|
Для цитирования: Вишневский
А.Г. Глобальные демографические вызовы здравоохранению //Демоскоп
Weekly. 2015. № 653 - 654.
URL: http://demoscope.ru/weekly/
2015/0653/tema01.php
|
|
Понравилась статья? Поделитесь с друзьями:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
Глобальные демографические
вызовы здравоохранению
|
|
Над темой номера
работал
|
 |
|
Анатолий ВИШНЕВСКИЙ
|
|
А что же Россия?
Уже из рисунков 12 и 13 видно, что в России что-то идет
не так, она движется не в том направлении, какого требует вторая
эпидемиологическая революция.
К сожалению, это подтверждается и другими показателями.
Сравним изменения смертности за полвека в России и в 15 западноевропейских
странах, входивших в ЕС до мая 2004 года[5].
К началу второй эпидемиологической революции ситуацию
со смертностью, как в этих странах, так и в тогда еще не столь значительно
отстававшей от них России, в решающей степени определяла (как определяет
и сейчас) «большая четверка» причин смерти: болезни системы кровообращения,
новообразования, болезни органов дыхания и внешние причины. В 1970
году совокупный вклад четырех классов причин в стандартизованный
коэффициент смертности от всех причин в странах Западной Европы
был близок к 80%, и в последующие годы даже увеличивался, а в России
уже тогда достигал 90% (рис. 14).
Рисунок 14. Совокупный вклад болезней системы
кровообращения, новообразований, болезней органов дыхания и внешних
причин в стандартизованный коэффициент смертности от всех причин
в странах ЕС-15 и в России
Источники: База данных ВОЗ «Health for all»; Росстат.
Соответственно задачи борьбы со смертностью сводились
и все еще сводятся, прежде всего, к снижению смертности от этих
четырех классов причин. Если судить по динамике стандартизованного
коэффициента смертности, то эти задачи в западноевропейских странах
решались весьма успешно, стандартизованный коэффициент смертности
от трех из четырех главных классов причин смерти демонстрирует почти
синхронное снижение, столь быстрое, что и впрямь можно говорить
о новой эпидемиологической революции. Только о смертности от рака
этого пока нельзя сказать в полной мере: ее снижение началось позднее,
и ее уровень до сих пор не слишком сильно оторвался от уровня начала
1970-х годов, хотя в последние два десятилетия заметные позитивные
подвижки есть и здесь (рис. 15).
В России же все происходило иначе. Вместо устойчивой
позитивной динамики - резкие колебания, так и не приведшие к снижению
стандартизованного коэффициента смертности, по крайней мере, от
трех наиболее важных групп причин смерти (улучшения видны только
по болезням органов дыхания).
Рисунок 15. Динамика стандартизованного коэффициента
смертности от болезней системы кровообращения, новообразований,
болезней органов дыхания и внешних причин в России и странах ЕС-15.
1970 г. = 100%
Источники: База данных ВОЗ «Health for all»; Росстат.
В результате, хотя совокупный вклад в стандартизованный
коэффициент смертности причин смерти, входящих в «большую четверку»,
в странах ЕС-15 изменился не очень сильно (рис. 14) и эти изменения
не носят принципиального характера, его внутренняя структура подверглась
очень сильной трансформации. Главное в этой трансформации – резкое
сокращение вклада болезней системы кровообращения (с 45% в 1980
до 30% в 2011 году у мужчин и с 48% до 31% у женщин) при одновременном
росте вклада онкологических заболеваний (с 19% в 1970 до 32% в 2012
году у мужчин и с 18% до 30% у женщин). По сути, вклад этих двух
классов причин сравнялся, у мужчин рак даже вышел на первое место.
Вклад же двух других классов причин существенно не изменился.
Применительно к России говорить о серьезной трансформации
структуры причин смерти не приходится, с 1970 года она почти не
изменилась. Единственное, что можно заметить в российской части
графика, это некоторое снижение вклада болезней органов дыхания.
Установление контроля над причинами смерти этого класса относилось,
скорее, к задачам первой эпидемиологической революции, было ее продолжением
и, возможно, поэтому шло в России относительно более успешно.
В то же время обращает на себя внимание огромная разница
в динамике смертности от внешних причин смерти (рис. 15). Если в
ЕС-15 за четыре десятилетия - с 1970 по 2010 год – стандартизованный
коэффициент смертности от причин этого класса сократился более чем
вдвое, - у мужчин на 55%, у женщин – на 60%, то в России он, пройдя
через несколько резких колебаний, по сути, вернулся к тому же уровню,
на котором находился в 1970 году.
Если в Западной Европе внешние причины смерти устойчиво
находятся на четвертом месте, замыкая список «большой четверки»
причин, то в России у женщин они еще в 1980-е годы вышли на третье
место, а у мужчин они никогда и не опускались ниже третьего места,
а нередко поднимались и до второго (рис. 14). И при этом совокупный
стандартизованный коэффициент смертности от «большой четверки» причин
смерти, как у мужчин, так и у женщин, уже в 1970 году был намного
выше западноевропейского, а в дальнейшем разрыв только увеличивался
(рис. 16).
Рисунок 16. Стандартизованный коэффициент смертности
от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований,
болезней органов дыхания и внешних причин в странах
ЕС-15 и в России, на 100000
Источники: База данных ВОЗ «Health for all»; Росстат.
Принес ли какие-нибудь изменения к лучшему последний
период российской истории – после 1991 года? Отрицательный ответ
на этот вопрос уже отчасти был дан выше при сопоставлении стандартизованных
коэффициентов смертности в России и в странах ЕС-15, но все же рассмотрим
изменений этого периода более подробно. Воспользуемся для этого
анализом возрастного распределения так называемых «табличных чисел
умирающих», то есть чисел, взятых из таблиц смертности по причинам
смерти, не зависящих от возрастной структуры.
Начнем с главной причины потерь в России, и (по крайней
мере, до недавнего времени) в ЕС-15 - болезней системы кровообращения.
В России у мужчин число смертей от этой причины начинает
быстро нарастать уже после достижения 25-летнего возраста, основная
масса умирающих от этих причин концентрируется в возрастах до 70-75
лет, после чего их доля даже сокращается (рис 17). В странах Западной
Европы рост начинается позже (российские показатели, фиксируемые
в 25 лет, там не достигаются и к 40 годам), кривые поднимаются гораздо
менее круто, но зато этот подъем длится до самых поздних возрастов,
так что пик умерших от болезней системы кровообращения приходится
не на 70-75 лет, как в России, а ближе к 90 годам. У женщин возрастное
распределение смертей от болезней системы кровообращения больше
похоже на западноевропейское, но все же тоже сильно сдвинуто в сторону
более молодых возрастов.
Рисунок 17. Возрастное распределение табличных
чисел умирающих (dx) от болезней системы кровообращения
Несколько иначе выглядит возрастное распределение умирающих
от онкологических заболеваний (рис. 18). Пик числа умерших в России
и в этом случае достигается раньше, чем в странах ЕС-15. Но возраст
начала роста и крутизна кривых до достижения 60-65 лет в России
и в странах ЕС-15 примерно одинаковы. В старших возрастах российские
и западноевропейские кривые сильно расходятся, но все же в целом
потери от рака разнятся намного меньше, чем от сердечно-сосудистых
заболеваний.
Рисунок 18. Возрастное распределение табличных
чисел умирающих (dx) от новообразований
Но где различия особенно разительны, так это в возрастном
распределении смертей от внешних причин (рис. 19).
Рисунок 19. Возрастное распределение табличных
чисел умирающих (dx) от внешних причин
Здесь отличия России от стран ЕС-15 исключительно велики,
особенно у мужчин. Создается впечатление, что Россия и западноевропейские
страны относятся к разным цивилизациям. Смертность взрослых мужчин
от внешних причин смерти выше, чем в сравниваемых странах, в разы.
Соответственно и потери от этого вида смертности чрезвычайно велики.
Рис. 17, 18 и 19 позволяют также судить и об изменениях
возрастного распределения чисел умирающих за два десятилетия - между
1990 и 2010 годами. Кривые для стран ЕС-15 демонстрируют более или
менее выраженную тенденцию сдвигаться вниз и вправо, «прогибаясь»,
в сторону правого нижнего угла графика. При сравнении кривых 1990
и 2010 годов ясно видно, что правый конец кривых 2010 года все увереннее
устремляется вверх, свидетельствуя о смещении все большего числа
смертей от каждого из рассматриваемых классов причин к самым старшим
возрастам. Особенно ярко перемены заметны у мужчин – прежде всего
в возрастном распределении смертей от рака, где принципиально изменилось
направление движения кривой в старших возрастах, хотя достаточно
серьезные подвижки произошли и в распределении мужских смертей от
болезней системы кровообращения и внешних причин. У женщин тенденция
та же, но выражена слабее, возможно потому, что подобные сдвиги
произошли у них раньше, еще до 2010 года.
На фоне всех этих изменений российские кривые выглядят
либо застывшими, либо даже смещающимися в направлении, противоположном
желаемому (когда сплошная линия сдвигается влево, а не вправо от
пунктирной).
Выше мы видели (рис. 11), как изменилась за 50 лет эпидемиологическая
модель смертности во Франции. Эти изменения говорят о состоявшейся
(хотя, возможно, еще не завершенной) второй эпидемиологической революции.
Сравнение соответствующей российской «картинки» (рис. 20) с французской
способно вызвать только разочарование.
Рисунок 20. Распределение совокупного времени,
проживаемого условным поколением, по времени, проживаемому умирающими
от крупных классов причин. Россия, мужчины, 1960 и 2010 гг. Пунктирная
линия соответствует ожидаемой продолжительности жизни для новорожденного
– е(0)
Нынешняя (2010 года) российская «картинка» заметно хуже
даже французской картинки пятидесятилетней давности (левая панель
рис. 11). А уж ее сравнение с современной французской картинкой
(правая панель рис. 11) с очевидностью говорит о потерянных 50 годах.
Различия сразу бросаются в глаза. В России - практически
никакого роста высоты основных столбиков при их значительном росте
во Франции; в России - расширение основания прямоугольника, соответствующего
болезням системы кровообращения при сужении основания прямоугольника
новообразований (во Франции – наоборот); значительное расширение
низкого столбика внешних причин, при том что во Франции он стал
несколько уже, но намного выше; сужение и снижение столбика «других
причин» - полная противоположность тому, что наблюдалось во Франции.
В итоге сумма закрашенных площадей (то есть совокупное время, прожитое
условным поколением) на российском графике не изменилась (точнее,
даже чуть уменьшилась), что говорит о полной стагнации. На французском
же графике она значительно увеличилась, свидетельствуя о приросте
средней продолжительности жизни для поколения на 11 лет (в России
она сократилась на 0,6 года).
Изменения эпидемиологической модели смертности во Франции
– не исключение, примерно то же самое происходило в десятках стран,
осуществлявших вторую эпидемиологическую революцию. Россия же в
этом движении не участвовала и пока живет в условиях эпидемиологической
модели, свидетельствовавшей об успехах в 1960 году, но сейчас безнадежно
устаревшей. Это говорит о том, что и советское, и постсоветское
российское здравоохранение оказались неготовыми к тому, чтобы ответить
на новые эпидемиологические вызовы.
[5] Австрия, Бельгия,
Великобритания, Германия, Греция, Дания, Италия, Ирландия, Испания,
Люксембург, Нидерланды, Португалия, Финляндия, Франция, Швеция.
|
