… о маммографическом скрининге

Чего больше в маммографии — вреда или пользы?

Не успел утихнуть разразившийся в США скандал, связанный с возможной отменой PSA-тестирования для выявления у мужчин рака простаты, как наметился новый, на этот раз в Великобритании. Теперь речь зашла о женщинах. В ближайшее время в этой стране могут измениться схемы профилактики рака груди. Эксперты уверяют, что маммография, которая используется для выявления злокачественных опухолей молочной железы на ранних стадиях, на самом деле принесла не так уж много пользы, а многим пациенткам просто исковеркала жизнь.
История началась с публичного вызова, брошенного Майку Ричардсу, директору национальной онкологической службы. В конце октября на сайте «Британского медицинского журнала» появилось открытое письмо профессора медицины Лондонского королевского колледжа Сьюзан Бьюли. Взволнованная дама, в семье которой немало женщин пострадало от рака груди, обвинила чиновников Национальной службы здравоохранения Великобритании в том, что они скрывают правду о негативных последствиях маммологического скрининга, который, между прочим, обходится британским налогоплательщикам в 96 миллионов фунтов стерлингов ежегодно. Откуда информация об осложнениях? Из обзоров международного Кокрейновского сообщества — независимого объединения профессионалов, созданного для качественной оценки эффективности здравоохранения. Выкладки экспертов вошли в настоящий клинч с официальной точкой зрения. Судите сами. В 2002 году Международное агентство по онкологическим исследованиям при Всемирной организации здравоохранения объявило, что маммологический скрининг снижает смертность от рака груди в среднем на 35 процентов. Национальная служба здравоохранения Великобритании приводит не менее впечатляющую цифру — скрининг спасает в этой стране 1400 жизней в год. А вот кокрейновские эксперты говорят совсем другое. Они подсчитали, что каждая третья опухоль, выявленная при маммографии, не является смертельной или не способна расти. Значит, пациенток напрасно подвергают хирургическому вмешательству, химио- и лучевой терапии. По их данным, неправильный диагноз после маммографии в Великобритании ежегодно ставят 7 тысячам женщин. А в их обзоре клинических исследований говорится, что из каждых 2 тысяч пациенток, прошедших маммографический скрининг, лишь одной спасут жизнь. При этом 10 будут подвергнуты травмирующему лечению, в котором не нуждаются, а 200 столкнутся с серьезным многомесячным стрессом из-за ложных результатов, указывающих на рак...
Как в этой ситуации должна вести себя женщина, у которой нет факторов риска развития рака груди и которая не чувствует никаких признаков заболевания, но которую, как принято в Великобритании, приглашают регулярно, раз в три года, проходить маммографию после 50? Кому верить — одной группе экспертов или другой? Соглашаться на анализ или нет? Сьюзан Бьюли попросила главного британского онколога провести независимое расследование, чтобы покончить с беспочвенными утверждениями и попробовать обосновать хотя бы показатель в «1400 спасенных жизней». По ее словам, даже благотворительные фонды, которым на роду написано приукрашивать цифры, чтобы произвести впечатление на жертвователей, обычно оперируют более скромными оценками, чем медицинские чиновники. Майк Ричардс принял вызов и в таком же открытом письме в «Британском медицинском журнале» пригласил к сотрудничеству независимых экспертов. Он пообещал рассмотреть проблему непредвзято и подготовить новый обзор с учетом самых разных подходов и методик.
Результатов британского расследования с нетерпением ждут многие. Ведь это не первое наступление на программы маммографического скрининга, предпринятое в разных странах. В 2009 году Рабочая группа по профилактической медицине США предложила отменить скрининг у женщин от 40 до 49 лет, который до этого проводился ежегодно. Американские онкологи выступили против, подозревая, что государство хочет просто сэкономить на исследовании, в результате сошлись на том, чтобы проводить его раз в два года. Осенью этого года вновь заработавшая Канадская рабочая группа по профилактической медицине первой же директивой рекомендовала не проводить скрининг у женщин от 40 до 49 лет. После пятидесяти канадки будут теперь проходить скрининг раз в два-три года, а не каждый год, как раньше. Великобритания вроде бы и раньше не баловала своих пациенток чересчур частыми обследованиями, проводя их только после пятидесяти и раз в три года. Если теперь окажется, что и этого слишком много, под сомнение поставят саму идею — найти опухоль так рано, что ее еще нельзя прощупать, и начать бороться с ней, пока не появились метастазы. Что ни говори, а именно этот подход вкупе с современными методами лечения позволяет неуклонно снижать смертность от рака груди в развитых странах — примерно на 2,2 процента в год. Недавно специалисты объявили, что этот вид рака, обнаруженный на ранних доклинических стадиях, излечим практически на 100 процентов...
Однако больше всего обескуражены российские пациентки. Как это частенько случается в отечественной медицине, положение у нас двоякое. С одной стороны, скрининг в России существует. «В соответствии с приказом министра здравоохранения и соцразвития от 2006 года для пациенток от 20 до 40 лет проводится ежегодный врачебный осмотр с пальпацией, после 40 лет — маммография раз в два года», — говорит президент Российской ассоциации маммологов Надежда Рожкова. Тем, у кого есть факторы риска — онкозаболевания у родственников, раннее начало месячных, большой вес при рождении, ожирение, диабет и другие эндокринные расстройства, гинекологические заболевания, — врачи рекомендуют проходить маммографию ежегодно. Эти сроки тоже обоснованны. «Год — как раз тот промежуток времени, за который, при среднем темпе роста опухоли, она успевает увеличиться примерно до сантиметра», — говорит заведующая отделением патологии молочной железы Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития Юлия Подберезина.
Однако в отличие от Великобритании и других развитых стран в России скрининг не является обязательным. Вспомним, как заставляли пациентов проходить флюорографию в советских поликлиниках. В Европе женщин и сейчас вызывают на маммографию — им периодически рассылают специальные письма, напоминая, что пришел срок обследования. А вот в России скрининг — личное дело пациентки. Конечно, по достижении определенного возраста ей не откажут в обследовании и выдадут в поликлинике направление на маммографию, а уж дальше как повезет. Во-первых, может случиться, что сделают не настоящую маммографию, а только половину: стандарт предписывает выполнить четыре снимка — две проекции каждой молочной железы под разными углами, однако часто врачи экономят и делают только одну проекцию. Но и это еще не все. Даже в Москве очередь в маммологическом центре может составить и две недели, и месяц. Ждут самые терпеливые, самые информированные или те, кто уже почувствовал какие-то симптомы болезни. Вот и получается, что решение о том, идти ли к маммологу вообще, правильно ли сделано обследование, в конечном счете, принимает не специалист, а сама пациентка. Если ее ничто не беспокоит, она может просто махнуть рукой на обследование. Руководителей здравоохранения такая ситуация, похоже, даже устраивает. Во всяком случае маммографов в России — а это относительно недорогое оборудование, которое к тому же у нас производят, — в несколько раз меньше, чем положено по европейским стандартам.
Зато разрабатываются косвенные методики — в том числе радиотермометрии, электроимпедансной маммографии... «Когда я увидел один из таких приборов, то был в шоке: две металлические палочки, от них тянется провод, который приставляют к пациентке... Разве это серьезно? Есть же хорошо изученные надежные методики!» — восклицает один из специалистов по лучевой диагностике. «Нельзя сказать, что подобные виды анализов совсем ни на чем не основаны. Конечно, это лучше, чем лозоходские рамки. Но ценность такой диагностики очень трудно обосновать», — осторожно выразилась другая врач, маммолог. Женщинам такие эксперименты обходятся недешево. Заплатив в каком-нибудь частном медицинском центре кругленькую сумму за «новейшее» обследование и успокоившись, можно через год прийти к врачу уже с метастазами — подобное случалось.
Что в результате? Если за последние 8 лет смертность от рака молочной железы в США уменьшилась на 23 процента, то в России выросла на 13. «Как-то, будучи в Финляндии, я спросил профессора-онколога, как часто ему приходится видеть женщин с четвертой стадией рака груди. У него даже очки от удивления упали на нос: это единичные случаи! А у нас подобное совсем не редкость», — рассказывает один из российских специалистов. А между тем ситуацию вполне можно исправить. «В тех регионах, где маммология поставлена хорошо, например, в Самарской, Владимирской областях, 75 процентов рака молочной железы сейчас выявляется на 1-2-й стадиях, — говорит Надежда Рожкова. — Для России это прогресс». Однако следует признать: нам предстоит добиться гораздо большего, чтобы вопрос об избыточности маммографических скринингов когда-нибудь стал для нас насущным. Конечно, это не значит, что пациентке, которая хочет пройти обследование, не нужна дополнительная информация о рисках и трудностях диагностики. «В арсенале современного маммолога сейчас множество методов, дополняющих друг друга, — от УЗИ и маммографии до магнитно-резонансной и компьютерной томографии. У каждого свои особенности и недостатки», — говорит Надежда Рожкова. Однако для начала нужно сделать так, чтобы эти методы просто стали доступными. Поскольку гораздо вреднее делать маммографию редко, чем часто.

Алла АСТАХОВА. «Итоги», 12 декабря 2011 года