… о затратах на российское здравоохранение

Объявлен бюджет на модернизацию российского здравоохранения — 460 млрд. руб. Эксперты опасаются, что медучреждения в буквальном смысле залатают дыры и закупят новое оборудование, но системных изменений не произведут, а когда «дойдут руки» и до них, то выделенные средства уже окажутся истраченными. Говорили об этом на семинаре научного руководителя ГУ-ВШЭ Е. Ясина «Экономическая политика в условиях переходного периода»

Багаж проблем
По оценке Всемирной организации здравоохранения за 2000 г., Россия занимает 75 место по уровню расходов на здравоохранение на одного жителя, 127 место — по показателю здоровья населения, интегральный показатель деятельности системы здравоохранения  ставит Россию на 130 место в рейтинге ВОЗ.
Проблемы российской системы здравоохранения коренятся в низком уровне  госфинансирования, считает заведующий Лабораторией экономики здравоохранения  ГУ-ВШЭ Сергей Шишкин, расходы на здравоохранение по итогам 2008 г. составляли около 5% от ВВП (см. рис. 1).
И это особенно значимо при сравнении с декларируемыми гарантиями и  ожиданиями населения от медицины. Задачи, поставленные на государственном уровне, таковы: к 2020 г. увеличить ожидаемую продолжительность жизни с 68,7 лет до 73 лет, а также снизить уровень смертности с 14,2 до 11 на 1000. Гарантии бесплатной медпомощи вообще вызывают у экспертов много вопросов. Так, директор ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Владимир Стародубов считает, что без четких разграничений между понятиями платная и бесплатная помощь трудно реформировать медицину. Также сильно тормозит развитие отрасли сама стационароцентричная модель оказания медпомощи населению, а также низкий уровень квалификации персонала, что, впрочем, не мешает функционированию «параллельной» — более качественной медицины для узких социальных прослоек.

Рисунок 1. Общие расходы на здравоохранение в 2008 г. в России и странах ОЭСР (в % от ВВП)
Источники: база данных Source OECD, база данных Европейского регионального бюро ВОЗ

Явно не на пользу российскому здравоохранению идет процветающая практика неформальных платежей медперсоналу, у которого к тому же крайне низка мотивация на достижение результата. Медики в большей части желают увеличения размера оплаты, но не за счет повышения профессионализма. По данным обследований Независимого института социальной политики (НИСП) за 2007 г. и ГУ-ВШЭ за 2009 г., чуть больше 10% врачей стали бы работать намного лучше, если бы им повысили зарплату, больше половины в то же время уверены, что и так работают максимально качественно, отметил Сергей Шишкин. Однако, не признать факт низкой заработной платы медработников нельзя. Она, как отметила председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству (АсМОК) Гузель Улумбекова, на 21% ниже средней по стране.
Сергей Шишкин констатировал  высокую сегментированность оказания медпомощи — по данным мониторинга ГУ-ВШЭ 2009 года, половина врачей стационаров считают, что только около 30% пациентов получили всю диагностическую помощь на предыдущем этапе. И это говорит о слабой взаимосвязи стационаров и амбулатории.

Перспективы
По мнению Сергея Шишкина, в перспективе 10–15 лет можно реально расширить медпомощь для бедного населения и снизить риски катастрофических расходов домохозяйств на медицинские услуги. Возможно, если удастся повысить значение первичной медпомощи, то уменьшится практика направлений на лечение в вышестоящие медицинские учреждения. Сегодня 50–60% больных участковые терапевты перенаправляют в другие инстанции, а в идеале на участке должны вылечиваться 70–80% пациентов. А смещение акцентов с лечения на профилактическое укрепление здоровья нации — программное требование, однако его реализация, полагает эксперт, пока под большим вопросом. Вполне реально, на его взгляд, другое положение медреформы — создание в России высокотехнологичных медкластеров в связке передовых федеральных центров с региональными.
Новые стимулы для медработников — залог эффективной медицины. Сергей Шишкин уверен: нужны не только иные аттестационные схемы, но и развитие механизмов сравнительной оценки органов и организаций здравоохранения, а также конкуренция поставщиков. Гузель Улумбекова привела в пример Великобританию, где публичные рейтинги весьма действенны,  попадание в «грязную дюжину» в этой стране — позор для клиники.
Ответ на вопрос, а кто будет составлять рейтинги медучреждений в России, не ясен. Сергей Шишкин полагает, что гарантом объективности таких рейтингом может быть экспертное сообщество и вузы. Заведующий Лабораторией экономических исследований общественного сектора ГУ-ВШЭ Игорь Шейман склоняется к мысли, что без серьезного госрегулирования сделать такие рейтинги невозможно, требования к результативности лечения, что более всего и интересует население, нужно устанавливать в едином формате. В США, к примеру, ранжирование больниц осуществляется под руководством губернаторов. Российским же регионам пока не до рейтингов, все силы уйдут, скорее всего, просто на то, чтобы «освоить деньги».

Как потратить
Из системы приоритетов региональной политики, полагает Шейман, выпала задача устранения структурных диспропорций. Между тем, переоснащение стационаров и клиник вряд ли оправданно без построения рациональной сети медорганизаций. Некоторые подразделения больниц нужно укрупнять, некоторые — ликвидировать, как, впрочем, и  ряд больниц. Выпала также из числа приоритетных задача повышения квалификации врачей, которая, как отметил Шейман, должна осуществляться в принципиально иных формах и масштабах, чем это делалось до сих пор. Существующая ныне система переобучения раз в пять лет закрепляет квалификационную деградацию. Эти стратегические пробелы — результат поспешной работы. Программы освоения средств в региональном здравоохранении фактически разрабатывались за 2–3 месяца. За такой срок, уверен Шейман, продуманный документ не подготовить, нужен минимум год. Сделанный Минздравсоцразвития «шаблон» — примерная программа для регионов, не содержит ни стратегических целей, ни единого подхода к планированию, ни четких критериев оценки предложенных регионами планов. Наконец, не расписан механизм реализации программы — речь в ней идет только о прохождении  средств и контроле за этим процессом.
А в  регионах в это время сдают последние пакеты планов. Как и следовало ожидать, основные расходные статьи в них — ремонт и замена медтехники. Игорь Шейман видит результаты реформирования по-своему: больницы завершат долгострой, отремонтируют крыльцо, о стратегии никто думать не будет. Апогеем этих действий, скорее всего, станет  увеличение затрат в несбалансированной, но технически лучше оснащенной системе. Слабое первичное звено в сочетании с возросшей технической оснащенностью специализированной помощи спровоцирует дополнительный спрос на качество и объемы услуг, а новые порядки ведения больных (снижение нагрузки узких специалистов в 3–4 раза) обострят дефицит врачей.
По мнению Владимира Стародубова, целесообразным было бы создание централизованной системы наполнения федерального фонда ОМС с филиалами в отдельных территориях, которая бы работала по единым принципам, а также рынка медпомощи с конкуренцией на уровне медицинских учреждений.

Модернизация в здравоохранении
За планами распределения средств теряется важное звено всей этой системы — пациент, отметил научный руководитель ВШЭ Евгений Ясин. Станет ли он здоровее оттого, что некоторые организации, неважно, страховые ли компании или медучреждения, получат дополнительные средства? Между тем, в мире есть иные варианты развития медицины. В частности, система персональных счетов, о которой упомянул помощник председателя Счетной палаты РФ Владимир Гришин. При такой организации финансирования личные потребности пациента тесно связаны с тратами, а каждому гражданину гарантируется объем услуг, предоставление которых оплачивается средствами с его персонального счета.

Ирина ИЛИНСКАЯ. «Opec.ru», 1 декабря 2010 года