… о российской системе здравоохранения

Как изменится после 1 января 2012 года система здравоохранения с принятием закона "Об основах охраны здоровья граждан" и о причинах давления Минздравсоцразвития на Национальную медицинскую палату, рассказывает ее президент директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии ЛЕОНИД РОШАЛЬ.

— На чью поддержку вы рассчитывали, когда жестко критиковали законопроект, подготовленный Минздравом, и настаивали на его переносе, чтобы доработать?
— Основная поддержка, которая у меня была,— это поддержка в медицинском сообществе. Я не являюсь членом партии "Единая Россия". Когда я выступил на Форуме медицинских работников, никто со мной беседу не вел о том, что я должен говорить. А я иногда говорю вещи не очень приятные. Минздравсоцразвития подало в правительство и Думу абсолютно сырой, ужасный закон. А руководители федеральных учреждений, которые под Голиковой (Татьяна Голикова, министр Минздравсоцразвития.— "Ъ"), гляда ей в рот, голосовали за принятие закона в недоработанном виде. И я подумал: я же детский доктор — надо поставить Минздравсоцразвития в уголок, как детей ставят, чтоб они подумали на будущее, что им нельзя таким образом писать законы.
— Без членства в "Объединенном народном фронте" вы бы не справились?
— Другого пути остановить Минздравсоцразвития не было. "Фронт" оказал положительное влияние на политику "Единой России" в области здравоохранения. Мы написали программу "Здоровая нация", под которой может подписаться член любой партии. Она написана для того, чтобы пришедшая к власти партия ее исполняла после. В ней есть простой ориентир: за пять лет должно вдвое увеличиться число россиян, которые довольны здравоохранением. Эта программа была единогласно принята на съезде "Единой России".
— Вас огорчила пассивность и неверие медицинского сообщества в то, что на содержание законопроекта можно повлиять?
— Медицинское сообщество уже давно окончательно разуверилось, что Минздравсоцразвития можно переубедить. Те медицинские ассоциации, которые были созданы еще 10-15 лет назад, в основном пассивны, активно они работают только в нескольких регионах. Каждая из них стала жить в своей норке. Я все время спрашиваю: почему мы боимся говорить? Ведь когда мы обсуждаем профессиональные вопросы, мы же не обсуждаем вопросы смены власти в России, изменение Конституции, нравится или не нравится Медведев или Путин. Мы обсуждаем вопросы профессиональные — как лечить. А на это обижаться не нужно. Нужно, наоборот, дать возможность народу, медикам высказаться.
— После второго чтения вы заявили, что над законопроектом "можно бесконечно работать" и что и "после принятия закона будут поправки". Но в целом вы довольны?
— В целом — да. Закон после обсуждений стал совсем другим. Но я вижу, что в него будут вноситься поправки, например по платности медуслуг и по функции и работе общероссийских профессиональных организаций. Некоторые изменения, например аккредитация врачей и отмена интернатуры, запланированные на 2017 год, потребуют обсуждения. Мы еще не разобрались, нужна ли вообще аккредитация и нужно ли отменять интернатуру для всех специальностей.
— Какие главные плюсы и минусы законопроекта вы бы обозначили?
— Много сделано для улучшения качества оказания медпомощи — кстати, термин качества медпомощи был введен по нашему предложению. Вернули исчезнувшую статью о саморегулировании профессиональной деятельности. Это столбовая дорога развития здравоохранения. При обязательных порядках, стандартах и определении термина "услуга" мы защитили врачебные сообщества от юридического, прокурорского преследования. В законе есть положение о независимой профессиональной экспертизе — для врачей и для пациентов. В законе точно определены права врача при выборе пациентов. Для того чтобы пациент смог лечиться у того врача, которого он выбрал, нужно его согласие. Закон уточняет термин "медицинский работник" — например, у нас все, кто работает в здравоохранении, но имеет педагогическое образование, не относились к понятию медицинского работника, значит, не имели льгот и т. д.
Законопроект впервые узаконил обязанность граждан сохранять свое здоровье, уточнил обязанность соблюдать режим лечения, и не только в период нетрудоспособности, упростил вопросы профилактики, конкретизировал права пациента и врача. Значительное усилие в законе получило профилактическое направление, право на охрану здоровья обеспечивается производством качественных, доступных лекарственных средств, доступность медпомощи.
— Как документ повлияет на систему в целом?
— Закон критикуют из-за того, что в нем не прописано увеличение финансирования здравоохранения. Но за это нужно воевать в законе о бюджете — нужны депутаты, которые умеют воевать, а не умеют соглашаться. Я тоже выступаю за то, чтобы финансирование росло. Один из немногих, который и в глаза Путину и Медведеву говорит об этом. При увеличении финансирования здравоохранения до 6% ВВП начиная с нынешних 3,7% и, главное, при решении кадрового вопроса — прежде всего увеличении минимум вдвое зарплат в первичном звене — мы сохраним систему здравоохранения. Сейчас платность увеличивается из-за того, что специалисты не хотят работать в государственной клинике за гроши и поэтому переходят в коммерческую. Соответственно, и больные вынуждены теперь платить ему деньги, чтобы получить помощь. Это безобразие. Средняя зарплата, чтобы сохранить кадры и медицину, должна быть около 40-50 тыс. рублей. А разница между оплатой труда в государственном и коммерческом секторе должна быть 10%, а не в два-три раза, как сейчас. Иначе мы потеряем государственное здравоохранение. Сейчас в госсекторе катастрофа с кадрами. Просто катастрофа!
— Одна из самых критикуемых вами статей закона — о платных медуслугах. Мол, не очень-то понятно, за что платить пациенту, а за что — нет. Теперь закон стал более понятным?
— Да, стало более понятно. Мы все время хотели, чтобы был список того, что бесплатно, и список того, что платно. Списка бесплатных медуслуг мы добились. Это программа государственных гарантий медицинской помощи. Добились того, что внесли в закон норму, что в пределах стандарта по медицинским показаниям медпомощь оказывается бесплатно. То есть все, что назначил врач, бесплатно. В платные мы отнесли создание комфортных условий: заплатить можно, например, за более удобную палату, дополнительный сестринский уход. За медуслуги придется платить, если человек захочет их получить анонимно или без направления врача. Другое дело, что сегодня госгарантии бесплатной медпомощи полностью не подтверждены финансовым наполнением — не хватает около 400 млрд рублей. Поэтому за медуслуги, сколько вы ни кричите, что это бесплатно, в условиях недофинансирования все равно придется платить.
— Вы считаете, что отстояли поправки в закон о роли общественных медицинских организаций в формировании госполитики в сфере здравоохранения. Вы довольны статьей 76 о саморегулировании профессиональной деятельности в здравоохранении?
— Наполовину. Мы смогли прописать очень четко, как на территориальном уровне создаются эти организации, что они делают, что не должны делать и с кого надо спрашивать. Исполнительная власть, территориальный фонд обязательного медицинского страхования должны разговаривать с той организацией, в которую входит большее число медиков конкретного региона. Эти организации должны участвовать в работе комиссии по определению стоимости тарифов ОМС, вести аттестацию, участвовать в сертификации. На общероссийском уровне такой механизм в законе не прописан, поэтому сделана только половина.
— Когда медицинское сообщество сможет профессионально заниматься медицинскими вопросами?
— Пока нескоро, но процесс может пойти быстрее, если нам не будут мешать. Организациям надо создать равные условия, чтобы врачи выбирали, в какую организацию они хотят вступить. Медикам нужно дать право выбора. А не делать так, чтобы у региональных министров и руководителей департаментов тряслись челюсти от того, что им позвонили из Минздравсоцразвития и они обязаны в приказном порядке звонить главным врачам больниц и организовывать угодные Минздравсоцразвития медицинские ассоциации.
— Вы заявляли, что, мол, не нужно видеть врагов в профессиональных ассоциациях.
— Особенно в таких организациях, как наша Национальная медицинская палата, которая создавалась не сверху, а снизу. Мы объединили полтора года назад ранее существовавшие профессиональные медицинские ассоциации в Тюмени, Татарстане, Новосибирске, Калининграде, Южном федеральном округе, других регионах специалистов акушеров-гинекологов, кардиологов, неврологов, детских врачей, ассоциации врачей частной практики и ведомственной медицины.
Мы за это время показали, что мы не организация болтунов — тех, которые просто говорят, но ничего не могут сделать, а действенная организация. И наша задача заключается в том, чтобы улучшить систему здравоохранения. Результат нашей деятельности — это уточненные поправки к закону. По нашему предложению вдвое повышены стипендии интернам и ординаторам. Мы сейчас поставили вопрос о возращении оплаты дежурств на дому, исчезнувшей с 2007 года. И по этому поводу есть специальное поручение Путина.
— Вы по-прежнему испытываете давление Минздравсоцразвития и опасаетесь ликвидации Национальной медицинской палаты?
— Сейчас Минздравсоцразвития в отместку за нашу принципиальную позицию оживляет умершее Российское медицинское общество. Они договорились, что его возглавит человек, перед которым я преклоняюсь и которому лично предлагал возглавить Национальную медицинскую палату, но он отказался,— академик Чазов. Министерству надо было создать себе подкаблучную организацию. Пойти против Минздрава — это получить большие неприятности. А России очень нужна независимая медицинская организация — не как оппонент власти, а для решения профессиональных вопросов.
— По вашему мнению, принятие основополагающих документов функционирования системы здравоохранения — законов об ОМС, об основах охраны здоровья граждан — без утверждения концепции развития здравоохранении на долгосрочный период это нормально?
— Нас просто обманули, обвели вокруг пальца. Начиная с Общественной палаты, где я был председателем комиссии по здравоохранению, и сейчас. Мы говорили, что необходима концепция развития здравоохранения, чтобы знать, куда мы идем, а уже потом под эту концепцию строить систему здравоохранения, принимать законы. Но концепции нет — во всяком случае, на бумаге, а законы принимаются подряд: первый, второй, третий... Татьяна Голикова (министр Минздравсоцразвития.— "Ъ") передала в правительство некий документ, но это не концепция, а наскоро сшитый, не обсужденный ни с кем план. Хотя нам было сказано: вы не волнуйтесь, мы ее отдадим и продолжим работать. Однако никакой работы над концепцией не ведется.
— Вы неоднократно заявляли, что возглавлять российскую систему здравоохранения должен профессиональный медик. Кого вы видите на посту министра после выборов?
— У нас так получилось, что мы критиковали Шевченко (Юрий Шевченко, глава Министерства здравоохранения в 1999-2004 годах.— "Ъ"), критиковали Зурабова (Михаил Зурабов, глава Минздравсоцразвития в марте 2004 года — сентябре 2007 года.— "Ъ"), который был хуже Шевченко, критикуем Голикову, которая еще хуже Шевченко. Конечно, не мне назначать министра, но спросить мнение медицинского сообщества нужно, чтобы оно сделало выбор из трех-четырех кандидатур. Мы посоветуемся, поговорим с народом и дадим свой ответ, что это за человек, может ли он нормально работать даже в нынешних нелегких условиях.

Дарья НИКОЛАЕВА. «Коммерсантъ», 6 декабря 2011 года. Приложение

О том, как сделать российскую частную медицину прибыльной и эффективной, рассуждает АРТЕМ ГАПЕЕВ, генеральный директор Европейского медицинского центра

Европейский медицинский центр (Eropean Medical Center, ЕМС) — одна из крупнейших и успешных частных медицинских организаций в России с 20-летней историей. Ежегодно в клиниках ЕМС получают помощь более 80 тыс. человек. Уже много лет медицинская деятельность ЕМС сертифицирована в соответствии с международным стандартом ISO 9001:2008. В основе организации лечения лежит концепция объединенной больницы и поликлиники с общей диагностической базой, единым сервисом и информационной системой.
— Как вы оцениваете уровень развития негосударственного рынка медицинских услуг?
— Уровень компетенции российских негосударственных клиник, на мой взгляд, не очень глубок и не очень разнообразен. Лично мне известно две, максимум три клиники в Москве, которые готовы работать с тяжелыми пациентами. Если пациенту, к примеру, 75 лет и у него предынфарктное состояние или инсульт, то вряд ли вы найдете много коммерческих клиник, которые готовы будут принять такого пациента. ЕМС готов.
— Кого вы считаете конкурентами?
— Нашими реальными конкурентами являются государственные и ведомственные лечебные учреждения. Но надо понимать, что у них другая платформа для развития. Она напрямую зависит от бюджетных или корпоративных вливаний. Мы же работаем на рынке. Например, клиентская база ЕМС более чем на 75% это физические лица, которые платят деньги в кассу. Люди приходят к нам за помощью очень мотивированно.
— Не секрет, что многие богатые люди выезжают на лечение за границу. Могут ли они получить квалифицированную помощь в Москве?
— Зачастую эти выезды оправданны. Потому что некоторые виды операций действительно делают лучше в Израиле, Германии, Франции, США. Хотя уровень хирургов—врачей нашей компании ничуть не хуже, чем в европейских клиниках. И в Москве сегодня можно получить весь спектр услуг. Но, к сожалению, российская коммерческая медицина себя дискредитировала и такой элемент недоверия есть.
— Отличается ли структура ваших затрат от западных клиник?
— Структура наших затрат отражает классическую структуру европейского или американского лечебного учреждения. Мы очень хорошо платим врачам и не жалеем денег на организацию их работы. Практически каждый наш врач работает со своим ассистентом, а у некоторых врачей их несколько. Мы сознательно идем на эти расходы, поскольку полагаем, что ядром успеха является компетентный и независимый врач. Конечно, такой подход создает определенные трудности для менеджмента. Было бы проще всех "построить". Но в этом и суть медицинского менеджмента — искать баланс между позиций корпорации и позицией каждого врача. Благодаря независимым, ярким и самодостаточным врачам наш бизнес можно считать успешным.
— Как формировался врачебный корпус EMC?
— Кадровая текучка среди врачей минимальна. Много российских и иностранных врачей работает у нас более десяти лет. Новые врачи приходят к нам по солидным рекомендациям. Большинство наших врачей помимо российских вузов получили второе образование или проходили длительную стажировку в Европе или США. Вся компания: от ассистента до главврача — говорит минимум на двух языках.
— Как полагаете, поможет развитию частной медицины закон об охране здоровья граждан и вообще как влияют законодательные инициативы на работу частных медицинских компаний?
— По-моему, российское законодательство не рассматривает частную медицину как субъект системы здравоохранения. Прямых запретов на участие негосударственной медицины в системе ОМС или бюджетном финансировании в сфере высокотехнологической медицинской помощи нет. Однако дорога к госзаказу для частных клиник пока закрыта. Конечно, это серьезно ограничивает выбор места лечения для обладателей полисов ОМС. Во всем цивилизованном мире медицинские учреждения любой формы собственности участвуют в системе государственных гарантий. В Германии, например, можно прийти в частную практику, получить счет за лечение, который частично покроет больничная касса. Это выбор налогоплательщика. В России же воспользоваться полисом ОМС можно только в государственных медицинских учреждениях. Хотя законодательно прямых запретов не существует. Ликвидация этого правоприменительного пробела очень серьезно оздоровила бы инвестиционный климат и дала сильный толчок к развитию отечественной медицины. 10 ноября 2011 года вышло постановления правительства РФ об утверждении видов образовательной и медицинской деятельности для целей применения нулевой ставки по налогу на прибыль. Это хорошее постановление, которое четко регламентирует эту сферу, в отличие от очень запутанного проекта этого постановления. Но сам 395-й федеральный закон, провозглашающий эту льготу, вызывает ряд вопросов.
В частности, закон говорит нам о том, что в структуре выручки предприятия доходы от медицинской деятельности должны составлять не менее 90%. Для больших медицинских проектов, ведущих активную инвестиционную работу, такая норма может быть не всегда выполнимой. Развивающиеся предприятия активно привлекают заемные средства, и часто эти средства привлекаются в валюте, например долларах США. Волатильность курса валюты формирует у предприятия внереализационные доходы или расходы. При падении курса доллара может возникнуть доход. Ситуация эта непрогнозируемая. Закон не отвечает на эти вопросы. Для ЕМС, в частности, это актуальный вопрос, так как в этом году мы привлекли большой синдицированный кредит именно в американской валюте. Второй вопрос, который нас волнует,— это норма закона, предписывающая нам иметь в штате не менее 50% сертифицированных медицинских работников. А как быть с совместителями? В медицине это очень частная ситуация. У нас работает много врачей, особенно в диагностических службах, не по основному месту работы. Эти врачи не смогут быть учтены для целей получения льготы. Почему? В ЕМС работает много персонала, обеспечивающего сервисные функции, администрирование медицинской деятельности. Эти сотрудники также не будут учтены. Почему? И, наконец, третье: нарушение установленных ограничений в течение всего налогового периода повлечет доначисление налога и уплату пени. То есть если в третьем квартале, к примеру, положительная курсовая разница сформировала доход более 10% в общей структуре дохода предприятия, которое привлекает значительные инвалютные займы, в связи с резким падением доллара, у меня возникает риск по уплате штрафа.
Иными словами, для крупных, активно развивающихся медицинских проектов этот закон может быть проблематичным.

Беседовал Сергей АРТЕМОВ. «Коммерсантъ», 6 декабря 2011 года. Приложение