Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине: тенденции и последствия

Н. М. Левчук¹
(Опубликовано в: Демография ВИЧ: Выпуск 2.: Сборник статей/ Ред.-сост. Б.П. Денисов. -М.: МАКС Пресс, 2009. с. 88-112)

Одним из наибольших социальных рисков, который на национальном уровне превращается в угрозу национальной безопасности Украины, является эпидемия ВИЧ/СПИДа. Если в 1995 г. по оценке ВОЗ Украина принадлежала к странам с низким уровнем распространения ВИЧ, то в современный период она страдает от одной из самых масштабных в Европейском регионе эпидемии. По данным Европейского центра эпидемиологического мониторинга ВИЧ/СПИДа частота новых случаев ВИЧ в Украине превышает показатели почти всех европейских стран кроме Эстонии, а уровень заболеваемости СПИДом практически самый высокий: в 2006 г. указанные показатели составляли соответственно 34,4 и 10,1 в расчете на 100 тыс. чел. (рис. 1, 2). Хотя уровень распространения ВИЧ среди населения Украины не настолько высокий, как например в африканских странах, расположенных к югу от Сахары, тенденции распространения ВИЧ свидетельствуют о реальной возможности выхода эпидемии за границы групп риска и перехода ее из концентрированной стадии в генерализованную.

Рисунок 1. Число зарегистрированных новых случаев ВИЧ в Украине и других европейских странах в 2006 г., на 100 тыс. чел.

Источник: EuroHIV. HIV/AIDS Surveillance in Europe. Mid-year report 2006; данные Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины.

Рисунок 2. Заболеваемость СПИДом в Украине и других европейских странах в 2006 г., на 100 тыс. человек

Источник: EuroHIV. HIV/AIDS Surveillance in Europe. Mid-year report 2006; данные Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины.

Частота новых случаев инфицирования ВИЧ начала быстро расти в Украине после 1994 г.: в среднем на 33% за год. В течение 1996-2007 гг. официально зарегистрированное годовое количество новых случаев ВИЧ повысилось втрое и в 2007 г. составляло 17,7 тыс. человек. Это самый высокий показатель за период наблюдения (рис. 3). По данным Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины на начало 2008 г. было официально зарегистрировано 122,7 тыс. ВИЧ-позитивных, из которых число больных СПИДом составляет 22,5 тыс. чел., 12,5 тыс. умерло от СПИДа Вместе с тем существует значительная недооценка числа ВИЧ-инфицированных. В частности, согласно последней согласованной оценке отечественных и зарубежных экспертов (Украинский центр профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины, ВОЗ, ЮНЕЙДС, МВФ «Международный Альянс ВИЧ/СПИД») в Украине общее количество ВИЧ-инфицированных (всех возрастов) на конец 2007 г. составляло почти 440 тыс. чел., в том числе 395,3 тыс. чел. в возрасте 15-49 лет, из которых 163,7 тыс. являются инъекционными потребителями наркотиков. ВИЧ-инфицированными в Украине является 1,63% населения в возрасте 15-49 лет.

Рисунок 3. Динамика официально зарегистрированных новых случаев ВИЧ и кумулятивного количества ВИЧ-инфицированных в Украине в 1996-2007 гг., тыс. чел.

Источник: Данные Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины.

По классификации ЮНЕЙДС Украина находится в концентрированной стадии эпидемии. Такая стадия, как известно, отличается высоким уровнем распространения ВИЧ среди групп повышенного риска (5% и больше) и распространением ВИЧ среди беременных женщин на уровне ниже 1%. Генерализованная стадия эпидемии начинается тогда, когда ВИЧ распространяется на широкие слои населения и его уровень среди беременных женщин превышает 1%. В Украине за данными сероэпидемиологического мониторинга в 2007 г. удельный вес положительных результатов на антитела к ВИЧ среди общего количества обследований составлял 1,15%; в том числе в группах, которые характеризуют «общее» население: среди беременных - 0,34%; доноров - 0,13%. В группах высокого риска уровень ВИЧ составлял: среди потребителей инъекционных наркотиков - 15,33%; лиц, больных заболеваниями, передающимися половым путем - 1,50%; заключенных - 12,82%². Хотя эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине продолжает концентрироваться в группах риска, она активно развивается дальше. В отдельных группах риска уровень распространения ВИЧ превысил «порог» концентрированной эпидемии. Есть основания утверждать, что в современный период эпидемия находится в своеобразной точке перелома и при «благоприятных» условиях может привести к выходу ВИЧ/СПИДа за пределы этих групп и распространению на социально благополучные слои населения.

Кроме того, следует заметить, что эпидемическая ситуация с ВИЧ/СПИДом в Украине очень неоднородна в региональном масштабе: в западном регионе уровень распространения ВИЧ наиболее низкий, а в отдельных областях и больших городах, расположенных на юге и востоке страны, уже наблюдается генерализация эпидемии. Наиболее поражены Одесская (распространенность ВИЧ составляет 414,2 на 100 тыс. населения в 2007 г.), Днепропетровская (414,2), Донецкая (395,6), Николаевская (378,9) области, а также г. Севастополь (309,4) и г. Киев (194,4).

Проведенный анализ свидетельствует, что эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине (как и в других постсоветских странах) имеет свою специфику, которая связана со следующими обстоятельствами.

Как известно, в странах Западной Европы основной группой риска относительно инфицирования ВИЧ являются мужчины, имеющие секс с мужчинами. Данные Европейского центра мониторинга наркотиков и наркотической зависимости и Европейского Центра эпидемиологического мониторинга ВИЧ/СПИДа свидетельствуют, что в большинстве стран Европейского Союза уровень трансмиссии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков находится на довольно низком уровне, что является следствием высокой доступности услуг относительно профилактики ВИЧ, программ уменьшения вреда от употребления наркотиков, тогда как тенденция к уменьшению уровня употребления наркотиков наблюдается лишь в немногих странах. Западноевропейским странам благодаря активным превентивным мерам удалось достичь ощутимых результатов в деле предотвращения распространения ВИЧ в среде инъекционных наркопотребителей, хотя эффективность таких мероприятий среди другой группы риска - мужчин, имеющих секс с мужчинами - пока что недостаточна Вместе с тем в последние годы во многих странах прослеживается тенденция к увеличению гетеросексуального пути передачи ВИЧ. В структуре новых случаев ВИЧ в странах Западной Европы в 2006 г. парентеральний путь передачи (через инъекционное употребление наркотиков) составлял лишь 8%, гомосексуальный - 37%, гетеросексуальний - 54%, от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку - 1% (рис. 4).

Рисунок 4. Структура путей передачи ВИЧ (новые случаи) в Украине, странах Западной и Центральной Европы³ в 2006 г., %

Источник: EuroHIV. HIV/AIDS Surveillance in Europe. Mid-year report 2006; данные Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины.

В странах Центральной Европы уровень распространения ВИЧ довольно низкий, а структура путей передачи ВИЧ-инфекции является переходной от западно- к восточноевропейской. В частности, удельный вес парентерального пути передачи ВИЧ больше, чем в странах Западной Европы, но не настолько велик, как в восточноевропейских странах, в том числе в Украине. В 2006 г. он составлял 16%. На гомосексуальный путь передачи приходится четверть новых случаев ВИЧ (25%), на гетеросексуальный - более половины (52%) случаев, трансмиссия от матери к ребенку составляет 5% (рис. 4).

В Украине с 1994 г. потребители наркотиков инъекционным путем являются основной группой риска; практика общего пользования шприцами среди наркопотребителей сыграла главную роль в стремительном распространении ВИЧ/СПИДа. Динамика и характер наркопотребления определяют характер эпидемии ВИЧ/СПИДа, и именно это обстоятельство обусловливает трудности противодействия эпидемии. Сейчас не существует достоверной информации относительно численности наркозависимых в Украине, которые являются закрытой и труднодоступной группой из-за угрозы наказания за фактом потребления наркотических веществ, хотя действующее национальное законодательство предусматривает уголовную ответственность лишь в случае изготовления и сбыта наркотической продукции, а не ее употребления. Согласно данным Госкомстата Украины численность больных, находившихся на учете в медицинских учреждениях с диагнозом расстройства психики и поведения вследствие употребления наркотических веществ, составляла на начало 2007 г. 86,6 тыс. лиц. По расчетам Харьковского института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины болеют наркологическими расстройствами около 140 тыс. человек. Согласно данным МВД Украины правоохранительными органами в 2007 г. зарегистрировано 174 тыс. лиц, которые потребляют наркотические вещества.

Следует подчеркнуть, что официальная статистика является не полной, а потому недостоверной; она отражает не столько настоящие масштабы распространения наркомании в стране, сколько активность и качество работы правоохранительных органов, доступность соответствующих медицинских служб, поскольку лишь небольшая часть больных наркоманией обращаются за помощью в лечебные учреждения. Реальное число потребителей наркотиков в Украине значительно выше. В частности, согласно последним согласованным оценкам отечественных и зарубежных экспертов на конец 2007 г. число потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в Украине могло составлять от 325,0 (минимальная оценка) до 425 (максимальная оценка) тыс. чел., из которых 163,7 тыс. ВИЧ-инфицированы⁴.

Согласно данным обследования HBSC-2002⁵ 33% юношей и 15,4% девушек пятнадцатилетнего возраста хотя бы один раз в жизни употребляли наркотики. Знакомство подростков с наркотическими веществами начинается чаще всего с употребления каннабиноидов (марихуаны и гашиша). Таких потребителей на протяжении последних 12 месяцев согласно опросу было 20,8% среди ребят и 8% среди девушек. Около 6% школьников употребляли каннабиноиды регулярно.

По результатам опроса учащейся молодежи Украины в 2003 г. (ESPAD) 29% юношей и 12% девушек в возрасте 13-17 лет имели на протяжении жизни опыт употребления каких-либо наркотиков. При этом часть несовершеннолетних, которые пробовали наркотики, стремительно увеличивается с возрастом: от 14,6% среди 15-летних до 26,6% среди 17-летних⁶. Начало употребления наркотиков происходит в довольно раннем возрасте. Согласно результатам вышеназванного опроса по нашим расчетам средний возраст начала употребления наркотических веществ инъекционным путем составляет 17,7 года, не инъекционные наркотики впервые пробуют еще раньше: в среднем в 13-14 лет. Именно в этом возрасте трудности социализации на фоне юношеского максимализма и отсутствия жизненного опыта часто становятся толчком к первой пробе наркотиков. Кроме того, разные исследования дают основание утверждать о четко выраженной тенденции к омоложению начала употребления наркотических веществ: средний возраст потребителей наркотиков в Украине ежегодно снижается в среднем на 0,1-0,15 года⁷.

Среди ПИН все еще довольно распространено использование частично или полностью совместного инструментария для приготовления наркотиков. По данным опроса новые, «чистые» шприцы использовали для первой инъекции лишь 66% ПИН⁸. При этом женщины чаще чем мужчины соглашаются на использование инъекционных инструментов совместно с другими лицами. Наиболее уязвимыми относительно рисков, связанных с инъекциями, являются самые молодые ПИН с низким уровнем образования.

Ныне, как и раньше, большинство случаев ВИЧ-инфицирования в Украине связано с инъекционным употреблением наркотиков, тем не менее прослеживается четкая тенденция к усилению роли другого пути передачи, который будет иметь все большее влияние на население в целом, а не только на группы повышенного риска. Наблюдения последних лет свидетельствуют о существенных изменениях в составе путей передачи новых случаев ВИЧ: уменьшение удельного веса парентерального пути с 68,5% в 1995 г. до 40,1% в 2007 г. при одновременном росте количества инфицирований половым путем и передачи ВИЧ от матери к ребенку (рис. 5, 6). Согласно выводам исследователей в Украине развиваются три эпидемических волны: взрывоподобная - среди потребителей инъекционных наркотиков, медленная, но массовая - через гетеросексуальные отношения и третья - среди новорожденных через передачу ВИЧ от инфицированной матери к ребенку⁹¹⁴.

Рисунок 5. Структура путей передачи ВИЧ в Украине в 1995, 2000 и 2007 гг., %

Источник: Данные Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины.

Рисунок 6. Доля потребителей инъекционных наркотиков среди новых случаев ВИЧ-инфицирования в Украине в 1997 и 2000-2007 гг., %

Источник: Данные Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины.

Доля наркозависимых в составе официально зарегистрированных новых случаев ВИЧ на протяжении последних лет имеет тенденцию к сокращению и в 2007 г. составляла 40,1%; однако в кумулятивном количестве ВИЧ-инфицированных она составляет 55%, т.е. остается все еще довольно значительной. Данные серологических исследований на ВИЧ-инфекцию среди ПИН, которые проживают в 10-ти городах Украины (Полтава, Донецк, Кривой Рог, Одесса, Симферополь, Харьков, Николаев, Луцк, Суммы, Херсон), свидетельствуют, что уровень распространения ВИЧ среди ПИН лежит в пределах от 11 до 60%: максимальные уровни зафиксированы в Симферополе (59%), Одессе (58%), минимальное значение - в Сумах (11%)¹⁰. Есть основания утверждать, что во многих регионах уровень распространения ВИЧ среди ПИН достиг своих пороговых значений. Однако пока что рано говорить об уменьшении уровня ВИЧ-инфицирования среди наркопотребителей, он остается на стабильно высоком уровне, что очевидно может быть следствием эпидемического насыщения ВИЧ в среде наркозависимых или замещения умерших инфицированных наркопотребителей новыми рекрутированными потребителями. Это касается прежде всего регионов с высоким уровнем распространения ВИЧ (восточных и южных областей), откуда эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине начала свое развитие. В регионах с низким и средним распространением ВИЧ часть ПИН среди новых случаев ВИЧ продолжает возрастать.

Вопреки тому, что на национальном уровне роль ПИН в эпидемическом процессе уменьшается, количество лиц, инфицированных ВИЧ-позитивными наркозависимыми, продолжает возрастать. Это объясняется, как уже отмечалось, усилением в Украине полового пути передачи ВИЧ. Если в 1995-1998 гг. инфицирование происходило исключительно среди потребителей инъекционных наркотиков, то в современный период к ним приобщились лица (прежде всего, женщины), которые не употребляют наркотики, но имеют незащищенные половые контакты с наркопотребителями, а также дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами. В современный период значительная опасность заражения ВИЧ существует для половых партнеров ПИН, женщин, занятых в секс-бизнесе, и их клиентов, а также для заключенных. Именно эти группы населения имеют не только высокий риск инфицирования ВИЧ из-за незащищенных сексуальных контактов, но и являются своеобразными «мостами» выхода вирусной инфекции на широкие слои населения.

По данным серологических исследований на ВИЧ-инфекцию среди женщин, занятых в сфере секс-бизнеса, проведенных в 10-ти городах Украины, уровень распространения ВИЧ находился в пределах от 10 до 31%, при этом максимальные показатели были зафиксированы в Одессе (31,1%), Николаеве и Донецке (30%), минимальное значение - в Луцке (9,8%) и Сумах (10%). В случае, когда секс-работницы употребляют инъекционные наркотики, уровень ВИЧ возрастает до 80%. Показатель инфицированности ВИЧ среди лиц, больных инфекциями, передающимися половым путем, колебался в пределах от 1% в Харькове до 9% в Одессе¹¹. Результаты согласованных оценок распространенности ВИЧ среди населения Украины, в том числе среди групп повышенного риска, выполненных отечественными и зарубежными экспертами на основании данных эпидемиологических наблюдений и результатов многочисленных поведенческих исследований, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Согласованная экспертная оценка распространенности ВИЧ в Украине на конец 2007 г.

Источник: ВIЛ-iнфекцiя в Украϊнi. Iнформацiйний бюлетень. №29. — К.: МОЗ Украiни, Укр. центр профilактики i боротьби зi СHIД, 2008.

Большинство ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в Украине - это молодые люди: в составе новых случаев ВИЧ в 2007 г. удельный вес детей и молодежи в возрасте до 25 лет составлял почти 35%, постоянно возрастает удельный вес детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, а также подростков в возрасте 15-17 лет. Большинство ВИЧ-инфицированных принадлежит к возрастной группе 20-39 лет, наиболее пораженными являются мужчины в возрасте от 20 до 30 лет. Вместе с тем в странах Западной Европы доля молодежи до 25 лет составляет лишь 10,8%, в странах Центральной Европы - 19% (рис. 7). На население в возрасте 25-49 лет здесь приходится 72-75% от общего числа ВИЧ-инфицированных. Таким образом, возрастной состав ВИЧ-инфицированных в Украине значительно моложе, чем в западно- и восточно-европейских странах.

Рисунок 7. Возрастной состав ВИЧ-инфицированных (новые случаи) в Украине, странах Западной и Центральной Европы в 2006 г., %

Источник: EuroHJV. HIV/AIDS Surveillance in Europe. Mid-year report 2006.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа до недавнего времени концентрировалась главным образом среди молодых мужчин, потребителей инъекционных наркотиков. Однако последние наблюдения свидетельствуют, что из-за усиления полового пути передачи ВИЧ эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине постепенно теряет мужское «лицо». В частности, доля женщин в составе ВИЧ-инфицированных увеличилась от 23,5 в 1996 г. до 36,5 в 2000 г. и 43,8% в 2007 г.

При этом доля женщин в составе ВИЧ-инфицированных существенно отличается по возрасту. Самые молодые ВИЧ-инифицированные в Украине - преимущественно женщины. За данными 2007 г. из каждых трех новых случаев ВИЧ в возрасте 15-24 годы двое были женщинами (рис. 8). Доля мужчин начинает возрастать после 25 лет и достигает максимальных показателей в группе 30-39 (65%) и 40-49 лет (71%). При этом основной путь ВИЧ-инфицирования среди женщин - половой (особенно в возрасте 15-24 годы), хотя роль инъекционных наркотиков заметно усиливается после 30 лет. У мужчин основной путь передачи ВИЧ - парентеральный, он преобладает во всех возрастных группах, за исключением самых старших возрастов (рис. 9).

Рисунок 8. Доля женщин в составе ВИЧ-инфицированных разного возраста (новые случаи) в Украине в 2007 гг., %

Источник: Данные Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины.

Рисунок 9. Структура путей передачи ВИЧ среди мужчин и женшин разного возраста (новые случаи) в Украине в 2007 гг., %

Источник: данные Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины.

Специфика эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине заключается в том, что распространение ВИЧ/СПИДа сопровождается значительным распространением сопутствующих так называемых ко-инфекций, которые усиливают эпидемию ВИЧ/СПИДа и обусловленные ею потери. Фактически речь идет о нескольких крайне опасных социальных эпидемиях: наркомании, ВИЧ/СПИДа, СПИД-ассоциированного туберкулеза, заболеваний, передающихся половым путем, вирусного гепатита. Так, в структуре заболеваемости ВИЧ-инфицированных как среди новых случаев, так и среди лиц, которые находились на диспансерном учете, первое место занимает туберкулез. Наличие ВИЧ является мощным фактором, который способствует развитию активной формы туберкулеза у носителей латентной инфекции и повышает вероятность развития рецидивного туберкулеза. ВИЧ-инфицированные очень восприимчивы к развитию трудно излечимых полирезистентных штаммов туберкулеза. Кроме того, высокий уровень заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, «облегчает» передачу ВИЧ и одновременно свидетельствует о все еще весьма высокой распространенности в Украине рискованного сексуального поведения. По результатам опроса населения 25-49 лет¹² вступали в сексуальные контакты со случайньм(и) сексуальным(и) партнером(ами) на протяжении последнего месяца 9% опрошенных, из них 25% не использовали презерватив во время последнего сексуального контакта со случайным партнером.

Последствия, связанные с эпидемией ВИЧ/СПИДа в Украине, выражаются в значительных демографических потерях, особенно учитывая то, что распространение ВИЧ/СПИДа «наложилось» на крайне неблагоприятную демографическую ситуацию и сопровождается огромным бременем СПИД-ассоциированных заболеваний. В условиях депопуляции улучшение состояния здоровья населения и прирост средней продолжительности жизни могли бы сыграть роль компенсирующего фактора, который противостоит количественной убыли населения вследствие низкой рождаемости. Вместе с тем эпидемия ВИЧ/СПИДа будет «усиливать» негативные тенденции в воспроизводстве населения.

Проведенный анализ свидетельствует, что в последнее время в некоторых странах Западной Европы количество новых случаев ВИЧ стабилизировалось, в отдельных странах - возрастает, что связано прежде всего с усилением гетеросексуального пути передачи ВИЧ, тем не менее число диагностированных случаев СПИДа и смертность от СПИДа уменьшается. Благодаря антиретровирусной (АРВ) терапии, которая доступна в странах Европейского Союза начиная с 1996 г., удалось существенно приостановить распространение СПИДа и снизить смертность от него (даже в странах Балтии). По данным Европейского центра эпидемиологического мониторинга ВИЧ/СПИДа и Европейского центра мониторинга наркотиков и наркотической зависимости уровень предоставления АРВ-терапии в странах-членах ЕС довольно высокий и составляет не менее 75% для тех, кто в ней нуждается.

Вместе с тем в Украине антиретровирусная терапия начала применяться со значительным опозданием, начиная с 2001 г. для 10-ти пациентов. Только в 2004-2005 гг. после получения гранта Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией возможности предоставления АРВ-терапии существенно увеличились. В частности, по состоянию на начало 2008 г. в Украине ее получали 7,7 тыс. больных; из них лишь 2,4 тыс. чел. были обеспечены за счет государственных средств, что составляет 31% от общего количества тех, кто получает АРВ-терапию, и 35% от расчетного количества тех, кто в ней нуждается. Предполагается, что до конца 2008 г. антиретровирусная терапия будет предоставляться во всех 27 регионах Украины, хотя ее активному внедрению в ряде областных центров СПИДа препятствуют такие причины, как отсутствие лабораторий, недостаток кадров и помещений.

Следует отметить, что правительство Украины неохотно берет на себя финансовые обязательства относительно обеспечения антиретровирусного лечения. Хотя количество больных, которые получают антиретровирусное лечение, возрастает, пока что объемы предоставленного лечения не удовлетворяют потребности всех, кто в нем нуждается. Поскольку темпы распространения ВИЧ в Украине довольно высоки и для значительного количества инфицированных ВИЧ будет постепенно переходить в стадию болезни, потребность в антиретровирусной терапии и других услугах в Украине будет постоянно увеличиваться. Очевидно, что для полноценного обеспечения таких нужд необходимо наращивать государственные расходы и усиливать участие государства как провайдера соответствующих медицинских услуг.

Доля ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков в составе тех, кто принимает лечение, пока что невелика. Это объясняется тем, что для достижения эффективности лечения необходимы систематический прием лекарств, медицинский контроль и наблюдение, чего довольно трудно достичь среди наркозависимых из-за отсутствия у них заинтересованности в лечении. Кроме того, предоставление АРВ-терапии наркопотребителям должно обязательно дополняться заместительной терапией, что не всегда выполняется. С целью активного привлечения ПИН к АРВ-терапии на конец 2005 г. в 7 городах Украины началось внедрение программ заместительной терапии с использованием бупренорфина, однако к этим программам пока что привлечено лишь около 200 человек¹³. Применение метадона - дешевого и рекомендованного ВОЗ препарата, который широко используется в заместительной терапии во многих странах, пока что не нашло понимания в украинском обществе, хотя экономическая целесообразность использования этого препарата не вызывает сомнений.

На рисунке 10 изображена динамика показателей новых случаев ВИЧ, заболеваемости СПИДом и смертности от СПИДа в Украине, Польше (Центральная Европа), Франции и Германии (Западная Европа). Как видим, в Украине эпидемия длится и пока что эпидемическая ситуация не обнаруживает явных признаков стабилизации: уровень заболеваемости ВИЧ повышается. Следует отметить, что политика относительно выявления и регистрации ВИЧ до 2004 г. носила «пассивный» характер (выявление не стимулировалось), что было обусловлено отсутствием возможностей лечения. Постепенное внедрение АРВ-терапии начиная с 2004 г. «стимулировало» выявление ВИЧ-инфицированных лиц и таким образом содействовало увеличению количества официально зарегистрированных случаев инфекции. В 2006 г. по сравнению с 2005 г. число новых случаев ВИЧ (на 100 тыс. населения) выросло на 17,8%; в 2007 г. по сравнению с предыдущим годом - на 10,5%.

Рисунок 10. Динамика зарегистрированных показателей новых случаев ВИЧ, заболеваемости СПИДом и смертности от СПИДа в Украине, Польше, Великобритании и Германии на протяжении 1989-2007 гг., на 100 тыс. человек

Источник: Данные Европейского центра эпидемиологического мониторинга ВИЧ/СПИДа и Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины.

Таблица 2. Официальные показатели новых случаев ВИЧ, заболеваемости СПИДом и смертности от СПИДа в Украине в 2004-2007 гг., на 100 тыс. чел.

Источник: Данные Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом МОЗ Украины.

Вместе с тем в 2007 г. благодаря активному внедрению АРВ-терапии показатель заболеваемости СПИДом впервые уменьшился (хотя и в незначительной степени); темпы роста смертности от СПИДа несколько замедлились. Тем не менее в последнее время в Украине все больше регистрируются случаи ВИЧ, выявленные из-за наличия клинических признаков болезни. Ныне в Украине показатель смертности от СПИДа фактически самый высокий в Европейском регионе. Самые большие потери несут мужчины и женщины в возрасте 30-44 года (рис. 11).

Рисунок 11. Повозрастные коэффициенты зарегистрированной смертности мужчин и женщин от СПИДа в Украине в 2006 г., на 100 тыс. чел.

Источник: Данные ВООЗ (HFA-MDB).

Важной проблемой является увеличение количества детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей: от 196 в 1997 г. до 3430 в 2007 г.; уровень вертикальной трансмиссии составлял 19,4% в 2007 г. С 2001 г. в Украине активно реализуются программы профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. В 2007 г. 92% из числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин получали препараты с целью предупреждения передачи ВИЧ ребенку, несмотря на это количество ВИЧ-позитивных детей продолжает расти.

Для оценки последствий эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине межотраслевой группой специалистов под руководством МОЗ Украины и Мирового банка в 2005 г. был осуществлен прогноз развития эпидемии на период 1994-2014 гг. с помощью модулей DemProj и AIM программы Spectrum¹⁴. Проведенное исследование показало, что среди демографических последствий эпидемии наиболее ощутимым будет ее влияние на состояние здоровья, уровень заболеваемости и смертности населения. Как свидетельствуют полученные результаты, согласно среднему сценарию прогноза численность ВИЧ-инфицированных лиц может достичь максимума в 2009 г. (640,7 тыс. чел.). В 2014 г. она может составлять от 478,5 тыс. (по оптимистическому варианту) до 820,4 тыс. лиц (по пессимистическому варианту).

Результаты проведенного исследования дают основания утверждать, что роль СПИДа в структуре причин смерти населения Украины заметно усилится. Уровень смертности от СПИДа в ближайший период будет возрастать даже при условии замедления темпов распространения ВИЧ-инфекции, поскольку для большинства инфицированных ВИЧ будет постепенно переходить в стадию болезни. Этот рост может оказаться довольно ощутимым при условии отсутствия широкого доступа к антиретровирусной терапии в полном объеме для тех, кто в ней нуждается. Поскольку жертвами СПИДа являются преимущественно молодые люди, самые существенные сдвиги произойдут именно в структуре смертности населения молодого трудоактивного возраста. СПИД постепенно будет оттеснять другие причины смерти, так как значительная часть молодых людей не будет доживать до старости и болезней преклонного возраста. Наибольшие потери понесет население в возрасте 30-39 лет. Для Украины это станет особенно ощутимым после 2010 г., когда восстановятся негативные тенденции в формировании возрастного состава населения, начнется дальнейшее повышение уровня его постарения, а также сокращение доли трудоспособного контингента. Хотя большинство среди тех, кто рискует в будущем заболеть СПИДом, будут составлять мужчины, все прогнозные варианты предусматривают постепенный рост удельного веса женщин среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. В частности, доля женщин среди больных СПИДом по среднему сценарию прогноза может вырасти до 46,8% в 2014 г. Таким образом, половой дисбаланс в пользу мужчин до конца прогнозируемого периода будет смягчаться и постепенно нивелироваться (рис. 12).

При условии реализации оптимистического сценария, который предусматривает медленный тип перехода ВИЧ в СПИД для детей и взрослых, успешную профилактику передачи ВИЧ от матери к новорожденному и оптимистические предпосылки относительно доступа к антиретровирусной терапии, общее кумулятивное количество смертей от СПИДа может составлять 301,3 тыс., а в случае реализации пессимистического варианта накопленное за весь прогнозный период число смертей от СПИДа увеличится до 526,4 тыс. Удельный вес умерших от СПИДа в общем количестве смертных случаев в Украине в 2014 г. может составлять от 4,8% по оптимистическому варианту до 8,6% по пессимистическому варианту. Распространение СПИДа и связанная с ним смертность будет препятствовать процессу повышения средней продолжительности жизни в Украине.

Вследствие влияния эпидемии вероятные ожидаемые потери продолжительности жизни в 2014 г. будут колебаться в пределах от 3,2 до 4-х лет для мужчин и от 2,9 до 4,8 года для женщин. В этом контексте очень важно расширение доступа к антиретровирусному лечению, которое дает возможность снизить смертность от СПИДа.

Рисунок 12. Возрастно-половой состав населения Украины в начале 2014 г. без учета и с учетом влияния смертности* от СПИДа, тыс. чел.

* - по среднему варианту прогноза.

Источник: Demographic Forecast under the HIV/AIDS Epidemic // Socio-ecomic Impact of HIV/AIDS in Ukraine. — The World Bank, International HIV/AIDS Alliance in Ukraine, 2006.

Очевидно, что влияние эпидемии ВИЧ/СПИДа на процесс воспроизводства населения долговременно и будет выходить за пределы прогнозируемого нами периода. Предпосылками для дальнейшего развития эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине являются, во-первых, значительная распространенность рискованного относительно ВИЧ поведения (рискованное сексуальное поведение и небезопасная практика употребления наркотиков); во-вторых, низкий уровень знаний населения о путях передачи ВИЧ и его профилактике; в-третьих, высокий уровень распространения заболеваний, передающихся половым путем, которые значительно повышают риск заражения ВИЧ; в-четвертых, недостаточный уровень охвата групп риска программами профилактики (в том числе среди заключенных); рост количества тех, кто нуждается в АРВ-лечении и ограниченные финансовые возможности удовлетворения потребности в нем.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа в Украине будет углублять существующие негативные тенденции в динамике демографических процессов, что может стать серьезным препятствием для благоприятных демо-экономических перспектив и социального благополучия страны. Потери, связанные с ней, будут иметь не только демографический, но и социально-экономический характер, поскольку ее жертвами становятся преимущественно молодые люди детородного и трудоспособного возраста. Речь идет об уменьшении численности экономически активного населения, росте потребности в медицинских услугах и значительной дополнительной нагрузке на систему здравоохранения, увеличении количества детей-сирот, родители которых умрут от СПИДа, усилении потребности в социальной поддержке детей и семей, которые потеряли кормильца. Если в начале эпидемии ее негативное влияние на макроэкономику Украины было довольно слабым и почти неощутимым, то в перспективе на фоне усиления дефицита финансовых ресурсов и сокращения капиталовложений ВИЧ/СПИД может тормозить темпы экономического роста в стране.

Система противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине пока что в значительной мере зависит от финансовой поддержки международных доноров. В частности, основным источником финансирования программ борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИДа являются средства не государства, а международных фондов, которые осуществляют финансирование услуг для ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, хотя нельзя не отметить значительный прогресс относительно государственного финансирования профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку и через донорскую кровь. По результатам Национальных расчетов здравоохранения 2003-2004 гг. затраты на ВИЧ/СПИД в Украине в 2004 г. составили 1,89% от общих затрат на здравоохранение, или 0,13% от ВВП. В структуре общих затрат на ВИЧ/СПИД их источники распределяются таким образом: государственные - 13,5%; частные домохозяйства - 56,5%; неприбыльные организации, которые обслуживают домохозяйства - 6,8%, доноры -23,1%¹⁵. Таким образом, в деле противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа Украина существенно полагается, во-первых, на донорские средства, во-вторых, на частное финансирование, т.е. средства самых пациентов. Очевидно, что для многих домохозяйств, где проживают ВИЧ-позитивные, такие расходы могут стать значительным бременем и преградой для доступа к требующимся им услугам.

Внедрение программ, которые финансируются Глобальным фондом, привело к росту объема медицинских и социальных услуг, которые предоставляются ВИЧ-позитивным лицам, однако, во-первых, основной целью таких программ является главным образом лечение, и в значительно меньшей степени - профилактика среди групп повышенного риска; во-вторых, разнообразные проекты и созданные сервисные общественные организации, финансированные за счет международной помощи, слабо интегрированы в национальную систему противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа и в случае прекращения финансовой помощи со стороны международных доноров вряд ли смогут продолжить свою деятельность; в-третьих, существующие программы борьбы со СПИДом, наркоманией и туберкулезом и их финансирование часто являются фрагментарными и разрозненными, а потому не всегда эффективными, поскольку отсутствует комплексный подход и согласованность в реализации мероприятий, направленных фактически на те самые целевые группы; не налажена координация деятельности на национальном и местном уровнях. Существуют также проблемы управления и контроля за использованием донорских средств, которые находятся в распоряжении неправительственного общественного сектора.

Несмотря на то что государственные расходы на противодействие эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине на протяжении последних лет возрастают, они остаются неадекватными масштабам эпидемии; эпидемическая ситуация по ВИЧ/СПИДу в Украине остается крайне неблагополучной. Кроме того, начиная с 2005 г. финансирование мер по борьбе с ВИЧ/СПИДом было объединено с расходами на лечение туберкулеза и онкологических больных, что значительно усложняет и ограничивает возможности эффективного противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа. В 2007 г. Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией выделил очередную помощь объемом до 151 млн. долл. на финансирование программы противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине на 2007-2011 гг., которая предусматривает три составляющих: профилактику среди населения и групп повышенного риска; создание условий для развития заместительной поддерживающей терапии; лечение, уход и поддержку лиц больных такими тяжелыми патологиями, как ВИЧ/СПИД, наркомания и туберкулез. Тем не менее ни одна международная помощь не способна заменить собственное финансирование, которое может осуществляться из национального бюджета, поскольку такие инвестиции являются необходимой и важной предпосылкой смягчения негативных демографических и экономических последствий эпидемии. Государству нужно предусмотреть существенное увеличение доли затрат на нужды профилактики и лечение лиц с ВИЧ/СПИДом и постепенно брать на себя ответственность за финансирование эффективного противодействия эпидемии.

Поскольку Украина находится в «концентрированной» стадии развития эпидемии и именно потребители инъекционных наркотиков остаются группой с самым высоким риском инфицирования ВИЧ, постольку политика относительно профилактики наркомании и политика относительно предотвращения ВИЧ/СПИДа в Украине должны быть хорошо скоординированными, согласованными и базироваться на принципах одобренной ООН и ВОЗ стратегии уменьшения вреда, которые предусматривают: доступность лечения для больных наркоманией, в том числе предоставления заместительной поддерживающей терапии; расширение доступа к антиретровирусному лечению; повышение эффективности профилактической деятельности, расширение предоставления информационно-консультативних и прочих социальных услуг целевым группам. В Украине не создана действенная система лечения больных наркоманией, нет эффективного механизма ее реализации, который бы предусматривал профилактику, лечение и ресоциализацию потребителей наркотиков. Государство ныне не удовлетворяет потребности тех, кто хотел бы избавиться от наркотической зависимости, поскольку в наркологических диспансерах предлагается исключительно детоксикация (92% случаев лечения наркологических расстройств), в значительно меньшей степени - амбулаторная реабилитация больных.

С другой стороны, долговременные тенденции распространения ВИЧ в Украине будут определяться уровнем осведомленности широких слоев населения относительно ВИЧ, степенью распространения рискованных моделей поведения, прежде всего сексуального, и готовности общества и государства к адекватному ответу на эпидемию. Широкомасштабные профилактические программы, направленные на формирование среди молодежи и групп риска модели безопасного поведения, должны стать приоритетным направлением развития целевых программ и быть подкрепленными соответствующим финансированием из бюджетных источников. Достижение весомых результатов в значительной степени зависит от поддержки со стороны местных органов власти, активного сотрудничества государственных и общественных организаций, постепенного привлечения бизнес-сектора, координации их усилий с тем, чтобы предотвратить генерализацию эпидемии в стране.

¹ Левчук Наталья Михайловна, зав. сектором Института демографии и социальных исследований НАН Украины
² ВIЛ-iнфекцiя в Украϊнi. Iнформацiйний бюлетень. №29. — К.: МОЗ Украiни, Укр. центр профilактики i боротьби зi СHIД, 2008.
³ К странам Западной Европы относятся 23 страны: Андорра, Австрия, Бельгия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Исландия, Ирландия, Израиль, Испания, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Сан-Марино, Испания, Швеция, Швейцария, Великобритания. К странам Центральной Европы относятся 15 стран: Албания, Босния и Герцего­вина, Болгария, Хорватия, Кипр, Чешская Республика, Венгрия, Македония, Черногория, Польша, Румыния, Сербия, Словакия, Словения, Турция.
⁴ Звiт щодо узгоджених нацюнальних оцiнок з ВIL/СНIДу Украϊнi станом на кiнець 2005 року // Украϊнський центр профшактики та боротьби зi СНIДом МОЗ Украϊни, ВООЗ, Мiжнародний Альянс з ВIL/СНIДу в Украϊнi, UNAIDS, Киiв, 2006.
⁵ HBSC (Health Behaviour in School-aged Children Study) - опрос школьников в возрасте 11, 13 и 15 лет, проведен в Украине в 2002 и 2006 гг. // Здоров'я та поведiнковi орiентацii учнiвськоϊ молодi Украϊнi. - К.: Укр. iн-т соцiальних дослiджень, 2007. - 128 с.
⁶ ESPAD (The European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) - исследовательский проект «Европейский опрос учащейся молодежи относительно употребления алкоголя и наркотиков» проводился в Украине в 1995, 1999, 2003 гг. // Динамiка поширення тютюнопалiння, вживання алкоголю та наркотичних речовин серед учнiвськоϊ молодi Украϊнi: 1995, 1999, 2003 роки. -К.: Держ. iн-т проблем ciм'i та молодi, 2003. - 174 с.
⁷ Огляд робота зi споживачами iн'екцiйних наркотиков в Украϊнi в контекстi боротьби з епiдемiею ВIL/СНIДу. - К.: Центр соцiальних експертиз iн-ту соцiологii НАН Украϊнi, 2005. - 172 с.
⁸ Чинники впливу та попередження початку вживання молоддю наркотикiв iн'екцiйним шляхом. Аналiтичний звiт та Стратегиii профiлактики ihiцiацii вживання наркотикiв iн'екцiqним шляхом серед уразливих груп пiдлiткiв та молодi - К.: Укр. iн-т соцiальних дослiджень, ЮНIСЕФ, ЮНЕЙДС, 2006. - 140 с.
⁹ Балакiрева О.М. Соцiально-економiчнi аспекти епiдемii ВIL/СНIД Украϊнi //Украiнський соцiум. - №2(13). - 2006. - С. 109.
¹⁰ Socioecomic Impact of HIV/AIDS in Ukraine. — The World Bank, International HIV/AIDS Alliance in Ukraine, 2006. -112 p.
¹¹ Socioecomic Impact of HIV/AIDS in Ukraine. - The World Bank, International HIV/AIDS Alliance in Ukraine, 2006. - 112 p.
¹² Опрос проводился в 2004 г. Государственным институтом проблем семьи и молодежи совместно с Украинским институтом социальных исследований.
¹³ Наркотична ситуация в Украϊнi. - К.: Украϊнська Нацiональна Обсерваторiя з алкоголю та наркотикiв, 2007.
¹⁴ Demographic Forecast under the HIV/AIDS Epidemic // Socioecomic Impact of HIV/AIDS in Ukraine. - The World Bank, International HIV/AIDS Alliance in Ukraine, 2006.
¹⁵ Нацiональнi рахунки охорони здоров'я Украϊнi. Том 1. Аналiтичний звiт. Киϊв, квiтень 2006 р. — 132. с.