… о российском здравоохранении

"Власть" продолжает публикацию материалов, подводящих итоги последних восьми лет в разных сферах российской жизни*. О том, как развивалось в этот период российское здравоохранение, рассказывает Сергей Шишкин, заместитель директора Независимого института социальной политики.

К началу 2000-х годов наше здравоохранение напоминало больного, у которого обострились его застарелые хронические болезни, а к ним добавились не менее серьезные новые проблемы. Здравоохранение и в советские времена имело невысокий приоритет при распределении государством финансовых и материальных ресурсов, а в 90-е годы размеры государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении сократились не менее чем на треть.
Формально государство по-прежнему гарантировало оказание бесплатной медицинской помощи, но на практике расходы на лечение были в значительной мере переложены на самих пациентов и членов их семей. Доля средств населения в финансировании здравоохранения выросла с 1993 по 1999 год в 12 раз - с 3 до 37%. А доля пациентов, которые платили за медицинские услуги, увеличилась вдвое. Финансовая необеспеченность государственных гарантий и фактически санкционированное властью замещение бесплатных медицинских услуг платными стало к началу президентства Владимира Путина ключевой проблемой российского здравоохранения.
Наряду с недостатком ресурсов, важнейшей проблемой здравоохранения была его невысокая эффективность. Показатели обеспеченности населения врачами и больничными койками были в свое время предметом особой гордости советской пропаганды. В 2000 году, по данным Всемирной организации здравоохранения, в нашей стране они по-прежнему оставались одними из самых высоких в мире. По размеру общих расходов на здравоохранение на одного жителя мы занимали в 2000 году 75-е место среди 191 страны, но по показателям здоровья населения - уже 127-е место, а по интегральному показателю деятельности системы здравоохранения, измеряющему ее эффективность, - лишь 130-е.
Кроме того, в сложившейся системе здравоохранения к 2000 году накопились серьезные диспропорции. В структуре затрат на медицинские услуги преобладала стационарная помощь, а на амбулаторно-поликлиническую, и в особенности первичную медицинскую помощь и профилактику заболеваний средств тратилось неоправданно мало. Между тем, по официальным данным, более 30% госпитализированных больных могли бы вполне эффективно лечиться и в амбулаторных условиях. Но механизмы финансирования в постсоветском здравоохранении таковы, что ни руководители органов управления, ни страховщики, ни главные врачи больниц не заинтересованы в более эффективном распределении имеющихся средств, в оптимизации структуры медицинской помощи. А качество работы врачей стимулируется не зарплатой и мизерными премиями, а неформальными платежами пациентов.
Не оправдались и надежды на систему обязательного медицинского страхования (ОМС), введенную в начале 90-х годов. Предполагалось, что ее введение позволит повысить эффективность работы медицинских учреждений, поскольку в системе появятся конкурирующие друг с другом страховщики, экономически заинтересованные в том, чтобы застрахованных лечили вовремя, качественно и эффективно. Но реформа тогда остановилась на полдороги. Взносы в систему ОМС выплачиваются работодателями, а за неработающее население их должны были бы платить территориальные органы власти. Последние, однако, пользуясь нечеткостью норм законодательства, предпочитали вместо этого напрямую финансировать из бюджета подведомственные учреждения здравоохранения. Конкуренция страховщиков сама собой не сложилась, а целенаправленно развивать ее никто не стал. В итоге мы получили смешанную бюджетно-страховую систему финансирования - громоздкую и неэффективную.
В 2000 году эти проблемы и возможные пути их решения правительство вполне понимало. В разработанной тогда программе социально-экономического развития на десятилетнюю перспективу были декларированы задачи масштабной модернизации здравоохранения. Во-первых, это завершение перехода к преимущественно страховой форме финансирования. Во-вторых, это изменения в правилах финансирования страховщиков и их деятельности в системе ОМС, которые побудили бы их стремиться к более эффективному распределению средств между амбулаторной и стационарной медицинской помощью, а также между медицинскими учреждениями. В-третьих, это создание такого механизма, когда государственные и муниципальные медицинские учреждения получали бы от государства финансово обеспеченный заказ на оказание бесплатной медицинской помощи и имели право оказывать платные медицинские услуги только при условии выполнения этого заказа. В-четвертых, это реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений: перепрофилирование части стационаров и их отделений в учреждения, оказывающие амбулаторную и медико-социальную помощь.
Но в первое четырехлетие президентства Владимира Путина активных действий по выполнению этих задач почти не предпринималось. Отчасти дело в том, что программы правительства, рассчитанные более чем на год, никого ни к чему не обязывают: это документы о желаемом, но не руководства к действию. Но самое главное, медицинская элита и полностью выражавшее ее интересы тогдашнее руководство Минздрава ни в каких серьезных преобразованиях не были заинтересованы. А политическое руководство страны давления на отраслевые группы не оказывало.
В 2004 году отношение руководства к состоянию здравоохранения как отрасли заметно изменилось. В послании президента Федеральному собранию в мае 2004-го были обозначены ключевые направления модернизации здравоохранения. Во-первых, это разработка стандартов медицинских услуг, позволяющих уточнить, что же именно имеет в виду государство, гарантируя бесплатную медицинскую помощь. Во-вторых, переход от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за объем и качество оказанной медицинской помощи, производящейся через систему обязательного страхования. В-третьих, создание стимулов к развитию добровольного страхования.
Для решения этих задач были разработаны проекты федеральных законов о государственных гарантиях медицинской помощи и об обязательном медицинском страховании и проект программы реструктуризации здравоохранения. Но согласование этих документов между ведомствами шло очень трудно. Зато очень быстро в правительстве был достигнут консенсус о проведении монетизации социальных льгот. И с осени 2004 года Минздравсоцразвития, проявляя невиданную доселе активность, сконцентрировалось на создании новой системы лекарственного обеспечения льготников. Цели программы были весьма амбициозными - предполагалось качественно изменить условия лекарственного обеспечения соответствующих категорий населения, существенно расширив перечень предоставляемых бесплатно препаратов и не ограничивая врачей в их назначении. В федеральном бюджете 2005 года на оплату лекарственных средств льготникам было выделено 48 млрд. руб., что в 6 раз больше, чем в 2004 году.
Но в созданной схеме были с самого начала заложены серьезнейшие изъяны. Льготникам дали право выбора: оставаться в системе бесплатного снабжения лекарствами или получить денежную компенсацию. Предполагалось, что сумма компенсации и сумма средств на лекарства в среднем на одного оставшегося в системе будут одинаковыми. Однако в системе, естественно, остались те, у кого потребность в лекарствах была выше среднего. А объемы выписки рецептов никак не регулировались. В результате если в 2005 году денег еще хватило, то в 2006-м сумма выставленных дистрибуторами счетов на оплату поставленных льготникам лекарств превысила запланированную в бюджете в 2,2 раза. Государству пришлось покрывать эту разницу и вносить изменения в программу. В 2007 году история повторилась, правда в меньших масштабах: ожидается, что расходы на оплату поставленных лекарств превысят сумму, утвержденную в декабре 2006-го, в 1,6 раза. Итоги реализации программы получились неоднозначными: лекарственное обеспечение льготников действительно улучшилось по сравнению с тем, что было до 2005-го, но при этом у льготников возникли неоправданные надежды, которые затем сменились разочарованием и неудовлетворенностью. И за все это государству пришлось дорого заплатить - не менее 177 млрд. руб. за три года, не считая размеров денежной компенсации более чем половине льготников, которые вышли из системы.
На этом реформа здравоохранения и остановилась. Непродуманная монетизация транспортных льгот вызвала в начале 2005-го уличные протесты пенсионеров в ряде регионов, причем произошло это сразу после "оранжевой революции" на Украине. После этого федеральные органы власти, очевидно, решили воздержаться от любых действий, связанных даже с минимальным риском негативной реакции со стороны населения или профессиональных групп.
Тем не менее необходимость действий хотя бы по смягчению проблем здравоохранения никуда не исчезла. Это вызвало к жизни приоритетный национальный проект "Здоровье", который был реализован в 2006-2007 годах. Проект имеет четко выраженный демонстрационный и затратный характер, его очевидная задача - путем селективного финансирования некоторых проблемных зон в оказании медицинской помощи ослабить остроту накопившихся проблем и продемонстрировать населению заботу о состоянии этой сферы. Нужно, впрочем, отметить, что среди четырех объявленных президентом национальных проектов самое значительное финансирование получил именно проект "Здоровье".
Расходы на проект из федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов составили примерно 10% совокупных расходов государства на здравоохранение. Разумеется, этих денег недостаточно, чтобы добиться быстрых и существенных изменений к лучшему. Но некоторые сдвиги в обеспечении доступности медицинской помощи есть. Дополнительные денежные выплаты работникам первичного звена - участковым терапевтам, педиатрам, работающим с ними медсестрам, фельдшерам - действительно помогли в решении проблемы нехватки этих категорий медицинских работников. Правда, на качество их работы эти надбавки влияния не оказали, так как выплачиваются они вне зависимости от ее результатов. Массовое оснащение поликлиник новым диагностическим оборудованием и строительство 14 новых федеральных центров, где будет оказываться высокотехнологичная медицинская помощь, также, будем надеяться, улучшит доступность этих видов помощи для населения страны. Но все же национальный проект не обеспечил продвижения в решении коренных проблем российского здравоохранения.
Изменения, которые происходили в последние годы в системе ОМС, незначительны. Федеральные органы власти оказывали давление на губернаторов, и размеры взносов на страхование неработающего населения из бюджетов субъектов РФ стали расти. В ряде регионов власти ранее препятствовали участию в ОМС страховых медицинских организаций. Под давлением центра частные страховщики в 2005-2006 годах вышли на рынки в 16 из 20 регионов, где до того функции страховщиков выполняли лишь государственные территориальные фонды ОМС и их филиалы. Но система ОМС в целом по-прежнему является пока приложением к бюджетной системе и не оказывает влияния на эффективность работы отрасли.
Летом 2007 года в 19 регионах был начат федеральный пилотный проект, предусматривающий переход к одноканальному финансированию медицинских учреждений через систему ОМС, внедрение новых финансовых механизмов и форм оплаты труда, стимулирующих повышение качества и эффективности медицинской помощи. Выбор направлений эксперимента в целом сделан правильно, но организация его проведения оставляет желать лучшего. Нет четкой постановки вопросов, на которые призван дать ответ эксперимент, не сформированы альтернативные решения, которые должны проверяться в ходе эксперимента. А значит, есть сомнения в том, что эксперимент позволит нащупать механизмы финансирования, пригодные для введения по всей стране.
Главным и бесспорным итогом государственной политики в здравоохранении за последние восемь лет стало усиление внимания власти к проблемам охраны здоровья и весомое увеличение государственных расходов на здравоохранение. В процентном выражении к валовому внутреннему продукту эти затраты выросли с 2,7% в 1999 году до 3,5% в 2006-м, или на 76% в реальном выражении. С 2005 года превзойден уровень финансирования 1991 года. Но эффективность этих затрат, похоже, невелика. Изменения в доступности бесплатной медицинской помощи и ее качестве мало ощутимы. В последние два года стала сокращаться смертность населения, но ее общий уровень в полтора раза выше, чем в европейских странах. А показатели общей заболеваемости продолжают расти.
Начиная с 2005 года государство заметно активизировало политику в сфере здравоохранения, но принимаемых мер, очевидно, недостаточно для решения накопившихся здесь проблем. Плохие показатели здоровья населения, плохая его защита от рисков, связанных с затратами на лечение в случае заболеваний, неравенство в доступности медицинской помощи между различными социальными и территориальными группами, низкая эффективность системы здравоохранения в целом - решение этих проблем невозможно без масштабных преобразований в организации и финансировании отрасли.

«Коммерсантъ-Власть», 10 декабря 2007 года

По просьбе "Власти" эксперты прокомментировали положение дел в российском здравоохранении

Ирина Чазова, президент Всероссийского союза кардиологов:
На конец 90-х ситуация со здравоохранением была катастрофической. Эпидемии различных заболеваний приводили к пугающему уровню смертности. Это было обусловлено в первую очередь тем, что тогдашняя разваленная экономика не могла исправно работать на социальный сектор, и про него забыли. Тогда зарплаты врачам не выплачивались вовсе, медикаментов не хватало. И на первичном уровне, и в области научных исследований царил хаос. Фактически вечно голодные врачи просто не могли помочь больному населению.
Сейчас, разумеется, стало гораздо лучше, хотя многие проблемы все-таки не решены. В частности, это проблемы с финансированием здравоохранения и проблемы с уровнем заболеваний и смертности, причем вторая проблема во многом обусловлена первой. Хотелось бы денег все-таки побольше. Врачи, вне всякого сомнения, должны быть поставлены в такие условия, чтобы им было возможно работать. За границей врачи - среди наиболее обеспеченных слоев населения. А у нас врачи получают 5-10 тыс., только часть терапевтов получает 15 тыс., но и это всего лишь $500. Разве это та зарплата, которая может мотивировать? Тем не менее по количеству, да и по качеству кадров состояние здравоохранения можно оценить как хорошее. Мне кажется, у нашей страны есть все финансовые возможности обеспечить доступ к здравоохранению всему населению России.
Если говорить о государственной политике, то главных перемен три. Во-первых, это увеличение финансирования. Во-вторых, это изменение системы оплаты труда врачей, в том числе и повышение выплат за выслугу лет и квалификацию. И в-третьих, изменение нормативов, то есть нормативное снижение количества пациентов на участке для участковых и в районе для поликлиник.
К негативным проявлениям государственной политики можно отнести разве что монетизацию льгот и буксующую программу ДЛО, хотя, на мой взгляд, это всего лишь дело времени, и скоро положение с обеспечением лекарственными препаратами улучшится.
Виктор Бускин, главный врач лечебно-диагностического центра N2 федеральной сети "Поликлиника ЦК":
- Конечно, если сравнить наше здравоохранение в 2000 году с зарубежным здравоохранением, то мы от них здорово отставали. Причем по всем параметрам. Главное, у нас была колоссальная недоукомплектованность медперсонала -- не хватало людей в участковых службах, муниципальных поликлиниках, в первичном звене медицинской помощи. Хорошо, что власть правильно сумела оценить бедственное положение и быстро среагировать на наши нужды. В последние лет пять в рамках национального проекта были, во-первых, повышены зарплаты участковым и работникам скорой помощи, что привлекло персонал первичного звена. А во-вторых, было проведено оснащение и дооснащение оборудованием и обновление парка машин скорой помощи. Муниципальным медицинским учреждениям очень помогли различные целевые программы, помимо нацпроекта были и различные кредитные линии - из управделами президента, ведомств и других источников, а также региональные программы, в частности программа мэрии Москвы. Они позволили оснастить современным медицинским оборудованием практически все учреждения, так что теперь коммерческие учреждения стали всего лишь дополнением к муниципальным, а не единственной альтернативой. Это раньше все, кто хотел получить качественное обслуживание, шли в коммерческие медучреждения, так как были разочарованы бесплатной медициной. А за последние пять лет ее качество улучшилось. Более того, благодаря этим программам новые высокотехнологичные методы лечения и диагностики из редких стали регулярными. И в Москве, и в регионах появились центры, проводящие такие исследования. В последние два года вообще наметился бурный рост лабораторных и иммунологических исследований. Без дополнительных капиталовложений этого просто не было.
В целом я доволен поддержкой властями здравоохранения, но в то же время немаловажный вопрос для нас так и не решен - налогообложение. Ведь помимо налога на землю мы платим имущественный налог. Развивая материально-техническую базу своих медучреждений, мы автоматически увеличиваем налог на имущество. Пока мы с этим справляемся, но ведь прогресс не стоит на месте, а в медицине очень важны новые исследования и новое оборудование. Если вопрос с налогообложением не будет решен, то в дальнейшем не все коммерческие центры смогут позволить себе нормальное развитие.

«Коммерсантъ-Власть», 10 декабря 2007 года

Но обсуждать эту острейшую проблему организаторы Всероссийской научно-практической конференции "Медицина и качество" почему-то решили без участия самих практических врачей.
На конференцию собрались представители всех контролирующих медицину органов, ученые, страховщики, юристы, даже представители сообществ больных. Они честно признавали: массовое недовольство нашим здравоохранением выливается в десятки тысяч жалоб, тысячи судебных исков, сотни негативных публикаций в СМИ.
Опросы Росздравнадзора показывают: затраты государства на здравоохранение растут, а его качество и доступность продолжают снижаться. Пациенты жалуются на некомпетентность медиков, невнимание, халатность, нарушения врачебной этики, неуважительное отношение к больным.
А если послушать медиков, они расскажут про грубость пациентов, невыполнение ими врачебных назначений, нарушения больничного режима, самолечение, неуважительное отношение к врачам...
Замкнутый круг? Многие видят причину в хилости юридической базы. Надо лишь принять законы — о правах пациента и о страховании профессиональных рисков медиков — и все само наладится. Опасное заблуждение. Помимо нужных законов, наводить порядок придется еще очень во многом. Простой пример: закон об обязательной сертификации врачей у нас есть, а подзаконных актов о порядке этой самой сертификации нет. Посему выдают сертификаты, которые по идее должны бы гарантировать уровень профессионализма врача, медицинские вузы, которые сами же его и готовили. А разве свой продукт признаешь "недопеченным"? Во всем мире этим ведают профессиональные сообщества врачей — более опытных коллег никогда не обманешь даже пятерками.
Или другой пример: Росздравнадзор начал проверять документы медучреждений на лицензирование. И выяснилось, что в лицензиях разных больниц и поликлиник значатся одни и те же уважаемые врачи с высоким статусом, необходимым для получения лицензии. А практикуют в них совсем другие.
Участники конференции согласились и с тем, что даже отбор в медвузы у нас идет неправильно: проверяют знание химии и физики, а не те человеческие свойства, которые прежде всего необходимы врачу, — умение сострадать, внимательность к людям, желание помочь. Вот и выходит из вузов новое поколение врачей — практичных, грамотных, но, увы, далеко не всегда понимающих высокую суть своей профессии.
Получается, что все проблемы своей отрасли медики видят. Но говорят о них либо начальники, самокритично бия себя в грудь, либо ученые, дотошно выясняющие причины. А самих-то рядовых врачей, заведующих отделениями обычных больниц, поликлиник, диспансеров и т.п. в зале нет, да и слова на медицинских форумах (а их в год проходят десятки) им, как правило, не дают. А это все равно что лечить больного в его отсутствие по служебной характеристике. Сильно сомневаюсь, что он поправится.

Татьяна БАТЕНЕВА. «Известия», 5 декабря 2007 года