прирост населения там сохранился за счет высокой рождаемости, о которой нам остается только мечтать. Было показано, что эпидемия ВИЧ/ СПИДа вызывает общую деградацию экономики этих стран, но при низком уровне развития экономии этот эффект не столь очевиден. Лишь в ЮАР снижение численности работоспособного населения создает проблему для добывающей промышленности, составляющей экономическую основу этой страны.

Российская специфика ВИЧ
Для России как страны с низкой рождаемостью демографические потери от ВИЧ/СПИДа могут оказаться более существенными даже при более низких масштабах эпидемии. Прогностические модели развития эпидемии, созданные Международной организацией труда и Всемирным банком, показали, что дефицит рабочей силы, который создаст гибель от ВИЧ/ СПИДа только тех россиян, кто уже заражен ВИЧ, приведет к снижению темпов роста ВВП по меньшей мере на десятые доли процента, что при общих масштабах экономики является заметным ущербом. Чисто геополитическое значение имеет то, что от воинского призыва уже сейчас фактически отстранено около 250 тыс. молодых людей, инфицированных ВИЧ.
Наряду с высокой смертностью от СПИДа к неблагоприятным демографическим последствиям приведет и снижение рождаемости среди ВИЧ-позитивного населения. По счастью, внедряемая в настоящее время в России профилактика заражения будущего ребенка ВИЧ-позитивной женщины путем назначения антивирусных препаратов во время беременности и родов уже обеспечила рождение не менее 10 тыс. не зараженных ВИЧ детей. В идеальной ситуации эта методика позволяет снизить риск рождения инфицированного ВИЧ ребенка с 25-50% до 0-1%. ВИЧ-позитивная женщина может прожить при использовании современной терапии 20 и более лет после заражения ВИЧ, а рождение у нее ребенка не оказывает существенного влияния на течение ВИЧ-инфекции. Это значит, что организация бесплатного обследования всех беременных на антитела к ВИЧ и обеспечение ВИЧ-позитивных женщин антиретровирусными препаратами являются примерами демографически целесообразного пути решения проблемы. А ведь еще недавно во многих инструкциях рекомендовалось всем ВИЧ-позитивным беременным делать аборт.
- Какие еще инфекционные болезни представляют наибольшую угрозу для демографической ситуации в нашей стране?
- Эпидемический паротит, известный в широких народных кругах под веселым названием "свинка", чрезвычайно редко приводит к смертельному исходу. Однако эта свинка вносит не малый "вклад" в воспроизводство населения, так как часто вызывает у мальчиков орхиты, приводящие к бесплодию. В результате распространения эпидемического паротита в каждом поколении появляется несколько сотен тысяч бесплодных мужчин. Демографический ущерб от эпидемического паротита очевиден, и целесообразность проведения вакцинации неоспорима.
До сих пор многие полагают, что гонорея - "болезнь чисто местная". Отмечено, что у больных гонореей развивается особо угнетенное состояние духа, что, несомненно, приводит к снижению производительности труда. Для демографии же главным является то, что гонорея - один из главных факторов, вызывающих бесплодие женщин. Таким образом, эпидемический паротит и гонорею можно считать яркими представителями инфекций, влияние которых на демографические процессы обусловлено не тем, что они вызывают гибель людей, а тем, что они существенно снижают фертильность населения. И их можно назвать инфекциями, снижающими репродуктивный потенциал населения. Более активная борьба с этой группой инфекций, несомненно, является резервом для улучшения демографической ситуации в России, где число бесплодных браков велико.
В отличие от гонореи влияние сифилиса на воспроизводство потомства не столь значимо. Бледная трепонема передается плоду только в период активного инфекционного процесса, значительная часть потомства рождается не зараженным, а зараженные дети выживают и часто сами способны воспроизводить потомство.
Летальность от острого вирусного гепатита В - менее 1%, хронизация инфекции наблюдается в 5-10% случаев заражения, опасные для жизни осложнения развиваются у 15-40% больных хроническим гепатитом В, то есть всего смертельно опасные осложнения развиваются в течение жизни лишь у 0,1-3% инфицированных вирусом гепатита В. Развитие смертельно опасных осложнений у больных хроническим гепатитом В, гепатокарциномы и цирроза в значительной мере связано с такими дополнительными факторами, как потребление алкоголя, нарушения питания и загрязнение окружающей среды. Развиваются эти осложнения в возрасте 50-60 лет. Даже дети, зараженные вирусом гепатита В от инфицированной матери, доживают до этого возраста. Следовательно, гепатит В увеличивает смертность преимущественно в немолодом возрасте, поэтому вызываемое этой инфекцией сокращение ожидаемой продолжительности жизни совсем не так значительно, как от кори, или ВИЧ/СПИДа, или туберкулеза. Аналогичное влияние на демографию оказывает и гепатит С. Экономический ущерб от вирусных гепатитов так же сравнительно умеренный, если, конечно, не принимать во внимание недостаточно мотивированное лечение этих заболеваний дорогостоящими препаратами.
К умеренно опасным в демографическом плане инфекциям можно отнести и самые распространенные инфекционные заболевания: грипп, сальмонеллезы, шигеллезы и, с некоторыми оговорками, прочие респираторные и кишечные инфекции, которыми ежегодно переболевают десятки миллионов россиян. Для этой группы инфекций типична высокая заболеваемость во всех возрастных группах и низкая (скорее спровоцированная инфекцией) летальность преимущественно среди заболевших представителей отдельных (старших, реже младших) возрастных групп. Демографический эффект: умеренное снижение средней продолжительности жизни, незначительное влияние на воспроизводство населения. Экономический ущерб от гриппа обусловливает преимущественно кратковременная потеря трудоспособности, но у большого числа работников.
Сибирскую язву, столбняк, бешенство характеризует высокая летальность, однако они не передаются от человека человеку, и по этой причине заболеваемость ими мала. На демографические процессы они оказывают очень малое влияние. Многие инфекции, на первый взгляд, совсем не влияют на демографию, но возможно, не все аспекты их влияния достаточно изучены. Например, показано, что малярия вследствие длительной лихорадки вызывает снижение потенции у мужчин, однако не очевидно, что импотенция взрослых больных малярией серьезно влияет на воспроизводство населения.

Эффективность профилактики
Таким образом, даже беглая характеристика инфекций по их влиянию на демографические процессы позволяет нам утверждать, что такая классификация помогает оптимизировать стратегическое планирование развития здравоохранения. Например, мы видим, что программы по профилактике инфекций, вызывающих бесплодие, в особенности передающихся половым путем, являются значительно более эффективными и перспективными в демографическом и экономическом плане подходами к повышению рождаемости, чем дорогостоящие программы по экстракорпоральному оплодотворению, хотя бы потому, что последний подход направлен на преодоление следствия, а не причины. В реальности же эти инфекции оттеснены на периферию зрения современного здравоохранения, в результате чего диагностикой и лечением их часто занимаются маргинальные слои медицинских работников, что только усугубляет проблему. А ведь даже незначительное изменение полового поведения населения может привести к значительным демографическим успехам. Например, увеличение частоты использования презервативов приведет к снижению заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекции, уменьшению пораженности населения инфекциями, вызывающими бесплодие, а также к уменьшению числа абортов, являющихся одной из причин бесплодия. Презервативы вовсе не снижают рождаемость, а лишь помогают планировать беременность.
Классификация инфекций по степени их демографической опасности позволяет определить, какое внимание борьбе с каждой из них необходимо уделить в ближайший исторический период. Несомненно, что наиболее существенно повышать смертность и сокращать продолжительность жизни в России в ближайшие годы будут ВИЧ-инфекция и туберкулез, а снижать фертильность и рождаемость - инфекции, передающиеся половым путем. Создание специализированных сетей учреждений, занимающихся ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, ИППП, на первый взгляд кажется оптимальным решением борьбы с этими заболеваниями, но из-за этого проблема становится изолированной и кажется менее значимой для здравоохранения в целом.
Оценка влияния тех или иных заболеваний на демографические процессы и роли, значимости и стоимости тех или иных мероприятий для поддержания численности и качества населения России представляется нам универсальным подходом для разработки стратегии развития здравоохранения. Такой подход доказывает историческое преимущество собственно профилактических мероприятий над "ранней" диагностикой и лечением, которые пока, к сожалению, являются концептуальной основой и парадигмой российского здравоохранения.

Беседу вел Давид НАНЕИШВИЛИ. "Медицинская газета", 5 марта 2008 года