… о ретинопатии и преждевременных родах

Ретинопатия недоношенных - важнейшая проблема детской офтальмологии

На очередном заседании президиума РАМН был заслушан доклад члена-корреспондента РАМН Е.Сидоренко "Проблемы слепоты и слабовидения у детей в России". Как он отметил, эта проблема является одной из наиболее актуальных в медицине. В мире каждую минуту рождается слепой ребенок. По данным ВОЗ, в настоящее время около 1,5 млн. детей лишены зрения. В 2000 г. глобальные экономические потери от слепоты составили 19 млрд. долл. Однако в 80% случаев слепоты можно избежать.

Ретинопатия повергает в уныние и пессимизм
В России слепота после ретинопатии недоношенных остается самой высокой в мире, отметил Е.Сидоренко. Ежегодно инвалидами по зрению становятся около 5 тыс. детей (для сравнения: в США около 500), а реабилитацию проходят только 5%. Россия уверенно выходит на первое место по инвалидности по зрению: так, в 50-е годы прошлого века среди учеников школ слепых было лишь 6% из числа недоношенных, в 1994 г. - 14%, а в настоящее время - более 60% (для сравнения: в Великобритании - 11%, в Японии - 15%). Таким образом, ретинопатия (офтальмопатия) недоношенных является тяжелым сосудисто-пролиферативным заболеванием, которое продолжает оставаться одной из актуальнейших проблем современной офтальмологии, формируя армию слепых.
Мощность пролиферативного процесса при ретинопатии, быстрота и необратимость его развития, отсутствие действенного лечения нередко повергают детских офтальмохирургов в уныние и пессимизм. Быстрый переход одной стадии ретинопатии в другую, большое количество сопутствующих заболеваний, тяжелое общее состояние глубоконедоношеных детей, затрудняющие своевременное проведение крио - или лазеркоагуляции, часто приводят к потере времени и развитию рубцовой стадии процесса. При этом формируется мощная ретролентальная пленка, тотальная отслойка сетчатки с выраженным фиброзом стекловидного тела нередко на обоих глазах, с потерей зрительных функций.
Решение, принятое в России в 1992 г. о выхаживании глубоконедоношенных детей с массой тела, превышающей 1000 г, было в условиях разваливающегося здравоохранения того времени неадекватным. На фоне политических, демографических, экономических, социальных проблем это способствовало значительному росту инвалидности среди недоношенных, особенно инвалидности по зрению.
В 90-е годы в Москве было лишь 17% нормальных родов. Каждый 10-й ребенок был недоношенным с незавершенным формированием сосудистого тракта глаза. К счастью, в 60% случаев он завершался нормально, но каждый 4-5-й недоношенный ребенок вступал на путь потери зрения за счет ретинопатии.
Использование лазеров, криоаппликаций позволило в 60-80% случаев остановить развитие ретинопатии недоношенных. Несмотря на достигнутые успехи, в России и других странах остается много нерешенных проблем. Ранняя заболеваемость и ее неуклонный рост сопровождаются увеличением числа детей-инвалидов. Инвалидность по зрению с детства приближается к 21% от общего числа инвалидов по зрению. В 70% случаев у взрослых пациентов инвалидность по зрению является исходом заболевания, начавшегося в детском возрасте.
Зрение можно сохранить!
На кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова врожденная патология органа зрения детей традиционно является одной из основных тем научных исследований. Наряду с глубокими научными исследованиями клиники данного заболевания ведутся работы по изучению этиологии процесса, где особое место отводится вирусной проблеме.
Первая в России статья по ретинопатии недоношенных была опубликована коллективом кафедры в 1993 г. Впервые в России изучены особенности глаз недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста, позволившие дифференцировать норму от патологии. Это облегчило диагностику ретинопа - тип недоношенных. Впервые в мировой практике изучено морфологическое строение структур глаза в зависимости от гестационного возраста, обеспечивающих гидродинамический гомеостаз глаза недоношенного ребенка. К 24-й неделе гестационного возраста эти структуры отличаются морфологической незрелостью, что обусловливает низкое внутриглазное давление в глазу. Данные исследования имеют большое значение для выявления врожденной глаукомы и профилактики слепоты.
Исследование патогенеза ретинопатии недоношенных позволило сотрудникам кафедры впервые в мире разработать метод профилактики развития ретинопатии недоношенных. Создана специальная аппаратура, специальная глазная камера, где создается переменное вакуумное давление над глазом ребенка. Переменный вакуум используется для создания тока крови от заднего отрезка глаза в аваскулярную зону. Переменное воздействие позволяет избежать повреждения сосудов, улучшить гемо- и гидродинамику и устранить циркулярную гипоксию. Разработана новая методика, позволившая снизить в 2 раза угрозу развития слепоты после этого заболевания.
Проведенные впервые в мировой практике исследования развития ауторегуляции гемодинамики глаз у недоношенных детей позволили установить, что гипоксический и гиперкапнический драйвы биохимической ауторегуляции глаза у недоношенных детей еще не сформированы. Более четко работает гипоксический драйв, обусловливающий неадекватный ангиоспазм сосудов сетчатки и развитие циркуляторной гипоксии. Гиперкапнический драйв созревает только к 29-й неделе гестационого возраста (7, 5 месяца). Учет этих особенностей позволяет индивидуально подбирать режим кислородного снабжения для каждого ребенка с учетом реакции сосудов глаза.
Новые научные данные по изучению кислородного обмена в стекловидном теле глаза впервые показали накопление там высокого уровня кислорода, который значительно превышает парциальное напряжение кислорода во вдыхаемой смеси и крови ребенка. Эти исследования вскрывают новые причины возникновения и прогрессирования ретинопатии недоношенных, диктуют развитие новых методов коррекции кислородного обмена.
На кафедре разработаны факторы риска развития ретинопатии новорожденных, в том числе ультразвуковые. Поданным зарубежных авторов, к детям группы риска относят недоношенных детей, рожденных с весом менее 1, 5 кг и на сроке гестации менее 32 недель. Однако в условиях выхаживания недоношенных детей в России к группе риска принадлежит несколько другой контингент детей - в нашей стране ретинопатия встречается и у более доношенных детей - родившихся с весом до 2,5 кг и на сроке до 34 недель. При нейросонографическом исследовании у данной группы детей преобладает картина церебральной ишемии. Отмечено возрастание резистентности сосудов в бассейне передней мозговой артерии накануне развития и на фоне активного течения ретинопатии недоношенных. Выявлено повышение индекса резистентности передней мозговой артерии при состояниях, предшествующих развитию ретинопатии.
В настоящее время на кафедре проводятся иммунологические исследования, которые позволят облегчить прогноз развития ретинопатии недоношенных, определить причины отсроченного развития заболевания через 1 - 2 месяца после рождения, улучшить методику выхаживания детей с ретинопатией недоношенных. Изучение возможности использования стволовых клеток для улучшения функции сетчатки позволит повысить зрение у детей как после консервативного, так и особенно после хирургического лечения тяжелых Рубцовых стадий заболевания.
Кафедрой офтальмологии педиатрического факультета РГМУ внедрены в клиническую практику клиник Москвы методы крио- и лазеркоагуляция периферических аваскулярных зон сетчатки. Эти методы позволяют в 80% случаев предотвратить прогрессирование уже возникшего заболевания и развитие тяжелых стадий ретинопатии недоношенных, приводящих к слабовидению и слепоте.
Таким образом, к настоящему времени практически 80% недоношенных детей не слепнут от ретинопатии недоношенных, но каждому пятому она угрожает. На кафедре проводятся экспериментальные исследования изменения гемодинамики глаза после крио - и лазеркоагуляции сетчатки и сосудистой оболочки глаза для уточнения механизма действия этого метода лечения и повышения его эффективности.
У детей с агрессивной формой ретинопатии недоношенных проводится расширенное хирургическое вмешательство, при котором убирается хрусталик, стекловидное тело, все рубцовые изменения, совместно с мощным лазерным хирургическим вмешательством. Операции таят угрозу потери глаза и имеют небольшие визуальные исходы, но наличие даже небольшого зрения значительно улучшает жизнь ребенка и стоит этих усилий.
Проведенные кафедрой офтальмологии педиатрического факультета РГМУ многоплановые научные исследования по ретинопатии недоношенных с широким охватом проблем кислородного обмена, ауторегуляции гемодинамики, иммунологических исследований, стволовых клеток приводят к созданию новых методик лечения и усовершенствованию старых.
Ретинопатия недоношенных в России занимает особое место, являясь итогом многих социальных проблем, отметил в заключение докладчик. Отечественной медициной внесен существенный вклад в развитие этой проблемы, что позволило снизить количество слепых детей после ретинопатии недоношенных на 80%. Дальнейшие исследования в области поиска причины ретинопатии, иммунологических проблем, стволовых клеток создают надежды на устранение основной причины слепоты у детей - ретинопатии недоношенных.

Роды с 22-й недели беременности?
Очень остро и эмоционально прошло обсуждение доклада Е.Сидоренко. Академик РАМН А.Бровкина призвала ввести обязательный осмотр новорожденных детей детским офтальмологом в роддомах, а не через месяц после рождения, как это принято сейчас. За это время прогрессирует не только ретинопатия, но и врожденная ретинобластома. Если выявить эту злокачественную опухоль сразу после рождения ребенка и провести оперативное лечение, то возможно сохранение не только жизни, но и зрения.
Академик РАМН А.Стрижаков выступил против планируемого в 2012 г. перехода нашей страны к критериям регистрации рождений, рекомендованным ВОЗ (срок беременности с 22 недель и масса новорожденных с 500 г). По его словам, дети, рожденные на сроках беременности до 25 недель, не только слепые, но и глухие. Не совершим ли ту же самую ошибку, как в 1992 г., когда преждевременно, при явной неготовности службы родовспоможения, начали выхаживать недоношенных детей начиная с 28-й недели беременности и массой 1 кг? Сейчас оснащение большинства российских перинатальных центров подтянулось к мировому уровню, но прежде чем это произошло, резко возросло количество слепых детей. К тому же у глубоко недоношенных детей, помимо тяжелой патологии зрения, есть и большое количество других тяжелых заболеваний, в том числе неврологических, и речь можно вести о системной инвалидности. Даже в развитых странах ведущие акушеры-гинекологи призывают отсчитывать срок родов с 25-й недели беременности.
Впрочем, академик Е.Сидоренко привел в качестве примера Германию, где недавно удалось выходить ребенка в клинике Геттингенского университета, рожденного с массой тела всего 275 г, который теперь является самым маленьким выжившим мальчиком в мире. После 6 месяцев пребывания в отделении интенсивной терапии мальчик был выписан из клиники - к этому моменту его вес уже составлял 3, 7 кг. Но европейское и российское выхаживание новорожденных - это разные вещи, отметил президент РАМН М.Давыдов.
Президент РАМН затронул и другую острую тему - влияние ЭКО на здоровье новорожденных, в том числе на зрение. По данным академика РАМН А.Баранова, 75% детей, рожденных после ЭКО, больны, у половины из них выявляются различные заболевания глаз даже при том, что они доношенные. ЭКО в России проводится в 33 центрах, из них всего 3 являются государственными. "Что они делают, неизвестно, - отметил академик РАМН А. Стрижаков. - Пересадили яйцеклетку, получили деньги, а как протекает беременность, их не волнует". Он призвал проанализировать будущее таких детей, проведя серьезные исследования по влиянию ЭКО на их здоровье.
По словам М.Давыдова, острота и важность обсуждаемой проблемы очевидны. Пока, к сожалению, подавляющее большинство наших родильных домов не готово выхаживать детей, рожденных с массой тела менее 1 кг. Они в будущем могут стать инвалидами и лечь тяжелым грузом на плечи общества. На заседании президиума РАМН было решено подготовить соответствующие рекомендации и направить их в Минздравсоцразвития России и Государственную Думу РФ.

Федор СМИРНОВ. «Медицинская газета», 23 апреля 2010 года