Снова об алкоголе

Над темой номера работал Александр НЕМЦОВ1

Есть такая наука - алкология

«Алкология» – признанный термин, уже более тридцати лет он фигурирует в документах ВОЗ. И тем не менее – это молодая наука, ей около полусотни лет. Объект алкологии - все, что относится к алкоголю, как предмету внутреннего потребления с целью опьянения. Ее интересуют производство спирта и винно-водочной продукции, оптовый и розничный рынок алкогольных напитков, их цены, мотивы потребления алкоголя, следствия этого потребления (социальные, экономические, медицинские, демографические и другие), распространенность алкогольных проблем в мире и его отдельных регионах, группы риска по алкоголю, а также алкогольная политика.

В России алкология не получила пока ни государственного признания, ни практического использования. По-прежнему среди алкогольных проблем центром внимания остается алкоголизм, который наряду с наркоманиями и другими болезнями зависимости (например, игромания) остается в компетенции такой отрасли  медицины, как наркология. В этом есть резон, так как для этих заболеваний общим является патологическая зависимость.

Однако тяжесть алкогольных проблем выходят далеко за пределы алкоголизма, и Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) уже давно призывает сместить центр внимания алкогольной политики с алкоголизма на пьянство, которое уносит больше жизней, нежели алкоголизм. Но алкогольные проблемы еще шире и выходят далеко за пределы медицины. Их решение возможно только во взаимосвязи всех составляющих, которые и объединяет алкология. Отсюда – законность и необходимость такого термина, а главное, такого комплексного подхода. Тем более, что проблемы наркоманий и других болезней зависимости за медицинскими  пределами решаются другим образом, нежели алкогольные, и мало перекрещиваются друг с другом.

Рождение алкологии обязано социальной и демографической перестройке европейского и североамериканского общества после Второй мировой войны, в частности, росту населения городов за счет массовой миграции. Это создавало много проблем из-за тесноты проживания, житейской неустроенности и межэтнических отношений, которые вызывали напряжение, особенно у вновь прибывших. Отсюда рост потребления алкоголя и связанных с этим проблем. Медицинские и другие службы включились в борьбу с такими проблемами, но их усилия были направлены, главным образом, на крайние формы алкоголизации, т.е. на больных алкоголизмом и пьяниц-дебоширов. С тяжелым пьянством связывались также асоциальные, в частности, криминальные формы поведения, которыми занимались полиция и судебные органы. В основе такой узкой направленности действий лежало распространенное в то время представление о двух независимых группах потребителей: умеренных и тяжелых, которые, как казалось, существовали независимо, вне связи между собой (рис. 1). Умеренные потребители, а тем более абстиненты не входили в сферу интересов нарождающейся алкологии.

Рисунок 1. Взгляд на потребление алкоголя до С. Ледермана

Трансформация такого представления началась с работы французского демографа Сюлли Ледермана (Sully Ledermann, 1915-1967). В книге Alcool, Alcoolisme, Alcoolisation (1956)² он показал, что нет резкого перехода между потребителями с умеренным и тяжелым потреблением алкоголя. Ледерман считал, что тяжелые, умеренные потребители алкоголя и трезвенники (!) составляют единую совокупность (рис. 2) и могут переходить из одной когорты в другую. Главная гипотеза Ледермана состояла в том, что существует сильная связь среднедушевого потребления и тяжелого пьянства. Он выразил свое новое представление в математической форме, как мономодальное логнормальное распределение потребителей по количеству потребляемого алкоголя. При изменении среднего потребления (на графике - от 10 до 15 литров чистого алкоголя на человека в год) изменялась вся структура потребителей: уменьшалось количество трезвенников и умеренно пьющих при увеличении тяжелых пьяниц.

Рисунок 2. Распределение потребителей алкоголя по С. Ледерману (1956)

Модель Ледермана подверглась жесткой критике за состав его выборки, и особенно за форму распределения потребителей. Деятельность С. Ледермана совпала с важным этапом развития науки – с широким внедрением математических методов в ее инструментальный арсенал. Вот почему в дальнейшем много усилий было потрачено на проверку точности предложенной Ледерманом математической модели. Строгая форма логнормального распределения для потребителей не подтвердилась. Однако затянувшаяся проверка модели Ледермана на время отодвинула на задний план глубокие и практически значимые выводы французского исследователя: основой профилактики связанных с алкоголем заболеваний должно быть снижение всех форм потребления, а не только у тяжелых пьяниц. Он считал, что главным инструментом профилактики должен быть контроль доступности спиртных напитков. Эти выводы актуальны и поныне.

Началом нового интереса к выводам Ледермана явилась большая коллективная работа под руководством финского социолога Кеттиля Брюна  (Kettil Brunn)³, в которой была сформулирована новая, более широкая парадигма, близкая, однако, представлениям Ледермана. Ее основные положения состояли в том, что потребление алкоголя имеет отношение к здоровью общества (тогда это было ново!), что необходим контроль над доступностью спиртного, что существует корреляция между среднедушевым потреблением, злоупотреблением и тяжелыми последствиями этих явлений. Авторы подчеркивали важность такого показателя, как среднедушевое потребление, которое позволяет приблизительно оценить размеры проблем, связанных с алкоголем, хотя и не в строгой математической форме. Эта работа придала некоторую относительность жестким выводам Ледермана.

Последующие работы уводили от однозначности и определенности первоначальных представлений Ледермана. Норвежский исследователь Ског (Ole-Jørgen Skog) в 1985 году⁴ предложил более мягкую формулировку: удвоение среднедушевого потребления приводит к увеличению в четыре раза популяции тяжелых потребителей, выпивающих более 100 мл чистого алкоголя ежедневно. Ског сформулировал теорию социального взаимодействия, в соответствии с которой алкогольное поведение отдельных людей объясняется процессами взаимодействия между ними, обменом соответствующего опыта («диффузия» по Скогу; Ледерман называл это «социальной инфекцией»). Ског считал, что изменение потребления отражает мультипликативное (на основе умножения) воздействие факторов окружающего социума на индивида или его группу.

Систему доказательств Ског строил на основе обследования 21 когорты, каждая из которых имела свое, отличное от других среднее потребление (ось абсцисс на рис. 3) с широким диапазоном средних (от 2-х до 50 литров на человека в год). Каждая когорта была разделена на 5 подгрупп по тяжести их потребления (ось ординат). Оказалось, что каждая из 5 подгрупп всех когорт составляла некую цельность. В логарифмическом выражении эти результаты имели вид 5 наклонных прямых, почти параллельных друг другу (рис. 3). Из этих наблюдений Ског сделал важный вывод: причиной изменения индивидуального потребления является давление, которое испытывает человек со стороны своего окружения, чаще всего - своей когорты, которая изменяла потребление по тем или другим причинам. Происходит это за счет «диффузии влияния» или «социального взаимодействия» с целью выровнять потребление, чтобы потребление одного не слишком отличалось от потребления остальных членов референтной группы. В результате индивид вместе со своей когортой «сдвинется» вверх или вниз по той же прямой, пропорционально «давлению», имеющему степенную зависимость.

Рисунок 3. Среднее потребление алкоголя в группе (литров на человека в год)

Источник: Ole-Jørgen Skog. The Collectivity of Drinking Cultures: A Theory of the Distribution of Alcohol Consumption.  British Journal of Addiction, 1985, vol. 80, no. 1.

Дальнейшее развитие алкологии шло  по линии детализации и накопления все более частных фактов о потреблении алкоголя и алкогольном поведении разных групп населения в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности и других культуральных особенностей. Усилия алкологии были  направлены на выявление групп риска и факторов, определяющих уровень потребления а также размеры негативных последствий. Это направление алкологии и алкогольной политики обозначается как «снижение вреда» как на индивидуальном, так и на групповом уровне.

В России новый термин (алкология) не прижился. Существеннее то, что отдельные разделы алкологии находятся в ведении разных государственных институтов и разобщены. Например, медицинские – под эгидой наркологии, которая никак не может повлиять ни на производство, ни на потребление спиртного, как и на многие другие алкогольные проблемы. В стране не только нет ответов на вопросы, выдвигаемые нашей тяжелой алкогольной ситуацией, но многие вопросы даже не поставлены и не осознаны, ни руководством страны, ни ее населением, что особенно важно.

¹ Немцов Александр Викентьевич – д.м.н., руководитель отдела Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ.
Автор выражает благодарность Е.М.Андрееву за многолетнюю помощь и предоставление данных по смертности, которые в данном тексте легли в основу нескольких графиков.
² Sully Ledermann. Alcool, Alcoolisme, Alcoolisation. T.1. Les cahiers de l'INED, N°29, 1956.
³ Brunn et al. Alcohol control policies in public health perspective. Finnish Foundation of Alcohol Studies. Helsinki, 1975.
⁴ Ole-Jørgen Skog. The Collectivity of Drinking Cultures: A Theory of the Distribution of Alcohol Consumption.  British Journal of Addiction, 1985, vol. 80, no. 1, pp. 83-99.