… о демографических вызовах России

На вопросы обозревателя "МВ" отвечает руководитель Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, академик РАЕН Анатолий Григорьевич ВИШНЕВСКИЙ

- Общество сегодня не может не волновать демографическая ситуация в стране, что уже становится предметом и политических в том числе спекуляций. Поэтому закономерен интерес, который вызвала только что увидевшая свет в России книга известного французского демографа Алена Блюма "Родиться, жить и умереть в СССР" (М. Новое издательство, 2005), поскольку истоки настоящего - в прошлом. А автор книги дает анализ динамики демографических показателей российской истории ХХ века. Известно, что Ален Блюм начал работу над книгой 20 лет назад, в 1994 году впервые опубликовал ее во Франции, и вот только сегодня с книгой могут познакомиться наши читатели. Можно усмотреть здесь скрытый упрек за молчание демографам отечественным, но взгляд "извне", видимо, всегда полезен в поиске ответов на вопросы внутренние?

- Двадцать лет назад, займись мы, отечественные демографы, подобным анализом, мало что вышло бы. Попытки, правда, предпринимались, но чаще всего речь шла лишь о догадках. Публиковать, тем более обсуждать таковые в открытой печати было немыслимо. Однако исследователи работали, и всего лишь несколько лет напряженных трудов с приходом гласности дали возможность воссоздать картину реальную. Картину страшного демографического разорения, которому подверглась Россия в ХХ столетии. Есть расчеты, что, если бы не прямые и косвенные человеческие потери в годы революций, войн, голода, массовых репрессий, население России сегодня могло бы составлять не 146 миллионов, а на 100-120 миллионов больше.
Что касается книги Алена Блюма, то ее основные, парадигмальные позиции нам близки. Автор представляет Национальный институт демографических исследований Франции, с которым мы давно работаем в тесном научном контакте.

- Ален Блюм называет демографическую историю СССР историей катастроф и смертей.

- С этим трудно поспорить. Новое тысячелетие Россия встретила с тяжелым демографическим наследием, следы прошлой эпохи тянутся за нами. Эпохи, которая во всех своих проявлениях демонстрировала пренебрежение ценностью человеческой жизни.
Пока эта ценность останется низкой, любая борьба за здоровье или сохранение жизни будет обречена на неуспех. Здесь многое зависит от мотивации и государства, и общества в целом, и отдельных людей. Важно отношение каждого человека к здоровью собственному и своих детей, важно отношение каждого врача к здоровью пациентов и т.д.
Не хотел бы создавать впечатление, что некогда, в России досоветской, все обстояло нормально в плане понимания ценности человеческой жизни. Возможно, в дореволюционном традиционно крестьянском обществе дела с этим обстояли еще хуже. Но за последующие десятилетия, почти век ситуацию необходимо было изменить, хотя бы в результате перемен экономических, роста уровня образования, создания системы здравоохранения. Однако события политические сделать в этой сфере прорыв не позволили. Как и прочие формы модернизации страны, модернизация демографическая оказалась полной противоречий и осталась незавершенной.

- Давайте поговорим подробнее о демографической модернизации. Как научный термин это по определению подразумевает процесс позитивный, но он в нашей стране привел к весьма негативным последствиям. Правомочно ли говорить вообще в данном случае о "модернизации"?

- Демографическая модернизация как таковая это процесс мировой, цивилизационный, охвативший все страны, включая Россию. Это было ответом на общий мировой кризис традиционных демографических и семейных отношений конца ХIХ - начала ХХ веков.
Без сомнения, для России это тоже был век демографической модернизации, утвердившей тип воспроизводства населения, характерный для промышленно развитых стран. К середине 60-х годов смертность, например, по сравнению с началом столетия резко снизилась, а ожидаемая продолжительность жизни как у мужчин, так и у женщин выросла более чем в два раза. Это было результатом первого этапа так называемого эпидемиологического перехода, когда успехи - результат определенной стратегии борьбы за здоровье и жизнь человека, основанной на массовых профилактических мероприятиях. Это модель, патерналистская по сути, не требующая активности со стороны самого населения. Что происходит? Болезни острые, имевшие экзогенную природу и поражавшие людей всех возрастов, особенно детей, уступают место патологии хронической, нередко природы эндогенной, или заболеваниям онкологическим. Таковые начинают занимать в структуре причин смертности ведущие места. Наступившая эра антибиотиков позволила победить многие инфекции, включая туберкулез. Все это обеспечило СССР к началу 60-х годов место в числе трех десятков государств с наиболее низкой смертностью. Отставание от западных стран по продолжительности жизни было минимальным.

- Немногим менее полувека спустя мы имеем дело с "долговременным кризисом смертности" (термин из вашей, Анатолий Григорьевич, с соавтором работы 1997 года), своеобразной ее структурой по причинам и возрасту, пугающим явлением "сверхсмертности" мужчин и сокращением продолжительности жизни как у мужчин, так и у женщин. Как дошли мы до жизни такой?

- Тенденция берет начало с середины 60-х годов и не меняет своего негативного вектора. В специальной литературе говорить об этом было тогда нельзя, а без выявления и анализа причин ситуации изменить ее невозможно. Второй этап "эпидемиологического перехода" требовал новой стратегии действий, иного типа профилактики, предполагавшего и более активное, сознательное отношение к своему здоровью со стороны каждого человека. Но ответа на новые требования времени в СССР не было найдено. Экономические и политические реалии в стране не способствовали росту ценности жизни. Общество постоянно находилось в напряжении, мобилизационной готовности. Низкая цена жизни влияла на всю систему общественных приоритетов, где охрана здоровья и жизни занимала далеко не первые места. Оттого при распределении ресурсов здравоохранению доставалось немногое, то, что оставалось от милитаризованных отраслей. К концу 80-х годов стало ясно: это не случайность и не временные эпизоды упадка, а проявления глубокого кризиса системы с ее отсталыми принципами социального взаимодействия. Принципы эти действуют до сих пор.
Приостановка снижения смертности означала для России примерно 14 миллионов преждевременных смертей за 1966-2000 годы. Из них более пяти миллионов - преждевременные смерти людей до 65 лет, в основном мужчин. Не всякая война может нанести подобный ущерб.
Неблагополучие со смертностью сегодня осознано обществом. Понятно, что поиск причин подобных провалов требует объяснений системных, глубокого критического анализа целей и приоритетов общества и их пересмотра. Акции одноразового порядка (вроде имевшей когда-то место кампании борьбы с пьянством) ничего не дадут, нужна ценностная переориентация всего государственного организма. Куда тратить деньги: на ракеты или здоровье людей? Просто жить человеку становится с каждым годом все опаснее. А наличие ракет и ядерных арсеналов не помогло и государству: оно легко распалось. Возрастает и роль фактора, связанного с социальным поведением по отношению к здоровью.

- А что, на ваш взгляд, требует изменений в управлении здравоохранением? Много говорится (не без оснований, разумеется) о его бедности, недостаточной технической оснащенности и т.п. Но, судя по всему, здесь тоже требуется переориентация, как государственному организму в целом, о чем шла речь выше?

- Кажется, некоторых проблем в руководстве здравоохранением не видят в упор. Когда мы говорим о сверхсмертности или преждевременных смертях молодых мужчин, речь идет и о потере людей здоровых практически. Минздрав же традиционно позиционирует себя как министерство "болезни". Хорошо, что есть несколько современных онкологических центров, идут исследования в области других патологий, но феномен смертности здоровых остается вне зоны внимания. Не видел ни одного исследования на эту тему в медицинской периодике, не слышал ни одного выступления авторитетного ученого-медика с анализом ситуации.
Возможно, стоит подумать о подлинном возрождении направления социальной гигиены, замененного в свое время на организацию здравоохранения. Разумеется, на другом, современном витке спирали. Очевидно, что в нынешнем виде службы охраны здоровья ответить на все современные вызовы неспособны. Для этого тоже требуется смена приоритетов и выработка новой стратегической линии, современных мировоззренческих подходов. И проповедники таких подходов тоже нужны.

- Другим демографическим вызовом, стоящим перед страной, является низкая рождаемость. Можно ли считать это специфически российским кризисом?

- Рождаемость в России падала с конца 1920-х годов и опустилась до низкого уровня (ниже уровня простого замещения поколений) еще в 1964 году. В этом смысле СССР обогнал большинство развитых стран, но они быстро "подтянулись". Сейчас высокая рождаемость наблюдается в ряде развивающихся стран Азии, Африки, Латинской Америки, но тенденция ее снижения и там налицо. Так что нет оснований говорить о специфически российском кризисе. Скорее, можно было бы говорить об общем кризисе для всей современной системы постиндустриальной цивилизации. Только кризис ли это? Не правильнее ли называть его перестройкой всего "общественного тела" с переносом акцента с количественных на качественные характеристики социальной жизни? Низкая рождаемость привлекательна для большинства населения и становится все более укорененной в образе жизни и системе ценностей. Можно сказать, что это этап социальной эволюции, который, разумеется, может иметь национальные особенности в разных странах и этносах.
Таким образом, мы видим всемирную тенденцию, которую возможно рассматривать как реакцию на демографический взрыв и связанный с ним рост нагрузки на ресурсы планеты. В этом смысле снижение рождаемости в глобальных масштабах - благо, способное привести к постепенному, без катастроф сокращению мирового населения до размеров, более соответствующих возможностям жизнеобеспечения, которыми располагает планета.
Рождаемость в отличие от смертности - проблема не медицинская, хотя опыт нашего общения с представителями медицины говорит, что они часто выражают тревогу по поводу низкой рождаемости.

- Низкая рождаемость при высокой смертности дает тот самый пресловутый демографический крест, о котором много шумели в свое время, особенно в пору шоковой терапии.

- Такой крест возникает везде, где рождаемость опускается ниже уровня простого воспроизводства населения. Такова ситуация во всех европейских странах. Не думаю, что снижение рождаемости связано с понижением ценности самого деторождения. Наоборот, ценность эта возрастает, поскольку семья имеет возможность вложить много больше в воспитание одного-двух детей, сохранение их здоровья. В этой ситуации важны предродовая профилактика, грамотное медицинское ведение новорожденных, квалифицированная профессиональная помощь семье. Сейчас нередко слышишь о том, что много патологических беременностей и родов, что дети рождаются уже отягощенными той или иной патологией. Так ли это на самом деле? Нет ли здесь желания подобными аргументами оправдать медицинскую безграмотность или ошибки? Снять с себя бремя ответственности? Настораживает постоянное увеличение статистики всяческих неблагополучий в родовспоможении. Это, кстати, противоречит факту снижения детской смертности.

- Перефразируя Алена Блюма, мы поговорили на тему "родиться, жить и умереть", но уже в постсоветской России, насколько позволили скромные рамки газетного интервью. А как живется в этой России науке демографии? Востребовано ли то, чем занимается возглавляемый вами центр? Публикации его сотрудников весьма интересны, но, как правило, оказались возможны благодаря международному спонсорству.

- Можно говорить о некотором демографическом оживлении, но полного возрождения демографии пока не произошло. Хорошо, что мы получили возможность работать с достоверной информацией. Но есть один парадокс: принимавшему за чистую монету далекие от реального положения дел данные народу было хорошо. Или так ему казалось. Тогда страдали демографы. Теперь демографам лучше, но вот народ под грузом негативной информации приуныл. Многие знания - многие печали. Тем не менее, демографические знания необходимы людям, необходимы они и медикам. Востребованность? Власти, как и раньше, не нужны "опасные" диагнозы. Хотя нельзя сказать, что интереса к нашему предмету нет: случается, приглашают демографа и к президенту страны или в Белый дом. Но что из того следует, вопрос. И спонсоров отечественных тоже пока не находится.

Наталия САФРОНОВА. "Медицинский вестник", 9 марта 2005 года