Снова об алкоголе

Над темой номера работал Александр НЕМЦОВ

Смертность до и после антиалкогольной кампании

Какова бы ни была точность расчетов, огромный вклад злоупотребления алкоголем в смертность в стране, а значит и в жизнь (!), иллюстрирует сопоставление общей смертности мужчин и женщин со смертностью при отравлении алкоголем (рис. 6). До начала антиалкогольной кампании этот вклад можно было оценить только приблизительно на основе все увеличивающейся доли отравлений алкоголем в общей смертности мужчин (1,03% в 1965 году и 1,93% в 1980 году) и женщин (0,23% и 0,81% соответственно). Резкие колебания смертности во время антиалкогольной кампании и последующих рыночных реформ и других социальных сдвигов позволили оценить вклад алкоголя в смертность более точно (см. ниже табл. 2). Корреляция колебаний двух видов смертности была очень высокой (коэффициент корреляции 0,89 у мужчин и 0,81 у женщин).

Рисунок 6. Число смертей на 1 млн – всего (коричневая линия и левая ось) и от алкогольных отравлений (зеленая линия и правая ось)

Сходство смертности общей и при отравлении алкоголем проявляется не только в отношении обобщенных, годичных показателей, но и в отношении более дискретных, месячных данных. Как видно из рис. 7, население России жестоко расплачивается за разгул в новогодние праздники - максимум этих двух видов смертности приходится на январь. Не исключено, что пики в марте и мае также обусловлены празднованием 8 марта и 1 мая. Стоит отметить, что эти пики  при отравлении алкоголем выражены слабее, чем пики общей смертности, вероятно в силу того, что у тяжелых пьяниц и алкоголиков каждый день - праздник. Если судить по динамике смертности, то можно считать, что в летние месяцы (июнь-сентябрь) потребление алкоголя значительно снижается. Конец летнего «отдыха» знаменуется пиком смертности в октябре. Если все это так, то можно думать, что в алкогольной смертности, как и в алкогольной жизни, много «психологии», которая на схеме алкогольной ситуации (рис. 4) обозначена как «индивидуальные и групповые факторы».

Рисунок 7. Среднее число умерших по месяцам года – всего и от отравления алкоголем, Россия, 2000-2007, тысяч

Значительную часть общей смертности составляет сердечно-сосудистая. Поэтому не удивительно, что и этот вид смертности коррелирует (r=0,914; p=0,00003)со смертностью при отравлении алкоголем (рис. 8). «Пересечение» сердечно-сосудистой патологии с алкоголем происходит двумя путями. Первый - злоупотребление алкоголем является одной из причин этой патологии, чаще в виде алкогольной кардиомиопатии. Многие случаи внезапной смерти являются следствием послезапойной аритмии в результате нарушения сердечной проводимости или тромбоза из-за повышения свертываемости крови. Второе «пересечение» - злоупотребление алкоголем уже больными сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом алкоголь становится фактором прогрессирования основного заболевания и ускорения смертельного исхода. В этих случаях, как и в случаях другой патологи, например, язвы желудка, злоупотребление поддерживается мифами о лечебном действии спиртного. Мифологизируется реальное, но слабое анестетическое (обезболивающее) свойство  алкоголя. Не может быть загадкой, почему из всех анестетиков в России часто выбирается алкоголь, – такова алкогольная культура нашего общества, глубоко и прочно вошедшая в ментальность и быт населения. Эта культура создала множество других алкогольных мифов как средство психологической защиты. Демифологизация алкогольной культуры – один из способов профилактики пьянства и алкоголизма.

Рисунок 8. Среднее число умерших по месяцам года – от болезней системы кровообращения и от отравления алкоголем, Россия, (2000-2006 гг.), тысячи человек

Данные Е.М. Андреева¹² показывают резкое снижение смертности мужчин уже в первый месяц антиалкогольной кампании, которая началась 1 июня 1985 года (рис. 9). Сходная картина с небольшим лагом наблюдалась и у женщин. Эти данные свидетельствуют не только о жесткой зависимости российской  смертности от потребления алкоголя, но еще более о том, что в России возможно снижение потребления, хотя во время кампании это было сделано негодными методами. Устойчивый и давно сложившийся алкогольный стиль жизни, имеющий глубокие социально-психологические корни, да еще в огромной стране невозможно переломить в одночасье. Для этого требуется продуманная и долговременная, на десятилетия рассчитанная политика, основанная на точном знании алкогольной ситуации в стране с ее подводными камнями, с выявлением географических зон  и людских когорт повышенного риска по алкоголю. Для этого требуется изучение мотивов российского пьянства, необходимы индикаторы эффективности антиалкогольных мероприятий и мониторинг алкогольной ситуации. Готова ли страна и ее руководство к проведению такой политики? Готово ли руководство страны к проведению широких и глубоких исследований алкогольных проблем прежде чем формировать цели политики и пути их реализации?

Рисунок 9. Ежемесячное число мужских смертей с января 1983 по декабрь 1988 года

Источник: Андреев Е.М. Возможные причины колебаний продолжительности жизни в России в 90-е гг. // Вопросы статистики, 2002, № 11, с. 3-15

Не вызывает сомнения, что при всем несовершенстве алкогольной статистики в стране существуют индикаторы состояния алкогольных проблем. Первыми могут быть названы смертность при отравлении алкоголем и заболеваемость алкогольными психозами, динамика которых, как показывает рис. 10, хорошо синхронизирована при различающейся размерности (для сопоставимости показатели 1984 г. приняты за 100%).

Рисунок 10. Число заболевших алкогольными психозами и умерших от алкогольных отравлений (1984 г. = 100%)

У этих данных совершенно разные источники и каналы сбора информации, хотя больные психозами и умершие при отравлении рекрутируются приблизительно из одной и той же группы тяжелых потребителей и алкоголиков. Диагноз отравления в отличие от психозов обременен рядом сложностей, как медицинских, так и социальных, – только этот алкогольный показатель попадает в поле зрения (да и то боковое) всех этажей вертикали власти, которая заинтересована в благоприятных показателях здоровья подопечного населения. Путь диагноза отравлений – справка о смерти судмедэксперта, ЗАГС (отдел записей актов гражданского состояния), районное и областное статистическое управление, Росстат.

Диагноз алкогольного психоза, не вызывающий больших трудностей, устанавливается лечащим врачом и далее движется по медицинским каналам в Министерство здравоохранения, а затем в неизменном виде – в Росстат.  На этом пути у двух диагнозов может быть разная судьба и разная степень вмешательства в статистические показатели. Несмотря на все эти различия сходство динамики несомненное. Помимо этих двух есть и другие, в частности немедицинские, индикаторы алкогольной ситуации.

При этом, конечно, следует помнить, что зависимые от алкоголя явления по-разному связаны с алкоголем и по-разному реагируют на изменение потребления алкоголя, как количественно, так и во времени - с различным лагом. Это особенно отчетливо проявилось в начале антиалкогольной кампании (рис. 11). На графике показатели пяти крупных классов диагнозов (причин) смерти выражены в процентах по отношению к 1984 году, который принят за 100%. Кампания началась 1 июня 1985 года, и за первые полгода кампании потребление алкоголя снизилось на 8,5%, тогда как смерти от внешних причин – на 15%, от желудочно-кишечных заболеваний – на 4,7%, от сердечно-сосудистых – на 2%. Смерти от заболеваний дыхательной системы откликнулись на начало кампании только в следующем, 1986 году. Возвратный рост потребление алкоголя начался в 1987 году, смертей от внешних причин – в 1988 году. В 1989 году начали прирастать смерти от желудочно-кишечных заболеваний, а в 1990 году – от сердечно-сосудистых.

Рисунок 11. Число смертей от некоторых причин в % к 1984 году

Самые большие изменения в начале кампании претерпела смертность от отравлений алкоголем (часть группы смертей от внешних причин), обнаруживая тем самым наибольшую зависимость от уровня потребления. Это связано с тем, что для отравления необходимо относительно большое количество спирта, которое трудно было получить в условиях ограничения доступности спиртного во время кампании. С этим же, вероятно, связана задержка их возвратного роста до 1989 года. Скорее всего, это обусловлено тем, что кампания, по сути дела, закончилась только в 1988 году, когда после снижения увеличилась государственная продажа алкогольных напитков. К тому же в 1989 году начался быстрый рост подпольного производства спиртных напитков¹³, их доступность стала практически неограниченной.

Зависимость смертности от алкоголя проявилась не только в начале кампании, когда произошло резкое снижение потребления (1985-1987 годы), но и позже, во время более медленного возвратного роста потребления (1988-1991 годы) и очень быстрого с началом рыночных реформ (1992 год). На все эти изменения потребления откликнулись все большие классы диагнозов (причин) смерти (рис. 12; (п) и (л) – правая и левая оси, шкалы логарифмические).

Рисунок 12. Смертность мужчин в 1965-1997 годах

Резкие колебания смертности, начавшиеся в 1985 году вместе в антиалкогольной кампанией, позволили рассчитать вклад алкоголя в смертность от различных классов причин смерти, а также в общую смертность мужчин и женщин. Это было сделано при сопоставлении различных видов смертности с оценкой потребления алкоголя и смертностью при отравлении алкоголем, которая целиком, на 100% зависит от потребления («самая» алкогольная смертность). К сожалению, истинная функция зависимости смертности от потребления алкоголя неизвестна. Можно только предполагать, что отдельные виды смертности, скорее всего, связаны с алкоголем криволинейной функцией (например, экспонентой - пунктир на графике), как это показано для алкогольных психозов. Однако в узкой зоне потребления (10,5-15 литров на человека в год – средняя величина из трех источников; табл. 1) зависимость могла быть аппроксимирована линейной функцией при сопоставлении со смертностью от отравления алкоголем¹⁴.

Рисунок 13. Схема расчетов доли алкогольной смертности

¹² Андреев Е.М. Возможные причины колебаний продолжительности жизни в России в 90-е гг. // Вопросы статистики, 2002, № 11, с. 3-15.
¹³ Немцов А.В. Алкогольная история России. Новейший период. М.: URSS. 2009. 318 c. См. также сайт alcoaddiction.ru
¹⁴ Обоснование расчетов, сами расчеты для более широкого списка диагнозов см.: Немцов А.В., Терехин А. Размеры и диагностический состав алкогольной смертности в России//2007. Наркология. № 12. 29-36.