Репродуктивный туризм: дети, технологии и миграция

Над темой номера работала Ольга ИСУПОВА

Репродуктивная миграция и законодательство

Последнее определение связано с тем, что одной из главных побудительных причин репродуктивного лечения за границей для многих пациентов являются законодательные ограничения на некоторые (иногда многие) процедуры в своей собственной стране. Это заставляет некоторых аналитиков-юристов считать «репродуктивных туристов» обычными нарушителями закона, «противоправная» деятельность которых должна пресекаться.

Пока, однако, только в одной стране мира (Турции) официально запрещено лечение бесплодия за границей, с привлечением, в случае обнаружения этого факта, виновных к суду и максимальным наказанием до трех лет тюремного заключения. Еще в одной стране – латиноамериканской Коста-Рике – напротив, запрещены все репродуктивные технологии внутри страны. Видимо, это подразумевает и то, что нельзя открыто демонстрировать тот факт, что ваш зачатый за границей ребенок «получен» с помощью ВРТ, раз эти технологии, как таковые, в принципе незаконны.

До какой степени все это останавливает людей, стремящихся решить проблему бесплодия?

Сказать крайне сложно, ибо именно вследствие существующих запретов, а также в связи с неоднозначным общественным мнением, чреватым периодически возникающими то тут, то там моральными паниками, очень сложно проводить по-настоящему репрезентативные исследования вынесенного в заголовок явления – слишком малы стимулы, и слишком велики возможные проблемы, не только для пациентов, но и для клиник, в случае, если они полностью раскроют информацию.

В целом в мире в этом отношении сложилась несколько противоречивая ситуация.

С одной стороны, во многих странах некоторые технологии запрещены (донорство яйцеклеток, не-анонимное донорство спермы, суррогатное материнство, а в Италии запретов столько, что граждане этой страны стремятся даже обычное ЭКО делать за границей, подробнее об этом ниже).

При этом местные законы других стран допускают применение этих процедур не только для своих, но и для иностранных граждан.

И ни в одной стране, кроме Турции, нет запрета на применение любых способов зачатия за границей, везде существует возможность легализации как беременности, так и уже «готового» ребенка, «созданных» не на родине. Причем беременность можно наблюдать, а ребенка рожать на тех же основаниях, что и при обычной беременности, то есть для граждан, как правило, бесплатно.

Представители медицинской профессии, в связи с этим, выступают за то, чтобы можно было сотрудничать с клиниками за границей, ведь для врача важно знать историю болезни пациента, представлять себе, с какими осложнениями есть вероятность столкнуться. Медики отмечают и то, что эти возможные осложнения ложатся дополнительным бременем на налогоплательщиков, «спонсирующих» бесплатную медицину своей страны.

Казалось бы, не проще ли изменить законодательство, и совершать все манипуляции в собственной стране, так, чтобы минимизировать возможные риски и для пациентов, и для медицинской системы?

Нет, не проще. «Запретительные» законы приняты в различных странах под давлением представителей «этического» большинства – религиозных и других общественных организаций, между которыми был достигнут определенный консенсус.

А пациенты ВРТ – это всегда меньшинство. По оценкам ICMART, Международной Ассоциации Репродуктологов, в среднем по миру бесплодие распространено на уровне 15% населения репродуктивного возраста (имели опыт бесплодия когда-либо в течение жизни), 9% имеют такую проблему в текущий момент. По странам и регионам эти цифры могут варьироваться, но в не очень значительной степени, и различия в основном касаются не абсолютных цифр, а того, какое именно бесплодие, первичное или вторичное, более распространено.

При этом далеко не для всех бесплодных это состояние является проблемой, какая-то их часть и не хочет (больше) детей. Что же касается тех, кто все же этого хочет – во многих случаях им не показано применение репродуктивных технологий, достаточным оказывается более простое лечение (например, гормональная стимуляция овуляции).

Тем не менее, те 2-3-4% (или чуть больше) населения репродуктивного возраста, которые все же обращаются в клиники по поводу более сложных вмешательств, могут быть очень мобилизованными в отношении своего намерения иметь детей. Но, как правило, при наличии законодательных ограничений они настроены скорее прагматично, чем протестно, и если остаются даже минимальные приемлемые каналы для достижения желанной цели, такие, например, как лечение за границей, пациенты скорее воспользуются ими, чем будут затевать политические кампании внутри собственной страны за изменение законов.

Голоса же медиков-репродуктологов и фармацевтов «этиками» обычно не учитываются в связи с якобы «коммерческой ангажированностью» представителей этих профессий.

Как считают многие исследователи, если бы были приняты еще более жесткие запретительные законы, пациенты могли бы политически мобилизоваться и начать бороться за изменение законов в своих странах. Поэтому правительства совершенно сознательно закрывают глаза на репродуктивный туризм, обусловленный ограничительным законодательством, и даже готовы толерантно относиться к тому, что финансируемая государством медицинская система их стран вынужденно имеет дело с его последствиями, поскольку считают все это меньшим злом по сравнению с возможным обострением протестной активности пациентов, и нарушением достигнутого политического консенсуса в своей стране.

Кроме законодательных и этических запретов в стране «исхода», которые все-таки служат в настоящий момент основными причинами репродуктивного туризма, исследователи выделяют еще как минимум девять классов побудительных мотивов¹²:

1. Отказ в доступе к процедурам определенным категориям людей (старше определенного возраста, как правило граница устанавливается где-то около 40 лет, не состоящим в зарегистрированном браке, имеющим нетрадиционную сексуальную ориентацию);
2. Высокая стоимость услуг в родной стране при наличии возможности получить их в другом месте дешевле, даже с учетом транспортных расходов и затрат на проживание;
3. Отсутствие репродуктивных клиник в стране в связи с отсутствием специалистов и/или оборудования;
4. Слишком долгое время ожидания вызова на процедуру, в связи с нехваткой ресурсов, в то время как для пациентов ВРТ нежелателен даже один месяц промедления;
5. Соображения безопасности (качество услуг в другой стране с медицинской точки зрения выше, чем в своей, вероятность опасных для жизни осложнений/заражения инфекционными заболеваниями там ниже);
6. Низкое качество медицинского обслуживания и низкая вероятность наступления беременности в своей стране (недостаточная эффективность лечения);
7. Стремление к культурному взаимопониманию (быть в среде своего языка, своей религии – соображение, особенно важное для недавних мигрантов в чужую этно-национальную среду – именно они часто стремятся временно возвращаться в свою родную страну для прохождения репродуктивного лечения);
8. Близость к родственникам и другим группам поддержки – что опять-таки способствует возвращению недавних мигрантов для лечения в страну происхождения, или путешествиям в регион, где, допустим, живет большинство «друзей по несчастью», с которыми пациент познакомился в интернете, при условии, что они рекомендуют конкретную клинику или врача именно в этом регионе;
9. Соображения приватности/анонимности – в этом случае, наоборот, человек стремится вырваться на время лечения бесплодия из привычной обстановки/привычного окружения, стремясь скрыть стигматизирующий факт использования ВРТ, или же просто желая пройти курс лечения в спокойной обстановке, на отдыхе, совместив его с отпуском, в надежде, что это поможет достижению успеха; именно этот последний вариант лучше всего соответствует понятию «репродуктивный туризм», поскольку в этом случае элемент туризма все-таки в какой-то степени представлен.

¹² Inhorn M. C., Gürtin Z. B., Cross-border reproductive care: a future research agenda. Reproductive BioMedicine Online (2011) 23, 665– 676.