… о детских редких болезнях

В клинической медицине насчитывается около 33 тыс. нозологических форм (болезней). Из них только 400 «повседневные» в практике врача. На эти болезни приходится более 95% заболеваемости. Остальные - в разной степени редкие болезни (РБ). В настоящее время нет единого общепринятого определения, что такое РБ. Чаще всего за критерий РБ принимают показатель 1 больной на 10-20 и более тыс. населения. В мире — 6-8% населения имеет РБ.
Некоторые определения полагаются на количество людей, живущих с заболеванием, другие могут включать иные факторы, например, доступность лечения болезни или возможность облегчения её течения.
В США Акт о редких заболеваниях (Rare Disease Act) был принят в 2002 г. и определяет редкие болезни как «болезни или состояния, затрагивающие менее 200 тыс. людей в США», или примерно 1 человека из 1500. Такое определение очень близко к определению из Закона об орфанных препаратах («Orphan Drug Act») 1983 г., федерального закона, направленного на стимулирование исследования редких болезней и разработку лекарств от них.
В Японии редкие болезни определяются как болезни, затрагивающие менее 50 тыс. пациентов (около 1 : 2500). Однако European Commission Public Health определяет редкие болезни как угрожающие жизни или хронические серьёзные болезни, имеющие настолько низкий уровень в популяции, что для их изучения и борьбы с ними требуются специальные общие усилия. Низкий уровень в популяции обычно соответствует менее чем 1 из 2000. Болезни, не являющиеся угрожающими жизни, серьёзными хроническими либо адекватно излечимые, исключаются из определения.
В России редкими предлагается считать заболевания с «распространённостью не более 10 случаев на 100 тыс. человек». Количество россиян с этими болезнями оценивалось в чуть менее чем 13 тыс. человек.
В настоящее время в программу «Семь нозологии» включены 7 редких заболеваний: гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миелолейкоз, рассеянный склероз, а также люди, нуждающиеся в иммуносупрессорах после трансплантации органов.
По этой программе больным с указанными болезнями осуществляется бесплатное обеспечение лекарствами и расходными материалами. На правительственном уровне активно ведутся переговоры о расширении этого списка.
Популяционная частота может быть разной в разных регионах мира и РФ:
адреногенитальный синдром (АГС)
- 1 : 280 (США);
- 1 : 37220 (Швейцария);
- 1 : 10005 (Тюмень);
- 1 : 2348 (Архангельск);
- 1 : 20199 (Якутия),
Разные данные имеются о частоте отдельных РБ:
- синдром Рандю - Ослера (1 : 3500 - 1 : 100000; в России 1 : 5000);
- синдром Меккеля (1 : 70000 - 1 : 90000; 0,2 : 10000; 1 : 1 000000; в Финляндии 1 : 9000);
- несовершенный остеогенез (0,18 : 10000; 1 : 10000; 1 : 20000);*
- синдром Пьера Робена (1 : 12000;
в Дании 1 : 14 000; в США 1 : 2000 -1 : 30000);*
- синдром Картагенера 1 : 15000; 1 : 30000; 1 : 50000;
- миастения (все формы) 11,7-15 : 100000 (США); 8,45 : 100000 (Россия);
- цистинурия 1 : 20000; 1 : 7000 (новорождённые); 1 : 15000 (США), 1 : 4000 (Австралия); 1 : 2000 (Великобритания);
- фруктозурия 1 : 18000 (Великобритания); 1 : 29000 (Германия);
- синдром Хаммана - Рича 1 : 25000; 1 : 40000; 1-2 : 100000; 1-9 : 100000;
- болезнь Аддисона 1 : 20000 -1 : 100000;
- саркоидоз - 0,1 : 100000 (Италия); 0,03 : 100000 (Португалия); 64 : 100000 (Германия, Швеция); 22 : 100000 (Россия).

Многие РБ возникают в детстве.
Около 30% детей с РБ не доживают до 5 лет. У больных РБ высокая смертность.
35% мальчиков с АГС умирает в периоде новорождённости.
РБ имеют ряд общеклинических особенностей, отличающих их от других болезней детского возраста.
1. Огромное количество из них эпонимны. В этих случаях название болезни (синдрома) не даёт никакой информации о её сущности и поэтому не несёт нужной для диагностики информации.
2. Диагноз подавляющего числа РБ может быть поставлен только при подтверждении его какой-либо нередко сложной и дорогостоящей верифицирующей процедурой: биопсия ткани, биохимический анализ крови, мочи, иммунологических, генетических исследований и т.д., что в значительной степени затрудняет диагностику и делает её не всегда доступной.
3. Наряду с РБ, имеющими яркие внешние признаки, что сразу привлекает внимание родителей и врача, большое число их являются внутренними болезнями. Такие РБ чаще всего диагностируются с опозданием. Наличие необычных симптомов в течение уже диагностированного заболевания должно быть поводом для выявления другой болезни, которой может оказаться РБ.
4. Отсутствие стандартных диагностических критериев и многоликость клинической картины - сочетание в различных комбинациях неврологических, интеллектуальных, метаболических, иммунологических нарушений, дисморфизма - приводит к тому, что больной нередко «по кругу» обходит разных специалистов, что является причиной запоздалой диагностики редкой болезни.
5. Многие РБ требуют для своего лечения дорогостоящих лекарств, процедур и операций. Именно по этой причине они имеют большое социальное значение и создают большие проблемы для здравоохранения, что обострило внимание к этой патологии в последнее время.
Диагностика РБ, как правило, трудное дело и нередко ставится с запозданием. Диагностические подходы, разработанные автором на основе собственного практического опыта работы в общесоматическом отделении, показали определённую эффективность. Эти подходы представлены в виде классификаций, которые таковыми названы условно.
В предлагаемой «классификации» из рассмотрения исключены:
1) несиндромные пороки развития (краниостеноз, артрогрипоз, анорхизм и др.);
2) вторичные синдромы - при болезнях (синдром Мориака при сахарном диабете и др.), осложнения болезней или лечения (синдром Кушинга и др.);
3) синдромы психиатрические (синдром Кандинского - Клерамбо и др.), узких специальностей - офтальмологии, оториноларингологии, дерматовенерологии (если только патология глаз, слуха или кожи не входит в системные синдромы внутренних болезней).
Естественно, что в данном материале представлены далеко не все известные к этому времени РБ.

Классификация РБ по возрасту дебюта
Важно помнить, что некоторые РБ дебютируют в различные возрастные периоды детства, что надо иметь в виду при решении вопроса о диагнозе.

Новорождённые
амиотрофия Верднига - Гофмана детская спинальная*;
аминацидурии;
болезнь Бланда - Уайта - Гарланда*;
синдром Берардинелли - Сейпа;
синдром Беквита - Видемана;
болезнь мочи с запахом кленового сиропа;
синдром Вильсона - Микити (недоношенный <1700 г);
синдром Вискотта - Олдрича;
болезнь Вольмана;
врождённая дисфункция коры надпочечников (сольтеряющая форма);
врождённый гипотиреоз;
врождённый нефротический синдром финского типа;
галактоземия;
синдром гипоплазии «левого сердца»;
грыжа врождённая диафрагмальная;
синдром Даймонда - Блэкфана;
диабет несахарный почечный;
диарея врождённая хлоридная;
диафрагмальная грыжа врождённая;
синдром Жёна;
интестинальная лимфангиэктазия;
синдром Казабаха - Меррита;
синдром Картагенера (первичная цилиарная дискинезия)*;
синдром Криглера - Найяра;
синдром Ландольта;
синдром Лежена (кошачьего крика);
синдром Ледда;
лобарная эмфизема;
синдром Меккеля;
синдром Менкеса;
миастения (инфантильная форма);
синдром Минковского - Шоффара;
мраморная болезнь;
синдром нарушения цикла мочевины;
остеогенез несовершенный;
синдром Робена;
синдром Прадера - Вилли;
протеиноз альвеолярный лёгочный;
синдром Рандю - Ослера - Вебера;
болезнь Реклингхаузена*;
склероз туберозный*;
спонтанный пневмоторакс*;
синдром Тея - Сакса;
синдром Тричера Коллинза;
фенилкетонурия;
фиброхолангиокистоз;
синдром Хаммана - Рича*;
цистинурия*;
синдром Стерджа - Вебера*;
синдром Эдвардса;
эпидермолиз буллёзный.

Грудной возраст
альфа-1-антитрипсиновая недостаточность;
синдром Бланда - Уайта - Гарланда*;
болезнь Брутона (агаммаглобулинемия);
болезнь Бюргера - Грютца*;
болезнь Виллебранда*;
синдром Вильямса - Кэмпбелла;
витамин D-резистентный рахит*;
болезнь Вольмана;
врождённый эпидермолиз;
гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера);
синдром Гиршспрунга;
гистидинемия;
болезнь Гоше (инфантильная форма)*;
гомоцистинурия;
анемия Даймонда - Блэкфана;
синдром Ди Джорджи;
идиопатический первичный гемосидероз лёгких;
кардиомиопатия гистиоцитоидная;
синдром Костмана;
колит язвенный неспецифический;
синдром Лёша - Нихана;
синдром Лиддла;
синдром Лоренса - Муна - Барде - Бидля;
синдром Луи-Бар (атаксия - телеангиэктазия):
мраморная болезнь;
нейтропения циклическая наследственная;
болезнь Нимана - Пика;
пневмоторакс спонтанный*;
болезнь Реклингхаузена*;
синдром Стерджа - Вебера;
болезнь Тея - Сакса*;
синдром де Тони - Дебре - Фанкони;
анемия Фанкони (апластическая);
фенилкетонурия;
феохромоцитома;
фруктозурия;
синдром Швахмана.
Ранний детский возраст
ахондроплазия;
ацидемия изовалериановая;
синдром Барттера;
синдром Бернара - Сулье;
болезнь мочи с запахом кленового сиропа;
болезнь Бюргера - Грютца*;
детская спинальная амиотрофия Вердинга - Гофмана*;
болезнь Виллебранда*;
синдром Вискотта - Олдрича;
витамин D-резистентный рахит;
ганглиозидозы (болезнь Тея - Сакса, болезнь Нормана - Вуда);
гистиоцитоз из клеток Лангерганса;
гомоцистинурия;
болезнь Гоше (инфантильная форма)*;
синдром Картагенера;
синдром Ледда*;
лимфангиэктазия интестинальная*;
синдром Луи-Бар*;
миастения (детская форма)*;
синдром Минковского - Шоффара*;
нанизм гипофизарный;
периодическая болезнь*;
болезнь Помпе*;
синдром Сотоса;
сфингомиелиноз (болезнь Нимана-Пика, болезнь Вольмана)*;
синдром Шерешевского - Тернера*.
Дошкольный возраст
синдром Альпорта;
гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера);
миастения Дюшенна;
идиопатический гемосидероз лёгких;
синдром Кавасаки;
синдром Лиддла;
синдром Луи-Бар*;
болезнь моямоя;
периодическая болезнь*;
болезнь Помпе*;
синдром Туретта;
синдром Фанкони;
туберозный склероз;
синдром Шерешевского - Тернера;
синдром Чедиака - Хигаси;
ювенильная миопатия Эрба.

7-18 лет
атаксия Фридрейха;
болезнь Аддисона;
болезнь Вильсона;
гемохроматоз;
гемолитико-уремический синдром;
гемосидероз лёгких идиопатический;
гемохроматоз (ювенильный мутация HFE2B);
синдром Гийена - Барре;
синдром Гудпасчера;
болезнь Кароли;
синдром Клайнфелтера;
колит язвенный неспецифический;
болезнь Крона;
лёгочная гипертензия идиопатическая;
лимфомы неходжкинские;
синдром Марфана;
болезнь Менетрие (синдром);
миастения (ювенильная форма)*;
микролитиаз альвеолярный лёгочный;
синдром Пейтца - Турена - Егерса;
синдром Рандю - Ослера;
саркоидоз (лёгких);
болезнь Тея - Сакса*;
лимфома Ходжкина;
цистинурия;
синдром Чарга - Стросса;
синдром Шерешевского - Тернера;
синдром Эйлерса - Данло.

В любом возрастном периоде
идиопатическая лёгочная гипертензия 2 : 1000000 - 15 : 1000000;
синдром Хаммана - Рича (см. выше).

Совершенно очевидно, что целый ряд РБ присущ и встречается только в определённом возрасте. У новорождённого не может быть синдрома Марфана, гипофизарного нанизма, синдрома Гудпасчера и т.д.
Однако надо помнить о том, что болезнь новорождённого не обязательно диагностируется именно в неонатальном периоде, поэтому некоторые из них помечены звёздочкой в других возрастных группах, например интестинальная лимфангиэктазия или болезнь Волмана. Таким образом, возраст дебюта РБ следует принимать во внимание, так как он имеет определённое диагностическое значение.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор. «Медицинская газета», 24 апреля 2013 года