… о российском здравоохранении

Здравоохранение должно строиться по принципу: если тебя настигла серьезная болезнь, общество заплатит за тебя

Шестнадцатого марта министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова провела в Доме правительства расширенную коллегию ведомства. Все было очень торжественно, на заседании присутствовал премьер-министр Владимир Путин. Из чего многие заключили, что коллегия стала, по сути, переназначением Голиковой на пост министра. Татьяна Алексеевна выступила с большим отчетным докладом, в котором подвела итоги работы на посту главы Минздравсоцразвития. Надо ли говорить, что упор в основном был сделан на успехи? Между тем в обществе существует очень сложное отношение к тому, что происходит сегодня в отечественном здравоохранении, и у г-жи Голиковой немало критиков. Один из них - директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович. По просьбе "Профиля" она проанализировала основные моменты реформы здравоохранения, развернувшейся в последние годы.
ПРОФИЛЬ: Лариса Дмитриевна, есть такое ощущение, что реформа в российском здравоохранении не прекращается уже много лет. И что же - результат многочисленных преобразований нулевой?
Попович: Не совсем. Какое-то новое оборудование в лечебных учреждениях поставили. Но у меня сердце кровью обливается, когда я вижу, сколько денег уходит на ветер. У нас сейчас был уникальный шанс поменять систему здравоохранения. Законодатели с кровью отобрали у работодателей два дополнительных процента социального налога, чтобы пустить их на здравоохранение. И что получилось? Нельзя решить проблему повышения уровня здоровья нации только путем капитального ремонта обветшалых больничек. Но сейчас задачи освоения денег поставлены так, что все вовлечены в процесс, а результат уже давно никого не волнует.
ПРОФИЛЬ: И что же делать?
Попович: Для начала - вспомнить о главном. Система здравоохранения несет несколько важных функций. Первая - защита от серьезных финансовых рисков, связанных с тяжелыми заболеваниями. Вторая - справедливое получение общественного блага независимо от материального благосостояния. Третья - достижение социально приемлемых целей. Давайте подумаем, чего мы хотим от общества - чтобы оно было удовлетворено лечением или было реально здорово? Чтобы мы имели равную доступность медицинских услуг или их высокое качество? Это разные задачи. А мы декларируем - все, всем, задаром, на уровне мировых стандартов, но сами не знаем каких. Но, пытаясь размазывать деньги по тарелке, мы не достигнем ни одной задачи. Мы все валим в одну кучу. Нужно создавать дифференцированные программы гарантий для рисков разного уровня. Сфокусироваться надо на катастрофических рисках - это должно быть бесплатно для всех.
ПРОФИЛЬ: То есть таблетки от кашля можно купить самостоятельно, но если тебя настигла серьезная болезнь, общество заплатит за тебя?
Попович: Это и есть тот главный интерес, вокруг которого надо было бы делать общественную систему здравоохранения.
ПРОФИЛЬ: А что вы скажете о разработанном в Минздравсоцразвития законе об ОМС?
Попович: Мы не раз указывали разработчикам, что закон в его нынешнем виде, по сути, направлен на разбалансировку системы здравоохранения.
ПРОФИЛЬ: То есть?
Попович: Он предусматривает оказание практически любой медицинской помощи всем застрахованным в любом лечебном учреждении, да еще и совершенно задаром. При этом застрахованными являются и те, кто работает и платит в систему, и те, кто не работает и за кого никто ничего не платит. Я шучу: "Страхуется все, что движется на территории страны". При этом нет никакой гарантии, что необходимые для такого "щедрого" закона деньги соберутся из налогов. Открытый список застрахованных при открытом списке обязательств создает невозможность сбалансировать эти обязательства. В любой системе страхования есть конкретный список застрахованных, то есть тех, кто получает возмещение, конкретный список плательщиков, то есть тех, кто связан с застрахованными определенными отношениями и кто формирует страховой резерв, из которого это возмещение выплачивается, есть конкретные условия, при которых происходит выплата. В нашем случае необходимо точно знать, в каких лечебных учреждениях предполагается получение услуги и по каким ценам. И, наконец, главный принцип - сколько тебе денег нужно выплатить, столько и собери. Ничего из этого в современной системе ОМС вы не увидите. Нет конкретности ни в отношении застрахованных, ни в отношении плательщиков, которые теперь никак не связаны с застрахованными, ни в отношении объема обязательств. А самое главное - никогда не будет достаточно денег, чтобы все эти безразмерные обещания выполнить. Хотя бы потому, что их просто посчитать невозможно. Не хочу обвинять разработчиков закона в дурных намерениях, но что вышло, то вышло: система ОМС в ее нынешнем варианте сконструирована, чтобы идти вразнос. И дефицит в 100 млрд рублей, о котором говорит Минздрав, - это только начало.
ПРОФИЛЬ: После закона об ОМС был принят новый закон об охране здоровья. Он как-то изменил ситуацию?
Попович: Он ее только ухудшил. Ведь в нем содержится требование соблюдать стандарты лечения, но не прописывается финансовая основа для их выполнения. В результате перед врачом встает дилемма. По закону ему нужно оказать медицинскую помощь в соответствии со стандартом, и она должна быть бесплатной. В стандарт входят лекарства, стоимость которых от врача не зависит, лечебному учреждению нужно оплачивать коммунальные услуги, разные косвенные расходы. Когда были слушания по закону, я сказала Татьяне Голиковой: чтобы выполнить стандарты, нужно денег в пять раз больше, чем сейчас. У вас их нет. В законе написано, что стандарты выполняются полностью, на мировом уровне, а финансируются они по нормативам финансирования. При этом в законе нет ни слова, что эти нормативы финансирования должны соотноситься со стоимостью стандартов. Чувствуете разницу? Но с поставщиками лекарств и с коммунальщиками невозможно расплатиться фантиками. Есть только одна "мягкая" статья - зарплата врача. Получается, что, если денег на выполнение стандарта не хватает, врач или ничего не заработает, но выполнит стандарт, или возьмет с пациента деньги и попадет под уголовное или административное преследование. В этой системе изначально заложен конфликт пациента с врачом. Финансовые затруднения из-за реализации закона непременно возникнут. Система медицины становится системой сплошного вранья. Мы пришли к несбалансированному, лукавому здравоохранению. В нем дается все, всем, задаром, на уровне мировых стандартов, но денег на это нет. Однако даже простой здравый смысл подсказывает, что так не бывает. Неудивительно, что этой системе не доверяет ни пациент, ни врач, ни губернатор, который в результате всегда и во всем будет виноват. Ведь в сегодняшнем бюджете здравоохранения федеральная часть уменьшается, а региональная увеличивается. Получается, что обещает предоставлять гражданам медицинскую помощь на уровне мировых стандартов федеральный центр, а выполнять их обязаны регионы.
ПРОФИЛЬ: Просто какая-то безнадежная картина получается. Как же решать проблему?
Попович: Благодаря росту благосостояния и появлению новых технологий лечения люди начинают дольше жить. В результате роста продолжительности жизни им требуются возрастающие объемы медицинской помощи. Даже самые продвинутые государства поняли, что лечить всех, всегда и по высшему разряду просто невозможно. Ни одна экономика этого не потянет. Поэтому нужно не допустить болезнь или подавить ее на ранних стадиях. Не случайно концепция поддержания здоровья (wellness) всюду приходит на место концепции лечения болезней (seakness). Это не от хорошей жизни, а от понимания того, что денег на лечение может не хватить. Заболевания, которые могут быть предотвращены самим пациентом, должны им предотвращаться. Ему просто нужно в этом помочь - обучить, создать условия для раннего выявления и эффективного выздоровления.
ПРОФИЛЬ: А что, в Минздравсоцразвития всего этого не понимают? Почему никак не удается договориться ведомству, экспертам и обществу?
Попович: Объясню почему. Система принятия решения о том, кому давать или не давать общественное благо, должна быть прозрачной. Сейчас это делается непонятно как. Люди вынуждены выбивать себе лечение. Отношения в системе пронизаны недоверием. Даже если Министерство здравоохранения выходит с разумными предложениями, их встречают в штыки. Например, как должна быть выстроена система оказания помощи при высоких технологиях? Да так же, как на Западе! С минимальным пребыванием в стационаре и с долечиванием дома. Но стоит об этом заговорить нашим руководителям...
ПРОФИЛЬ: ...Все сразу думают о том, что в наших реалиях человека, не долечив, выкинут на улицу.
Попович: Потому что не верят никому.
ПРОФИЛЬ: А как вы считаете, в России когда-нибудь удастся договориться?
Попович: Для этого нужно начинать нормальный диалог с обществом. Разъяснять ему, к чему мы пришли и что собираемся делать. Власть должна говорить с населением. Но самое главное - она должна определить приоритеты и истинные цели здравоохранения. Активная часть населения должна согласиться с тем, что часть своих доходов она отдает на лечение тех, кто является объектами патернализма. Но и те должны понять, что получают помощь при условии ответственного отношения. Оздоровление нации без объединения нации вокруг национальной идеи "Хочу быть здоров" невозможно. Ни технологические приемы, ни целевые программы, ни огромные деньги эту задачу не решат.
ПРОФИЛЬ: Так что же, начнем разрабатывать новую реформу здравоохранения?
Попович: Кое-что можно быстро поправить уже сейчас. Программа госгарантий должна быть конкретизирована. Пусть невозможно сделать полный перечень бесплатных услуг, но маленькое Приднестровье, которое я консультировала, пошло от обратного - сделало перечень платных услуг. А у нас выпустили приказ об оказании платных услуг, где написано, что все бесплатно, но если захотите - платно. Покажите мне пациента, который при таких условиях захочет платить. Давайте конкретизируем, какие у нас есть возможности, и объясним это людям. Наше министерство должно покончить с пренебрежительным отношением к общественной экспертизе и честно признать, что пути решения проблем надо искать вместе. Татьяна Алексеевна постоянно докладывает о победах. Но давайте лучше попробуем проанализировать, почему мы что-то сделали не так. У нас все время пишут новые красивые концепции и программы с красивыми словами, но я ни разу не слышала, что же не позволило выполнить старые красивые концепции. Давайте попробуем начать честный разговор. Только после этого можно двигаться дальше.

Наши успехи
Из доклада министра Татьяны Голиковой на расширенном заседании коллегии Минздравсоцразвития России 16 марта 2012 года:
"За четыре года расходы федерального бюджета на здравоохранение увеличились в два раза - с 202,8 до 413 млрд рублей... В 2011 году охват населения услугами центров здоровья увеличился почти в 1,6 раза... Открылось 13 перинатальных центров... Заработная плата врачей, работающих по программам модернизации здравоохранения, в 2011 году выросла на 16,5%... Сейчас среднемесячная зарплата этих врачей в целом по РФ составляет более 28 тыс. рублей, что на 20% выше средней заработной платы в экономике страны... В 2011 году на реализацию мероприятий программ модернизации здравоохранения израсходовано из всех источников финансирования 176,9 млрд рублей... Отремонтировано более 4,5 млн кв. м площа-дей в медицинских организациях, приобретено 90 тыс. единиц медицинс-кого оборудования... В течение 2011 года было открыто 38 фельдшерских и 75 фельдшерско-акушерских пунктов. 9 регионов создали комплексную инфраструктуру... Показатель младенческой смертности в 2011 году составил 7,3 на 1000 родившихся, что на 2,7% ниже, чем в 2010 году... В два раза улучшилась выявляемость наследственных заболеваний у беременных женщин высокого риска...
В законе "Об основах здоровья граждан" впервые выделена проблема редких (орфанных) заболеваний. Министерством представлены предложения о перечне и порядке ведения регистра этих заболеваний, подготовлены стандарты по 24 орфанным заболеваниям. В ближайшее время они будут утверждены. Подготавливаются поправки к федеральному закону "Об обращении лекарственных средств", принятие которых позволит повысить доступность лекарственных препаратов для пациентов с редкими заболеваниями. Но это только начало большой работы... В 2011 году высокотехнологичную медицинскую помощь получили 322,7 тыс. человек, что на 28,7 тыс. человек больше, чем предусматривалось в плане".

Ирина БЕРЕЖНАЯ. «Профиль», 26 марта 2012 года