Вклад потребителей инъекционных наркотиков в распространение ВИЧ-инфекции и внедрение программ заместительной терапии

И.В. Линский¹, А.И. Минко²
(Опубликовано в: «Вісник психіатрії та психофармакології» (Одеса), № 1 (13), 2008, с. 23-30.)

На протяжении последних лет в Украине, во все возрастающих масштабах, осуществляется внедрение программ заместительной поддерживающей терапии (ЗПТ) больных зависимых от опиоидов с применением наркотиков бупренорфина и метадона. Данная кампания ведется под лозунгами необходимости борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции/СПИДа, поразившей нашу страну. Об этом свидетельствуют многочисленные нормативно-правовые документы, среди которых:

• указ Президента Украины № 1208/2007 "О дополнительных неотложных мероприятиях по противодействию ВИЧ-инфекции/ СПИДа в Украине " (пункт 3.2 относительно выполнения обязательств перед Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, касающихся внедрения программ ЗПТ для потребителей инъекционных наркотиков);
• утвержденная Постановлением Кабинета министров Украины №1321 от 8.11.2004 г. "Национальная программа обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, помощи и лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2004-2008 годы", (пункт 26 относительно внедрения и расширения метода ЗПТ с целью снижения риска инфицирования ВИЧ и обеспечения доступа к антиретровирусной терапии потребителей инъекционных наркотиков);
• приказы Министерства здравоохранения Украины №161 от 13.04.2005 г. "О развитии и усовершенствовании заместительной поддерживающей терапии для профилактики ВИЧ/СПИДа среди потребителей наркотиков" и №846 от 20.12.2006 г., "О мероприятиях по организации ВИЧ/СПИД профилактики и заместительной поддерживающей терапии для потребителей инъекционных наркотиков".

Во всех этих документах, так или иначе, подчеркивается, что именно потребители инъекционных наркотиков являются основной движущей силой эпидемии ВИЧ/СПИД в Украине, и потому переключение этой категории пациентов с "уличных" инъекционных наркотиков на прописанные врачом опиоиды (метадон, бупренорфин) перорального применения, существенно ограничит темпы роста указанной эпидемии в целом.

В аналитических материалах, предшествовавших выходу указанных выше нормативно-правовых документов, например, в отчете совместной миссии WHO/UNAІDS/UNODC (Всемирной организации здравоохранения / Совместной программы по ВИЧ/СПИДу агентств ООН / Управления ООН по наркотикам и преступности) относительно ЗПТ в Украине за 2005 год [1], утверждалось даже, что распространение ВИЧ-инфекции и распространение инъекционных наркоманий - это эпидемии-близнецы, и потому борьба с ВИЧ-инфекцией без внедрения ЗПТ обречена на поражение. В том же отчете приведены необычайно "смелые" оценки численности потенциальных клиентов ЗПТ в нашей стране – от 60000 до 238000 (почти четверть миллиона!) человек. При этом авторов отчета не смущало то обстоятельство, что последняя цифра (238 тыс. человек) всего в 3-4 раза меньше текущей (на момент выпуска указанного отчета) численности клиентов ЗПТ во всем остальном мире³.

Кроме того, разработке упомянутых вначале статьи нормативно-правовых документов предшествовали апокалипсические и, к счастью, несбывшиеся пророчества. Так, например, согласно прогнозу, содержащемуся в отчете Программы развития ООН "Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине: социально-демографический аспект" (2000 г.), до конца 2006 года от СПИДа в Украине должны были умереть около 300 тысяч человек⁴. Реально же за весь период наблюдения по ноябрь 2006 года включительно число умерших от СПИДа составило 11670 человек⁵. Таким образом, прогноз 2000 года на шестилетнем интервале завысил смертность от СПИДа в нашей стране почти в 30 (тридцать!) раз.

Глупо отрицать, тот очевидный факт, что употребление наркотиков инъекционным путем относится к чрезвычайно рискованным, в плане заражения ВИЧ, формам поведения. Однако абсолютизация роли инъекционного пути передачи ВИЧ-инфекции в развитии эпидемии ВИЧ/СПИДа, замешанная на плохо скрываемом желании максимального расширения программ ЗПТ в нашей стране, представляется иной опасной крайностью. Ведь метадон, бупренорфин и другие опиоиды, которые используются в качестве средств ЗПТ, обладают выраженной способностью к формированию наркотической зависимости и их неоправданно широкое применение чревато ростом численности больных наркоманией.

Совокупность изложенных выше обстоятельств побуждает к детальному анализу взаимосвязей между эпидемиями ВИЧ-инфекции и наркоманий на основе доступных данных медицинской статистики⁶.

Динамика основных показателей распространения ВИЧ-инфекции среди всего населения страны и среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) на протяжении последних двадцати лет представлена в таблице 1 и на рисунках 1-3. Она включает результаты сероэпидемиологического мониторинга (мониторинга наличия в сыворотке обследованных антител к ВИЧ) и данные диспансерного учета, при этом именно сероэпидемиологический мониторинг представляется наиболее оперативным источником информации о распространении ВИЧ-инфекции, поскольку далеко не все пациенты, узнавшие о своем ВИЧ-позитивном статусе обращаются к врачу и попадают на диспансерный учет (об этом подробнее ниже).

Как видно, (столбец №6 табл. 1) на протяжении последних двенадцати лет абсолютная численность ежегодно выявляемых ВИЧ-позитивных ПИН, пройдя ряд "взлетов" и "падений", несколько снизилась – с 5853 человек в 1996 году, до 5457. Одновременно, общее количество ежегодно выявляемых ВИЧ-позитивных лиц, за счет обследованных, не употребляющих инъекционные наркотики (столбец №5 табл.1), стремительно возросло – с 12210 человек в 1995 году до 32831 человек в 2007 году.

Таблица 1. Динамика основных показателей распространения ВИЧ-инфекции среди всего населения страны и среди потребителей инъекционных наркотиков

В результате, удельный вес выявленных ВИЧ-позитивных ПИН, среди всех обследованных с позитивными результатами теста на ВИЧ, снизился в 3,72 (!) раза – с 68,52% в 1995 году до 18,44% в 2006 году (столбец №7 табл. 1). Упомянутое снижения удельного веса выявленных ВИЧ-позитивных ПИН среди всех ВИЧ-позитивных нельзя объяснить диспропорциями в обследовании этих контингентов, поскольку соотношение - "численность тестов, выполненных среди ПИН / общая численность тестов" - в 1995 году и в 2006 году оставалось практически неизменным - 1,44% и 1,30% соответственно (столбец №4 табл. 1). Таким образом, это снижение – не артефакт процедуры оценки, а несомненное свидетельство смены доминирующего способа передачи ВИЧ-инфекции в нашем обществе: с инъекционного на половой.

Как уже было сказано выше, далеко не все пациенты, узнавшие о своем ВИЧ-позитивном статусе обращаются к врачу и попадают на диспансерный учет (по крайней мере – на протяжении года, в котором производилось тестирование). Поэтому в целом численность пациентов, ежегодно принимаемых на диспансерный учет, всегда ниже, чем численность ВИЧ-позитивных лиц, выявленных в процессе сероэпидемиологического мониторинга (столбцы №5, 8 и 11 табл.1, а также рис. 1"А").

	A
	Б

Рисунок 1. Динамика инфицирования ВИЧ (заболеваемости) всего населения (А) и ПИН (Б) по данным сероэпидемиологического мониторинга (СЭМ) и диспансерного учета (ДУ)

Однако, это правило нарушается, когда речь идет о ПИН (столбцы № 6, 9 и 12 табл.1, а также рис. 1"Б"). Начиная с 2004 года численность ВИЧ-позитивных ПИН, ежегодно принимаемых на диспансерный учет, стабильно превышает численность ВИЧ-позитивных ПИН, ежегодно выявляемых в процессе сероэпидемиологического мониторинга. Данное обстоятельство, по-видимому, объясняется тем, что ПИН обращаются к врачу по поводу обнаруженного ВИЧ-позитивного статуса (и, соответственно, принимаются на диспансерный учет) с некоторым опозданиям. В результате неизбежно наступает момент, когда число принятых на диспансерный учет в данном году превысит число ВИЧ-позитивных, выявленных в данном году, за счет пациентов прошедших процедуру исследования на ВИЧ в прошлые годы, но не обратившихся своевременно за помощью и не поставленных на диспансерный учет в положенное время.

Смена доминирующего способа передачи ВИЧ-инфекции с инъекционного на половой, о которой уже шла речь выше, произошла, как представляется в силу нескольких обстоятельств.

Во-первых, - ВИЧ "выплеснулся" из относительно малочисленной группы ПИН и, пользуясь низким уровнем гигиенических знаний, вообще, и низким уровнем сексуальной гигиены, в частности, начал свое "триумфальное" шествие в популяции свободной от употребления инъекционных наркотиков.

Во-вторых, - ПИН, которые раньше иных групп населения, ощутили на себе "смертельное дыхание" ВИЧ, стали серьезнее относится к возможности инфицирования: повысили уровень инъекционной гигиены, частично или полностью перешли на пероральный прием опиоидов (трамадол, спазмалекс и т.п.). Возможно также, что некоторый вклад в снижение частоты ВИЧ-инфицирования ПИН внесли программы "снижения вреда", например те, что практикую обмен использованных шприцов на стерильные.

В-третьих, - эпидемия опиоманий (основной разновидности инъекционной наркоманий в нашей стране) пошла на убыль. Об этом свидетельствуют не только данные диспансерного учета наркослужбы Минздрава Украины, но и независимые социологические исследования⁷. В результате, как минимум, с 2001 года эпидемии ВИЧ-инфекции и опийной наркомании развиваются в противоположных направлениях, что, конечно, опровергает, приведенный в начале статьи, тезис сторонников ЗПТ об "эпидемиях-близнецах" (рис. 2).

Рисунок 2 - Динамика ВИЧ-инфицирования ПИН по данным диспансерного учета и динамика заболеваемости опийной наркоманией  

Успешный опыт применения нами популяционно-экологического подхода⁸ для анализа процессов распространения состояний зависимости (с помощью уравнений Ферхюльста:

∆n = m·n - r·n²   (1)

где: n – текущая численность популяции;
∆n  – темп роста популяции при текущей численности n;
m – расчетный коэффициент, отражающий "энергию роста" популяции;
r  – расчетный коэффициент, отражающий "сопротивление среды" росту популяции⁹; позволяет предположить, что этот подход может быть продуктивным и в случае его использования для анализа эпидемии ВИЧ-инфекции.

По крайней мере существуют необходимые предпосылки для такого предположения, а именно наличие факторов, оказывающих содействие "размножению" ВИЧ-инфицированных (передача инфекции интактным лицам) и наличие факторов, которые сдерживают роста численности инфицированной популяции (профилактические мероприятия, гибель больных СПИДом и т.п.).

Динамика ежегодных количеств тестов на ВИЧ и  динамика диспансерной группы ВИЧ-инфицированных (как в обычной системе координат "распространенность-время", так и в удобной для анализа с помощью уравнений Ферхюльста системе координат "распространенность - ежегодный прирост") представлены на рисунке 3.

А	Б

Рисунок 3. Динамика численности выполненных тестов на ВИЧ и динамика численности группы диспансерного учета (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995-2007 гг.

в системе координат "распространенность-время" (А) и в системе координат "распространенность - ежегодный прирост" (Б).

Заметно, что динамика диспансерной группы ВИЧ-инфицированных не была монотонной. Первый "пик" ежегодного прироста (рис. 3 "Б") пришелся на 1997-1998 гг., после чего наблюдался "спад" 1999-2000 гг. и новый подъем  начиная с 2001 года. Описанные колебания не являются артефактом полноты обследования населения на ВИЧ, поскольку на протяжении указанного периода общее ежегодное количество выполненных тестов изменялось в значительно меньшей степени, чем ежегодный прирост диспансерной группы ВИЧ-инфицированных.

Анализ динамики диспансерной группы ВИЧ-инфицированных в рамках популяционно-экологического подхода показывает, что она представлена двумя качественно различными фазами, каждая из которых удовлетворительно описывается уравнениями Ферхюльста (рис. 4). При этом І фаза отличается от ІІ фазы большей энергией роста популяции ВИЧ-инфицированных (mI / mII = 1,062 / 0,2697 = 3,94 раза), значительно меньшей емкостью среды (VII / VI = ~170000 чел. / ~30000 чел = 5,67 раза) и значительно большим сопротивлением среды (rI / rII = 0,00003 / 0,000001 = 30 раз).

Рисунок 4. Динамика численности группы диспансерного учета (ДУ) ВИЧ-инфицированных на протяжении 1995-2007 гг.

в системе координат "распространенность - ежегодный прирост" и ее аппроксимация уравнениями Ферхюльста

Одна и та же популяция не может жить по разным экологическим законам, что закономерно приводит к выводу о существовании двух отдельных субпопуляций с разными путями передачи ВИЧ-инфекции: І субпопуляции – ПИН и ІІ субпопуляции – не ПИН. Соответственно І фаза эпидемического процесса, изображенная на рис. 4, является фазой преимущественно инъекционного распространения ВИЧ-инфекции, а ІІ фаза - фазой преимущественно полового распространения ВИЧ-инфекции.

Аппроксимация динамики группы диспансерного учета ВИЧ-инфицированных уравнениями Ферхюльста позволяет утверждать, что инъекционная фаза развития эпидемии ВИЧ практически исчерпала себя вследствие незначительной (относительно остального населения) численности популяции ПИН, а тем более ее "ядра" - больных наркоманией, которые зависимы от наркотиков и употребляют их ежедневно. Те же ПИН, что продолжают поступать на диспансерный учет в настоящее время, либо заболели (и были выявлены в процессе сероэпидемиологического мониторинга) несколько лет назад, либо заразились ВИЧ половым путем. Кроме того, формальная принадлежность к ПИН, особенно к эпизодическим потребителям, еще не является гарантией того, что ВИЧ-инфицирование произошло именно инъекционным путем.

Теперь, после анализа свидетельств незначительности вклада ПИН в развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на настоящем этапе ее развития, пора обратить внимание на те фармакотерапевтические средства ЗПТ, которые предполагается использовать для борьбы с упомянутой эпидемией. Известно, что этой теме посвящена чрезвычайно обширная специальная литература. Динамика упоминания средств ЗПТ в названиях статей  может многое рассказать о реальных потребительских свойствах этих фармпрепаратов (рис. 5).

Рисунок 5. Библиографическая история метадона

(на 01.01.2007 г. 4362 публикаций за последние 58 лет) и бупренорфина (на 01.01.2007г. 1568 публикаций за последние 33 года) по результатам анализа базы данных MedLine

Первая публикация Vincent Dole и Mary Nyswander о заместительной терапии героинистов метадоном (1965 г.)¹⁰ вызвала шквал статей о данном препарате, пик которого пришелся на 1973 год. Однако вскоре стало ясно, что у "легального" метадона, никаких особых преимуществ (кроме длительности действия) перед иными опиоидами нет и число соответствующих публикаций быстро пошло на убыль. Новый рост интереса к данному препарату был связан с началом эпидемией ВИЧ/СПИДа. Из сказанного можно сделать вывод о том, что собственно наркологических аргументов для расширения применения метадона в качестве средства ЗПТ не нашлось.

Рост числа публикаций о метадоне шел рука об руку с ростом объемов его медицинского применения в мире (как в программах ЗПТ, так и в качестве обезболивающего средства (рис. 6"А").

А	Б

Рисунок 6. Динамика потребление выписанного врачами метадона в мире (с разбивкой по регионам) на протяжении 1995-2004 гг.

(А) и динамика мировых объемов конфискованных «уличных опиоидов» (в героиновом эквиваленте) на протяжении 1980-2002 гг.¹¹.

Вопреки ожиданиям энтузиастов, расширение легального применения метадона в программах ЗПТ не привело к снижению потребления нелегальных наркотических средств опийного ряда. Одним из ярких свидетельств этого является продолжающийся рост мировых объемов конфискованных «уличных опиоидов» (рис. 6"Б"). Таким образом тезис о том, что распространение программ ЗПТ приведет к декриминализации лиц зависимых от опиоидов и позволит обуздать наркомафию следует признать несостоятельным.

Также несостоятельным оказался тезис о безопасности метадона. В недавнем отчете Национального центра медицинской статистики США показано¹², что на протяжении 1999-2004 гг. смертность от метадона в Соединенных Штатах росла существенно быстрее, чем смертность от любых иных наркотиков. В результате в 2004 году от метадона умерло в 4 раза больше человек, чем в 1999 г. Более того, число умерших от метадона в 2 раза превысило число умерших от героина (рис. 7).

Рисунок 7. Динамика количества смертных случаев, связанных с употреблением различных наркотических средств в США на протяжении 1999-2004 гг.¹³.

Справедливости ради необходимо отметить, что согласно заключению специальной комиссии, собранной для анализа описанной выше ситуации, подавляющее большинство смертей не было связано с программами ЗПТ. Их основной причиной был метадон, применявшийся для купирования болевых синдромом врачами общей практики. Однако этот документ не объясняет тот факт, что наибольший - одиннадцатикратный (!) - рост связанной с метадоном смертности произошел среди молодых людей (15-24 лет), которые, как известно, существенно реже пожилых страдают от хронических болей и, соответственно, реже нуждаются в обезболивании с применением опиоидов. Такой стремительный рост смертности среди молодых указывает на масштабные утечки метадона на "черный рынок".

Не случайно в США развернута общественная компания против неоправданно широкого применения метадона¹⁴.

Тем временем в нашей стране, как уже было сказано в начале статьи, кампания по его внедрению набирает силу. По старой административно-командной привычке, в областные наркологические диспансеры страны спускаются "разнарядки" с указанием количества курсов ЗПТ, которые необходимо "оприходовать" в регионе. Есть и "приметы нового" – на конкурсной основе разыгрываются гранты на создании пунктов выдачи метадона. Последняя мера напоминает не столько внедрение новой медицинской технологии, сколько формирование дистрибьюторской сети для продвижения товара на рынок…

Сегодня почти все препятствия на пути масштабного внедрения ЗПТ с использованием метадона в Украине устранены. Кроме древнего врачебного "Не навреди!"

¹ Линский Игорь Владимирович - Зав. отделом профилактики и лечения наркоманий Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, д.м.н.
² Есть ли сведения о втором авторе?
³ Звіт спільної місії ВООЗ/ЮНЕЙДС/УООННЗ щодо замісної терапії в Україні. Київ, 2005 р. – с. 72.
⁴ Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине: социально-демографический аспект // Управление социально опасных болезней и СПИДа МЗ Украины - Программа развития ООН. Киев, 2000 - http://www.demoscope.ru/weekly/ 2002/ 051/ panorama01.php#01 (электронный ресурс).
⁵ http://www.aіdsallіance.kіev.ua/cgі-bіn/іndex.cgі?url=/ru/lіbrary/statіstіcs /іndex.htm (электронный ресурс).
>⁶ Показники здоров'я населення та використання ресурсів охорони здоров'я в Україні за 1991 (1992-2007) рік. // Збірник МОЗ. – Київ 1992 (1993-2008); Щербінська А.М., Бочкова Л.В., Круглов Ю.В. та ін. Дозорний епідеміологічний нагляд за ВІЛ-інфекцією та інфекціями, що передаються статевим шляхом у 2005 році. // Аналітичний звіт. – К., 2006. – 84 с.; Щербінська А.М., Гураль А.Л., Нестеренко Л.П., Кобища Ю.В. и др. ВІЛ-інфекція в Україні. // Інформаційний бюлетень № 27. Київ – 2007
⁷ Показники здоров'я населення та використання ресурсів охорони здоров'я в Україні за 1991 (1992-2007) рік. // Збірник МОЗ. – Київ 1992 (1993-2008); Лінський І.В., Голубчиков М.В., Мінко О.І., Первомайський Е.Б., Дьяченко Л.І., Петриченко О.О., Мінко О.О. Актуальні тенденції поширення залежності від психоактивних речовин в Україні. // Щорічний аналітичний огляд. Випуски 1-4 – Харків, 2004-2007; Соболев В.О., Рущенко И.П., Сердюк А.А., Белоусов Ю.Л. Отчет по результатам исследования проблем незаконного употребления наркотических веществ среди молодежи г. Харькова. // Харьков, 2005, – 103 с.
⁸ Лінський І.В., Голубчиков М.В., Мінко О.І., Первомайський Е.Б., Дьяченко Л.І., Петриченко О.О., Мінко О.О. Актуальні тенденції поширення залежності від психоактивних речовин в Україні. // Щорічний аналітичний огляд. Випуски 1-4 – Харків, 2004-2007
⁹ Verhulst P.F, Notice sur la loi que la population suit dans son accroissement // Corrispondence mathématique et physique publiée par A. Quételet (Brussels -1838); Verhulst P.F. Recherches mathématiques sur la loi d'accroissement de la population // Nouveaux Mémoires de l'Académie Royale des Sciences et Belles Lettres de Bruxelles (1845); Verhulst P.F., "Deuxième mémoire sur la loi d'accroissement de la population", Nouveaux mémoires de l'Académie des Sciences et Belles Lettres de Bruxelles (1847).
¹⁰ Dole V.P., Nyswander M.E. A medical treatment for diacetyl-morphine (heroin) addiction, JAMA 193:646, 1965.
¹¹ World Drug Report-2005. Volume 1: Analysis // United Nations Publication, Vienna, Austria, 2005. – 182 p.
¹² Fingerhut L.A. Increases in methadone-related deaths: 1999-2004. http://www.cdc.gov/NCHS/products/pubs/pubd/hestats/methadone1999-04/metha-done 1999-04.htm (электронный ресурс)
¹³ Fingerhut L.A. Increases in methadone-related deaths: 1999-2004. http://www.cdc.gov/NCHS/products/pubs/pubd/hestats/methadone1999-04/metha-done 1999-04.htm (электронный ресурс).
>¹⁴ http://www.americansfordrugfreeyouth.org (электронный ресурс); 16. http://www.thepetitionsite.com/takeaction/ 472711451?ltl=1170262514) (электронный ресурс).