Во Франции за 30 лет с помощью ЭКО родилось 200 000 детей

Элиз де ля Рошеброшар
(Опубликовано в Population et sociétés, № 451, декабрь 2008)
www.ined.fr/fr/ressources_documentation/publications/pop_soc/bdd/publication/1420/
www.ined.fr/en/resources_documentation/publications/pop_soc/bdd/publication/1420/

Благодаря контрацептивной революции, нежеланных детей рождается все меньше и меньше. Супружеские пары теперь хотят иметь возможность выбирать, когда и сколько детей у них будет, и эта возможность иногда оборачивается новыми требованиями. Пары, имеющие трудности с зачатием ребенка, – из-за распространения позднего материнства их становится всё больше – обращаются к помощи медицины, чтобы родить желанного ребенка. Во Франции разворачиваются общественные дебаты о законах биоэтики, и Элиз де ля Рошеброшар рассматривает вопрос о том, сколько пар прибегают к процедуре искусственного оплодотворения каждый год, какую позицию занимает наша страна по отношению к её европейским соседям и каковы перспективы.

В 2003 году во Франции 1 из 20 рождений совершалось в результате специального лечения или применения медицинских технологий¹. Следовательно, теперь в детских садах на группу приходится в среднем 1-2 ребенка, которые были зачаты с помощью медицины. Каковы формы этой медицинской помощи и каков их вклад в демографию?

Набор средств медицинского вмешательства

После года попыток зачать ребенка, 15-20 процентам пар не удается добиться беременности, которая приведет к рождению желанного ребенка. Медицинское обследование может помочь определить причину трудностей. В 38% случаев врачи устанавливают смешанный фактор бесплодия, связанный с проблемами у обоих партнеров². В остальных случаях диагностируется либо только женский фактор (34%), либо только мужской (20%), либо бесплодие неясного генеза. Чтобы устранить выявленное бесплодие с помощью медицины, пара может прибегнуть к различным видам лечения и медицинских технологий, в зависимости от причины бесплодия. Медицинское вмешательство начинается часто с «простой» овариальной стимуляции перед тем как, в конечном счет, закончиться искусственной инсеминацией или оплодотворением in vitro.

Простая стимуляция яичников заключается в приеме женщиной гормонов в течение 8 – 10 дней с целью спровоцировать созревание яйцеклетки, готовой к оплодотворению. Затем естественным путем, без нарушения интимного пространства пары, происходит зачатие ребенка. Не происходит никаких манипуляций ни со сперматозоидами, ни с яйцеклетками, ни с эмбрионами, за исключением простого гормонального стимулирования в рамках Вспомогательных Медицинских Технологий (ВРТ). Считается, что 2,4% женщин, родивших во Франции (за исключением заморских территорий) в 2003 году, прибегли к данному виду лечения, чтобы способствовать зачатию своего ребенка³. Половина рождений в результате медицинского вмешательства получена, таким образом, с помощью простой стимуляции овуляции.

Искусственная инсеминация (ИИ) состоит в том, что сперматозоиды помещаются в матку в течение периода овуляции в расчете на то, что они оплодотворят яйцеклетку естественным путем. Эта техника связана с манипулированием сперматозоидами, но ни к яйцеклетке, ни к эмбриону при этом никто не прикасается. Говорят об ИИСМ, когда при инсеминации используются сперматозоиды мужа, и об ИИСД, когда их берут у донора. Поскольку искусственная инсеминация не требует особых технических средств и компетенций, возможно, что она тайно применялась с XVIII века.

Техника оплодотворения in vitro (ЭКО) заключается в том, что извлекается яйцеклетка и собираются сперматозоиды для того, чтобы потом осуществить оплодотворение in vitro (в лабораторной пробирке, откуда идет общепринятое название «ребенок из пробирки»). Врач вводит от одного до трех эмбрионов в матку в расчете, что один из них закрепится и разовьется, чтобы дать жизнь ребенку. Луиза Браун – первый ребенок, зачатый с помощью ЭКО, – родилась в 1978 году в Великобритании. Во Франции это была Амандина в 1982 году. За 30 лет методы ЭКО становились все более разнообразными, особенно большое значение имело появление ИКСИ в 1992 году (см. список терминов). ЭКО с помощью ИКСИ состоит в селекции одного определенного сперматозоида и его инъекции непосредственно в яйцеклетку, чтобы «принудительно» обеспечить процесс оплодотворения (тогда как в классическом ЭКО сперматозоиды проникают в яйцеклетку самостоятельно).

Список терминов
ВРТ: вспомогательные репродуктивные технологии
ИИ: искусственная инсеминация
ИИСМ: искусственная инсеминация спермой мужа
ИИСД: искусственная инсеминация спермой донора
ИКСИ: интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (Intra Сytoplasmic Sperm Injection)

Вспомогательные медицинские технологии в цифрах

Согласно последнему докладу Агентства биомедицины, опубликованному в 2007 году, 20 042 ребенка были зачаты с помощью искусственной инсеминации (30%) или ЭКО (70%), осуществленных во французских центрах в течение 2006 года (таблица 1). Если отнести это число к числу детей, родившихся в следующем году (чтобы учесть период в 9 месяцев между инсеминацией или оплодотворением и рождением ребенка), получим 2,5% от всех рождений во Франции (включая 1,7% с помощью ЭКО и 0,8% с помощью искусственной инсеминации), то есть 1 рождение из 40.

Таблица 1. Число детей, зачатых с помощью искусственной инсеминации или ЭКО, во Франции в течение 2006 года

Источник: Агенство биомедицины (www.agence-biomedecine.fr), Rapport annuel, bilan des activités 2007.

Доля рождений, получаемых только от одной техники ЭКО, не прекращала расти в течение последних 20 лет, увеличившись с 0,52% ЭКО-детей в 1988 году до 1,74% в 2006 году (средний темп прироста составляет +0,72% в десятилетие) (рисунок 1). Если тенденция сохранится, то в 2010 году во Франции более 2% детей могут быть зачаты с помощью ЭКО.

Рисунок 1. Динамика доли детей, зачатых с помощью ЭКО, во Франции с 1981 года

В общей сложности, с начала использования техники ЭКО и до конца 2008 года во Франции появились около 200 000 детей, зачатых с помощью ЭКО. (таблица 2). Этот непрерывный рост происходит благодаря как более частому использованию ЭКО, так и более успешному его применению (в настоящее время от 20 до 25% попыток ведут к рождению как минимум одного живого ребенка). Вероятность успеха сильно снижается, однако, для женщин в возрасте 35–40 лет и составляет всего 2-3% в возрасте 45 лет, что создает ситуацию «срочности» обращения к медицинской помощи для женщин старше 35 лет⁴.

Таблица 2. Число детей, зачатых с помощью ЭКО, во Франции, 1981 – 2008

a): Возраст в 2009 году рассчитан, исходя из предположения, что все дети, зачатые в данном году, были рождены в следующем году.
b): Числа для 2000-2001 и 2007-2008 годов представляют собой оценки, основанные на гипотезе о линейном изменении числа детей, зачатых с помощью ЭКО.

В то же время рождения с помощью ЭКО отличаются повышенной частотой многоплодных родов, которые составляют 1/5 в числе всех родов после ЭКО, т.к. медики переносят в среднем два эмбриона при каждой попытке. Эти многоплодные рождения ведут к более высокой вероятности преждевременных родов и большей распространенности проблем со здоровьем среди ЭКО-детей по сравнению с остальными детьми. Впрочем, риск преждевременных родов и проблем со здоровьем немного повышен у ЭКО-детей даже в случае одноплодной беременности⁵. Возможно, в этом повинна техника ЭКО, но также (и в первую очередь?) генетические характеристики бесплодных родителей. В частности, исследователи задаются вопросом о будущей фертильности рожденных с помощью ИКСИ мальчиков, чьи отцы страдают тяжелой формой мужского бесплодия.

Французские данные можно сопоставить с доступными мировыми данными для 2000 года, пусть даже неполными и гетерогенными⁶. Число ЭКО-детей, зачатых в мире только в течение 2000 года, оценивается в 200 000, то есть приблизительно столько же, сколько было зачато ЭКО-детей во Франции с 1981 по 2008 год. Около 5% ЭКО-рождений 2000 года произошли во Франции, в то время как 15% - в США (которые демонстрируют, тем не менее, умеренную пропорцию рождений в результате ЭКО: 0,8%). Согласно последним опубликованным данным для Европы⁷ (для 2004 года), Германия и Великобритания имеют примерно ту же долю рождений в результате ЭКО, что и Франция. Она более высока в Бельгии (2,4%) и в северных странах (от 2,8 до 2,9% и даже до 4,2% в Дании). Эти доли остаются неизвестными для Италии и Испании, где только половина центров ВРТ предоставляет свои данные⁸.

ЭКО: от технически-возможного к социально-одобряемому.

Развитие ЭКО-технологий подняло многочисленные этические вопросы. Чтобы понять их смысл, необходимо понять технические возможности этих технологий. ЭКО позволяет производить разделение труда по зачатию ребенка, в которое могут быть потенциально вовлечены до 5 родителей:

• генетическая мать, которая предоставляет яйцеклетку,
• генетический отец, который предоставляет сперматозоиды,
• мать, которая получает эмбрион и  вынашивает ребенка,
• двое людей (или отдельный человек), которые хотят стать родителями и обладать исключительным статусом родителей с юридической и социальной точек зрения (говорят о «социальной матери» и «социальном отце»).

Это возможное разделение прокреативного труда ведет к различным вариантам ЭКО, согласно которым ЭКО может быть осуществлено с помощью донорской спермы, донорских яйцеклеток, с переносом эмбриона матери, которая будет вынашивать ребенка (суррогатной матери), или взятием эмбрионов у другой пары родителей. На практике, однако, 97% ЭКО-детей во Франции имеют только двух родителей: социальная мать является одновременно генетической матерью и матерью, вынашивающей ребенка, а социальный отец – одновременно и генетическим отцом. В 2006 году ЭКО с помощью донорского материала привело к рождению только 304 детей от доноров спермы, 106 детей от доноров яйцеклетки и 10 детей с помощью «усыновления» эмбрионов (Таблица 1).

При искусственной инсеминации социальная мать обязательно является генетической матерью и матерью, вынашивающей ребенка. Наоборот, социальный отец не является в обязательном порядке генетическим отцом (в случае ИИСД). В 2006 году, среди рождений в результате искусственной инсеминации, 86% были осуществлены с помощью сперматозоидов супруга (ИИСС). В целом, в общем числе зачатий путем искусственной инсеминации и ЭКО, рождения с помощью донорского материала представляют собой 6% от общего числа детей, рожденных в результате применения этих техник. Среди этих «донорских» детей, 90,6% были зачаты с помощью донорских сперматозоидов, 8,6% - с помощью донорских яйцеклеток и 0,8% с помощью донорских эмбрионов.

Современное состояние репродуктивных технологий не позволяет манипулировать генетическим материалом эмбриона. Но есть возможность «выбирать» эмбрионы, чтобы избежать рождения ребенка с предрасположенностью к опасной и неизлечимой генетической болезни в семье, где эта болезнь уже была обнаружена. Речь идет о так называемой преимплантационной диагностике. Во Франции, использование преимплантационной диагностики разрешено Кодексом законов о здравоохранении исключительно и только в трех центрах (в Некер-Кламар в Иль-де-Франс, в Страсбурге и в  Монпелье). В 2006 году 46 детей были рождены после проведения такой диагностики.

Во Франции применение этих технических возможностей регулируется с 1994 года законом о биоэтике, уже пересматривавшимся в 2004 году и подлежащем новому пересмотру в 2010 году. Каковы его основные принципы?

• Желание стать родителями должно исходить обязательно от пары, состоящей из живых женщины и мужчины, в репродуктивном возрасте, женатых или могущих подтвердить как минимум 2 года совместного проживания. ВРТ, таким образом, не доступны ни одиноким людям, ни гомосексуальным парам.
• Доступ к ВРТ разрешен только в трех случаях:
  1. в случае бесплодия, установленного с помощью медицины,
  2. в случае риска передачи опасной болезни ребенку,
  3. в случае риска передачи опасной болезни одному из родителей.
• Донорство сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов базируется на принципах бесплатности, добровольности и анонимности. Это означает, в частности, что пара не может выбирать донора и не может просить использовать донорский материал, который был сдан родственником семьи.
• Оплодотворение от двух доноров, в случае сперматозоида и яйцеклетки, запрещено: как минимум один из двух социальных родителей должен быть одновременно и генетическим родителем. Единственное исключение: «усыновление» уже существующего эмбриона, которое может быть уподоблено усыновлению ребенка на эмбриональной стадии развития.
• Практика суррогатного материнства запрещена. Социальная мать является обязательно матерью, вынашивающей ребенка. Этот запрет в настоящее время касается обеих форм практики суррогатного материнства:
• Полное суррогатное материнство (суррогатное материнство без генетической связи): мать, вынашивающая ребенка, не является генетической матерью этого ребенка (яйцеклетка может быть предоставлена социальной матерью или третьей женщиной, донором яйцеклетки);
• Частичное суррогатное материнство (суррогатное материнство с генетической связью): мать, вынашивающая ребенка, является также матерью генетической, так как она предоставляет собственную яйцеклетку.

Разнообразие законодательных норм в Европе

Французское законодательство подвержено изменениям под двойным воздействием эволюции установок внутри общества и развития технологий. Но между законодательствами разных стран, иногда соседних, существуют серьезные различия, что побуждает некоторых людей выезжать за границу, чтобы воспользоваться методами ВРТ, запрещенными в их стране (феномен «репродуктивного туризма»).

В Бельгии, Великобритании, Финляндии или Нидерландах методами ВРТ могут воспользоваться гомосексуальные пары. Великобритания допускает реализацию ЭКО с внутри-родительским донорством для партнеров-лесбиянок⁹: две женщины, социальные матери ребенка, участвуют в процессе зачатия ребенка, одна отдавая яйцеклетку, которая будет оплодотворена с помощью донорских сперматозоидов (таким образом, она является генетической матерью), другая – вынашивая ребенка (являясь вынашивающей матерью).

На общеевропейском уровне в последние десятилетия широко обсуждался принцип анонимности донорства для репродуктивных технологий, что повлекло за собой изменения в законодательствах многих стран¹⁰. С 1984 года Швеция отменила принцип анонимности донорства спермы, что вызвало временное падение числа доноров¹¹. В Швейцарии в 1992 году референдум по общественной инициативе привел к признанию прав доступа к генетическим корням и раскрытию анонимности доноров спермы с возможностью доступа к разнообразной информации о генетическом отце (фамилия, имя, дата и место рождения, место жительства, национальность, профессия и образование, внешность). Приведем, наконец, пример Великобритании, где дети, рожденные после 1 апреля 2005 года вследствие донорства спермы или яйцеклетки, имеют возможность получать сведения о своих генетических «родителей».

Во Франции на протяжении 2009 года, в рамках подготовки к пересмотру закона о биоэтике, граждан впервые попросят выразить свое мнение по этим этическим вопросам. Обсуждение не будут ограничено одними только дебатами между экспертами, дискуссия будет открыта для всего общества через Организацию по вопросам биоэтики, проведение собраний, коллоквиумов, дискуссионных форумов. Эти дебаты должны будут позволить определить, какую медицинскую помощь прокреации  мы хотим иметь во Франции в будущем.

Перевод Елены ЧУРИЛОВОЙ

¹ A. Vilain, C. Peretti (de), J.-B. Herbert et B. Blondel – “La situation périnatale en France en 2003. Premiers résultats de l’Enquête National Périnatale”, Etudes et Résultats (DRESS), 2005, vol. 383, p. 1-7.
² P. Thommeau, S. Marchand, A. Tallec, M. L. Ferial, B. Ducat, J. Lansac, P. Lopes, J.M. Tabaste et A. Spira -« Incidence and main causes of infertility in a resident population (1,850,000) of three French regions (1988-1989)», Human Reproduction, 1991, vol. 6, n°6, p. 811-816
³ A. Vilain, C. Peretti (de), J.-B. Herbert et B. Blondel – “La situation périnatale en France en 2003. Premiers résultats de l’Enquête National Périnatale”, Etudes et Résultats (DRESS), 2005, vol. 383, p. 1-7.
⁴ L. Tain -«L’hôpital, la femme et le médecin : la construction des trajectoires de fécondation in vitro» Population, 2001, vol. 56, n° 5, p. 811-844
⁵ A.G. Sutcliffe et M. Ludwig -«Outcome of assisted reproduction », The Lancet, 2007, vol. 370, n°9584, p. 351-359
⁶ Эти данные были опубликованы в 2006 году в журнале Fertility and Sterility. Важно отметить, что во Франции кодекс законов о здравоохранении объединяет под термином ВРТ одновременно искусственную инсеминацию и ЭКО. Напротив, во многих странах, придерживающихся терминологии ВОЗ, имеются более узкие определения ВРТ, исключающие искусственную инсеминацию (идет ли речь о ИИСМ или ИИСД). Следовательно данные национальных статистик ВРТ, когда они есть, часто отражает использование исключительно техники ЭКО.
⁷ Этот отчет был опубликован в журнале Human Reproduction в 2006 году.
⁸ Некоторые имеющиеся данные для Испании указывают, однако, на практику ЭКО с донорскими яйцеклетками гораздо более развитую, чем в остальных странах Европы.
⁹ B.J. Woodward et W.J. Norton -«Lesbian intra-partner oocyte donation: a possible shake-up in the Garden of Eden?» Human Fertility (Cambridge, England), 2006, vol. 9, n°4, p. 217-222
¹⁰ J. Guibert et E. Azria -«Anonymat du don de gamètes: protection d’un modèle social ou atteinte aux droits de l’homme?» Journal de Gynécologie, Obstétrique et Biologie de la Reproduction (Paris), 2007, vol. 36, n°4, p. 360-368
¹¹ Следствием этой отмены анонимности стало также изменение характеристик доноров спермы: они стали старше, чем прежде, и чаще всего уже имеют нескольких детей.