Смертность от внешних причин смерти в России во второй половине 20- начале 21 века¹

Юмагузин В.², Кваша Е.³ – специально для Демоскопа

История классификаций внешних причин смерти

К группе внешних причин относятся причины, вызванные не болезнями, а различными внешними воздействиями. Они могут быть умышленными (убийства и самоубийства) или неумышленными (несчастные случаи, связанные с транспортным движением или вызванные огнем; утопления; отравления; падения), выделяют также повреждения с неопределенными намерениями.

Эти причины были сгруппированы в отдельный класс уже в первой Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), которая была предложена Жаком Бертильоном (J. Bertillon) в 1893 г. и принята Международным статистическим институтом. С 1900 г. производятся регулярные пересмотры классификации примерно 1 раз в 10 лет, со второй половины 20 в. это проводится под руководством ВОЗ.

МКБ необходима для унифицированного преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

Во многих странах этот документ используется как ведущая статистическая и классификационная основа в здравоохранении. На ее основе формируется единство подходов к распределению и объединению болезненных состояний по определенным признакам, обеспечивается сопоставимость оценок здоровья населения и возможность международного сотрудничества в разработке мер профилактики и лечения болезней. Классификация построена на основе как этиологического, так и патогенетического принципа с учетом основной локализации патологического процесса.

При анализе причин смерти, включая внешние причины смерти, начиная со второй половины 20 века использовались (и используются) 7-10 пересмотры МКБ.

Постепенно, от пересмотра к пересмотру число классов и причин, используемых для кодировки причин смерти, в том числе внешних причин, возрастало (табл. 1).

Таблица 1. Коды 11 внешних причин для получения сопоставимого ряда с 1950 г. по 4 пересмотрам МКБ

Как видно из табл. 1, за длительный период имеется возможность проводить анализ только по 11 сопоставимым группам смерти от внешних причин. Но, в целом, в 7 и 8 пересмотрах статистика нам дает возможность анализа внешних причин смерти по странам по крупным 13 позициям, хотя по самим МКБ имелась возможность анализировать смертность по более мелким причинам, которые кодировались другими кодами (код E).

Международная конференция по Девятому пересмотру Международной классификации болезней, организованная ВОЗ, проходила в Женеве в конце 1975 г. Остановимся на этой классификации подробнее. Классификация построена по десятичной системе с последовательной детализацией от крупных классов и групп болезней к трехзначным рубрикам, четырехзначным подрубрикам с краткими перечнями болезней. В качестве рабочих единиц используются рубрики и подрубрики. Все болезни в Международной классификации болезней 9 пересмотра распределены по 17 классам, 106 группам и 999 рубрикам; в большинстве рубрик имеются подрубрики.

Этот пересмотр дал странам возможность более подробно анализировать статистику по многим странам не только по крупным группам причин, но и по ряду подгрупп, входящих в эти группы. Например, в 7 и 8 пересмотрах в группе транспортных происшествий выделялись дорожно-транспортные происшествия и остальные транспортные несчастные случаи. В 9-м же пересмотре в общем перечне (а не в отдельном перечне) выделена группа транспортных несчастных случаев, которая включает в себя ряд причин, по которым можно получить отдельную информацию: дорожно-транспортные происшествия, железнодорожные происшествия, другие дорожные происшествия, происшествия на водном транспорте, происшествия в воздухе и космосе, другие транспортные несчастные случаи. То же относится и к ряду других подрубрик.

Однако, в России, также как и в республиках, входивших в состав СССР, разработка данных о смертности статистическими органами производилась не по полному списку МКБ того или иного пересмотра, а по, так называемому, спискам номенклатур (табл. 2). В таком же виде эти данные попадали в международные базы данных.

Таблица 2. Классификации причин смерти, действовавшие в России со второй половины 20 в.⁴

* Для описания несчастных случаев и насильственных причин смерти по характеру травмы

Как видно из табл. 2, номенклатуры включали разное число причин смерти, которое постоянно менялось и не только в сторону увеличения. Кроме того, в номенклатуре 1952 г. применялась нестандартная группировка по возрасту^5,. Также до 1958 г. в России регистрация смертей была не совсем полной. Это связано с тем, что в те годы медицинское свидетельства о смерти (откуда далее берется информация для статистики смертности) должны были заполняться только врачами, которых в сельской местности было мало. «Ситуация начинает меняться, после 1958 г., когда Министерство здравоохранения и Центральное статистическое управление принимают решение уполномочить средних медицинских работников - фельдшеров заполнять свидетельство о смерти при отсутствии врача»⁶.

Таким образом, ряды, полученные из этих номенклатур не были полностью сопоставимыми и, соответственно, возникала проблема создания долговременных сопоставимых рядов. Для России эта проблема была решена в работе Ф. Милле, В. Школьникова, В. Эртриш  и Ж. Валлена⁷. Эта работа основана на методике, разработанной ранее  Ф. Милле и Ж. Валленом для создания долговременных рядов смертности по причинам смертности по Франции⁸. Суть метода состоит в последовательной переклассификации данных из одной номенклатуры причин смерти путем построения взаимосвязанных ассоциаций между одинаковыми причинами  смерти, то есть коды причин смерти в одной номенклатуре получают связь с кодом причины смерти во второй номенклатуре, имеющим общее с ним содержание. Затем для каждой ассоциации вычисляются коэффициенты перехода, с помощью которых смерти, классифицированные по первой номенклатуре, перемещаются во вторую. Работа проводится до тех пор пока весь ряд не будет приведен к кодировке по одной из них – в данном случае самой последней из них. В работе Ф. Милле, В. Школьникова, В. Эртриш и Ж. Валлена приведены реконструированные долговременные ряды за 1965-1994 гг. по 175 сопоставимым причинам смерти по кодировке, которая действовала с 1988 по 1998 гг.

Несколько лет спустя Е.М. Андреевым и Ф. Милле, В. Школьниковым, В. Эртриш, Ж. Валленом эта работа была продолжена и непрерывный ряд данных был увеличен на 1956-1964 гг. Кроме того, новый ряд был скорректирован на недоучет смертности на первом году жизни и в пожилом возрасте (70 лет и старше).⁹

Таким образом, для анализа у нас имеется сопоставимый по 175 причинам ряд за 1956-1998 г. (год окончания действия советской номенклатуры 1981 г. и перехода на номенклатуру, связанную с 10 пересмотром МКБ). Но из-за упомянутых выше проблем с регистрацией смертей в сельских местностях в 1956-1958 гг. в дальнейшем при анализе мы будем использовать данные с 1959 г.

Класс внешних причин включал следующие позиции:

В настоящее время в большинстве развитых стран действует Международная классификация болезней Десятого пересмотра (МКБ-10).

В 10 пересмотре была сохранена  традиционная структура МКБ, но введена алфавитно-цифровая система кодирования с буквой английского алфавита в качестве первого знака и цифрой во втором-четвертом знаках, заменившая использовавшуюся до этого трехзначную цифровую. Алфавитно-цифровая система состоит в наличие в четырехзначной рубрике одной буквы, за которой следуют три цифры. Такая система позволила увеличить более чем вдвое (по сравнению с Девятым пересмотром) размеры структуры кодирования. Введение в рубрики букв или групп букв позволило закодировать в каждом классе до 100 трехзначных категорий. Из 26 букв английского алфавита использовано 25; буква U была оставлена вакантной для ее использования с целью внесения последующих дополнений и изменений или при возможных разработках промежуточных классификаций, с тем чтобы решать проблемы, возникающие на национальном или межнациональном уровнях в период до очередного пересмотра МКБ. Такое изменение  дало возможность расширить рамки классификации и проводить дальнейший ее пересмотр без разрушения целостности цифровой системы (как это было в предыдущих пересмотрах).

Изначально в МКБ - 10 был 21 класс. В 2003г. в дополнение к МКБ-10 ВОЗ выделил XXII класс для специальных целей: для временного обозначения новых диагнозов неясной этиологии и бактериальных агентов, устойчивых к антибиотикам. В этом классе и  используется буква «U».

Новшеством было введение в конце некоторых классов перечня рубрик, предназначенных для нарушений, возникших после медицинских процедур. Постпроцедурные состояния, которые не носят такого специфического для организма характера, включая внезапные осложнения, такие, как воздушная эмболия или послеоперационный шок, как и прежде, включены в класс «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин».

Важной особенностью 10 пересмотра стало и введение совместного кодирования двух классов (XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин и ХХ - Внешние причины заболеваемости и смертности). В мировой статистике код внешней причины считается основным, а код характера травмы – дополнительным. В Российской Федерации при травмах и отравлениях используют оба кода как равнозначные. Данная методика не противоречит мировой статистике и позволяет подробно анализировать травмы.

В МКБ-10 класс внешних причин класс содержит 400 рубрик (372 заняты), занимает 4 латинские буквы и имеет сложную структуру блоков в начале класса.

В 2004 году, в связи с учащением случаев терроризма была введена дополнительная причина для кодирования терроризм (Y38).

Большую часть этого класса составляет блок «Несчастные случаи», в том числе «Транспортные несчастные случаи».

В издании по МКБ-10 даны определения, относящиеся к транспортным несчастным случаям. К примеру, транспортный несчастный случай – любой несчастный случай, связанный с устройством, которое, прежде всего, предназначено или используется в данное время для перевозки пассажиров или грузов. Даны определения общественной автомагистрали [шоссе], улицы, дорожного и не дорожного несчастного случая, пешехода, водителя, пассажира и т.д. ¹⁰

В МКБ-10 рубрики «Транспортные несчастные случаи» (V01-V99) построены так, что основной осью является пострадавший человек (или жертва), а другой – вид транспорта, вовлеченного в происшествие.

Коды для большинства транспортных несчастных случаев построены на определенном использовании знаков в коде с набором признаков. Первая буква «V» обозначает транспортные несчастные случаи. Второй знак дает информацию о пострадавшем (0-пешеход, 1-велосипедист, 2-мотоциклист и т.д.).

Третий знак кода указывает на то, с чем пострадавший столкнулся (01- с велосипедом, 02-с двух или трехколесным моторным транспортным средством и т.д.).

Сведения о том, что транспортный несчастный случай дорожный или не дорожный идентифицируется на уровне четвертого знака.

В структуру класса ХХ входят крупные блоки:

Несчастные случаи (V01-X59), включая дорожно-транспортные происшествия (V01- V99),

Преднамеренное самоповреждение (Х60-Х84),

Нападения (Х85-Y09),

Повреждения с неопределенными намерениями (Y10-Y34).

Рубрики при кодировании внешних причин зависит от рода смерти. При одном диагнозе «Утопление» в зависимости от рода смерти могут использоваться разные коды. Так случайное утопление имеет код W74, утопление с целью самоубийства – X71, утопление преднамеренное (самоубийство) - Х92, а утопление с неопределенными намерениями -Y21.

Особым блоком в МКБ-10 выделены «Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств» (Y40-Y84)

Рубрики блока «Последствия воздействия внешних причин заболеваемости и смертности» (Y85-Y89) используются в статистике заболеваемости и смертности, когда используются рубрики блока «Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин» (Т90-Т98).

Подробно структура этого класса описана в Руководстве по кодированию причин смерти Федерального государственного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения»¹¹

Для того, чтобы оценить динамику смертности по причинам смерти, необходимо добиться условия сопоставимости рядов. В Таблице 3 приведено сравнение названий и кодов причин смерти по МКБ-9. Переход к новой МКБ сохранил преемственность большинства причин. С 1999 г. дополнительно в системе учета начали выделяться действия, предусмотренные законом и военные операции (Y35-Y36) которые до этого входили в группу «Убийства и преднамеренные повреждения, нанесенные другим лицом и предусмотренные законом вмешательства», поэтому в целях непрерывности данной группы причин их необходимо учитывать совместно.

Таблица 3. Таблица соответствия структуры внешних причин смерти по МКБ-9 и МКБ-10

При кодировании внешних причин смерти и травм, связанных с дорожно-транспортными происшествиями в Классе XX в России «Внешние причины заболеваемости и смертности» (V01-Y98) в письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 сентября 2011 г. N 14-9/10/2-9696 "Об особенностях кодирования травм при дорожно-транспортных происшествиях в соответствии с МКБ-10" предлагается выделять 4 основных блока:

1.Несчастные случаи – V00-X59:

-    транспортные – V00-V99. При этом транспортные несчастные случаи делятся на дорожные (любой несчастный случай, связанный с моторным транспортным средством, произошедший на общественной автомагистрали (т.е. начинающийся, заканчивающийся или частично связанный с нахождением этих средств на автомагистрали)) и недорожные (любой несчастный случай, связанный с моторным транспортным средством, происшедший в любом месте, кроме общественной автомагистрали¹²).

-    другие внешние причины – W00-X59

2.Самоубийства – X60-X84

3.Убийства – X85-Y09

4.Повреждения с неопределенными намерениями – Y10-Y34

Реже используются:

Y35-Y36 – действия, предусмотренные законом и военные операции

Y40-Y84 – осложнения терапевтических и хирургических вмешательств

Y85-Y89 – последствия воздействия внешних причин

Y90-Y98 – дополнительные факторы

Важной особенностью для России при переходе на МКБ-10 по внешним причинам стало включение в перечень причин такой причины как «Случайное отравление (воздействие) алкоголем», которая в СССР, в том числе и в России выделялась и до 10 пересмотра, а в других странах, пользовавшихся предыдущими пересмотрами, такой информации не собиралось.

Россия перешла на кодировку по МКБ-10 в 1999 году. Также как и при 9, при 10 пересмотре Росстат разработку данных по причинам смерти ведет не по полному перечню МКБ, а по списку номенклатуры. Всего по 10 МКБ список на данный момент включает 306 позиций (до 2011 – 283).

Класс внешних причин до 2006 г.включал следующие позиции:

В 2005 г. (учет начался с 2006 г.) для более детального изучения смертности от транспортных происшествий в список были добавлены:

Однако, статистическая разработка числа умерших в соответствии с этим перечнем причин смерти стала проводиться только с 2006 г. То есть до 2006 г. на основе используемой в России номенклатуры изучать смертность от дорожно-транспортных происшествий не было возможно.

Раньше эти причины, в основном выключали в коды 239-241.

Также была изменена причина под номером 241, которая стала называться «Лицо в другом транспортном средстве, пострадавшее от дорожного несчастного случая»

В 2011 г. Росстат перешел на новый список номенклатуры причин смерти, однако, новый перечень внешних причин вызывает много вопросов и по-видимому требует дальнейшего пересмотра.

Также, с 2011 года отдельной строкой в перечне причин умерших стали выделять умерших через 7 и 30 дней после ДТП.

Динамика смертности от внешних причин в России

В российской структуре смертности внешние причины на протяжении многих лет занимают одно из ведущих мест. В целом доля внешних причин в общей структуре смертности составила 13%. У мужчин она изменялась в пределах от 15 до 25%, у женщин – 5-7% (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение абсолютных чисел умерших в России по основным классам причин смерти, 1959‑2011 гг., %

Изменения числа всех умерших и умерших от внешних причин смерти в России имеют колебательный характер, особенно с середины 1980–х гг. (рис. 2) Так, число умерших неуклонно росло до начала 1980-х годов. Далее к середине 1980-х гг. их число стабилизировалось, новые подъемы произошли в 1988-1994 гг. (после снижения в 1985-1987 гг.), а также в 1998-2003 гг. (после снижения в 1995-1997 гг.). Наконец, с 2002-2003 гг. в стране наблюдается очередное снижение числа умерших.

Рисунок 2. Умершие всего и от внешних причин в России, 1959-2011 гг., тыс. человек

При этом превышение числа умерших от внешних причин мужчин над женщинами составило 3,46 раза, в то время как превышение числа умерших от всех причин мужчин над и женщинами составило лишь 1,03 раза. Таким образом, от внешних причин умирало больше мужчин (рис. 2).

Несмотря на отмечающееся снижение смертности от внешних причин в последние годы, до сих пор число умерших от этих причин в России превышает число умерших в 1959 г., особенно это касается мужчин.

В целом за период 1959-2010 гг. общее число умерших составило 83,2 млн. человек, в том числе 42,2 млн. мужчин и 41,0 млн. женщин, из них от внешних причин – 11,2 млн. человек (8,7 млн. мужчин и 2,5 млн. женщин).

Стандартизованные коэффициенты смертности от внешних причин

Динамика стандартизованного коэффициента смертности от внешних причин имела значительные колебания на протяжении всего изучаемого периода. Так, минимальные значения наблюдались в 1959-1967 гг., а также в 1986-1987 гг., максимальные – в 1993-1995 гг. и 2000-2002 гг. У женщин данные колебания были выражены немного слабее, но они происходили в те же периоды, что и у мужчин (рис. 3).

Рисунок 3. Стандартизованные коэффициенты смертности от внешних причин в России и ряде стран мира, 1959-2010 гг., на 100000 человек соответствующего пола, по данным ВОЗ

Стандартизованные коэффициенты смертности от внешних причин в России в разы превышают аналогичные показатели европейских стран.

Согласно имеющимся в ВОЗ данным, смертность от внешних причин в развитых странах Запада¹³с 1959 по 1970 гг. оставалась практически на одном уровне. Снижение смертности в этих странах началось с начала 1970-х гг. В странах Восточной Европы¹⁴ заметное снижение началось только в начале 1990-х гг. Динамика смертности от внешних причин в России заметно отличалась от остальных стран. Во-первых, своим чрезвычайно высоким уровнем, во-вторых, своим маятниковым характером.

Последнее  снижение смертности от внешних причин в России началось только в середине 2000-х годов, то есть с отставанием на 4 десятилетия от развитых стран и на 1,5 десятилетия от стран Восточной Европы. Соответственно, отставание России от других стран остается существенным, например, в 2010 г. разрыв с Японией был 4-х кратным у мужчин и более чем 2-х кратным у женщин. Относительно Японии Россия сейчас находится в том же положении, какое было в 1980-1984 гг., в 1991 г. и 1998 г., когда уже наблюдалось подобное превышение. Необходимо также отметить, что то колебательное движение уровня смертности, которое было на протяжении последних десятилетий, не позволяет с уверенностью судить о том, что наблюдаемое снижение смертности не будет прервано очередным ее ростом

Мужская смертность от внешних причин смерти в России в конце 1959-1965 гг. была сопоставима с показателями таких стран как Финляндия, Австрия. Однако впоследствии уровень смертности в России быстро вырос, и только во времена антиалкогольной кампании в 1985-1987 гг. его можно было сравнить с уровнем смертности в Венгрии, после чего показатели смертности вновь начали расти. Ситуация со смертность у женщин была более благополучной. Так, до середины 1960-х гг. ее уровень не отличался от представленных на графике стран. Лишь к 1974 г. смертность от внешних причин «вырвалась» из того «коридора», который составляли показатели смертности в других странах. Период антиалкогольной кампании также отразился на снижении женской травматической смертности, когда российские показатели  были сопоставимы с французскими. Но в конце 1980-х гг. рост смертности продолжился, превысив к 1992 г. уровень смертности в Венгрии, который у женщин был всегда выше, чем в России.

Почти каждая причина смерти внутри класса внешних причин имеет кратное превышение над аналогичными уровнями смертности в сравниваемых странах. Разрыв в мужской смертности больше, в женской – меньше, но все равно продолжает оставаться существенным. Смертность от убийств в России высока не только по сравнению со странами Европы и Японией, но и по сравнению с США. При чем Россия в последние годы по этому показателю отстает от США примерно так же, как США от Финляндии, то есть разрыв между Россией и Финляндией в разы больше, чем от США (рис. 4). Среди тех причин, российский уровень смертности от которых в 2010 г. сопоставим другими странами, стоит выделить только самоповреждения у женщин (рис. 5) и случайные падения у обоих полов.

Рисунок 4. Стандартизованные коэффициенты смертности от насилия и убийств в России и ряде стран мира, 1959-2010 гг., на 100000 человек соответствующего пола

Рисунок 5. Стандартизованные коэффициенты смертности от самоповреждений и самоубийств в России и ряде стран мира, 1959-2010 гг., на 100000 человек соответствующего пола

Сам класс внешних причин смерти, как уже отмечалось, включает ряд подрупп и множество отдельных причин не равных по вкладу в общую смертность от всего класса причин.

Динамика изменения в структуре смертности внутри класса не равнонаправленная. Стоит отметить значительное увеличение с 1959 г. доли смертей от повреждений с неопределенными намерениями в 9,8 раза у мужчин и 12,1 раза у женщин. У мужчин выросло число смертей в результате случайных падений и осложнений терапевтического и хирургического вмешательства в 5,3 и 4,6 раза соответственно. У женщин в 5,4 раза увеличилось число случайных несчастных случаев, вызванных воздействием дыма, огня и пламени, и в 5,3 раза случайных падений.

В 2010 г. наибольшая доля смертей у мужчин приходилась на повреждения с неопределенными намерениями (18,4%), преднамеренные самоповреждения (16,6%) и транспортные несчастные случаи (12,6%), в сумме эти три причины составили почти половину всех смертей от внешних причин - 47,6% (рис. 6). У женщин выделялись эти же причины, но в другом порядке: повреждения с неопределенными намерениями (17,8%), транспортные несчастные случаи (15,2%), преднамеренные самоповреждения (11,7%), а в сумме - 44,7% (табл. 4).

Рисунок 6. Структура абсолютного числа умерших от внешних причин мужчин и женщин по видам внешних причин. Россия, 1959‑2010 гг., %

Таблица 4. Распределение мужских и женских смертей от внешних причин смерти по видам внешних причин, %

Доля других несчастных случаев составляла у мужчин и женщин 29,8% и 28,1% соответственно. В этой группе стоит выделить такие причины, как случайные падения (5,5% у мужчин и 4,2% у женщин), случайное утопление (3,7% и 6,7%), случайные несчастные случаи, вызванные воздействием дыма, огня и пламени (5,5% и 3,8%) и случайное удушение (3,0% и 3,2%).

Из табл. 4 также видно, что структура причин в 2010 г в целом соответствует той, что наблюдается в течение последнего полустолетия. Однако есть причины, которые заметно выделяются из общей картины. К таким причинам в первую очередь необходимо отнести повреждения с неопределенными намерениями, доля которых в 2010 г. превышает средние значения за 1959-2010 гг. в среднем на 10%. В то же время доля преднамеренных самоповреждений сократилась на  6,5% у мужчин и 4% у женщин.

Смертность от внешних причин не равномерно распределяется по возрастам. Пик смертности от внешних причин у мужчин в разные годы приходится на возраст от 35 до 55 лет, а также старше 85 лет, а у женщин на возраста старше 85 лет. Среди выделенных десятилетних возрастных профилей смертности наиболее высокий ее уровень наблюдался в трудоспособных возрастах в 1980 году и особенно в 2000 году (рис. 7). В 1960 г. смертность была распределена по возрасту более равномерно. К 2010 году возрастное распределение смертности было смещено у мужчин в сторону 45-65 лет, у женщин – в сторону старше трудоспособного возраста +75 лет.

Рисунок 7. Возрастные коэффициенты смертности от внешних причин в России, 1960‑2010 гг., на 1000 человек соответствующего пола

Сравним два профиля смертности в 1980 г. и 2010 г. У мужчин в 1980 г. наблюдался пик смертности в возрасте 45-49 лет. Он был обусловлен чрезвычайно высоким уровнем смертности от случайных отравлений алкоголем и самоповреждений – 110 и 108 человек на 100 тыс. населения в этой возрастной группе. Все транспортные несчастные случаи были причиной смерти 66 человек из 100 тыс. населения в этом возрасте. То есть в возрасте 45-49 лет эти три причины определяли около 57% смертей. У женщин в трудоспособных возрастах также был пик смертности в этот год, но он был меньше, чем в старше трудоспособных возрастах. Однако, например, в возрасте 50-54 года среди причин смерти отмечается тот же набор причин, что и у мужчин, и такая же высокая доля смертей от них – 58%, значения возрастных коэффициентов смертности составили 26, 24 и 13 человек на 100 тыс. населения в этом возрасте соответственно. Наибольший пик у женщин был в возрасте 85 лет и старше. Максимум смертей приходился на такие причины как самоповреждения и случайные падения – 47 и 46 человек на 100 тыс. населения данной возрастной группы соответственно. Транспортные несчастные случаи с уровнем 28 человека на 100 тыс. населения были на третьем месте. В целом доля указанных причин составила 53% всех смертей в этом возрасте. К 2010 г. возрастная структура мужской смертности имела три особенности. Во-первых, «травматический горб» в кривой смертности у мужчин сократился, максимальный уровень насильственной смертности был сопоставим со значениями в 1970 г. и 1990 г., а во-вторых, он был смещен в сторону старше трудоспособных возрастов, а именно на возрасты 50-54 года. В-третьих, произошла смена лидирующей причины смерти. Так, в профиле 2010 г. на первое место со значительным превышением выходят повреждения с неопределенными намерениями - 72 человека на 100 тыс. населения в возрасте 50-54 года. Далее следуют лидеры профиля смертности 1980 г.: преднамеренные самоповреждения и случайные отравления алкоголем – 53 и 43 человека на 100 тыс. населения. В сумме эти три причины составляли 46% всех смертей в этом возрасте. Учитывая снизившуюся «концентрацию» смертей, можно предположить, что смерти стали распределяться по причинам смерти более равномерно. Отчасти это так, но вместе с этим, доля ведущей причины смерти продолжает оставаться высокой – 19% в 2010 г. против 22% в 1980 г. Кроме того, надо понимать, что повреждения с неопределенными намерениями имеют в своей структуре другие причины смерти - нападения, самоповреждения и несчастные случаи, – долю которых эта причина снизила. У женщин к 2010 г. «горб» травматической смертности окончательно «рассосался» и пик смертей продолжал приходиться на 85 лет и старше. Однако, как и у мужчин, в структуре смертности в этом возрасте на первом месте оказались повреждения с неопределенными намерениями – 42 человека на 100 тыс. населения в этой возрастной группе, падения сохранили за собой второе место - 38 человек на 100 тыс. населения, а самоповреждения - причина лидер профиля 1980 г. – со значением 25 человек на 100 тыс. населения переместились на третье место.

Как известно, динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ) в России в последние два десятилетия носит колебательный характер (рис. 8), но во все эти периоды внешние причины смерти были на первом или втором месте (после болезней системы кровообращения) по вкладу в ее изменение¹⁵. С помощью метода декомпозиции мы посчитали вклад отдельных причин внешней смерти и всего класса в целом в изменение показателя ожидаемой продолжительности жизни. Для анализа было выделено 4 периода, два, когда показатель ОПЖ сокращался – это 1990-1994 гг. и 1998-2003, и два, когда он рос – это 1994-1998 гг. и 2003-2010 гг.

Рисунок 8. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России
1990-2011 гг., лет

В период 1990-1994 гг. сокращение ОПЖ у мужчин из-за высокой смертности от внешних причин достигало 2,7 года, что составляло 42% от общего снижения ОПЖ, у женщин вклад внешних причин в снижение ОПЖ был меньше – около 1 года, однако эти причины также занимали существенную долю в общем сокращении ОПЖ – 30%. В этот период наибольший отрицательный вклад в сокращение ОПЖ у обоих полов внесли такие причины как случайные отравления алкоголем (-0,56 и -0,23 года у мужчин и женщин соответственно), повреждения с неопределенными намерениями (-0,56 и -0,19 года), нападения (-0,46 и -0,17 года), а также у мужчин – преднамеренные самоповреждения (-0,44 года). Помимо этих причин также существенным был суммарный вклад других несчастных случаев (-0,74 и -0,28 года у мужчин и женщин соответственно) (рис. 9). В этой группе стоит выделить случайные утопления и прочие случайные отравления (табл. 5).

Таблица 5. Вклад внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни в России, 1990-2010 гг., лет

Рисунок 9. Вклад основных групп внешних причин смерти в изменение ожидаемой продолжительности жизни при рождении, Россия, 1990-2010 гг., лет

Период 1994-1998 гг. был периодом роста ОПЖ, и положительный вклад внешних причин обеспечил 39% роста ОПЖ у мужчин и 23% у женщин. Однако этот вклад не смог компенсировать те потери лет ОПЖ, которые были в предыдущем периоде. И снова ведущей причиной смерти, определяющей наибольший вклад в изменение ОПЖ у обоих полов, стала смертность от случайных алкогольных отравлений (0,41 и 0,17 года у мужчин и женщин соответственно), далее со значительным отрывом следовали остальные причины, в т.ч. нападения (0,26 и 0,08 года). В этот период из группы «другие несчастные случаи» (0,32 и 0,11 года у мужчин и женщин соответственно) необходимо выделить положительный вклад случайных падений и удушений у мужчин (по 0,05 года), а у женщин – случайные падения, случайные несчастные случаи, вызванные воздействием дыма, огня и пламени и прочие случайные отравления ядовитыми веществами (вклад каждой по 0,02 года).

В следующий период 1998-2003 гг. наибольшее снижение ОПЖ было вследствие роста смертности от случайных отравлений алкоголем (-0,24 и -0,11 года у мужчин и женщин соответственно) и транспортных несчастных случаев (-0,15 и -0,07 года у мужчин и женщин соответственно). Однако у мужчин в этот период был весомым и отрицательный вклад от убийств (-0,11 года соответственно). Вклад группы «другие несчастные случаи» составил -0,19 и -0,07 года у мужчин и женщин, у обоих полов в этой группе выделяется такая причина как случайные падения (-0,11 года у мужчин и -0,03 года у женщин).

Наконец, с 2003 г. наблюдается рост ОПЖ. К 2010 г. благодаря снижению травматической смертности ОПЖ выросла почти на 2 года у мужчин и на 0,7 года у женщин, что составило от общего прироста ОПЖ почти 43% и 24% соответственно. Среди причин существенный вклад в изменение ОПЖ составили нападения (0,38 и 0,16 года у мужчин и женщин соответственно) и случайные отравления алкоголем (0,36 и 0,15 года у мужчин и женщин соответственно). Из остальных причин у мужчин стоит выделить снижение смертности от преднамеренных самоповреждений и транспортных несчастных случаев (0,31 и 0,26 года соответственно) и у женщин – смертности от транспортных несчастных случаев (0,12 года). В группе «другие несчастные случаи» (0,57 и 0,20 года у мужчин и женщин соответственно) у мужчин прочие случаи отравления ядовитыми веществами дали 0,09 года и случайные падения 0,08 года, у женщин по 0,04 года дали прочие случайные отравления ядовитыми веществами и случайные удушения.

Таким образом, вклад внешних причин и его видов в изменение ОПЖ в течение последних двадцати лет характеризовался маятниковыми колебаниями, и ввиду их значительного влияния на показатель ОПЖ, последний в течение этого времени также не имел определенной направленности. Основные внешние причины, которые определяли рост и снижение ОПЖ у обоих полов, практически совпадали. В первую очередь, это случайные отравления алкоголем и нападения. На третьем месте у мужчин преднамеренные самоповреждения, у женщин – транспортные несчастные случаи, которые в свою очередь значатся на четвертом месте у мужчин. Остальные причины имеют значительно меньшую долю в итоговом вкладе в изменение ОПЖ. Злоупотребление алкогольными напитками – это не только причина алкогольных отравлений, но и убийств, самоубийств, транспортных несчастных случаев и других случаев насилия и травм¹⁶. Алкогольная смертность «тянет», словно локомотив, за собой «вагоны» смертей от других причин; исследователи Д.А. Халтурина и А.В. Коротаев называют алкогольную смертность «локомотивом кризиса смертности»¹⁷. Таким образом, уровень смертности от алкогольных отравлений может служить своего рода «лакмусовой бумажкой» социально-демографического благополучия в стране.

Примечательно, что ведущие причины, которые обусловливали динамику ОПЖ в течение 1990-2010 гг., не оказались в числе тех причин, которые определили разницу в ОПЖ между началом и концом этого периода. В частности, это касается смертности от алкогольных отравлений: смертность от этой причины в течение всего периода значительно колебалась и определяла изменение ОПЖ, но к 2010 г. ее уровень оказался на том же уровне, что и в 1990 г., вследствие чего и не наблюдался итоговый вклад в ОПЖ. То есть за двадцать лет смертность от алкогольных отравлений практически не изменилась, а смертность от некоторых причин, например, повреждений с неопределенными намерениями и др., наоборот, даже увеличилась.

Выводы

Динамика стандартизованных коэффициентов смертности от внешних причин за период с 1959 г. по 2010 г. имела колебательный характер практически на всем протяжении времени с имеющимися данными. Но, даже несмотря на снижение  последних лет, уровень смертности конца 1950-х годов к настоящему времени еще не достигнут. В то же время в европейских странах уровень насильственной смертности все время снижался, поэтому отставание России от этих стран продолжает оставаться большим. У обоих полов наибольший рост был отмечен для повреждений с неопределенными намерениями – у мужчин в 7,3 раза и у женщин в 6,3 раза.

В 2010 г. почти половина всех смертей от внешних причин приходилась на три основные причины - повреждения с неопределенными намерениями, преднамеренные самоповреждения и транспортные несчастные случаи. Оценивая возрастные показатели смертности, необходимо отметить, что проблема высокой смертности от внешних причин в первую очередь относится к мужчинам трудоспособного возраста, у женщин смертность от данных причин все больше смещается в сторону старше трудоспособного возраста.

Положительное влияние на общее сокращение смертности от внешних причин особенно с 2005 г. имеет снизившаяся смертность в трудоспособных возрастах, а с 2008 г. в младше трудоспособных возрастах. Если к 2010 г. у женщин так называемый «горб» травматической смертности исчез, то у мужчин он еще продолжал существовать, хотя и не в таком виде, в каком он был в 1980 г. и 2000 г. Среди основных причин, которые в 2010 г. внесли существенный вклад в высокую смертность, необходимо выделить самоповреждения в возрастной группе 20-64 года у мужчин и старше 70 лет у обоих полов, случайные отравления алкоголем в возрасте 40-69 лет у обоих полов, транспортные несчастные случаи в возрасте 20-24 у обоих полов и у женщин в возрасте 15-19 лет. В целом, усилия, направленные на снижение смертности в трудоспособных возрастах, могут способствовать росту ОПЖ.

В настоящее время довольно остро встал вопрос о лидирующем положении повреждений с неопределенными намерениями, чей вклад в смертность населения в трудоспособных и старше трудоспособных возрастах значительно превосходит другие причины смерти. Это свидетельствует о низком качестве статистической информации и невозможности правильно определить реальные масштабы смертности различных видов внешних причин смерти, а значит затрудняет выбор приоритетов по снижению смертности.

К основным причинам, которые в течение 1990-2010 гг. способствовали росту или снижению ОПЖ, стоит отнести снизившуюся смертность от случайного отравления алкоголем и нападения. Также была велика роль смертности от самоповреждений и транспортных несчастных случаев. Существенный суммарный вклад в изменение ОПЖ на протяжении последнего двадцатилетия вносила группа других несчастных случаев. Все это говорит о том, что смертность от внешних причин смерти в значительной степени определяла динамику ожидаемой продолжительности жизни. В то же время, рассматривая вклад внешних причин смерти за весь период, то необходимо отметить, что к 2010 г. по сравнению с 1990 г. их вклад оказался практически равным нулю. Это означает, что уровень травматической смертности в России в 2010 г. оказался почти на том же уровне, что наблюдался двадцатилетием ранее.

Несмотря на то, что с 2003 г. происходит снижение уровня смертности от внешних причин, необходимо учитывать его колебательный характер в предыдущие периоды, поэтому с уверенностью говорить о снижении смертности от внешних причин даже в ближайшей перспективе пока нельзя.

¹ Исследование выполнено в рамках исследовательского проекта по гранту НИУ ВШЭ «Учитель-ученики» № 05-0029 «Внешние причины смерти в системе приоритетов борьбы за увеличение продолжительности жизни в России».
² Юмагузин Валерий Валерьевич – выпускник магистерской программы «Демография» НИУ ВШЭ.
³ Кваша Екатерина Александровна – с.н.с. Института демографии НИУ ВШЭ.
⁴ За основу взята таблица, опубликованная в Милле Ф., Школьников В.М., Эртриш В. и Валлен Ж. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России, 1965-1994. + 2 флоппи-диска (Données statistiques n°2), INED, Paris, 1996 http://demoscope.ru/weekly/knigi/shkol/shkol.html
⁵ Группы 0,1,2,3-4,5-6,7-13,14-15,16-17,18-19,20-24,25-29,30-39,4-49,50-59,60 лет и старше
⁶ Милле Ф., Школьников В.М., Эртриш В. и Валлен Ж. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России, 1965-1994. + 2 флоппи-диска (Données statistiques n°2), INED, Paris: 1996, Глава 2 http://demoscope.ru/weekly/knigi/shkol/glava2.pdf
⁷ Милле Ф., Школьников В.М., Эртриш В. и Валлен Ж. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России, 1965-1994. + 2 флоппи-диска (Données statistiques n°2), INED, Paris: 1996. http://demoscope.ru/weekly/knigi/shkol/shkol.html
⁸ Vallin J. and F. Meslé, 1988, Les causes de décès en France de 1925 à 1978, INED, PUF, Paris., а также: Meslé F. and J.Vallin, 1996, “Reconstructing long-term series of causes of death”, Historical Methods 29 (2), 72-87.
⁹ Meslé France, Vallin Jacques, Hertrich Veronique, Andreev Evgueni, Vladimir Shkolnikov. Causes of death in Russia: assessing trends since the 1950s / European Population Conference «Population of Central and Eastern Europe. Challenges and Opportunities» Ed. by Irena E. Kotowska and Janina Józwiak. Statistical Publishing Establishment. Warsaw, 2003, p.389-414
¹⁰ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр. Женева, 1993,Т.1, ч. 2, с.380
¹¹ Руководство по кодированию причин смерти. М, ЦНИИОИЗ, 2008.с. 42-47
¹² Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр. Женева, 1993,Т.1, ч. 2, с. 381
¹³ На графике это Австрия, Великобритания, Голландия, Испания, Италия, Португалия, США, Финляндия, Франция, Швеция, Япония
¹⁴ На графике это Румыния, Болгария, Польша, Венгрия
¹⁵ См. Население России 2009. Семнадцатый ежегодный демографический доклад. Ответственный редактор А.Г. Вишневский. М., Изд. дом ГУ ВШЭ, 2011, с. 206-207.
¹⁶ Немцов А.В. Алкогольная история России: Новейший период. М.:ЛИБРОКОМ/URSS, 2009; Политика по контролю кризисной смертности в переходный период / Отв. ред. Школьников В. М., Червяков В. В.. М.: ПРООН, 2000; Стабилизация численности населения России (возможности и направления демографической политики) / Под ред. Кареловой Г.Н. и Рыбаковского Л.Л. М.: Издательство Центра социального прогнозирования, 2001. - 262 с; Халтурина Д.А., Коротаев А.В. Алкогольная катастрофа. Как остановить вымирание России? В кн. Алкогольная катастрофа и возможности государственной политики в преодолении алкогольной сверхсмертности в России / Отв. ред. Халтурина Д.А., Коротаев А.В. - М.: ЛЕНАНД, 2008.
¹⁷Халтурина Д.А., Коротаев А.В. Алкогольная политика: мировой опыт и российские реалии // Демоскоп Weekly, 2006. - № 265-266, http://demoscope.ru/weekly/2006/0265/tema01.php