… о реформе российского здравоохранения

Всемирный банк очень любит давать кредиты на структурные реформы в здравоохранении. Собственно, никаких других проектов реформы здравоохранения, кроме написанных в рамках освоения очередного кредита ВБ, в России не замечено. Все эксперты, принимавшие участие в подготовке проектов реформирования в этой области, начиная с закона "Об обязательном медицинском страховании" (1993) и до нынешнего проекта структурных реформ здравоохранения, предложенного группой И. Шеймана, оплачивались правительством России из заемных средств. Это, конечно, существенно повышало гонорары наших экспертов, дай бог им здоровья, но никак не сказывалось на внедрении предлагаемых реформ.
Не следует думать, что такое положение дел объясняется особой судьбой России. Все страны постсоветского пространства получали подобные кредиты. Ну, по крайней мере, все, которые об этом попросили. В 2002 году в Нью-Йорке состоялась грандиозная международная конференция "Структурные реформы в здравоохранении стран Центральной и Восточной Европы", где одних докладов было представлено более семисот, а число стендовых сообщений перевалило за полторы тысячи. Можно сказать, что страны Центральной и Восточной Европы превратились в гигантскую лабораторию по проведению разнообразных экспериментов в области организации здравоохранения. Но пока ни одна страна бывшего советского лагеря не может похвастаться, что знает, как изменить службы охраны здоровья таким образом, чтобы и волки (врачи) были сыты, и овцы (пациенты) целы. Пробовали практически все: разукрупняли, децентрализовали, вводили обязательное страхование и добровольное, обратно централизовали и сводили обязательное медстрахование к бухгалтерской процедуре на счетах казначейства - и ничего не помогало. Продолжительность жизни (наиболее интегральный показатель действенности служб охраны здоровья) снизился практически во всех странах Центральной и Восточной Европы, и наиболее драматическим образом - в России. Структура смертности - показатель задействованности современных технологий в процессе охраны здоровья населения - изменилась и приобрела форму, характерную для стран третьего мира.
В России (и в ряде других стран Восточной Европы) смертность до начала реформ мало чем отличалась по своей структуре от смертности в большинстве развитых стран (см. исследование "Неравенство и смертность в России" под редакцией В. Школьникова, Е. Андреева, Т. Малеевой), а продолжительность жизни была меньше среднеевропейской на 5,6 года. В настоящее время смертность в России составляет 10,7 на 1000 населения в год - против 8,2 в Европе, а продолжительность жизни составляет для мужчин 60,1 года - против 72-79 в Западной Европе, у женщин 72 года - против 82-87. Таким образом, можно констатировать, что все прошедшие с 1993 года реформы здравоохранения не принесли позитивных результатов.
Причины можно анализировать долго и сладострастно - чего стоит хотя бы история г-на Зурабова. Будучи руководителем и совладельцем медицинской страховой кампании "Макс", этот господин нажил себе состояние; будучи председателем Пенсионного фонда - создал институт финансовых посредников на пенсионных деньгах. И в конце концов занял должность всесильного министра здравоохранения и социального развития, что заставляет думать о магистральном пути развития для органов соцзащиты и фонда соцстраха, а именно - внедрении института финансового посредника. Например: частная страховая компания, аккумулирующая средства соцстраха, плюс дотации бюджета на слепых, глухих и прочих социально беспомощных! Судя по всему, основной алгоритм, предлагаемый людьми, ментально близкими г-ну Зурабову и нынешнему правительству, состоит в том, что государственные средства на социальную политику и солидаризированные другим образом средства граждан ни в коем случае не должны поступать на нужды производителя социальных благ без посредников. Данный посредник конструируется таким образом, чтобы быть полностью защищенным от финансового риска; иметь гарантированный доход вне зависимости от результатов деятельности (что достигается законодательной фиксацией процента от собранных средств на ведение дел); и иметь государственного контролера, название которого звучит как можно внушительнее (для медицинских страховых кампаний это Росстрахнадзор), но который за множеством дел не сможет и не захочет заниматься скрупулезным контролем за повседневной деятельностью оного посредника.
Однако в законах Мерфи ясно сказано: при отсутствии надлежащего контроля дела имеют тенденцию развиваться от плохого к худшему, и этот закон еще никто не опроверг. Понятно, что при благоприятных условиях предприимчивые люди будут стремиться конструировать реальность таким образом, чтобы лично на этом заработать. И обсуждение конкретных персонажей в этих процессах не имеет содержательного смысла. На мой взгляд, есть смысл рассуждать о формировании технического задания на работу здравоохранения со стороны общества. И только после формирования такого технического задания (ТЗ) приступать к подготовке и обсуждению бюджета здравоохранения и обкатке пилотных проектов в области управления.
Итак, что нужно обществу от современного национального здравоохранения?
Рассуждение свое я начну с тех "времен далеких, теперь почти былинных", когда г-н Гайдар стал премьер-министром. На одном из экономических семинаров, где он докладывал свой план "шоковой терапии" в России, его спросили (уловив аналогию с планом Бальцеровича для Польши): "А как вы намерены осуществлять контроль за социальными последствиями ваших действий?" (Напомню, в план Бальцеровича был интегрирован важнейший показатель - соотношение величин дохода и прожиточного минимума, отталкиваясь от которого регулировался темп реформ и проводился мониторинг их успешности). На что г-н Гайдар ответил: "Это не по моему ведомству". Последствия подобного отношения всем известны и не могут оцениваться иначе, чем катастрофичные (даже в сравнении с Польшей). Из этого следует: в первом пункте технического задания любой реформы должно быть записано - нужен ответственный за результат реформ. Причем те, кто в качестве гарантии могут предложить различные части тела (голову, руки и пр.), не могут рассматриваться как социально ответственные граждане. Кроме шуток, только государство все еще имеет некоторый авторитет и несет ответственность перед гражданами. В наших условиях, когда и в массовом сознании, и в реальной управленческой практике лишь президент может сказать: "Государство - это я", ответственность за серьезную реформу здравоохранения способен взять на себя только он. К сожалению, нынешний президент уже продемонстрировал уровень своих познаний и ответственности в области здравоохранения, назначив министрами здравоохранения последовательно г-д Шевченко и Зурабова, поэтому на роль гаранта реформ он не годится. Конечно, можно подождать следующего - хуже все равно уже не будет. А можно сделать смелый шаг и доверить выбор министра здравоохранения Пироговскому съезду врачей или, не поскупившись, провести тотальный опрос врачебного и сестринского персонала с целью выявления настоящих лидеров в регионах и стране в целом. Избранному таким образом министру здравоохранения общество, пожалуй, сможет доверять некоторое время.
Пункт второй. Результаты реформы должны быть сущностные и "счетные". Например: "продолжительность жизни российских граждан за 5 лет работы увеличилась на 3 года". Без формулировки ожидаемого результата и определения сроков его достижения любое ТЗ просто филькина грамота (это подтвердит каждый бизнесмен). Если оценивать состояние системы здравоохранения с этой точки зрения, уже сейчас можно говорить о необходимости переноса основных объемов государственного финансирования не на стационары или поликлиники, а на лечение и профилактику распространенных заболеваний - гипертонической болезни, хронической сердечной, легочной, начальных стадий почечной и печеночной недостаточности и т.д., "вклад" которых в структуру смертности особенно высок, а своевременная терапия эффективна и сравнительна недорога. Выделив таким образом основных "врагов" здоровья, легко прописать список первоочередных задач реформы. Это - разработка стандартизированного протокола лечения; диагностика и пользование больного с данным заболеванием; рассылка протоколов и сдача врачами общей практики зачетов по ним; разработка и внедрение методик учета и выборочный контроль за состоянием пролеченных больных.
Пункт третий. В ТЗ должны быть перечислены "граничные условия", изменение которых не допускается. Например, в рамках рассуждений о судьбе здравоохранения в России они могли бы выглядеть так: граждане должны получать медицинскую помощь в любое время там, где она им понадобится, в объеме, необходимом для сохранения их жизни и здоровья (если этому не препятствует природа заболевания), независимо от их материального благополучия. В сущности, именно этого от нас требует Конституция России. Отказ от вышеперечисленных принципов, согласно части 3 статьи 42, может служить причиной для возбуждения уголовного дела, и таких дел уже сейчас могло быть возбуждено бесчисленное множество.
Другими словами, общество должно знать, каких медицинских услуг оно не лишится ни при каких обстоятельствах. Если для того, чтобы сохранить эти услуги, придется пойти на увеличение налогообложения - значит, на это надо пойти. А вы как думали? Гарантии имеют денежное выражение, а отсрочка платежей по лечению чревата смертью больного.
В свете вышесказанного уже невозможно отнести к безусловным успехам предыдущих реформ (на что ссылаются авторы реформы нынешней) сокращение маломощных больниц на 14,5%. Спрашивается: а где были расположены эти больницы? какое транспортное плечо образовалось в результате и посильна ли оплата этой дороги пациенту? как изменилась доступность медицинской помощи?
Пункт четвертый. Блоки, суммируя которые мы получаем итоговую сумму расходов на здравоохранение, должны быть просчитаны до начала реформы. Иначе нам опять придется ссылаться на "народную мудрость" о том, что ничто и никогда не строится в пределах сметы и за оговоренное время. Кстати, не имея "точки отсчета", все разговоры о повышении эффективности можно заранее считать разговорами в пользу бедных разумом.
Обсуждая вопрос о том, что именно может быть "блоком", мы неизбежно приходим к мировому опыту. После почти четвертьвековых экспериментов мировая медицинская общественность признала необходимость экономически оправданных стандартных протоколов лечения каждого заболевания. О способах их обсчета и вносимых изменениях в связи с развитием науки и практики можно подробнее поговорить позже. А сейчас я хотела бы обратить внимание вот на что: при наличии таких протоколов мы просто умножаем стоимость одного случая на число данных заболеваний в популяции, суммируем все случаи за год и, прибавив некую резервную сумму и какой-то процент на административные расходы, получаем бюджет здравоохранения. Конечно, возникнет проблема приписок, однако решать ее одну несравненно легче, чем то множество проблем, которые ставит перед нами каждая следующая реформа.
Пункт пятый. Что обществу нужно от реформы, должно сказать само общество. В этой связи интересен опыт Канады, которая каждый шаг реформ "прокачивает" через специальную парламентскую комиссию, проводящую обширные фокус-группы с налогоплательщиками и врачами во многих общинах (муниципалитетах). На фокус-группе обсуждаются не только лозунговые предложения, но и цена, которую готовы заплатить члены общины (сами или через солидарные фонды) за внедрение того или иного предложения. Я не вижу другого пути достижения общественного согласия по этому вопросу. Реформа, "спущенная" сверху, непонятная ее участникам, приводит лишь к расслоению общества на тех, кто понял, выиграл (как правило, их меньшинство), и тех, кто не понял, проиграл (такие составляют большинство). Причем первые отнюдь не спешат делиться знаниями (доходами) со вторыми, а вторые начинают наверстывать отставание самыми экзотическими и негуманными методами, чему мы знаем множество примеров: достаточно посмотреть динамику заказных убийств руководителей лечебно-профилактических учреждений, органов здравоохранения и бизнесменов от медицины за период от 1994 года до наших дней.
Пункт шестой. Управление реформой должно иметь крайне простой, понятный механизм со встроенной обратной связью, где ничего не отдается на откуп "свободного творчества масс". Потому что любое упование на это творчество или "невидимую руку" рынка в высокотехнологичном обществе ни к чему хорошему не приводит и служит лишь для маскировки коррупционеров. В самом деле, почему-то никому не приходит в голову, запуская технологическую линию на заводе, оставлять отдельные операции на усмотрение персонала. В процессе реформирования мы сплошь и рядом видим такие "дыры": пациенту приходится самостоятельно выбирать врача, самому настаивать на своем выборе, а врач - тот отчитывается только за лечение конкретного заболевания, а не конкретного больного, и все это в сумме почему-то должно дать рост качества лечения! Очевидно же, что обычный человек не обладает достаточными знаниями в медицине, чтобы сделать обоснованный выбор между специалистами, а врачу легче отчитаться за 20 вылеченных гриппов (они все равно проходят), чем за выздоровление типичного больного (за шестьдесят) с 2-3 хроническими заболеваниями.
Пункт седьмой, и последний. Классический рынок в медицине невозможен. Никогда пациент не сможет на равных с медицинским работником оценить качество или необходимость той или иной процедуры (назначения). Следовательно, государственное регулирование цен на услуги и лекарства - прерогатива самого рыночного общества, если оно только умеет дорожить своими гражданами.
Надо сказать, эта истина хорошо знакома государствам "золотого миллиарда". В Японии цены на медицинские услуги и лекарства одинаковы по всей стране и определяются государством на основании анализа результатов прошлого года. В ряде европейских стран существуют специальные уполномоченные государственные органы, на постоянной основе занимающиеся анализом сравнительной эффективности методов лечения и медикаментов. Новые методы и лекарства включаются в стандартный протокол лечения только после того, как будет доказано увеличение их сравнительной эффективности. Медицинская общественность, профессиональные союзы и предпринимательские ассоциации могут участвовать в государственном регулировании, но у государства должна быть артикулированная потребность к сдерживанию цен в медицине, а это возможно, только если большая часть средств на нее идет из государственной казны.
Пункт восьмой, совсем последний или первый - это как посмотреть. Всякое реформирование в условиях постиндустриального общества должно начинаться с изучения мотиваций участников процесса. Почему больной обращается в стационар, минуя поликлинику? Почему он готов платить врачу "из рук в руки", но никак не через кассу? Сколько может платить пациент? Почему врач не считается с уровнем его доходов и взвинчивает цены на свои услуги? Почему врачи в основной массе не читают специальной литературы?.. Я больше чем уверена: без ответа на эти и многие другие вопросы, без решения проблемы мотивации (и врача, и пациента) нынешняя реформа, как и все предыдущие, не принесет заметных позитивных плодов.
Анализ предлагаемой реформы
В рамках кредита Всемирного банка в 2003 году подготовлена отраслевая программа "Повышение структурной эффективности системы здравоохранения РФ на 2004-2010 годы" - проект, официально внесенный от лица Минздрава на рассмотрение Государственной думы. Уже сам срок программы указывает на то, что персональную ответственность за ее осуществление нести будет некому. Средний срок президентства в России - 8 лет, средний срок службы министра здравоохранения при Ельцине - 1,5 года, при Путине - 4.
В разделе, где обосновывается необходимость структурной реформы, основной критике подверглась "муниципализация" здравоохранения, под которой авторы понимают прежде всего снижение вертикальной подчиненности служб охраны здоровья. В данном случае все вполне в русле современных умонастроений по поводу "укрепления вертикали власти", и можно предположить, что не мытьем, так катанием сквозная система подчиненности "ЛПУ - райздрав - облздрав - Минздрав" будет восстановлена. Тут можно усмотреть нарушение Конституции, однако в ситуации кризиса жесткие управленческие структуры предпочтительнее. Как авторы собираются обходить конституционные ограничения, я не знаю, но удивительная способность наших избираемых мэров-губернаторов приобретать избыточное дорогостоящее оборудование при практически полном игнорировании текущих нужд больниц широко известна, и как-то обуздывать эту публику надо.
Второй вывод авторов - о том, что именно противоречие между "положениями законов о медицинском страховании и местном самоуправлении... обусловливает серьезные различия в уровне финансового обеспечения медицинской помощи жителям районов", - не выдерживает никакой критики. Извините, региональная бедность и сцепленные с ней проблемы хронизации заболеваний и недостаточного финансирования здравоохранения никак не связаны с законом "О медицинском страховании"! Если бы все обстояло действительно так, то и образование в стране всюду было бы одинаковое: здесь-то у нас нет обязательного страхования!
Еще одно печальное заключение разработчиков программы - в деятельности органов управления не утвердилось само понятие эффективности. "Полностью отсутствуют экономические оценки альтернативных инвестиционных решений", - читаем на 9-й странице программы. Тут, надо сказать, разработчики лукавят. За прошедшие годы все научились считать все, а уж органы управления - особенно. Просто у них другие критерии эффективности. И игнорировать факт сложившихся коррупционных схем недопустимо. Просто требовать предоставления альтернативных проектов и соответствующих расчетов - бессмысленно. Сообразительный управленец обязательно обоснует экономическую эффективность строительства очередной многопрофильной больницы, хотя бы потому, что на стройке крадут до 40% сметных средств и "откат" - очень хорошие деньги для регионального или (страшно сказать!) федерального чиновника. Именно для установления границ применимости метода альтернативной оценки инвестиционных решений необходимы "граничные условия" ТЗ, которые мы обсудили выше. Сравнивать надо не голую эффективность, а весь комплекс: доступность, качество, цену услуги, причем доступность и качество должны оценивать не органы здравоохранения, а общество (или местные органы власти по специальному поручению избирателей).
Скромно, буквально шестью строками, авторы говорят об имеющемся дефиците средств на финансирование программы государственных гарантий (эта та самая программа, которая и гарантирует наши конституционные права на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных больницах и поликлиниках). Звучит это примерно так: на выполнение Конституции денег не хватает, тем хуже для Конституции. Особенно хорошо этот пассаж монтируется с незабываемой картинкой инаугурации Путина: вот он положил руку на Конституцию, вот он поклялся ее соблюдать... А денег на здравоохранение все равно не даст. Ну и что ж, что нефть дорогая и финансовый резерв некуда девать, - все равно снизим единый социальный налог и доведем уровень финансирования здравоохранения до 2,9% от ВВП. (Рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения цифра - не ниже 5%; в Европе - от 8 до 10%.) На самом деле после таких цифр честный исследователь должен констатировать смерть системы и заявить, что реформирование трупа не есть предмет науки. Но по извечной российской привычке делать хоть что-то, когда сделать ничего нельзя, авторы продолжают свои построения, уповая в основном, как будет показано выше, на средства региональных администраций. Учитывая, что в современном бюджетном процессе доходы между федерацией и регионами делятся в отношении 60 к 40, не очень ясно, откуда региональные органы возьмут деньги. Регионы, помнится, не так давно приходилось дотировать, чтобы они могли повысить зарплату бюджетникам на жалкие 33%.
Еще одна проблема российского здравоохранения, затронутая в преамбуле, - сложности с трудоустройством и переобучением врачей, которых во время реструктуризации ждет сокращение. Не вижу никакой сложности - если отправить на пенсию всех участковых врачей, которые еще работают за зарплату в 2000 рублей, то штаты можно будет сократить процентов на тридцать. Только вот не понятно, а кто же из молодых согласится вести прием за 2600 рублей?
Между тем гораздо интереснее другой вопрос: кто будет платить за повышение квалификации оставшихся на местах специалистов? Сейчас за это не платит ни Фонд обязательного медицинского страхования, ни бюджет. Результат налицо: по данным академика Чучалина, врачи на первичном приеме допускают до 40% неверных диагнозов и назначений (против 9,3 в той же Англии).
Закончив анализ проблем здравоохранения, авторы провозглашают приоритеты программы, вполне гуманные и традиционные:
- социальная справедливость (очень приятно видеть это словосочетание в правительственном документе; на моей памяти это первое упоминание данного понятия в подобном контексте) и доступность медицинской помощи;
- профилактическая направленность (напротив, навязшее на зубах заклинание, за которым ничего не стоит; скажем, на проведение диспансеризации бюджетников не было потрачено ни копейки);
- преодоление структурных диспропорций в системе здравоохранения
С такими приоритетами грех не согласиться. Весь вопрос в том, как это сделать?
Что предлагают разработчики программы?
Самый показательный, на мой взгляд, второй раздел, описывающий подходы к реформированию отдельных служб здравоохранения.
Идеологический подход заставляет авторов делать упор на превращении участковых врачей во врачей общей практики. К сожалению, никто в России не спросил у людей, понимают ли они, в чем разница, и согласны ли на такую замену (см. пункт пятый). Между тем в странах, где врач общей практики - традиционная фигура (прежде всего, в Англии), доктора на дом не ходят; они не педиатры, хотя и наблюдают вашего ребенка, когда вы его к нему приводите. Они не поняли бы большинства жалоб нашего российского пациента. В этом смысле показательна история моей знакомой, живущей в Швеции. Обратившись к своему семейному врачу по поводу ОРВИ у ребенка, она добросовестно начала перечислять жалобы: кашель, насморк, температура. А врач не менее добросовестно пытался ее понять: "Ну, а жалуетесь-то вы на что?" То есть с диагнозом "слабее" пневмонии к такому врачу обращаться не стоит. Может быть, в сытой Европе это и оправдано, но у нас, в стране с гигантским дефицитом питания и низким уровнем санитарного просвещения, - просто опасно.
Идея введения института семейных врачей уже вызвала один большой скандал. На 9-м съезде педиатров А. Баранов, председатель Российского союза педиатров, назвал данный проект "антидетской политикой", чем сорвал аплодисменты зала. Очевидно, что врачебное сообщество не дает своего согласия на тотальную замену участковых педиатров и терапевтов на врачей общей практики. Замена же только участкового терапевта вряд ли даст заметную экономию средств.
Дело в том, что здесь есть всего один (очевидный) "выигрыш": семейный врач резко ограничит выдачу направлений к специалистам - лично ему это будет невыгодно. В Англии врач общей практики посылает на консультацию к специалисту в 5,4% случаев против 30 у нас. Однако, памятуя об ошибках диагностики на первичном приеме (40%!) и об отсутствии прописанной стратегии переподготовки, равно как и средств на ее проведение, вряд ли можно надеяться, что такая мера улучшит здоровье населения.
Новые функции, которые планируется передать врачу общей практики, требуют не только увеличения зарплаты врача, но и наличия средств на административные расходы: оплату бухгалтера, менеджера, юриста. Даже если врачи будут покрывать эти расходы в складчину, конечная стоимость медицинской услуги неизбежно возрастет безотносительно к ее качеству. По-моему, это надо иметь в виду. В одной из самых неэффективных систем здравоохранения - американской - доля административных расходов в структуре цен на медицинские услуги перевалила за 25%. Так что провозглашенный авторами программы уход от гонорарной оплаты медицинской услуги не приведет автоматически к ее снижению.
Как реформировать оплату труда врача первичного звена?
Предлагается отказаться от принципа оплаты за число посещений. При такой системе врачу выгодно иметь недолеченных пациентов - они все ходят и ходят, а денежки идут... Вещь, в общем-то, очевидная. Трогательно вспоминать, как еще десять лет назад нас убеждали, что именно такой способ оплаты выведет наше здравоохранение из кризиса. Боюсь, и с этой реформой все будет не так хорошо, как надеются ее авторы. Они предлагают повысить базовую ставку врачей общей практики (напоминаю, из резервов региональных бюджетов!), ввести повышающие коэффициенты к окладу за расширение сферы деятельности (например, если участковый стал заменять окулиста) и премировать все звено первичной медицинской помощи - поликлинику или сельскую амбулаторию - за уменьшение числа госпитализаций, вызовов "скорой помощи", проведение диспансеризации и вакцинации. То есть нам предлагают вернуться к слегка видоизмененной советской системе оплаты труда с премиями и прогрессивками, только к этому добавляется юридическое и бухгалтерское звено внутри поликлиники. Я не хочу сказать, что советская система оплаты врачей была плоха. За ней, по крайней мере, стоял полувековой опыт реформирования и поиска адекватных форм материального стимулирования качественного труда. Но думать, что при базовой зарплате ниже уровня доходов среднего класса врачи будут рассматривать премиальные как поощрение, а не как обязательную часть оклада, просто наивно. Другими словами, надеяться на стимулирующее действие этих коэффициентов в долгосрочной перспективе не приходится.
Есть и хорошее предложение - премировать врачей общей практики и участковых врачей за улучшение конечных результатов. Правда, попытка формализовать эти результаты выглядит жалко: авторы предлагают включить в список показателей, отражающих конечный результат, детскую смертность (практически не зависит от участкового терапевта) и уровень инвалидности в год (это приведет к тому, что людям с реальными тяжелыми заболеваниями участковые врачи просто отрежут доступ к ВТЭК и возникнет еще один очаг социального напряжения). Я опять возвращаюсь к пункту 5: конечный результат реформы и - шире - работы врача могут оценить только люди, народ, причем не в порядке соцопроса, а в рамках серьезного диалога. Из статистических показателей здесь применимы продолжительность жизни и структура смертности. (Правда, никто еще не мерил их на уровне отдельного участка, и даже представить трудно, как это можно было бы организовать, учитывая постоянную миграцию населения.) Все остальные показатели, принятые в медицинской статистике, имеют двоякую природу: они зависят и от врача, и от пациента. Пользуются ими только потому, что базовый оклад врача от них не зависит. Иначе моментально появится искушение эти показатели подправить. Многие ли устоят от такого соблазна? Авторы предлагают продумать систему контроля. Но кто скажет, на сколько еще это увеличит административные расходы?
Предложения по формированию рациональной амбулаторной сети
Этапы оказания медицинской помощи (формирование рациональной амбулаторной сети) в изложении авторов проекта выглядят как сладкий сон наркома Семашко. В сущности, предлагается идеальная советская модель. Правомерно было бы задаться вопросом: почему в свое время она все-таки не была реализована в полном объеме?
Нововведением являются достаточно подробно описанные этапы реализации новой организационно-экономической модели оказания первичной медицинской помощи. Региональным органам здравоохранения предлагается проанализировать систему, выделить зоны неэффективности - очевидно, эффективность будет оцениваться экспертно, исходя из подушевого норматива, так как подготовка протоколов оказания первичной медицинской помощи отнесена далеко в конец реформы. (Напомню: до появления стандартных протоколов говорить о реальных затратах на оказание медицинской помощи бессмысленно; см. пункт 4.) После этого предполагается создать бригады из участкового терапевта, педиатра и гинеколога и приучить их работать в группе: пусть, дескать, учатся друг у друга, тогда и средств на переподготовку тратить не надо! Потом эти группы обособляются внутри поликлиники, затем им выделяется имущество, и - вот она, групповая общая практика.
Немножко напоминает программу "столько-то дней". Правда, сколько все-таки дней, авторы благоразумно не уточняют, равно как и то, во сколько все это обойдется. Единственно, предлагается создать некий стимулирующий фонд из средств ОМС. Но позвольте, если при тарифе в 3,6% от фонда оплаты труда этих средств хватало на финансирование только четырех статей из восемнадцати, откуда возьмутся средства на стимулирование при тарифе в 2,8%?
Что же скорее всего получится в итоге? Возьмем для примера рядовую поликлинику (не сельскую, о сельских лучше не вспоминать - горько). Перемешиваем ее с детской и рассчитываемся на группы по два (так как гинекологов больше двух в поликлинике не бывает, и как их собираются делить между 10-15 терапевтами и 15-20 педиатрами, не совсем понятно). Количество народу на участке, вероятнее всего, остается прежним, новые штатные единицы не предусмотрены, а предложение ориентироваться на существующий норматив обеспеченности врачами на 10 000 жителей в программе имеется. Затем две пятидесятилетние тетки (педиатр и терапевт) долго учатся работать "по-новому", рассчитывать свои расходы и доходы, регулировать процесс направления больных к специалистам в стационар. Еще они должны выделить время на отслеживание информации о ходе лечения больного в стационаре и на обучение друг друга. Плюс охота за гинекологом, к которому нужно пристроить своих больных. Как вы думаете, какой процент врачей плюнет и уйдет на досрочную пенсию по инвалидности? Могу поспорить, не меньше 50. А сколькие сделают такое открытие: если меня премируют за снижение заболеваемости, что мне мешает вести прием, не фиксируя факт обращения за помощью? Конечно, есть риск к следующему визиту пациента забыть все назначения, но пусть он сам о них помнит, это же его здоровье! Безусловно, такое возможно в том только (более чем вероятном) случае, если администрация поликлиники, рассчитывая "отныне лечить по-семейному", сократит регистратуру - все равно на эту ставку никого, кроме склеротичной бабушки или практикантки из медучилища, не заманишь.
Бесспорно, наша страна весьма преуспела в деле обучения пенсионеров новому образу жизни. Однако когда трансформироваться должен врач, да еще предпенсионного возраста, становится очень тревожно, ведь от него зависит жизнь людей.
По-моему, врачей общей практики нужно готовить в институте и распределять по заявкам органов власти; они должны отрабатывать свое обучение в течение определенного срока и обеспечиваться готовым набором документов (протоколами лечения, бланками договоров), а также административной инфраструктурой. А участковые пусть уж дослужат, как привыкли. Меньше вреда будет.
Стационарная помощь - сокращать, сокращать и еще раз сокращать
К 2010 году предлагается сократить количество коек на 32%, а оставшиеся поделить на три группы в зависимости от длительности пребывания пациента: реанимация (не более 5 дней), интенсивный уход (не более 15 дней), сестринский уход (более 15 дней при условии выведения этого персонала в учреждения социальной защиты, с тем чтобы пребывание на этих койках оплачивалось частично за счет пенсий). Возникает вопрос: как быть с теми больными, чья жизнь поддерживается лишь благодаря работе приборов в реанимации? Права на эвтаназию у нас вроде бы не предусмотрено, но это детали. Важно другое - если больница выходит за норматив пребывания больного на койке, каждый последующий день ей оплачивают по нисходящей. Это означает, что цель предлагаемых изменений - переход на западную систему выписки недолеченных больных. Если бы жилищные условия наших больных, уровень доходов и бесплатное лекарственное обеспечение соответствовали западным стандартам, проблемы бы не было. Однако предугадать судьбу большинства бедолаг, отправленных долечиваться в их развалюхи, имея на руках рецепты, стоимость которых превышает их месячный доход, не трудно...
Действительно, очень много больничных коек в нашей стране сегодня выполняют социальную функцию, что расточительно. Однако это адекватный ответ на ситуацию застойной бедности населения. И не учитывать этот факт просто подло. Авторы реформы пытаются смягчить жестокость своих предложений, призывая региональные власти перевести часть больничного лекарственного обеспечения на уровень поликлиники. И это очередное предложение оставляет технологический процесс на усмотрение персонала. Совершенно очевидно: если в Москве мы и сможем обнаружить некоторые лекарства в поликлинике, то уже в Московской области с этим немедленно возникнут проблемы.
Реальное решение этого вопроса - увязка сокращения больничных коек с ростом средних зарплат и пенсий (хотя бы до уровня Польши) и, конечно, включение лекарственного обеспечения в обязательную медицинскую страховку.
Именно в этом разделе разработчики реформы говорят о внедрении современных протоколов клинического лечения. Дата внедрения - 2005 год. Однако, по всей видимости, не считая это своей задачей, авторы совершенно обходят вопрос о фармэкономической составляющей российских протоколов. Что я имею в виду? Например, недавний приказ Минздрава о внедрении федерального стандарта лечения туберкулеза. Хороший, грамотный приказ, но при условии готовности регионального начальства посвятить половину своего бюджета охране здоровья и борьбе с туберкулезом. Очевидно, что такой готовности мы не найдем ни в одном субъекте. Следовательно, все фтизиатры останутся в прежнем положении: или лечить по науке, но за деньги пациента, или за деньги бюджета, но уже не по протоколу. В отсутствие средств на буквальное исполнение протокола кто будет определять приоритетность лечебных процедур? Если Минздрав от этого устранится, он откровенно подведет под судебное преследование весь врачебный персонал.
К сожалению, огромная тема государственного регулирования цен на медицинские услуги и лекарства оказалась едва ли не под идеологическим запретом для авторов программы структурных реформ. Однако эту проблему невозможно замолчать! То есть замолчать-то можно, но она все равно выплывет наружу (помните: "социальная справедливость", "профилактическая направленность"?). Здесь возможна спекуляция на тему, почему это так. Моя гипотеза - авторы слишком тесно связаны со страховщиками от медицины, чтобы задать самим себе вопрос: а не подошли ли мы к границам применимости метода регулирования социальных отношений в области медицины? Ведь в настоящее время в Европе нет ни одной (я подчеркиваю: ни одной!) страны, которая не испытывала бы проблем с системой обязательного медицинского страхования.
Реструктуризация скорой помощи
"Скорая помощь" будет приезжать реже. Поликлиникам и врачам общей практики (или групповым врачебным практикам) предлагается часть вызовов взять на себя. То есть пара "терапевт - педиатр", о которой я говорила выше, должна будет организовывать круглосуточное дежурство. Странно это. Конечно, от восьмичасового рабочего дня, этого безусловного завоевания социализма, давно отказались все, кто хочет жить хоть немного выше уровня бедности, но все же 24-часовой рабочий день - за гранью возможностей человеческого организма.
А еще авторы предлагают обучить навыкам оказания неотложной помощи милиционеров, гаишников и пожарников... И все это - медицина XXI века.
Взамен предполагается дооснастить машины скорой помощи мобильной связью. И, добавлю от себя, починить дороги по всей стране. Тоже вещь необходимая, своевременная и затратная.
Реформы служб охраны материнства и детства
В селе акушеров-гинекологов (так же, как и педиатров) заменит терапевт - врач общей практики. В городе, очевидно, женские консультации сольются с поликлиниками (в рамках формирования групповых врачебных практик). Представляете объявление на двери в кабинет бывшего участкового: "С болями в сердце - по понедельникам и средам, с подозрением на беременность - по вторникам и четвергам. С детьми - по пятницам". И это не анекдот. Реальный резерв здравоохранения городов, о котором скромно умалчивают разработчики программы, - это здания. Основные фонды. Которые потом можно продать тем же групповым врачебным практикам по приятной для чиновников цене. Других сколько-нибудь заметных резервов в нашем нищем общественном секторе нет. Можно кое-что наскрести за счет оптимизации использования диагностического оборудования, установления километровых очередей на плановые госпитализации, но это не те деньги, которые могут привлечь внимание наших хищников от управления. А вот 18 тысяч зданий, занятых по всей стране под нужды больных и им сочувствующих, - это серьезно. Как сказал по другому поводу президент: "Кому это нужно?"
Реформы прочих служб (гериатрической, сельских амбулаторий)
Надо подчеркнуть, что с точки зрения существующей практики управления здравоохранением многие методические рекомендации авторов реформ выглядят разумно. Наверное, за это надо благодарить бывшего заместителя министра здравоохранения Володина, который входит в группу Шеймана. В самом деле, что можно возразить против того, чтобы госпитали ветеранов войны взяли на себя сложные случаи с другими пожилыми людьми, не ветеранами войны? Или против того, что потребность в тех или иных услугах здравоохранения должна быть предварительно рассчитана для целей планирования? Дьявол, как известно, кроется в деталях. В сущности, кроме реформы работы поликлиник и замены их всюду, где только получится, врачами общей практики, принципиальных изменений нет. Предлагается сократить какие-то направления, с тем чтобы высвободившиеся средства потратить на увеличение зарплат врачам и медсестрам. Однако, сколько мы ни сокращали количество койко-мест, сэкономленные средства в зарплату не превращались. Более того, с введением системы обязательного медицинского страхования врачи наслушались заклинаний о том, что это будут дополнительные деньги, что бюджеты урезаться не будут, а случилось все с точностью до наоборот. Местные бюджеты уменьшили финансирование больниц ровно на ту сумму, которую планировалось получить через ОМС. Продолжается эта ситуация и сейчас. Как вы думаете, что означают крики о том, что местные бюджеты не платят денег за неработающее население? Именно это и означают. Местные бюджеты, оплачивая 70% расходов по содержанию здравоохранения, считают свой долг исполненным и платить еще что-то не хотят и не будут (пока наша система финансирования не отойдет от сметы). Фонды ОМС, прогрессивно уменьшаемые нашими законодателями в рамках борьбы с единым социальным налогом, также не увеличиваются в размере. Каких-либо ограничений (кроме простых призывов не делать этого), позволяющих предотвратить отток сэкономленных средств из бюджета здравоохранения, авторы реформы не предлагают. Следовательно, финансирование возросшей нагрузки врача будет осуществляться только за счет увольнения его коллег - с соответствующей передачей больных тому, кто останется на службе. Люди меньше болеть не станут. Значит, при ничтожной прибавке в зарплате объем работы возрастет. И все это - на фоне вполне очевидной вещи: при нынешнем нормативе в 17 минут на больного (у терапевтов) врач не может нормально лечить. Если он будет принимать 15 минут, лучше не станет.
Авторы реформы предлагают пользоваться сложившимися методиками подсчета потребности в медицинском обеспечении, но при этом сокращать объемы медицинской помощи! Взамен предлагают лечить "интенсивнее". Причем мера интенсивности будет определяться дореформенной ситуацией! Если объяснять на пальцах, выглядит это так: положим, в условном регионе Х существует известная (утвержденная еще приказами Минздрава) потребность во врачах разных специальностей на 10 000 населения. Рассчитывалась она просто: бралось количество случаев заболеваний в год (например, 1000 гастритов и 200 язв желудка), это число делилось на количество приемов в смену одним врачом (6 часов делим на 17 минут - получаем 21 прием) и умножалось на среднее число приемов на одно заболевание (например, 3 приема на гастрит и 6 приемов на язву). Получается, для того чтобы пролечить гастриты, врач должен потратить 142 рабочих дня, а для того, чтобы пролечить язвы, - 57. С учетом выходных и праздничных дней мы занимаем полностью рабочее время за год у 0,9 одного врача. Что делалось раньше? Соответствующей больнице давали одну ставку гастроэнтеролога. Что будут делать теперь? Требовать, чтобы человек работал на 0,9 ставки. При этом, насколько мне известно, за последнее десять лет заболеваемость гастритами только у детей выросла в 5 раз! Лечение хеликобактерного гастрита имеет стандартный протокол, но он пока еще не известен большинству врачей общей практики. Значит, все больные с таким диагнозом должны идти к гастроэнтерологу. А зарплата этого врача будет расти по нисходящей: пока он принимает свою тысячу гастритов, он получает за каждый случай установленную сумму; каждый следующий больной - уже дешевле. И чем их больше сверх плана, тем дешевле они оплачиваются. При этом врач никак не может повлиять на число пациентов: от него не зависит ни их питание, ни санитарное просвещение, ни качество питьевой воды, ни эпидемиологическая ситуация в регионе. Пациент не получит больше внимания, так как время на одного больного не увеличилось. И не надо быть семи пядей во лбу, чтобы понять: недовольных реформой будет больше, чем довольных. Так же легко доказать, что в измененных условиях качество лечения не улучшится. Но в том-то и дело, что такой цели - удовлетворить население и повысить показатели вылечиваемости - авторы не ставят.
Изменения в системе финансирования
Нам предлагают перейти от бюджетно-страховой модели финансирования (это когда за часть медицинских услуг платит бюджет, а за все остальное - страховые компании) к полностью страховой (когда бюджет отдает свои деньги на здравоохранение страховщикам, а уже те оплачивают медицинские услуги). Причем, не взирая на собственный призыв рассматривать альтернативные варианты, авторы не предлагают расчетов, позволяющих подтвердить эффективность такого решения. Для сравнения можно было бы взять хотя бы обратный подход, подразумевающий исключение из схем финансирования страховых компаний (за исключением 1-2% на ведение судебных дел против халатных медиков) и направление денег прямо из бюджета (с проведением конкурса между больницами за часть регионального потока больных, как в Англии). Впрочем, привязанность разработчиков программы к страховым компаниям совершенно понятна - вспомните, кто у них министр. Вряд ли кто-то из них или работников Минздрава осмелится публично высказать то, что для многих медиков стало общим местом: страховщики - паразитический класс в здравоохранении. Все их функции или выполняют, или могли бы с большим успехом выполнять органы управления (облздравы и территориальные фонды обязательного медицинского страхования). Это не квалифицированные покупатели медицинских услуг для больного, так как их реальная стоимость в отсутствие клинических протоколов не известна. Они просто доводят до больницы сумму денег, рассчитанную путем деления собранных средств на число случаев заболевания, за вычетом своей маржи. Страховщики не контролируют качество работы больниц и поликлиник - иначе мы бы не констатировали перед каждой реформой ухудшение этого самого качества. Они не защищают права пациентов - в противном случае мы не сталкивались бы с таким высоким процентом ошибок в первичных диагнозах. То есть за десять лет существования страховые медицинские организации не решили ни одной из декларируемых задач, а их собираются поощрить, поручив проводить через себя все деньги здравоохранения! Более того, предлагается доверить им реструктуризацию здравоохранения, повысив мотивацию к такой работе! (Пикантно, что единственный раз в данном документе идет речь о мотивации, и относится он именно к страховым компаниям.)
Стратегия создания новых цен в медицине
Авторы реформы предполагают под знаменем клинических протоколов ведения больных провести унификацию медицинских технологий. Ребята! Технологии в медицине меняются в среднем раз в пять лет, не считая случаев "открытий чудных", как с геликобактерным гастритом.
Второе. Клинический протокол - вещь архиважная, но еще более важна методика внесения в него обусловленных развитием медицины и фармакологии изменений. Причем она должна поощрять снижение затрат на единицу полезного продукта (см. выше все, что я говорила о сравнительной эффективности).
Дальше авторы предлагают на основе протоколов и унификации создать тариф на укрупненную медицинскую услугу с учетом различий между бедными и богатыми регионами (то есть различия между регионами в качестве и количестве оказываемых услуг сохранятся), привести обеспеченность кадрами в соответствие с нормативами и внедрить формулярную систему и натуральные нормы обеспечения медикаментами. Все хорошо, но возникает ощущение, что разные разделы писали разные авторы, которые не обсуждали друг с другом свои рекомендации. Во всяком случае, "натуральные нормы обеспечения медикаментами" больше нигде не присутствуют. А ведь вещь чрезвычайно важная. Можно сослаться на опыт 23-й московской клинической больницы, которая благодаря таким нормам и закупке необходимых медикаментов в больших флаконах сэкономила почти 30% своего бюджета на лекарственное обеспечение.
Более грустная вещь - рекомендация использовать нормативный метод ценообразования. За основу берется нынешний ублюдочный тариф (23 рубля за одно посещение врача и т. д.), а не протокольная стоимость лечения заболевания в соответствии с научными рекомендациями. Для различных медицинских услуг берутся "укрупненные тарифы": на койку - за законченный случай лечения, в поликлинике - подушевое финансирование на каждого прикрепленного.
Все это, вместе взятое, заставляет сделать грустное предположение: региональные органы будут стремиться к тому, чтобы их тариф не превышал нынешние нормативы, а тогда о повышении качества лечения лучше забыть - все равно не выйдет. Современная медицина - вещь дорогая. А органы здравоохранения будут находиться в реформируемом состоянии всегда. Даром, что ли, предлагается создать региональные программы повышения структурной эффективности! Повышать эффективность можно всегда. В особенности если нет ни точки отсчета, ни пункта назначения.

Ольга БЕКЛЕМИШЕВА. "Русский журнал", 20 января 2006 года