… о концепции развития здравоохранения

"Мы собираемся сформировать единую солидарную систему обязательного медицинского страхования - это обеспечит гарантии бесплатной медицинской помощи со стороны государства", - говорит замглавы Минздравсоцразвития РФ Вероника Скворцова.
Концепция развития здравоохранения в РФ до 2020 года, разработанная Минздравсоцразвития, вынесена на открытое обсуждение. И это правильно: от того, какой станет наша медицина, зависит здоровье и благополучие миллионов россиян. "Итоги" присоединяются к дискуссии, в ходе которой будут представлены самые разные точки зрения. Первое слово - заместителю министра здравоохранения и социального развития РФ
- Вероника Игоревна, что нового вы готовы предложить россиянам?
- Систему медицины. Она представлена в новой концепции, ее можно назвать государственной бюджетно-страховой. Если, конечно, иметь в виду постепенный переход к укреплению государственно-страховой системы с последовательным включением в нее расходных обязательств в рамках бюджетного компонента (сегодня финансирование лечебных учреждений происходит сразу из нескольких источников, а не только по каналам обязательного медицинского страхования. - "Итоги"). По разным оценкам, средний класс составляет в России от 20 до 40 процентов: преобладающее большинство жителей нашей страны социально и экономически уязвимо, оно нуждается в заботе государства. И это определяет вектор развития здравоохранения.
- Государство, как в советские времена, все берет на себя?
- У советского здравоохранения имелись свои плюсы. Оно было монопольным и госбюджетным, что позволяло проводить массовые профилактические и противоэпидемические программы. Поэтому при умеренном финансировании и невысоком достатке населения в стране был очень низкий уровень многих заболеваний. Однако монопольная система не позволяла учитывать индивидуальные потребности каждого человека. Ну а теперь, в условиях рыночной экономики и политической демократизации, реализовать государственный монопольный механизм уже невозможно. Мы собираемся сформировать единую солидарную систему обязательного медицинского страхования - это обеспечит гарантии бесплатной медицинской помощи со стороны государства.
- В концепции предусматривается введение одноканального финансирования медицины через систему ОМС. Зачем это нужно?
- Консолидированный бюджет позволит более эффективно перераспределять ресурсы здравоохранения, улучшить государственный контроль за оказанием врачебной помощи. Не нарушая законов, которые предусматривают распределение полномочий между федеральными, региональными и муниципальными органами, мы сможем через систему ОМС создать конкуренцию в части обеспечения качества медицинской помощи.
- Предусмотрено и увеличение страхового взноса на медицину с 3,1 до 5,1 процента от фонда оплаты труда. Как рассчитывался его размер?
- Наши расчеты основаны на реальной стоимости медицинских услуг, которыми воспользовалось в 2007 году работающее население. Оказалось, что тогда работодатели из единого социального налога заплатили 133 миллиарда рублей. Но наряду с этим достаточно большая сумма денег - 122,7 миллиарда - была выделена субъектами Российской Федерации на оказание помощи работающему населению. Переход от единого социального налога на страховые взносы предполагает расчет стоимости медицинских услуг по полному тарифу. Итоговая сумма в 255,7 миллиарда рублей составляет приблизительно 4 процента от фонда оплаты труда; 1,1 процента поступает в бюджет Федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых возможностей регионов. Увеличив страховой взнос на медицинскую помощь, а также установив единые правила формирования страховых взносов за неработающее население, мы сможем повысить финансовый норматив программы государственных гарантий.
- В концепции госгарантиям посвящен отдельный пункт. Но ведь медицинское обслуживание гражданам гарантирует Конституция. Что здесь нового?
- Программа гарантий впервые будет тщательно просчитана и финансово обеспечена. Пациент должен знать, на что конкретно он имеет право. Будет выставлен базовый для всей страны финансовый подушевой норматив. Причем, что очень важно, не только для работающего населения, но и неработающего, для детей и пожилых людей. Напомню, что сейчас подушевой норматив в разных регионах страны отличается более чем в 20 раз. В одних регионах это всего 1700 рублей на человека, а есть и те, где 26700. Наша задача - сократить дифференциацию подушевых расходов в стране до 20-30 процентов от базового норматива.
- Судя по всему, теперь будет преобладать территориальный принцип здравоохранения. Не противоречит ли это Конституции, гарантирующей равное право на медицинскую помощь независимо от места проживания?
- Концепция как раз и подчеркивает это равенство. Мы создаем в системе здравоохранения единое финансовое поле. Любой гражданин, имеющий полис ОМС, может обращаться в любое лечебно-профилактическое учреждение, если оно аккредитовано для оказания соответствующего вида помощи, и к любому врачу, имеющему соответствующую лицензию. Но нужно представлять себе различие в возможностях реализации этого права. Просторы нашей страны огромны, а плотность населения сильно различается. Поэтому если мы не продумаем систему быстрой доставки больного в учреждение в случае необходимости, его конституционное право может быть не реализовано. В концепции предусмотрена череда шагов для улучшения доступности медицинской помощи. К ним относится и создание межрайонных специализированных отделений, направленных на лечение социально значимых заболеваний: прежде всего это острые инфаркты миокарда и мозговые инсульты, тяжелые комбинированные травмы. Эти отделения разместят на территории каждого региона, чтобы можно было за 30-40 минут доставить больного из любой точки в стационар.
- Госгарантии невозможны без единых стандартов. Но они разрабатывались и раньше, теперь будут новые?
- Попытки перейти к стандартизации медицинской помощи предпринимались на протяжении последних 7-10 лет. Однако, как правило, медицинские профессиональные сообщества составляли эти документы без согласования с экономистами. Поэтому они либо имели минимальный уровень, не соответствующий современному качеству медицинской помощи, либо, наоборот, могли оказаться неадекватно завышенными. Это привело к парадоксальной ситуации, когда каждый регион и даже каждое лечебно-профилактическое учреждение составляли собственные стандарты. Сейчас единые стандарты будут созданы на базе доказательной медицины и с учетом международного опыта. Однако одновременно их подвергнут экономической экспертизе и обоснованию.
- Это попытка компромисса между тем, что современная медицина в состоянии сделать, и тем, что она может позволить себе финансово?
- Необходимо найти этот золотой баланс. Именно стандарты позволят управлять качеством оказываемой медицинской помощи.
- Еще одна важная проблема - концепция лекарственного страхования, которое собираются ввести в России. Она уже составлена?
- Ее подготовка сейчас заканчивается и в скором времени начнется открытое обсуждение. Лекарственное обеспечение будет постепенно включено в систему ОМС. Основным здесь станет принцип солидарного участия, основанного на софинансировании гражданами стоимости фактически отпущенных им лекарственных средств.
- Одной из целей концепции заявлено решение демографической проблемы в стране. Не слишком ли много обязательств берет на себя медицина?
- Зрелость системы здравоохранения в любой стране определяется тем, насколько в ней представлен приоритет профилактики. В странах с развитой медициной не проводят различий между охраной здоровья и здравоохранением. Эти понятия составляют двуединое целое. Профилактика во всем мире проводится по двум направлениям. Во-первых, массовая профилактика. Например, в Финляндии, применив всего две меры - ограничение соли и животных жиров в продуктах, - сумели серьезно снизить смертность от сосудистых заболеваний. Во-вторых, индивидуальная профилактика болезней для людей из групп высокого риска. Идеологом и первого, и второго направления выступает Минздравсоцразвития. Оно же определяет их механизмы и целевые показатели, обеспечивает мониторинг, оценку результатов. Недавно мы рассказали о нашей стратегии на исполкоме ВОЗ. Наша программа была высоко оценена, и России предложили координировать систему профилактических мероприятий в странах Восточной Европы и Центральной Азии.
- А как быть с еще одной рекомендацией ВОЗ для России - увеличить финансирование здравоохранения?
- Мы надеемся, что переход на систему страховых взносов приведет к тому, что объем ОМС значительно увеличится. Это позволит переводить на финансирование в этой системе и скорую медицинскую помощь, и многие виды высокотехнологичной помощи. Расчеты, которые были проведены в октябре и начале ноября 2008 года, показали, что если бы мы продолжали развиваться в плане нашей экономики докризисными темпами, это позволило бы многократно увеличить подушевое финансирование здравоохранения. Производя расчеты вместе с Министерством экономического развития, мы планировали выйти к 2020 году на показатель расходов на медицину не менее 5,2-5,5 процента от ВВП. Согласно паритету покупательной способности рубля это сегодня соответствует 10-11 процентам ВВП.
- Как повлияет финансовый кризис на реализацию концепции?
- Она становится в период финансовых потрясений особенно актуальной. Ведь это по сути одна из самых значимых антикризисных мер. Шаги, которые подразумеваются в концепции, должны значительно повысить внутриотраслевую экономическую эффективность. А меры профилактики позволят в результате значительно эффективнее использовать имеющиеся финансовые ресурсы.

Алла АСТАХОВА. «Итоги», 9 марта 2009 года

"Я настаиваю на одном: чтобы в Минздравсоцразвития поняли, что концепция здравоохранения не их концепция. Это концепция всей России",  говорит доктор Леонид Рошаль

"Итоги" продолжают обсуждение концепции развития здравоохранения до 2020 года. Слушания по этому поводу прошли в Общественной палате РФ. От лица гражданского общества своими соображениями с нами поделился председатель комиссии по здравоохранению Общественной палаты, директор московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии доктор Леонид Рошаль.
- Леонид Михайлович, своевременно ли обсуждать новую концепцию здравоохранения?
- Да, это важно именно сейчас, в период экономического кризиса.
- Впервые вопрос об этой концепции подняли именно вы?
- Вопрос подняло гражданское общество. По инициативе Общественной палаты в конце 2007 года было проведено совещание с широким участием медицинской общественности. Мы сказали, что нам необходима концепция здравоохранения - нужно знать, куда мы идем. Затем Минздравсоцразвития создало несколько групп для подготовки концепции. Я, например, возглавлял группу, которая занималась разработкой раздела, посвященного государственным гарантиям медицинской помощи. Мы провели очень серьезную работу - настоящий мозговой штурм - и справились довольно быстро, за два месяца. Отдали свой материал в министерство, долго ждали. В целом работа над проектом сильно затянулась, и только фактически через год он появился.
- Можете оценить результат?
- Важно уже то, что концепция появилась. В ней впервые подчеркивается, что нужно увеличить процент расходов на здравоохранение в ВВП независимо от того, какими являются доходы государства - низкими или высокими. Это как в семье. На что потратить зарплату? Можно выбрать разные приоритеты - купить книгу, сходить в театр или в кино, закупить еду. Но когда денег мало, лучше тратить их на самое главное и не забывать, что важнее здоровья ничего нет. В концепции показано, что в тех странах, где здравоохранение не является приоритетным и доля его финансирования низкая, как в России - 3,6 процента от ВВП, - результаты работы медицины плохие. Как ни крути, и показатели смертности, и показатели инвалидности напрямую связаны с этим процентом.
- И все же, будучи одним из авторов концепции, вы стали ее оппонентом. Почему?
- Могу сказать ответственно, что к тому варианту концепции, который предлагает Минздравсоцразвития, я отношения не имею, хотя являюсь ее разработчиком и там стоит моя фамилия. Я хочу, чтобы люди знали: доктор Рошаль этот последний вариант не читал и не визировал, как и многие другие. Более того, если вы спросите меня, кто же сводил эту концепцию воедино и принимал конечные решения, я скажу, что просто не знаю.
- В этом случае мы наступаем на наши обычные грабли?
- Похоже, да. Кто конкретно составлял документ? Иванов, Сидоров, Петров? Хорошо бы знать кто. Кстати, я высказываю не только свою точку зрения. Мы обсуждали предложенный вариант концепции в Общественной палате - пригласили представителей самых разных ведомств и организаций, людей из регионов, одних экспертов больше ста человек. Написали предложения по концепции, направили в Минздравсоцразвития. Ответа не получили. Что же нам, разговаривать с дверью министерства? С табличкой у подъезда? Мы хотим диалога. Пока он не состоялся.
- Можете высказать свои соображения?
- Нам кажется, что нужно четко сказать: основой нашей медицины на ближайшие годы остается традиционная российская структура здравоохранения, доказавшая свою прочность даже в условиях резкого упадка финансирования. Если бы не эта структура и не запас былой прочности, который просто исчезает, было бы еще хуже. Ломать ее опасно: не нужно вводить, как хотели в 90-е, врачей общей практики вместо поликлиник, не нужно ликвидировать женские консультации. Посмотрите на западные системы здравоохранения. Они теперь начинают перенимать многое из российской структуры, а не наоборот. Особенно это касается организации педиатрической помощи. У нас была стройная система медицины: от сельского фельдшерско-акушерского пункта до врачебного участка, до центральной районной и областной больниц. И я не понимаю, почему надо что-то менять только ради перемен. А если мы хотим вводить новые формы - например, медицинские некоммерческие организации или такую систему организации помощи, когда участковый врач будет иметь дело лишь с хроническими, а не с острыми больными, то над этим надо еще крепко подумать. Это опасные вещи.
- Почему?
- Предположим, у пациента ангина с высокой температурой. При той системе, которая прописана в концепции, он должен вызвать "скорую помощь". Если улучшения не будет, назавтра к нему опять приедет "скорая", и так далее. При этом каждый раз его будет смотреть новая бригада врачей. Так кто же будет вести больного? Сейчас у нас другая система. Например, ребенок заболел, у него температура 37,6. Доктор приходит к нему на дом (кстати, подобного нет за рубежом). Если нужно, врач сам запишет пациента в актив и придет на следующий день. Зачем отказываться от хорошей системы в пользу той, которая еще непонятно как сработает? Может, лучше укрепить имеющуюся структуру?
- Но ведь концепция и предполагает улучшения. Например, в ней говорится о том, что количество больных, прикрепленных к участковому врачу, надо снижать.
- И это замечательно! Еще лучше сделать так, как в свое время было в элитном четвертом управлении ЦК КПСС, - на одного педиатра приходился участок не из восьмисот, а всего из трехсот - четырехсот детей. Давайте сделаем это по всей стране. Мы только за! Но если реально посмотреть на вещи, окажется, что надо будет увеличить число педиатров более чем на треть, а количество медицинских сестер - вообще вдвое. Как это сделать? В концепции нет ответа. У нас сегодня кадровый дефицит, особенно на селе. Без возвращения уже с этого года к распределению тех, кто учится за государственный счет, мы кадровую проблему не решим. Отсюда и очереди в поликлиниках - наш бич.
- Еще одна новация - введение специальной службы маршрутизации больных.
- А вы действительно считаете, что врачи не знают, куда направлять пациентов? Но они отлично это делают и без специальной службы! Когда из нашего института выписывается ребенок, мы знаем, куда его направлять. Нам для этого не нужна еще одна административная структура. Это к тому же лишние затраты. Кстати, четко должно быть сказано, что пока мы не укрепим поликлиники, ни о каком уменьшении коечного фонда в стационарах и о переводе больных на долечивание в поликлиники не может быть и речи. Их просто некому будет там лечить.
- Важный пункт концепции - введение одноканального финансирования.
- Скажу честно: мы, врачи, боимся этой системы. Сейчас деньги, которые поступают по каналам ОМС, идут на зарплату врачам, лекарство, питание больных. Остальное - капитальный ремонт, оплата электричества, воды и прочее - берет на себя бюджет. При одноканальном финансировании мы будем платить за все. Но где гарантии, что завтра при повышении тарифов на электричество, воду, телефон, услуги прачечной разница будет компенсирована государством? Иначе откуда госучреждению взять дополнительные деньги, чтобы за все это рассчитываться? Из зарплаты врачей или из денег на лекарственные средства? А может, за счет развития платных услуг? Если нас к этому ведут, советую перечитать Конституцию РФ.
- Концепция предусматривает увеличение страхового взноса на медицину до 5,1 процента...
- Есть расчеты: даже увеличив страховой взнос на медицину до 5,1 процента от фонда заработной платы, мы не покроем всех расходов на здравоохранение. И не надо строить на этом концепцию. Все новации, которые предусматриваются, сначала нужно отработать.
- Пилотный проект по одноканальному финансированию проводился в нескольких регионах страны.
- Я не видел результатов этого эксперимента. Никто не знает, удачно он прошел или нет. Ведь критериев - что считать хорошим, а что нет - никто не предъявлял. Кстати, подобные эксперименты не нужно проводить по всей стране. В некоторых случаях достаточно взять одно учреждение. Если в результате эксперимента качество медицинских услуг окажется выше, если народ будет доволен, то почему бы и не поменять что-то? Мы должны идти от плохого к хорошему, а не наоборот. Однако часто получается, что мы через колено ломаем всю страну.
- Но вы ведь не будете спорить: инновации в медицине имеют большое значение.
- Обратите внимание: в разделе, посвященном инновациям, ни слова не говорится о Российской академии медицинских наук.
- В концепции сказано, что основной ее целью является улучшение демографической ситуации в стране. Как думаете, эту проблему можно решить?
- В условиях кризиса, когда с финансированием будет непросто, необходимо вычленить коренные проблемы здравоохранения, от которых зависят рождаемость, смертность и инвалидность. Только так мы повлияем на демографию. Союз педиатров России специально разработал для концепции раздел по детскому здравоохранению. Но в том варианте, который нам представили, его нет. Отсутствует и другой важный раздел - о производственной медицине. Довольно много места посвящено проблеме инсультов. Но как же борьба с онкологическими заболеваниями, второй из причин смертности? О них очень мало.
- Возможно ли концепцию доработать в принципе, если к ней так много претензий?
- Нет ничего невозможного. Все вопросы решаемы в течение максимум недели. Этот проект концепции может стать основой для работы. Нужно только собраться. Пусть это будут 10–15 человек от Госдумы, Общественной палаты, Минздравсоцразвития, Счетной палаты, профсоюза медицинских работников, Российской академии медицинских наук, пациентских организаций. Если, как при выборах в Ватикане, закрыть их на ключ в каком-нибудь подмосковном санатории и заставить найти консенсус, проект будет составлен. А затем концепцию можно разослать для обсуждения по стране. Я настаиваю на одном: чтобы в Минздравсоцразвития поняли, что концепция здравоохранения - не их концепция. Это концепция всей России. И россиянам решать, какой она должна быть.

Алла АСТАХОВА. «Итоги», 16 марта 2009 года