ВРТ и общество

Русанова Н.Е.
(Часть главы IV "ВРТ и общество" из книги: "Русанова Н.Е. Репродуктивные возможности демографического развития" М.: Изд-во "Спутник+" 2008, с. 158-172, 191-226)

Стремительное развитие ВРТ во многом опередило социально-экономические возможности общества принять их безусловно, как это было с лечением от других заболеваний. В контексте общей ситуации с воспроизводством населения специального внимания требовали социально-экономические и морально-психологические аспекты проблемы, связанные с уважением достоинства человека, сохранностью его генетического материала, неприкосновенности и неотчуждаемости личности, а также необходимого уровня качества медицинской помощи¹.

Организационно-правовые аспекты ВРТ

В ситуации, когда зачатие и беременность оказывались невозможными по медицинским показаниям, концепция репродуктивных прав подменялась концепцией «родительских» прав, т.е. имело место воздействие не на причину - бесплодие, а на следствие - бездетность. ВРТ и усыновление фактически противопоставлялись друг другу в государственной социальной политике и общественной дискуссии.

Несмотря на то, что применение ВРТ, позволяющее реализовывать право на родительство как право на зачатие и беременность, законодательно поддерживается в РФ с 1993 г.,² практических мер для его обеспечения очень мало. Доступ к информации о ВРТ ограничен рекламными проспектами репродуктивных центров, национальных баз данных по потенциальным участникам программ не существует, поиск средств для оплаты ВРТ делегируется пациентам. Не разработаны вопросы гарантии защиты репродуктивных прав граждан, особенно при появлении новых программ ВРТ, юридического статуса человеческих эмбрионов и экспериментов на них, вовлечения третьих лиц в процесс репродукции при донации генетического материала или суррогатном материнстве и т.д., а также организации репродуктивной помощи населению.

4.1.1. Правовое регулирование ВРТ

Лечение бесплодия любыми методами требует государственного регулирования, поскольку результат затрагивает не только потенциальных родителей, но и их детей. Часто причиной инфертильности или субфертильности являются наследственные патологии, которые передаются новорожденным и становятся причиной снижения качества их жизни, либо коррекция бесплодия на фоне текущего заболевания приводит к ухудшению здоровья пациента. Чтобы сократить такие случаи, общество стремится ограничить доступ к лечению представителей «групп риска», а также тех репродуктивно здоровых людей, которые хотели бы использовать ВРТ «по социальным показаниям» (например, женщины, не имеющие родительской пары, пары нетрадиционной ориентации, женщины, отказывающиеся самостоятельно вынашивать ребенка).

Регулирование ВРТ, контролирующее объем и состав ВРТ, допускаемых к практическому применению в каждой стране, происходит через специальное репродуктивное законодательство (семейно-брачные законы, включающие статьи о детях, рожденных после ВРТ, и их родителях, законы об охране здоровья населения), либо через руководящие отраслевые принципы, разработанные государственными органами здравоохранения (методические указания министерств и ведомств), либо через рекомендации профессиональных объединений (репродуктологов, гинекологов, андрологов и проч.).

Согласно обзору всемирного мониторинга ВРТ за 2007 г., официальное репродуктивное законодательство разработано лишь в половине стран, предоставивших информацию, в остальных странах программы ВРТ либо регулируются отраслевыми рекомендациями, либо применяются «по умолчанию», т.е. в соответствии со сложившимися традициями и возможностями (табл. 14). Выбор способа регулирования не связан с демографической ситуацией в стране, в частности, с численностью населения, темпами его роста или убыли, показателями рождаемости, но определяется правовыми традициями, длительностью включения ВРТ в общедоступную медицинскую практику, историей общественного контроля фертильности.

Таблица 14. Способы регулирования ВРТ

Источник. IFFS Surveillance 07 // Fertility and Sterility 2007; Vol. 87, Suppl 2, S8-14

Как правило, если в стране отсутствует полноценное репродуктивное законодательство, то оно просто еще не до конца сформировано, но государство так или иначе наблюдает за ситуацией, например, назначая агентства, через которые клиники направляют свои отчеты в ICMART. Например, Япония и Филиппины отчитываются через национальные общества акушерства и гинекологии, а Сингапур - через Министерство здравоохранения. В США отчет по ВРТ традиционно составляет Общество ВРТ, представляющее собой подгруппу Американского общества репродуктивной медицины, а Центры профилактики и контроля за заболеваемостью, которые имеют статус федеральных агентств, выпускают параллельный отчет, основанный на данных частных агентств.

Во многих странах репродуктивное законодательство или руководящие отраслевые принципы не только не успевают за развитием медицинских технологий, но начинают противостоять им, несмотря на острую демографическую необходимость. Самый яркий пример - Италия, где ужесточение репродуктивного законодательства в 2002-2004 гг. изменило некоторые показатели демографического и экономического развития страны. Приказами Министра здравоохранения Италии от 18.12.2002 и 21.12.2002 были запрещены вывоз эмбрионов и гамет за границу, а закон №40 от 19.02.2004 («Нормы, касающиеся медицинского содействия деторождению») запретил донорство гамет и эмбрионов, преимплантационную диагностику, криоконсервацию эмбрионов и суррогатное материнство, оставив репродуктивную помощь только бесплодным парам, официально зарегистрировавшим брак. При штрафах за нарушение, доходящих до 300000 евро, это привело к оживлению «репродуктивного туризма», и за три года количество итальянских пар, оплативших ЭКО за границей, выросло почти в четыре раза - с 1066 до 4173. Такой же эффект имел и Закон о посредничестве при усыновлении (Adoptionsvermittlungsgesetz), вступивший в действие в 1989 г. в Германии, запрещавший не только посредничество при подборе суррогатных матерей и родителей, но и любую рекламу подобной деятельности - ежегодный поток «репродуктивных туристов» из Германии превышает 1000 пар³.

Наиболее жестким регулятором ВРТ в мире можно назвать немецкий Закон «О Защите человеческого эмбриона» («Gesetz zum Schutz von Embrionen»), принятый в декабре 1990 г., после почти десятилетнего обсуждения. Этот Акт запрещает перенос генетически чужеродных эмбрионов, а значит, и донацию ооцитов, и исследования на человеческих эмбрионах, существенно ограничивает случаи их криоконсервации, а также жестокое обращение с эмбрионами человека, отбор по полу, искусственную модификацию половых клеток зародышей человека, клонирование людей, создание химер и гибридов. Более четкие регламентации исследований и клонирования эмбрионов дает британский Акт об оплодотворении и эмбриологии, принятый в 1990 г. как запрет на репродуктивное клонирование при разрешении клонирования в исследовательских целях⁴.

В странах с разработанным государственным репродуктивным законодательством наказания за его нарушение распространяются только на конкретный персонал клиник, а в странах с отраслевым регулированием - еще и на пациентов (Приложение 5). Работа репродуктивных центров в этих странах сильно зависит от общественного мнения, и медицинские учреждения стремятся к публичному одобрению своей деятельности; но степень допустимости процедур, разрешенных отраслевыми указаниями, здесь документально установить трудно, и часто они толкуются очень широко.

Правовая нестабильность ставит врачей, пациентов и родившихся детей в двойственную ситуацию по отношению к существующим законам, что тормозит развитие клинической практики ВРТ. Наиболее острые проблемы вызывают самые современные программы: суррогатное материнство (см. п. 5.1.3), репродуктивное донорство, клонирование, посмертная инсеминация, редукция эмбрионов, а также «лабораторные» программы, связанные с использование невостребованных эмбрионов, стволовых и половых клеток.

Общей тенденцией является повышение уровня регулирования от профессионального до общегосударственного по мере расширения масштабов программ и усиления их влияния на население. При невозможности адекватно контролировать социально-демографические последствия программ государство может полностью запретить их, либо существенно ограничить, делегируя полномочия по отслеживанию соответствия отраслевому или профессиональному уровню. Так, например, легитимизируется т.н. «терапевтическое» клонирование для получения стволовых клеток из эмбрионов для трансплантации, и запрещается клонирование «репродуктивное», проводимое с целью рождения ребенка. Вводится либо законодательный запрет на клонирование, либо мораторий на него в государственных клиниках (Приложение 6), но исследования интенсивно ведутся в частных лабораториях. При этом зачастую применяются двойные стандарты, которые, с одной стороны, защищают права эмбриона, предназначенного для переноса в полость матки, а с другой - разрешают «выращивать» эмбрионы как источник трансплантационного материала.

Эксперименты на преэмбриональной стадии мало распространены в практике общественного здравоохранения (их допускает лишь половина стран), поэтому достаточно эффективно регулируются на отраслевом и профессиональном уровне (Приложение 7). Недостаточно разработаны и правовые принципы посмертной инсеминации, т.к. эта процедура применяется нечасто (Приложение 8). До самого высокого уровня постепенно повышается степень правового регулирования редукции эмбрионов (Приложение 9).

Репродуктивное донорство основано на использовании донорских гамет (ооцитов или сперматозоидов) - т.е. генетически чужеродного для одного из родителей материала, и эмбрионов - генетически чужеродных для обоих родителей. Оно рекомендовано при абсолютном мужском или женском бесплодии или для профилактики передачи тяжелых наследственных заболеваний. Если единственным способом достичь беременности является использование донорского ооцита или эмбриона, то производится перенос эмбриона после оплодотворения донорского ооцита спермой мужа, либо используются донорские эмбрионы. Правовое регулирование этих процедур развивалось по мере внедрения их в клиническую практику, поэтому законодательные акты, касающиеся донорской спермы, разработаны более подробно и на более высоком уровне, чем те, что относятся к донации ооцитов.⁵ Например, в РФ нормативы программ искусственной инсеминации описывал приказ Министерства здравоохранения в №301 от 28.12.1993, а донорство ооцитов еще несколько лет после этого не имело четкого правового обоснования и применялось по принципу «исходя из сложившейся практики».

4.1.2. Организация репродуктивной помощи в России

Базовые аспекты организации репродуктивной помощи в РФ, заложенные в Основах законодательства об охране здоровья граждан, были расширены в соответствии с Приказом №301, который утвердил достаточно подробные на тот момент инструкции по применению этих методов в лечебных учреждениях, и долгое время являлся фактически единственным специальным документом, регулирующим деятельность лабораторий ЭКО. Приказ устанавливал требования к подготовке кадров, работающих в этой области медицины, необходимость сертифицирования специалистов и лицензирования клиник, использующих ЭКО для лечения бесплодия.

Согласно Приказу, лаборатории (клиники) ЭКО могли размещаться в лечебных или медицинских центрах, имеющих лицензии на право заниматься этим видом деятельности; для получения лицензии требовался «Сертификат эмбриолога и клинициста» и заключения санитарно-эпидемиологической станции, пожарной охраны и комиссии охраны труда. Персонал клиники предполагал наличие в постоянном штате:

1. врача акушер-гинеколога (фепродуктолога) с высшим медицинским образованием;
2. эмбриолога с высшим медицинским или высшим биологическим образованием;
3. лаборанта-эмбриолога со средним медицинским образованием;
4. врача-андролога с высшим образованием по специальности уролог;
5. врача-анестезиолога с высшим образованием по специальности анестезиология и реанимация;
6. медсестру со средним медицинским образованием;
7. санитарку без медицинского образования;
8. психолога с высшим образованием по специальности психология.

Вспомогательные специалисты (например, юрист) могли быть заняты по совместительству или трудовому договору.

После повышения норматива потребности в специализированных койках по бесплодию до 0,03 на 1000 жителей (примерно в три раза по сравнению с 1980-х гг.), были определены новые параметры оказания репродуктивной помощи, которые учитывали рекомендации ВОЗ, возраст пациентов, увеличение которого снижает эффективность лечения, и высокую себестоимость лечения:⁶

• лечение может быть начато только после установления диагноза обоих супругов;
• диагноз можно считать установленным только после проведения необходимого объема исследований, но период комплексного обследования, включающий дополнительные консультации сексопатолога, офтальмолога, невропатолога, терапевта, юриста, не должен превышать шести месяцев, при этом у 5-10% пар установить причину не удается;
• лечение не может продолжаться более двух лет, включая период послелечебного действия препаратов; при этом пара должна быть предупреждена о средней частоте наступления беременности;
• по истечении этого срока при отсутствии беременности диагноз пересматривается и при его подтверждении вопрос о терапевтическом лечении больше не обсуждается; пациентам следует рекомендовать ЭКО или усыновление.

Мировая практика организации репродуктивной помощи показала, что чаще всего разногласия возникают при оформлении отношений между:

• государством и медицинским учреждением (лицензирование, получение разрешения на занятия подобной практикой);
• врачом (медицинским учреждением) и пациентом (заключение договора об оказании медицинских услуг, строгое документирование этапов лечения);
• родителями (биологическими, приемными, суррогатными) и детьми, родившимися с помощью ВРТ.

Примером таких разногласий является необходимость соответствию требований о качественном составе медицинского персонала для получения лицензии на право проведения ВРТ, которые включают штатную единицу эмбриолога. Однако базовой подготовки по специальности «эмбриология человека» в медицинских учебных заведениях России не ведется, поскольку такой специальности в числе аккредитованных для высшего профессионального образования нет.

Возможны и фактические нарушения репродуктивных прав граждан, например, молодых мужчин, проходящих срочную воинскую службу, других категорий граждан, которые могут быть использованы без предупреждения или без получения их согласия в ситуациях, отрицательно влияющих на вероятность появления потомства в будущем. Очевидные пробелы в законодательстве заполняются инициативой энтузиастов на уровне отдельных территориальных образований или ведомств, чем является попытка создания в рамках Министерства Обороны банка спермы военнослужащих спецподразделений, банка спермы молодых мужчин со злокачественными новообразованиями перед проведением химиотерапии и т.д.,⁷ но государство не запрещает деятельность, а до принятия специальных законов регулирует ее отраслевыми приказами.

4.2. Экономические аспекты ВРТ

Включение ВРТ в общедоступную практику медицинской помощи представляет собой пример формирования инновационной отрасли. Новаторские репродуктивные технологии в условиях переходной российской экономики были не «прорывными», а «имитационными» инновациями с хорошо отработанным алгоритмом развития, что позволило им не только заполнить рыночную нишу внутри страны, но и выйти на мировой рынок.

Рынок медицинских услуг - это социально-экономические отношения, в которых медицинская услуга выступает в качестве товара, и ее реализация, движение, развитие осуществляются по экономическим законам. Основные виды хозяйственных связей и экономических отношений на рынке ВРТ реализуются через агентов рынка, которых можно объединить в несколько групп:

• потребители (пациенты);
• репродуктивные клиники, поставщики оборудования, инструментария, лекарственных препаратов и проч.;
• финансово-кредитные и страховые учреждения;
• государство, которое заинтересовано в выполнении приоритетных национальных проектов по здравоохранению и реализации концепции демографического развития.

Рынок ВРТ - сложная система в рамках многоукладной экономики здравоохранения, поскольку ВРТ создает одновременно и товарный, и ресурсный рынки. Товар здесь - не просто оказание медицинской помощи, а платная услуга, которую пациент-потребитель покупает у клиник-производителей. Специфическая роль ВРТ как рынка ресурсов (факторов производства) состоит в создании возможностей для легитимного репродуктивного труда, необходимого при некоторых программах ВРТ (например, суррогатное материнство, репродуктивное донорство). Потребность в ресурсах репродуктивного труда напрямую зависит от потребности в продукте, производимом с помощью этих ресурсов, т.е. от спроса на соответствующие программы ВРТ.

Рыночное поведение репродуктивных клиник характеризуется механизмами несовершенной конкуренции, которая дает возможность потребителям или производителям воздействовать на рыночную цену. Варианты этого воздействия изменяются по мере изменения видов рыночных структур, которые с увеличением числа репродуктивных клиник эволюционируют от близких к чистой монополии до монополистической конкуренции. Примером такой эволюции является рынок ВРТ в России.

Чистая монополия возникает обычно там, где отсутствуют реальные альтернативы, нет близких заменителей, выпускаемый продукт уникален по своим потребительским характеристикам, а вступление в отрасль затруднено. Это соответствует ситуации начальных этапов внедрения программ ВРТ в практику российского здравоохранения, когда в 1995 г. в стране с населением 148,5 млн. чел. было всего 9 центров ВРТ (см. п. 3.2.2). Репродуктивные клиники представляли собой фирмы, действующие по принципам, близким к открытой монополии, т.е. монополии, являющейся единственным продавцом продукта, но не имеющей специальной защиты от конкурентов. Одним из отрицательных социальных результатов при этом становится недостаток выпуска необходимой обществу продукции, что в случае с ВРТ проявлялось через малое число реализованных программ и, как следствие, малое число ВРТ-новорожденных. Монополизация медицинского пространства ВРТ создавала свои правила - клиники устанавливали цены, ограничивали использование других ресурсов (например, требовали прохождения всего комплекса диагностики и анализов у них), диктовали выгодные им нормы экономических и юридических отношений.

Однако традиционные антимонопольные меры, направленные против любых форм монопольного поведения и ценообразования, оказались неэффективны, т.к. услуга «лечение бесплодия с помощью ВРТ» представляет собой товар с низкой эластичностью по доходу (относящейся к категории «самое необходимое»), с одной стороны, и с ограниченным кругом потребителей, с другой. Но крупные репродуктивные центры вели научные исследования и активно внедряли их результаты и фактически сами увеличили число своих «конкурентов», обучая методикам ВРТ врачей с базовой специализацией. Пациенты отмечали, что диагностика и лечения бесплодия, проведенные по месту жительства в женских консультациях и гинекологических клиниках широкого профиля, по длительности и соотношению «цена-качество» намного хуже, чем в крупных специализированных репродуктивных центрах (п. 3.1).

За несколько лет российский рынок ВРТ эволюционировал в олигополистический, а затем и в рынок монополистической конкуренции, что расширило возможности влияния на стоимость услуги для потребителя через ценовую и неценовую конкуренцию. Применение маркетинговых механизмов обусловило дифференциацию продукта (т.е. программ ВРТ, проводимых конкретной клиникой), основанную преимущественно на дополнительных услугах, связанных с его предоставлением. Многоукладность здравоохранения в смешанной экономике позволила параллельно существовать секторам государственного и частного медицинского обслуживания с экономически и юридически самостоятельными учреждениями различных форм собственности. Сочетание рыночных методов управления охраной здоровья населения с методами прямого государственного регулирования сделало возможным разделить рынок ВРТ на «бюджетный» и «коммерческий» сегменты. Финансовые границы сегментов зависят, в конечном итоге, от степени заинтересованности государства в практическом использовании ВРТ, которое через бюджетные квоты на оплату лечения снижает коммерческий спрос и уменьшает стоимость услуги (равновесную цену спроса и предложения).

«Бюджетный» сегмент определяется конкретными рамками бюджетного финансирования, где объем квотирования зависит от себестоимости медицинских компонентов программ ВРТ,⁸ а количество квот и их адресность - от параметров наивысшей эффективности (возраста и медицинского статуса пациентов, для которых данная программа наиболее результативна).

«Коммерческий» сегмент предполагает оплату программ ВРТ за счет любых средств, кроме бюджетных - личных, спонсорских, страховых и проч., поэтому предлагает дополнительные немедицинские услуги, связанные с повышением комфортности (сегмент «элит»), и охватывает более широкий круг пациентов. Репродуктивные клиники используют все инструменты современного маркетинга для продвижения своих услуг, формируют собственные базы данных (например, по репродуктивному донорству и суррогатному материнству), оказывают сопутствующие услуги (например, транспортные или гостиничные), предлагают льготы, скидки и проч.; некоторые клиники организуют своего рода туризм «все включено»: от перелета до гостиницы.

Бесплодие не сопряжено с непосредственной угрозой жизни, и процедуры коррекции репродуктивной функции в России, в отличие от абортов, не входят в сферу обязательного медицинского страхования, т.е. являются платными. При этом стандарты добровольного медицинского страхования, которое осуществляют соответствующие фирмы, практически полностью исключают из полисов лечение бесплодия из-за его низкой рентабельности и высокой степени риска. Это усиливает коммерциализацию рынка ВРТ, делая его привлекательным для небольших клиник, способных проводить 1000-1500 попыток в год, сразу позиционирующих себя в сегменте «элит» с соответствующей ценовой политикой. Типовой бизнес-план такой клиники рассчитан на 25,5 млн. руб.инвестиций со сроком окупаемости в 24 месяца и продвижением услуг через врачей и пациентов; проект считается среднедоходным, с умеренным уровнем риска, средней рентабельностью текущей деятельности и коротким сроком окупаемости⁹, т.е. доступным для малого предпринимательства.

Особое значение имеют фармакоэкономические аспекты ВРТ. Сама организация фармакологического обеспечения лечения бесплодия играет негативную роль, поскольку существует всего несколько видов препаратов, применяемых при лечении бесплодия, в том числе методом ЭКО, себестоимость которых очень высока, и ни в СССР, ни в РФ в промышленных масштабах не налажено. Одна из проблем лечения бесплодия при плановом хозяйстве была связана с невозможностью приобретения необходимых лекарств, которые должны были импортироваться за валюту. Наиболее эффективные из них не поступали в свободную продажу, а распределялись по направлению специализированного медицинского учреждения союзного или республиканского уровня. Самостоятельно приобрести медикаменты за рубежом, не нарушая закон, было практически невозможно, т.к. запрещался свободный вывоз валюты, а ввоз медикаментов регулировался специальным перечнем и ценой. При плановой экономике государство централизованно обеспечивало ими по сниженным, хотя и высоким ценам, и в ограниченном количестве; рыночные механизмы ликвидировали эти льготы. В настоящее время необходимые препараты поступают на рынок медикаментов (доля их от стоимостного объема продаж превышает 7%, а от натурального - 1,5%)¹⁰ полное или частичное возмещение затрат на лекарства является одним из вариантов материальной помощи государства - в России такая практика имеет место в Татарстане и относится ко всем пациентам, участвующим в программах ВРТ¹¹.

<…>

Территориальная доступность ВРТ

Проблема территориальной доступности ВРТ актуальна в странах с обширной территорией, в частности, в России, где выбор клиники ВРТ часто определяется не результативностью работы, а близостью к месту проживания потенциальных пациентов. Изменение государственного подхода к организации эффективной репродуктивной помощи населению способствует росту числа центров ВРТ и более равномерного размещения их по территории страны (табл. 16).

Таблица 16. Территориальные показатели доступности ВРТ в России

Источник. Рассчитано по данным национальных регистров ВРТ в России за 1995-2005 гг.: http://www.rahr.ru

География центров ВРТ в России:

2004 г. - центры ВРТ в Москве, Санкт-Петербурге, Воронеже, Поволжье (Астрахань, Казань, Нижнекамск, Нижний Новгород, Самара, Саратов, Чебоксары), Уральском округе (Екатеринбург), Западной Сибири (Барнаул, Красноярск, Новокузнецк, Новосибирск, Томск, Тюмень), на Дальнем Востоке (Владивосток), в Южном федеральном округе (Владикавказ Кисловодск, Ростов-на-Дону, Сочи).

2005 г. - Центры ВРТ в Москве, Санкт-Петербурге, Воронеже, Поволжье (Астрахань, Йошкар-Ола, Казань, Нижнекамск, Нижний Новгород, Самара, Саратов, Чебоксары), Уральском округе (Екатеринбург), Западной Сибири (Барнаул, Красноярск, Новокузнецк, Новосибирск, Сургут, Томск, Тюмень), на Дальнем Востоке (Владивосток), в Южном федеральном округе (Владикавказ, Кисловодск, Ростов-на-Дону, Сочи).

2006 г. - Москва (22 клиники), Санкт-Петербург (7), Центральная Россия (7), Южная Россия (6), Урал и Сибирь (7), Дальний Восток (2).

Несмотря на расширение географии клиник ВРТ, более половины из них находятся в Москве и Санкт-Петербурге, что создает дополнительные препятствия доступа к высоким медицинским технологиям. Использование клиник в другом городе сопряжено со сложностью получения информации и выбора самой клиники (распространенной стратегией женщин, прибегающих к методу ВРТ, является посещение нескольких учреждений), что требует дополнительных финансовых, временных и других ресурсов. Сама организация процедур ВРТ требует регулярного врачебного наблюдения, что еще больше увеличивает цену услуг в иногородней клинике.

Создание центров ЭКО в небольших городах нерентабельно, поскольку они не окупаются малочисленным населением с низкой платежеспособностью. Одним из вариантов решения может быть приближение ЭКО к месту жительства пациентов, достигаемое не созданием новых центров, а децентрализацией программы ЭКО, например, через «транспортные» и «сателлитные» центры, впервые появившиеся в середине 1980-х гг.¹² В транспортном центре происходят все клинические и посттрансфертные этапы ЭКО, а в базовом - эмбриологический этап и перенос эмбрионов. Эффективность такого способа ограничена расстоянием между базовым и транспортным центром, что связано с отрицательным влиянием времени транспортировки половых клеток на их способность к фертилизации и последующему развитию.

В сателлитном центре происходит отбор, обследование пациентов, некоторые клинические и посттрансфертные этапы, диагностика и ведение беременности, а базовому центру остаются завершение клинических фаз, эмбриологический этап и перенос эмбрионов. В конце 1997 г. Международным центром репродуктивной медицины Санкт-Петербурга была начата программа сателлитного ЭКО, в рамках которой с четырьмя специализированными на обследовании и лечении бесплодия медицинскими учреждениями в Санкт-Петербурге и Вологде заключены договоры о совместной деятельности. Для работы в этой программе сателлитные центры выделили врачей акушеров-гинекологов, владеющих ультразвуковыми методами исследования, которые прошли обучение в Международном центре репродуктивной медицины. В результате продолжительность пребывания пациентов в центре ЭКО удалось сократить с 4-5 недель до 4-6 дней.¹³

Организация сети транспортных и сателлитных центров требует специальной подготовки врачей и единого протокола ведения всех этапов ЭКО. Важнейшими условиями успешной деятельности таких центров являются постоянный профессиональный контакт между специалистами, абсолютная преемственность в тактике ведения пациентов. Ответственность за качество и результаты оказываемой медицинской услуги лежит на базовом центре, который осуществляет обучение и контролирует работу специалистов всех центров сети. Транспортные и сателлитные программы позволяют врачам принимать самое непосредственное участие в лечении больных высокоэффективными современными методами, что обеспечивает результативность работы и определяет профессиональную квалификацию.

Основными статьями, которые обеспечивают снижение расходов пациентов на лечение при реализации транспортных и/или сателлитных программ, являются уменьшение вынужденного перерыва в работе (лечение методом ЭКО в России не считается основанием для выдачи листа нетрудоспособности), значительное сокращение времени и затрат, связанных с пребыванием в чужом городе. Программы особенно привлекательны для пациентов, проживающих в ближайших к базовому центру районах, при непродолжительной дороге и умеренных тратах на нее.

Однако большая территория России нивелирует преимущества и сателлитной, и транспортной программ, когда, кроме негативного влияния на здоровье долгой дороги, имеет место сложность профессионального контакта с лечащими врачами при ведении наступившей беременности или развитии осложнений после ЭКО.

Оптимальным решением здесь является создание вахтовых центров. Идея создания таких центров родилась в результате опыта организации сети центров ЭКО, ассоциированных с Чикагским институтом репродуктивной генетики, в. Сочи, Харькове, Санкт-Петербурге, Минске. Формы отношений и варианты организации совместной деятельности в этих центрах различны, но общим для всех них являются участие в работе вновь открываемого центра высококвалифицированных специалистов уже работающих центров и использование единой технологии ЭКО.

Основными структурными элементами вахтовой программы являются базовый и вахтовый центры. Базовый центр осуществляет консультирование по всем организационным и профессиональным вопросам; на своей базе проводит подготовку и переподготовку специалистов вахтового центра; отвечает за качество используемых технологий и обеспечивает надлежащий уровень оказания данного вида медицинских услуг и формирует бригады для проведения ЭКО в вахтовых центрах.

Вахтовый центр своими силами подготавливает необходимые для работы помещения, закупает оборудование и расходные материалы, формирует штат сотрудников. Врачи центра в соответствии с предложенным алгоритмом проводят отбор, обследование и необходимую подготовку пациентов, формируют из них группы по 30-60 человек для проведения цикла лечения (вахты). В последующем обеспечивают проведение посттрансферного периода, диагностику и ведение беременности. В конце 1990-х гг. вахтовые программы, в которых принимали участие специалисты постоянно работающих Международного центра репродуктивной медицины (Санкт-Петербург), Центра репродукции и генетики (Минск) и Американского медицинского центра (Сочи) были реализованы в Тюмени и Красноярске.

Вахтовые программы ЭКО обеспечивают пациентам высокую эффективность лечения в новом центре с самых первых дней его работы, в то время как в иных условиях неизбежен этап становления, который характеризуется очень низкими результатами. Приближение центра ЭКО к месту жительства пациентов значительно сокращает их расходы на лечение. Специалисты вахтовых центров принимают активное участие в ведении всех этапов лечения бесплодия у своих пациентов, в случаях успешного исхода ЭКО и в ведении беременных. Вахтовые программы создают условия для подготовки высококвалифицированных специалистов.

В период между вахтами все помещения и оборудование вахтового центра, за исключением эмбриологической лаборатории, могут использоваться в обычном режиме работы лечебного учреждения, что резко сокращает расходы, связанные с арендой, содержанием отдельного штата и налогами. Вокруг вахтового центра может формироваться сеть сателлитных и транспортных центров. Создание вахтовых центров решает проблему их рентабельности в условиях небольшого потока больных.

Правовая доступность ВРТ

Правовая доступность ВРТ определяется законодательным регулированием ВРТ, которое во всем мире не только существенно отстает от темпов решения проблемы медициной, но иногда искусственно тормозит их, нарушая репродуктивные права человека. Относительно либеральный подход к ВРТ развивается под влиянием феминистских кругов и движения сексуальных меньшинств, что приводит к изменению концепции планирования семьи и применения методов ВРТ. Эти методы начинают использовать не только для лечения бесплодия, но и для достижения зачатия в других случаях, при отсутствии заболевания, по т.н. «социальным показаниям». В репродуктивные клиники все чаще обращаются здоровые женщины, желающие забеременеть без биологического контакта с мужчиной, а также гомосексуальные пары. Технологически это возможно, однако законодательство разных стран неоднозначно относится к подобной категории пациентов, часто ограничивая им доступ к ВРТ¹⁴.

В России, Украине, Белоруссии и Казахстане репродуктивное законодательство намного лояльнее. Причины этого трудно определить однозначно - с одной стороны, здесь и менее развитые правовые традиции, и востребованность репродуктивной помощи, доступ к которой был искусственно ограничен в период плановой экономики, и высокое качество такой помощи, предоставляемой практически на всей территории страны. Услуги российской репродуктивной медицины являются высококонкурентным товаром, занимающим хорошие позиции по соотношению «цена-качество» и позволяющим привлекать в страну потоки «репродуктивных туристов».

Российское репродуктивное законодательство предусматривает лицензирование репродуктивных клиник и их добровольную отчетность, не запрещая ни одной ВРТ. Они либо разрешены официально (ЭКО, ПЭ, ИИСД(М), перенос гамет, зигот и эмбрионов в фаллопиеву трубу, инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита, индукция суперовуляции, аспирация сперматозоидов (чрескожная из придатка яичка или из ткани яичка), экстракция сперматозоидов из ткани яичка, суррогатное материнство, криоконсервация половых клеток и эмбрионов, редукция эмбрионов, репродуктивное донорство, с 2001 г. преимплантационная диагностика), либо детально не регламентируется и применяются «по умолчанию» (посмертная инсеминация, терапевтическое клонирование, созревание яйцеклетки). Это выгодно отличает Россию от многих стран и создает хорошие предпосылки более полного использования репродуктивного фактора изменения демографической ситуации.

Заключение договора с клиникой представляет собой формальную процедуру, не предполагающую равнозначного и равноценного обсуждения условий с обеих сторон. Этот договор, необходимый для совершения медицинских и финансовых операций, обслуживает интересы клиники и ставит клиента в жесткие рамки: либо соглашаться, либо искать другую клинику. Чтобы разобраться в сущности договора, пациенту необходима юридическая компетентность, которой обладают далеко не все; но даже пациент-юрист, вникнув в суть договора, не может изменить ситуацию, поскольку отсутствует выбор.

Неопределенность количества дополнительных платных процедур по ходу проведения лечения, дополнительных обследований и консультаций, отсутствие заранее оговоренной схемы применения технологии и количества необходимых приемов, а также их стоимости делает использование ВРТ пространством спонтанных решений с необходимостью постоянных финансовых вложений. Клиника является монопольным распорядителем времени и средств клиентов, при этом не оставляет ни малейшей возможности контроля со стороны клиента, и практически не несет никакой ответственности. Пациенты не только не могут заранее организовать и спланировать процесс, в т.ч. его экономическую сторону, но часто не могут и приостановить его; дополнительные назначения и их оплата обескураживают пациентов, но попытки понять, что за этим стоит - медицинская необходимость, халатность, обман и пр., не приносят результата.

Финансовая доступность ВРТ

Доступность процедур ВРТ во многом определяется не только легитимностью выполнения процедур ВРТ, но и той суммой средств, которые должна заплатить родительская пара из своего бюджета за лечение, а также реальной покупательной способностью средней пары репродуктивного возраста в каждой конкретной стране.

В большинстве стран с развитым репродуктивным законодательством существуют специальные государственные программы, покрывающие от 30% до 50% затрат на ВРТ, а в Бельгии, Греции, Израиле, Словении, Франции и Швеции затраты возмещаются полностью. Как правило, полное возмещение предполагает соответствие пациентов определенным критериям, например, в Бельгии, принявшей такой план в 2003 г., предлагается шесть бесплатных циклов ВРТ для женщин моложе 42 лет, причем если пациентка моложе 35 лет, то в первом цикле ей производится перенос только одного эмбриона, во втором - одного или двух, а в циклах с третьего по шестой - не более двух. Если пациентке 35-39 лет, то в первом и втором циклах ей можно перенести не более двух эмбрионов, а в третьем - не более трех. Для пациенток 39-42 лет число переносимых эмбрионов не ограничивается, но перенос более двух замороженных эмбрионов не разрешается ни при каких обстоятельствах независимо от возраста, а после 42 лет право на материальную помощь государства теряется. Такие жесткие критерии связаны, во-первых, со стремлением снизить уровень нефизиологичного многоплодия, а, во-вторых, ограничить редукцию эмбрионов, вызывающую серьезную социальную критику. Первые результаты этой программы, обнародованные в 2005 г., свидетельствовали о ее успехе, т.к. доля многоплодных беременностей сократилась с 30% до 10%¹⁵.

Другой вариант регулирования доступа к ВРТ через финансовое возмещение предлагает Израиль, где бесплатно проводится любое число попыток, но до тех пор, пока у пары не родится двое детей.

В России внедрение ВРТ пришлось на конец 80-начало 90-х годов XX в., когда в условиях экономического кризиса государство практически не финансировало репродуктивную медицину, и ВРТ было выведено в сферу платных медицинских услуг. Это обусловило преобладание негосударственных центров ВРТ, доля которых в настоящее время превышает 80%, и которые работают на условиях полного самофинансирования, без какого-либо возмещения из фондов ОМС. Исключение на некоторых территориях допускается для процедуры искусственной инсеминации спермой донора или мужа. Однако и в этом случае чаще всего реального возмещения затрат не происходит из-за отсутствия договоров между негосударственными клиниками и страховыми фондами. При этом система возмещения за цикл ЭКО не распространяется в полной мере на процедуры микроманипуляций, например ИКСИ. В целом, за эту процедуру семейные пары вынуждены платить дополнительно до $1000 - в России, Франции, Израиле, Корее, Нидерландах, Швеции и до $5000 - в Австралии, Канаде, Норвегии, Испании, Великобритании, США.

Представление о том, что ВРТ - это блажь и роскошь богатых, что-то наряду с дорогостоящими пластическими операциями, конструирует представление о женщинах (парах), выбрасывающих «деньги на ветер», и о личном выборе данного типа преодоления бездетности теми, кто имеет для этого ресурсы. Однако метод ВРТ есть один из возможных способов лечения бесплодия и преодоления бездетности, и индивиды, стремящиеся реализовать свое право на родительство, сталкиваясь с неадекватными российским заработкам ценами на ВРТ, вынуждены реорганизовывать свой семейный бюджет, занимать, брать кредиты, чтобы получить возможность оплачивать лечение.

Несопоставимость цен на ВРТ и доходов в большинстве регионов России еще больше усиливает неравенство «центр/периферия» и еще больше ограничивает репродуктивные права жителей регионов. Они оказываются исключенными из доступа к ВРТ не только территориально и организационно, но и экономически.

По данным опросов (см. п. 3.1), вопрос о возможности платы за лечение имеет четкий раздел: до рождения ребенка и после. До рождения ребенка практически все согласны оплачивать лечение, хотя некоторые оговаривают «разумность цен», после рождения - если это необходимо по жизненным показаниям, для улучшения самочувствия, в целях профилактики и т.п. Учитывая, что абсолютное большинство пациенток намерено иметь более одного ребенка, проведение платных медицинских профилактических курсов для родивших является скрытой оплатой лечения с целью рождения последующих детей.

ВРТ как пространство коммерческой медицины не только ограничивает (а во многих случаях и лишает) доступ к ВРТ граждан, но и принуждает их к полной зависимости от рынка коммерческих услуг. Государство долгое время ограничивалось только налоговыми вычетами, и лишь после принятия приоритетного Концепции демографической политики РФ на период до 2025 г.»¹⁶ в 2007 г. активизировало финансовую поддержку бесплодных пар, вынужденных прибегать к лечению методами ВРТ. Однако и эти, практически нулевые в масштабах страны, квоты на право бесплатного лечения с помощью ВРТ, ограничены специальными медицинскими показаниями, перечнем конкретных клиник, предоставляющих данные услуги, и самой организацией предоставления бесплатного лечения. Как и во многих других областях в случае государственного лечения, женщинам приходится сталкиваться с бюрократическим безразличием, безответственностью и халатностью медицинских и административных институтов, годами стоять в очереди, дожидаясь бесплатной квоты.

В России первые квоты за счет бюджета Минздрава РФ на проведение ЭКО были введены в 2001 г.,¹⁷ а в 2006 г. государство оплатило процедуру ЭКО 3000 бесплодных пар, и в 2007 г. в рамках Национального проекта квота увеличена до 7000. За государственный счет предоставляется право на две попытки ЭКО, каждая из которых стоит примерно 150 тыс. руб. Кроме федерального бюджета, квоты на лечение от бесплодия предусматривают и бюджеты более низких уровней. В 2006 и 2007 гг. помощь столичного бюджета получали около 500 москвичек, в 2007 г. столица взяла на себя оплату процедуры ЭКО в городских учреждениях здравоохранения (дается несколько попыток стоимостью 30-100 тыс. руб.). В Подмосковье принят закон, согласно которому из областного бюджета выделяются деньги на оплату услуг ЭКО (две попытки стоимостью 80-120 тыс. руб. каждая); воспользоваться ими смогут семьи со средним уровнем доходов, состоящие между собой в браке, не имеющие детей в связи с сочетанной формой бесплодия, при отсутствии у женщины в возрасте до 35 лет противопоказаний для беременности¹⁸.

В 2007 г. в РФ лишь в четырех медицинских учреждениях можно было провести процедуру ЭКО за счет федерального бюджета по направлению Минздравсоцразвития - это НЦАГиП и Медицинская академия им. Сеченова (Москва), Уральский НИИ охраны материнства и младенчества (Екатеринбург) и Ростовский НИИ акушерства и педиатрии (Ростове-на-Дону). По данным на 1 января 2008 -года, в «листах ожидания» на бесплатное ЭКО числилось 5588 чел.¹⁹.

В 2008 г. шанс на возврат денег появился и у будущих родителей, оплативших работу медиков по культивированию и внутриматочному введению эмбриона. Социальные вычеты предоставляются только по окончании календарного года, для чего надо подать в налоговую инспекцию по месту жительства письменное заявление и документы, подтверждающие расходы по лечению (договор на услуги, кассовые чеки и т.д.); налоговый вычет будет равен сумме фактических расходов. Кроме того, расширен перечень лекарств, приобретенных налогоплательщиком на собственные деньги, стоимость которых может быть компенсирована - сюда включены гормональные препараты, применяющиеся в лечении бесплодия. Чтобы получить налоговый вычет на медикаменты, необходимо представить в инспекцию выписанный врачом экземпляр рецепта со штампом «Для налоговых органов Российской Федерации ИНН налогоплательщика». В течение года налогоплательщику вернут не более 38 тыс. руб. из его общих затрат на медикаменты²⁰.

В большинстве стран существуют ограничения на возмещение затрат на ВРТ-процедуры для лесбийских пар и одиноких женщин с так называемым «вынужденным бесплодием» (т.е. не имеющих родительской пары). Общественные движения, объединяющие лиц гомосексуальной ориентацией, требуют от парламентских органов европейских стран принятия специальных законов по финансовому восполнению затрат за процедуры ВРТ в том же объеме и на тех же основаниях, как и для гетеросексуальных супружеских пар с бесплодием; внедрение этих законов может существенно повлиять на традиционный институт семьи.

Отдельной проблемой является оплата услуг суррогатной матери. Соглашение о суррогатном материнстве может быть коммерческим и некоммерческим (альтруистическим). Первое предусматривает материальное вознаграждение, второе не предполагает иной оплаты, кроме возмещения расходов в период беременности. Коммерческое, т.е. выполняемое по контракту за материальное вознаграждение, суррогатное материнство можно рассматривать как вид женской занятости и способ приложения женского труда. Репрезентативные статистические данные о числе суррогатных матерей пока отсутствуют, прежде всего, из-за недостаточной юридической проработки проблемы, но постоянный рост числа предложений стать суррогатной матерью в Интернете и других специализированных средствах массовой информации свидетельствует о повышении популярности этой работы. Анализ Интернет-сайтов показывает, что на фоне дискуссий о морально-этических аспектах суррогатного материнства сами женщины, вынашивающие чужого ребенка, относятся к этому как к обычной работе, за которую получают удовлетворяющую их оплату, и часто готовы выполнять ее неоднократно. Материнство становится договорной работой, где, как в любом бизнесе, преобладает стремление к максимизации прибыли²¹. При этом суррогатными мамами часто становятся подруги и родственницы женщин, которые не могут сами выносить и родить здорового ребенка, или же молодые женщины, не нашедшие другого способа решить свои материальные проблемы²². Однако во всех странах государство не принимает никакого участия в регулировании материальных аспектов суррогатного материнства - все расходы перекладываются на бесплодную пару (в отличие от ЭКО, несколько попыток которого все-таки бесплатны для пациентов) (см. п. 5.1.3).

Финансовые проблемы репродуктивного донорства основаны на том, что, по сути, донорство гамет и эмбрионов представляет собой донорство органов. Значимость оплаты доноров гамет двойственная: во-первых, это может стимулировать потенциальных доноров, которые без оплаты не дали бы информированного согласия; во-вторых, это также может иметь влияние на потенциального ребенка, который будет выступать уже как «продукт», который купили, но не субъект права. Разные страны регулируют этот вопрос по-разному - в США, например, оплата донорства гамет является узаконенной процедурой в соответствии с требованиями, касающимися компенсации морального и физического риска, а в Швеции большинство выступает за введение оплаты за донорство ооцитов²³.

Морально-этические и социально-психологические аспекты ВРТ

Демографические процессы в любом государстве зависят от морально-этических аспектов, изначально трактующих любое явление с точки зрения нравственности: хорошо это или плохо. Прирожденное достоинство человека рассматривается как основной источник всех прав человека, но даже терминология, обозначающая разные стадии развития эмбриона, свидетельствует о вполне определенных моральных, психологических и этических установках: «деструкция эмбриона», «нерожденный ребенок», «индивидуализация», «побочный продукт» и проч. Принцип уважения достоинства человеческой личности требует определенной степени защиты эмбриона человека.

В связи с возможностью создания банков, селекции, извлечения, замораживания, расщепления и пересадки половых клеток и эмбрионов человека при жизни и после смерти родителей возникает вопрос о сохранности генетического материала человека вплоть до уровня ДНК клетки. Это позволяет экстракорпорально манипулировать основным элементом человеческой жизни - жизнеспособными половыми клетками и эмбриональным материалом на этапах развития, предшествующих получению человеком правового статуса, приобретаемого в момент рождения, и вызывает обеспокоенность возможным применением этих материалов для целей евгеники, селекции эмбрионов и использования людей в качестве инструментов или предметов²⁴.

Протест общественных организаций против ВРТ возник фактически одновременно с их внедрением в клиническую практику. Суть большинства возражений была в том, что ЭКО разрушает некоторое количество оплодотворенных яйцеклеток, которые надо рассматривать с позиций морального статуса человека. Мнение большого сегмента населения выражали обычно, представители различных конфессий, сходившиеся в том, что человеческий эмбрион должен иметь правовую защиту на самых ранних стадиях своего развития, т.е. именно тогда, когда применяются ВРТ.

Своеобразие современных методов вмешательства в репродуктивную функцию человека потребовало введения регулирующих мер, обязательных для всех участников этих процессов. В 1996 г. ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о геноме и правах человека. Международная конвенция по биоэтике, принятая также в 1996 г., провозгласила «защиту человеческого существа от односторонних интересов общества и науки». Есть и другие международные декларации о необходимости разработки национальных законов, обеспечивающих три уровня защиты (индивида, общества и вида) от использования «высоких медицинских технологий», и в большинстве национальных законов и отраслевых указаний отрегулированы условия проведения научных исследований на половых клетках и эмбрионах человека.

Общепринятый принцип неприкосновенности защищает личность даже от «прикосновения», на которое не было получено согласие. Этические и правовые нормы, требующие обязательного получения согласия на выполнение любого медицинского вмешательства с соблюдением принципа добровольности и информированности, служат гарантией данного права на автономию и самоопределение личности, однако до настоящего времени нет ответа на вопрос о природе прав, которые могут распространяться на генетические материалы человека. Кроме того, получение донорского генетического материала, его замораживание и последующая имплантация нарушают освященные веками представления о генеалогии, а также традиционные социальные и культурные представления о семье. Не существует и единого мнения о максимальном сроке консервации, потенциальных возможностях использования, показания к получению донорского материала, способах его хранения или уничтожения (например, после развода или смерти), о формах контроля (договорных, административных или законодательных), о правах и обязанностях репродуктивных доноров²⁵.

Когда в начале 1970-х гг. Стептоу создал и возглавил Британское общество фертильности, то был привлечен к работе Этического комитета Англии, в повестке дня которого появились совершенно новые вопросы: донация гамет и эмбрионов, суррогатное материнство, допустимость экспериментов на эмбрионах человека и т.п. В 1984 г. комиссия по этике на основе рекомендаций репродуктологов представила в парламент Англии первый перечень актов, регламентирующих этико-правовые вопросы работ по вспомогательной репродукции, который был принят парламентом в качестве закона.

Несмотря на различие в широте моральной приемлемости различных методов лечения бесплодия, финансового обеспечения внедрения новых методик ВРТ, в различных странах существуют похожие пробелы в законодательстве, следовательно, возникают аналогичные проблемы при их решении. При отсутствии специального законодательства роль сдерживающих факторов в изменении спектра показаний для ЭКО играют мораль и этика в тех странах, где сильны традиционные институты семьи и церкви, например, в Латинской Америке, где сохраняется сильное влияние католической церкви. По этой причине, несмотря на принятие процедуры ЭКО, правовые институты многих стран не приемлют преимплантационную диагностику и запрещают отказ в переносе «больного» эмбриона, который рассматривается в том же ракурсе, что и искусственный аборт. Другие вопросы касаются правомерности манипуляций с половыми клетками и эмбрионами с терапевтическими и исследовательскими целями; соблюдения анонимности доноров гамет и эмбрионов; возможности раскрытия ребенку тайны его зачатия и сведений о биологических родителях; запрета или использования «суррогатного» материнства, формулировки их прав и обязанностей, позиции религиозных конфессий относительно ВРТ.

Высокий уровень доходов населения приводит к быстрому внедрению в практическую медицину коммерчески выгодных достижений науки, в том числе клонирования эмбрионов. Очень болезненной темой являются морально-этические и психологические аспекты суррогатного материнства и репродуктивного донорства. Суррогатное материнство часто подвергается критике с двух противоположных сторон. Представители конфессий усматривают здесь дегуманизирующие тенденции, подрывающие святость брака и семьи, а феминистские организации не могут определиться в том, что же такое свободное осознанное решение родить ребенка для кого-либо - право на самоопределение или сексуальная эксплуатация.

Донорство гамет и эмбрионов открывает новые возможности для бесплодных пар, но в то же время создает проблемы, связанные с секретностью, анонимностью и контролем генетического происхождения потомства. Несмотря на то, что под угрозу становится право ребенка на генетическую идентичность, секретность и анонимность информации о генетических родителях наносят ущерб потомству, донору и юридическим родителям, в связи с чем в последнее время усилилась тенденция к возврату к политике открытого донорства²⁶.

Раздел 31 Закона об оплодотворении человека и эмбриологии за 1990 г. дает право людям, рожденным в результате ВРТ, выполненных в Великобритании, иметь определенную информацию о своем генетическом происхождении, содержащуюся в Информационном регистре HFEA (Отдела по оплодотворению человека и эмбриологии). Характер такой информации должен быть строго установлен правилами, т.к. вариабельность практики различных центров в настоящее время не лучшим образом отвечает интересам потомков, которые будут искать информацию о своем генетическом происхождении²⁷.

Использование донорской спермы в репродуктологии имеет тенденцию к сокращению благодаря развитию технологии ИКСИ и отказа от анонимности донорства в некоторых странах²⁸. Доноры из стран, в которых анонимное донорство сохраняется, могут замещать неанонимных доноров.

Перспективы донорства яйцеклеток улучшаются благодаря развитию технологии криоконсервации ооцитов методом витрификации. Спрос на ооциты растет, поскольку позволяет избежать этических проблем с донацией эмбрионов²⁹. Противоположная тенденция формируется благодаря развитию исследований стволовых клеток, которые весьма благосклонно воспринимаются пациентами; в отдельных случаях эффективна³⁰.

Донорство спермы

Донорскую сперму для ВРТ запрещено использовать в Австрии, Германии, Италии, Тунисе и Турции. В 23 странах закон не запрещает этого, однако устанавливает довольно жесткие ограничения. Сперма должна быть зарегистрирована в специальном «банке» (Франция, Норвегия, Швеция), анонимность доноров не допускается (Великобритания, Нидерланды, Норвегия, Швеция) либо является обязательной (Вьетнам, Словения, Сингапур). В Корее возможно лишь безвозмездное донорство, в Швейцарии услуги доноров предусмотрены лишь для состоящих в браке, но одинокие женщины и лесбиянки могут провести эту процедуру в Великобритании. На Тайване у донора в анамнезе не должно быть случаев донации, приведших к рождению живого ребенка Одобрение комитета по этике требуется при каждом случае использования донорской спермы и донорских яйцеклеток в Новой Зеландии, а также при использовании донорской спермы в Словении. В Великобритании и Израиле необходимо информированное согласие донора. Отбор доноров предусмотрен во Вьетнаме и на Тайване. В Испании возраст доноров ограничен 18-50 годами, во Вьетнаме верхняя граница поднята до 55 лет. В Латвии сперма не может храниться более 10 лет или использоваться после смерти донора. В Великобритании учитываются материальные возможности содержания ребенка, рожденного от донора. Ограничивается и число таких детей: двое в Словении, трое в Латвии (кроме многоплодия), шестеро в Испании, 10 в Великобритании. Свои ограничения в Венгрии, Гонконге и России.

В Гонконге, Италии, Словении, Тунисе и Турции использование донорской спермы законодательно разрешено только в ВРТ. Анонимность допускается в Греции и Франции, не допускается в Нидерландах, Норвегии и Швеции. В Греции и Франции донорство бесплатно, но в Греции оплата не запрещена. В Швейцарии идентификационные характеристики всех участников процедуры хранятся в центральном регистре в течение 80 лет, и рожденный после нее ребенок, став взрослым, может получить доступ к ним. В Австрии доноры проходят отбор, разрешение выдается на проведение процедуры в одной клинике, и услугами одного донора не могут воспользоваться больше трех пар. В Германии дотация платная, в Швеции существуют ограничения на возраст женщины, а в Новой Зеландии предоставление донорских услуг должно соответствовать требованиям Акта о правах человека.

Отраслевые регулирующие принципы запрещают донорство спермы в Египте, Марокко, Японии, на Филиппинах, разрешают в Австралии, Аргентине, Бразилии, Индии, Китае, Литве, Мексике, Сингапуре, США, Таиланде, Чили, ЮАР. Предварительная проверка (скрининг) образцов необходима в Австралии, Аргентине, Гонконге, Мексике, США, Таиланде. В США донорская сперма может использоваться лишь после полугодового карантина. В Гонконге возраст доноров ограничивается 18-55 годами, в Сингапуре между донором и парой потенциальных родителей должно быть генетическое родство (но братья женщины не подойдут) и разрешается не более трех случаев рождений живого ребенка от одного донора. В Таиланде запрещено донорство спермы от полнородных и неполнородных братьев.

В ЮАР необходим комплект соответствующих документов. Если донорская сперма используются не только для ЭКО, то в Австралии, Аргентине, Бразилии, Индии, Ирландии, Сингапуре, США, Таиланде, ЮАР, Японии требуются дополнительные разрешения; в частности, австралийские, бразильские и японские клиники должны получить специальную аккредитацию. В Индии возраст доноров ограничивается 21-45 годами. Предварительный скрининг необходим в Индии и США. В Японии мужское репродуктивное донорство добровольно, но его услугами могут воспользоваться лишь пары, заключившие официальный брак. Аналогичный брачный ценз существует в Мексике и Чили; в Египте, Марокко, Хорватии и на Филиппинах его нет.

В Малайзии и Финляндии работать с донорской спермой могут только негосударственные клиники. Мужское репродуктивное донорство практикуется в Перу; в Португалии - анонимно и при информированном согласии. Донорскую сперму можно использовать помимо ЭКО в Колумбии, Финляндии и Перу, но в Эквадоре, Португалии и Венесуэле это может быть только внутриматочная инсеминация.

Донорство яйцеклеток

Донорство яйцеклеток для ЭКО законодательно запрещено в Германии, Италии, Норвегии, Тунисе, Турции и Швейцарии. В 21 стране оно разрешено, но с ограничениями, которые касаются, прежде всего возраста доноров. Верхний предел всегда 35 лет (Великобритания, Сингапур, Чехия), нижний предел (18 лет) добавлен во Вьетнаме, Испании, Латвии. Дополнительные проверки необходимы во Вьетнаме, на Тайване, в Чехии Анонимность возможна в Греции, Израиле, Индии, Словении Франции, невозможна в Великобритании и Швеции. В Индии и Франции такое донорство оплачивается, во Вьетнаме, Греции Корее, Словении и Таиланде нет. В Венгрии донор должна быть родственницей бесплодной пары, в Сингапуре оговаривается, что донором не может быть сестра мужа. В Израиле и Сингапуре донором может быть только замужняя женщина, желательно родившая собственных детей, но в отношении пациентки израильские законы допускают незамужний статус.

В Великобритании, США, на Тайване и в Швеции требования к донорам яйцеклетки такие же, как к донорам спермы. В Словении дети от донора яйцеклетки могут быть рождены не более чем в двух семьях, что должно быть подтверждено соответствующим комитетом, в Испании и Нидерландах число таких детей увеличено до шести. В Словении необходим полугодовой карантин донорских клеток.

Среди стран с отраслевым регулированием донорство яйцеклеток не допускается в Египте, Китае, Марокко, на Филиппинах, в Хорватии и Японии, а разрешается в Австралии, Аргентине, Бразилии, Гонконге, Индии, Мексике, Сингапуре, США, Таиланде, Чили и ЮАР. В Индии к донорству не допускаются друзья или родственники любого из партнеров, в Таиланде - любые родственники мужа. В США разработаны специальные инструкции по отбору доноров.

Несмотря на отсутствие законодательного регулирования, донорство яйцеклеток применятся в Колумбии; в Венесуэле, Перу, Португалии, Румынии, Уругвае, Финляндии и Эквадоре показаниями для него является возраст женщины (обычно старше 40 лет) и овариальная недостаточность. В Малайзии и Марокко женское репродуктивное донорство не практикуется.

В Иордании, Колумбии, Перу, Португалии, Румынии, Уругвае и Эквадоре информация, идентифицирующая донора, не является обязательной, но в Венесуэле и Уругвае доноры могут сделать это, чтобы пациенты обосновали свой выбор.

Анонимность практикуется при донорстве гамет в Индии и Колумбии, а в Венесуэле она возможна по желанию пары. В Португалии раскрывается только информация о фенотипе.

Донорство эмбрионов

Репродуктивное законодательство запрещает донорство эмбрионов в 13 странах: Австрия, Дания, Германия, Израиль, Италия, Латвия, Норвегия, Словения, Тайвань, Тунис, Турция, Швейцария, Швеция, и разрешает в 12 странах: Бельгия, Великобритания, Вьетнам, Гонконг, Греция, Испания, Нидерланды, Россия, Сингапур, Франция, Чехия,, однако в Нидерландах оно не практикуется, а в Венгрии, Гонконге и России находится под дополнительным контролем.

В Чехии процедура возможна лишь после генетического скрининга обоих партнеров. Во Вьетнаме, Греции, Испании и Сингапуре донорство должно быть анонимным, а во Вьетнаме и Греции бесплатным. В Греции требуется особое согласие донора, в Новой Зеландии - решение комитета по этике, который рассматривает каждый случай в отдельности. В Испании от каждого донора не может быть рождено более шести детей. В Великобритании требования к донорству эмбрионов аналогичны требованиям к донорству спермы. Во Франции обязательным является усыновление ребенка, родившегося в результате донорства эмбриона.

В Ирландии пара должна официально обосновать свое решение не использовать собственное оплодотворенное яйцо. В Индии соглашение на донацию эмбриона должно содержать специальные пункты, касающиеся невыполнения обязательств по оплате, а ребенок, рожденный от донорского эмбриона и его юридические родители имеют право не раскрывать генетическую информацию о доноре, но ребенок имеет право получить ее, если захочет. Анонимность донорства эмбрионов допускается в Австралии, ЮАР и некоторых клиниках США, не допускается в Аргентине и Сингапуре и является предметом дискуссии в Японии. На практике в Австралии, Аргентине, ЮАР и Японии преобладает идентифицированное донорство эмбрионов.

Среди стран без регулирования репродуктивных отношений донорство эмбрионов имеет место в Венесуэле, Португалии Румынии, Уругвае, а также в Колумбии и Финляндии, где каждая клиника применяет собственные критерии.

Донация мужских и женских половых тканей

Донация овариальной и тестикулярной тканей официально допускается в Бельгии, России и на Тайване. В Венгрии, Гонконге, Италии и Корее по этому поводу нет никаких специальных инструкций, а в Болгарии, Вьетнаме, Нидерландах, Тунисе и Турции она запрещена.

В большинстве стран репродуктивное донорство всегда было анонимным для защиты донора, врача и родителей, но возможные генетические проблемы потребовали отказа от этого, и в Австралии, Австрии, Великобритании, Канаде, Нидерландах, Новой Зеландии, Швеции законы изменились³¹. В Швеции с 1985 г. доноры официально обязаны передавать информацию о себе, когда рожденные от них дети достигнут зрелости. В Нидерландах в 2004 г. принят закон, позволяющий детям, рожденным от репродуктивных доноров, по достижении ими возраста 16 лет узнать об этих донорах. В Великобритании принятый в 1990 г. и пересмотренный в 2006 г. закон о защите анонимности доноров, обязал репродуктивных доноров предоставить информацию о себе рожденным от них детям, когда тем исполнится 18 лет; изменения в законе коснулись также ограничения компенсации доноров. В США, где таких законов нет и анонимность существовала всегда, было вынесено несколько судебных решений в пользу необходимости раскрытия доноров их репродуктивным детям, что сократило число потенциальных доноров. Во Франции анонимность защищена официально; по Закону о Биоэтике 1994 г. донорство добровольно, безвозмездно, анонимно и конфиденциально³².

Именно отказ от анонимности становится главной преградой для подбора репродуктивных доноров в некоторых странах. В Великобритании, где ожидание донора ооцитов в течение одного-двух лет является вполне обычным, становится очевидным, что эти задержки могут стать еще больше, если потенциальные доноры не активизируются³³. Кроме анонимности или ее отсутствия, в каждой стране существуют моральные, этические, законодательные и материальные проблемы репродуктивного донорства. В Канаде, где правительство в 2004 г. запретило любую продажу или покупку гамет, но ввело учет всех доноров и рожденных от них детей, возникли серьезные опасения относительно перспектив репродуктивного донорства.

Когда анонимность доноров была традиционной, любые изменения в правилах анонимности могли создать новые проблемы. Системы, при которых репродуктивные дети могут получить информацию о донорах, позитивно воспринимаются обществом и большинством врачей, но вызывают недовольство потенциальных доноров, число которых по этой причине сокращается, и опасения репродуктологов. Например, из-за официальных ограничений число циклов с участием донорских яйцеклеток в Великобритании и Европе за последние двадцать лет сократилось по сравнению с США³⁴. На это влияют также этические и законодательные ограничения материального вознаграждения донорам. В большинстве стран, где анонимность законодательно запрещена, существуют и законодательные ограничения донорских компенсаций, что делает репродуктивное донорство еще менее доступным. В странах без подобных запретов возможны различные варианты компенсаций донорам, которые в определенной мере регулируют их доступность.

Возможности лечения бесплодия существенно расширились благодаря криоконсервации гамет и эмбрионов. Хотя замораживание с последующим оттаиванием несколько снижает фертильную способность спермы и жизнеспособность эмбрионов вероятность наступления беременности после их применения остается достаточно высокой, а на родившихся детей отрицательного влияния эти процессы не оказывают.

Замораживание является чрезвычайно актуальным при создании банка донорской спермы, так как дает возможность использовать сперму с нужными характеристиками в любое время. В соответствии с законом криоконсервировать сперму можно в 19 странах. В 12 из них длительность хранения замороженной спермы не ограничена, в остальных длительность хранения варьирует от года в Австрии и 10 лет на Тайване и до достижения мужчиной 55 лет в Англии.

Еще в 10 странах криоконсервация спермы допускается специальными инструкциями (правительственными или религиозными). Длительность хранения донорской спермы зависит от количества беременностей, полученных от конкретного донора. В большинстве стран нет юридически установленных ограничений: Американское общество фертильности рекомендует ограничиться 15 успешными беременностями на одного донора, во Франции установлен предел в пять. Независимо от установленного предела рекомендуется сохранять образец на случай, если в будущем потребуется исследовать генотип донора.

Больше всего проблем вызывают новейшие разработки ВРТ, например, посмертная инсеминация. Использование спермы скончавшегося человека связано со многими этическими вопросами, относительно которых существуют аргументы и «за»³⁵ и «против»³⁶. Но даже позиция, допускающая посмертную инсеминацию, учитывает необходимость законодательного введения определенных ограничений.

Посмертная инсеминация официально разрешена в 11 странах: Австралия, Австрия, Бельгия, Великобритания, Греция, Израиль, Индия, Испания, Нидерланды, Новая Зеландия, ЮАР, в Уругвае она применяется без официальных разрешений или запретов, но в каждой стране реализуется по разному. В Австралии, Великобритании и ЮАР для проведения требуется специально оформленное прижизненное письменное согласие. В Новой Зеландии обязательно предварительное согласие на основе полной информации, причем использовать половые клетки может только заранее указанный человек. В Израиле процедура допускается лишь в отношении официальной или фактической супруги после решения суда. В Испании посмертная инсеминация допустима лишь в течение шести месяцев, а в Бельгии - одного года после смерти. В Великобритании должны быть учтены материальные возможности обеспечения ребенка, который может родиться после такой процедуры, поэтому для принятия решения необходимы разносторонние консультации; в свидетельстве о рождении отцом записывается умерший человек.

19 стран официально запрещают посмертную инсеминацию: Аргентина, Болгария, Германия, Гонконг, Дания, Египет, Италия, Корея, Марокко, Норвегия, Сингапур, Словения, Тайвань, Тунис, Филиппины, Франция, Швейцария, Швеция, Япония. В Венесуэле, Иордании, Малайзии, Перу, Португалии, Финляндии, Эквадоре официальных запретов нет, но процедура не применяется. Т.е., посмертная инсеминация широко не распространена, но допускается с ограничениями.

Кроме лечения многих форм мужского и женского бесплодия, ВРТ используются и для решения проблем фундаментальной биологии и медицины. Используя не затребованные для имплантации эмбрионы, изучают механизмы оплодотворения и развития эмбриона, генетическую регуляцию эмбриогенеза, возможности преимплантационной диагностики наследственных заболеваний и другие проблемы. В Англии существует положение, по которому использование так называемых «лишних» эмбрионов допускается только при разрешении матери или обоих родителей³⁷. Среди клиницистов, исследователей и в кругах общественности (особенно среди представителей разных конфессий) отношение к использованию ВРТ для терапевтических и исследовательских целей неоднозначно. Даже в странах, в которых нормативно и законодательно регулируется и контролируется деятельность специалистов и учреждений по ВРТ, использование последних вызывает крайне противоречивые оценки³⁸. В странах, где отсутствуют нормативные акты по применению новых ВРТ (например, в СНГ), не только сами исследователи, но и лица, для которых они используются, не могут быть гарантированы от конфликтных ситуаций. Например, при выполнении селекции эмбрионов при многоплодной беременности (более трех эмбрионов одновременно трансплантировать не рекомендовано), выборе пола плода без медицинских на то показаний и пр.³⁹

Сторонники «абсолютистской» позиции, основываясь на моральных и религиозных принципах, требуют запрета любых манипуляций с эмбрионами на любых стадиях развития, поскольку считают, что эмбрион — это существо, имеющее душу с момента оплодотворения. Высказывается мнение о том, что дальнейшее развитие ВРТ несет опасность генофонду, здоровью человечества, поскольку отдаленные последствия ВРТ еще не выявлены. Выдвигаются требования установления жестких критериев, ограничивающих применение ВРТ. Приверженцы противоположной точки зрения призывают к широкому внедрению ВРТ в качестве альтернативного естественному способу размножения людей. При более умеренной («градуалистической») позиции, которую занимают многие ведущие эмбриологи, генетики, репродуктологи, философы, социологи и законодатели, в правовой защите нуждается развивающийся эмбрион, когда приобретает черты и свойства, характерные для личности⁴⁰. Согласно этой позиции, ВРТ в терапевтических и исследовательских целях допускаются по строгой регламентации при разработке законодательных актов, широком контроле и информированности общественности и одобрении специальными контролирующими институтами.

Независимо от того, благоприятны тенденции рождаемости в стране или нет, высокий там уровень жизни или население балансирует на грани выживания, бесплодие воспринимается людьми как фактор, не только не облегчающий их жизнь, но создающий дополнительные трудности, на преодоление которых они стремятся направить все усилия. Бесплодие повышает индивидуальную потребность в детях, увеличивает их внутрисемейную значимость, меняет ценностные ориентации семьи и индивида. Желание иметь детей становится целью жизни и уравнивает в этом женщин разного возраста, национальности и религии, с разным образованием, доходом, семейным состоянием и местом жительства.

Для пар, у которых желание иметь ребенка перевешивает желание иметь биологического потомка, решением проблемы может стать приемный ребенок. Приемный ребенок излечивает бездетность, но он не излечивает бесплодие. И это не всегда легко осуществить. Из-за повсеместного использования контрацептивов и изменившегося отношения общества к матерям-одиночкам трудно найти ребенка для усыновления. Иногда это связано с ограничением по возрасту, иногда стоит слишком дорого, иногда граничит с криминалом.

Бесплодие связано с чувством неполноценности, оно вызывает «синдром бесплодия», который часто начинается с удивления и отрицания. По мнению руководителей групп самопомощи для бесплодных пар, «неприятие фактически является механизмом адаптации и позволяет человеку свыкнуться с ситуацией за время, которое для этого понадобится. Вскоре отрицание сменяется гневом, предсказуемой реакцией, свидетельствующей о потере контроля. Часто люди, которые много работали, тщательно организовывали свою жизнь и добивались желаемого упорным трудом, вдруг узнают, что все их усилия напрасны. Многие страдающие бесплодием хранят это в секрете, во-первых, чтобы избежать непрошеных советов и сочувствия, во-вторых, из-за чувства вины, когда заболевание рассматривается как наказание за прошлые грехи»⁴¹.

Невозможность иметь ребенка часто разъединяет супругов, по-разному они могут отнестись и к проблеме усыновления. При мужском бесплодии ситуация еще более напряженная, т.к. оно труднее лечится. Супруги могут ссориться из-за необходимости оплодотворения донорской спермой, которое может быть единственным шансом женщины родить ребенка; никто не упоминает и о выигрыше в сексуальной жизни, превращаемой в средство забеременеть, которое надо «принимать по графику».

Исследования отметили наличие существенных отличий женщин, столкнувшихся с репродуктивными проблемами, от репродуктивно здоровых. По данным совместного исследования репродуктивного здоровья российских женщин, проведенного в 1996 г. Всероссийским центром изучения общественного мнения и Департаментом репродуктивного здоровья США, российские женщины, не отмечавшие у себя нарушений репродуктивной функции, гораздо более склонны стремиться к бездетности, нежели иметь более двух детей, а в большинстве случаев намерены ограничиться одним-двумя детьми. При этом наибольшая концентрация живорождений (более 40%) происходит в возрасте 20-24 лет, более 85% живорождений происходит до 30 лет, и почти все - до 35 лет⁴².

В современной России материнство/родительство является не только индивидуальным выбором женщины/пары, но и постоянным объектом социального принуждения как со стороны ближайшего окружения, так и со стороны государства⁴³. Несмотря на социальные трансформации, способствующие большей свободе индивидов в организации и планировании собственной матримониальной и репродуктивной жизни, зоны несвободы и вмешательства в приватную жизнь другого человека остаются нормой. Вопрос деторождения является пространством исключительно приватных персональных решений, но при этом подпадает под повседневное рутинизированное регулирование и контроль, когда через одобрение и осуждение происходит воспроизводство морально одобряемой нормы. В соответствии с этой нормой предписывается возраст вступления в брак, возраст и брачный стаж, необходимый для рождения ребенка и т.д. Неочевидные, но глубоко усвоенные правила становятся явными при их нарушении. Обсуждение вопроса о наличии детей не только не считается вмешательством в частную жизнь, но широко распространен и легитимен в российской ментальности - об этом могут спрашивать родственники и коллеги, знакомые и попутчики, работодатели и друзья. Именно бездетность делает очевидной норму обязательного материнства в российском обществе.

Когда бездетность становится явной, она проблематизируется окружающими, превращается в область особого интереса, требует публичного объяснения. «Бесплодие» в повседневной жизни становится «социальной патологией», приводящей к неспособности к роли матери и жены.

В общественном мнении отсутствие детей становится показателем отсутствия моральности. Неслучайно женщины, которые прибегают к ВРТ, часто, рассказывая о себе, подчеркивают свою «нормальность»: не только «правильный» здоровый образ жизни, но и свою социальную состоятельность в целом. Они позиционируют себя как компетентных, профессиональных, экономически успешных, находящихся в стабильных брачных отношениях. Однако бесплодия достаточно, чтобы обвинить женщину в несостоятельности, за которую она несет персональную ответственность.

Бесплодие поднимает вопрос социальной и субъектной «пригодности». Материнство считается критерием и показателем «правильной» женственности, осуществления правильной женской роли. Отношение к бесплодию показывает, что зачастую ценность женщины для ближайшего окружения может сводиться к здоровому телу, выносившему ребенка, а затем к роли домохозяйки и няни, воспитывающей ребенка. Ценность личности и ее достоинство, успехи, страдания в расчет не принимаются. Невозможность материнства демонстрирует несостоятельность женщины в целом.

Неспособность к материнству, контролируемая окружением, производится как социальный дефект, ставящий под вопрос общую социальную и субъектную компетентность женщины. Женщины, не получая поддержки от окружения, принимают навязываемую им вину, теряют уверенность в себе. Бесплодие в российской ментальности не только заставляет женщину чувствовать себя неспособной, неправой, но и вызывает нее чувство персональной ответственности за бездетность. При этом выполнение правил («не пью, не курю, хожу к врачу») ничего не гарантирует, и потенциально любая бесплодная женщина может стать объектом обвинения в неправильном образе жизни, отсутствии превентивного контроля здоровья и пр. В соответствии с российской ментальностью материнство считается женской ответственностью, а бесплодие - женской виной, даже когда причины в здоровье партнера.

Еще в большей степени «демонизация» как «нарушение естественного хода вещей с непредсказуемыми последствиями» касается программ суррогатного материнства, при которых женщины вынуждены скрывать репродуктивный метод, имитировать беременность и т.д. Суррогатные и донорские программы не только ставят под сомнение «биологическую» процедуру зачатия, но и порождают проблемы с определением родства, материнства и отцовства. Родительство перестает быть тождественным кровнородственным отношениям, существующие социальные связи и ответственности теряют «естественные» свойства и требуют переопределения. В общественном мнении «суррогатное материнство» еще менее желательная, легитимная процедура, по сравнению с которой даже «зачатие в пробирке» считается более естественным. В результате женщинам приходится постоянно продумывать, что, когда и кому можно сказать, чтобы не нанести ущерб себе и будущему ребенку.

Кроме социального окружения особый статус а-нормальности зачатий и беременностей в результате ВРТ поддерживают и медицинские институты, поскольку беременность воспринимается как проблемная, требующая повышенного контроля и внимания. В результате женщина на каждой стадии чувствует себя ущербной, даже если беременность и роды проходят нормально.

Проблематизация ВРТ как не-нормального явления распространяется и на детей, рожденных в результате ВРТ. Любые последующие проблемы со здоровьем или развитием ребенка могут быть списаны на «неестественность» его зачатия. По этой причине женщины часто живут в постоянном страхе из-за возможных негативных социальных последствий для своих детей. Не только самих женщин общество считает не-нормальными (не способными зачать и/или выносить ребенка), но и ребенка априори лишают статуса нормальности, при помощи домыслов, сплетен, слухов создавая «экзотизацию», способную нарушить безопасность ребенка.

Как и с «ВРТ-беременностью», в медицинской карточке детей может указываться «ЭКО-зачатие», означающее особый статус, требующий специального медицинского наблюдения и контроля. Женщины стремятся не только публично нормализовать своих детей, но и минимизировать непредвиденные последствия, скрывая в публичной презентации и документах (например, в медицинской карте) способ зачатия. Врачи, соглашаясь с этим, иногда готовы пойти навстречу женщине и не обозначать метод зачатия, но они не стремятся переопределить сам статус ненормальности женщины и ребенка.

Опыт показывает, что в отсутствии единой системы репродуктивной помощи каждое медицинское учреждение занимается локальной диагностикой, лечением и информированием, и женщине не предоставляется возможности аргументированного выбора оптимальных методов преодоления бесплодия. Она остается наедине с фактом неутешительного диагноза, и последующие действия становятся сферой ее личной ответственности и заботы. Она должна сама принять решение об ВРТ, получить необходимую информацию о процедурах, найти подходящую клинику, врача, иногда и материальное обеспечение дорогостоящей процедуры. В такой ситуации благополучие и качество жизни самой женщины отходят на второй план.

Постановка диагноза и лечение бесплодия порой длится годами и представляет собой сложный и болезненный путь для множества женщин. В данном контексте ВРТ как «последняя надежда» приобретает особый статус - ориентация на цель перекрывает значение и ход данных процедур как манипуляций с женским телом. При этом женщины отмечают, что не получают информации о возможных рисках для собственного здоровья, о возможных последствиях.

Актуализированная цель - ребенок - поддерживаемая клиниками ВРТ, убирает с повестки дня вопрос о здоровье и качестве этого здоровья (включая проведение и последствия процедур) самих женщин. Отсутствие информации о разных аспектах и рисках ВРТ существенно ограничивает не только свободу выбора и свободу принятия решений, но и информированность женщин о ходе самих процедур и влиянии процедур на состояние их здоровья.

Если текущее состояние здоровья так или иначе контролируется врачом, то психологическое состояние всецело становится проблемой самой женщины. Женщина один на один остается с грузом социального давления, эмоционального переживания невозможности иметь детей и процедур ВРТ, страхом чужого вмешательства в личную жизнь, заботой о близких. Страх быть непонятой, осужденной или обвиненной в «транжирстве» еще больше увеличивает груз психологического напряжения. Окружающие не только дисквалифицируют бездетную женщину, но и не дают ей возможность этот статус изменить или навязывают тот способ, которым она должна это сделать (например усыновление, а не ВРТ).

Психологическое напряжение усиливается отсутствием поддержки и понимания от близких, а зачастую и от мужа/партнера. Мужчины фигурируют в рассказанных женщинами биографиях в основном в своей инструментальной роли (обеспечивающих деньгами, транспортом и пр.) или как «мужской фактор» и крайне редко проблема описывается как обоюдная, разделенная, партнерская. Однако для более полноценного включения мужчины как партнера не существует ни общественного консенсуса («не мужское дело»), ни институциональной поддержки в медицинском сообществе. Соответственно, мужчина исключен и из сферы рутины ВРТ, что переносит весь груз ответственности на женщин.

Женщина не только отвечает за процедуры и исход дела, не только контролирует выполнение предписаний и процесс, не только принимает решения по количеству подсаживаемых эмбрионов и редукции, что является отдельной проблемной темой, но и кардинально реорганизует свою жизнь так, чтобы была возможность использовать ВРТ, посещать клинику и проводить процедуры. Вся жизнь женщины становится подчиненной цели рождения ребенка - от сексуальных контактов с потенциальным отцом до места и графика работы.

Культурные и бытовые традиции современного российского общества задают рамку обязательного материнства/родительства. Публичный контроль над репродуктивными решениями и планами не только оказывает «демографическое» давление, но и принуждает женщин объяснять и оправдывать бездетность, и в свою очередь скрывать или признаваться в бесплодии. Бесплодие конструируется как социальная, а не медицинская патология, что ставит под вопрос не только способность женщины к исполнению тендерных ролей, но и «правильность» ее «женскости». Вмененная ответственность за деторождение и социализация медицинского диагноза конституируют женщину как единственно виноватую и ответственную за бесплодие.

Таким образом, несмотря на существенный прогресс в области коррекции нарушений репродуктивной функции, проблема бесплодия продолжает оставаться актуальной и недостаточно разработанной как для врачей, так и для пациентов. Современные ВРТ позволяют реализовать деторождение даже в случаях бесплодия, считавшегося абсолютным, однако недостатки в организации репродуктивной помощи снижают ее общественную доступность. Ситуация усугубляется комплексом немедицинских факторов, связанных с экономическими, социальными, правовыми, этическими и психологическими аспектами проблемы, возникающими в процессе демографического развития.

¹ Последние достижения в области методов медицински индуцированного зачатия. Доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов ВОРЗ, №820. Женева: ВОЗ, 1995, с. 22
² Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 35 «Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона» (в ред. ФЗ от 10.01.2003 №15-ФЗ): «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляется в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины). Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну. Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, представляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство. Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации» - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан РФ / Под ред. Сергеева Ю.Д. М.: Претор, 1995.
³ См. Свитнев К.Н. Правовое регулирование ВРТ в России и в мире (http://www.jurconsult.ru)
⁴ См. Фукуяма Ф. Наше постчеловеческое будущее. Последствия биотехнологической революции. Пер. с англ. М.Б. Левина. М: ООО «Издательство АСТ»: ОАО «ЛЮКС». 2004, с. 287-292.
⁵ Robertson J.A. Ethical and legal issues in human embryo donation. Fertility and Sterility, 1995; Vol. 64, №5, p. 885-894.
⁶ См. Коновалов О.Е. Бесплодие как медико-демографическая проблема. Дисс. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 1990; Фролова О.Г., Токова 3.3., Селезнева И.Ю. Организация медицинской помощи при бесплодном браке // Акушерство и гинекология, 1997, №3, с. 16.
⁷ В России до настоящего времени нет официального банка спермы, и применяемая донорская сперма не проходит обязательного двухлетнего предварительного исследования, практикуемого в других странах.
⁸ Стоимость программы ЭКО в Москве в начале 2000-х гг. составляла 800-3000$, из которых почти половина - это стоимость препаратов. При более дешевых препаратах эффективность лечения падает почти в три раза, т.к. на получение одной беременности нужно больше попыток, т.е. снижение стоимости лечения повышает стоимость излечения (беременности). Оставшаяся половина делится на три части: 1/3 идет на расходные материалы, среды культивирования и т.д., 1/3 - на закупку нового оборудования, требующего периодического обновления, и 1/3 - на оплату труда пяти-шести специалистов, необходимых для проведения одного цикла; длительность цикла лечения составляет обычно один-два месяца
⁹ См. Типовой бизнес-план клиники ЭКО. -SYNOPSIS - маркетинг для медицины (http://marketing.rbk.ru)
¹⁰ См. Фармацевтический рынок России. Август 2008. // РБК. Исследования рынков. (http://marketing.rbk.ru)
¹¹ Другим направлением является разработка более дешевых препаратов. В Италии ретроспективным путем оценивали соотношение стоимости и эффективности (ССЭ) рекомбинантного ФСГ (рФСГ) и мочевого ФСГ у пациенток программы ЭКО. Установлено, что общая стоимость ЭКО в Италии составляет от 63,2 до 125,2 тыс. $. Среднее ССЭ варьирует от 12700 до 22300 $, а при использовании рФСГ уменьшается до 11300-15400 $ в зависимости от условий и вида лечения. - См. Mantovani L.G., Belisari A., Szucs T.D. Pharmaco-economic aspects of in-vitro fertilization in Italy // Human Reproduction 1999; №4, p. 953-958.
¹² См. Корсак B.C., Аншина М.Б., Берлинский Ю.В. Децентрализация программы ЭКО // Проблемы репродукции, 1998, №6.
¹³ Там же.
¹⁴ Например, во Франции и Дании запрещено использование ВРТ гомосексуальными парами, в Израиле, Финляндии и Испании разрешается применение ВРТ у одиноких женщин // Schenker J.G. Marital ststus in ART. IFFS surveillance-98. Fertility and Sterility, 1999, №7, Vol.5, №2, p.10S-11S.
¹⁵ IFFS Surveillance 07 // Fertility and Sterility 2007; Vol. 76, Suppl 2, S15
¹⁶ Указ Президента РФ «Об утверждении Концепции демографической политики РФ на период до 2025 г.» от 9 октября 2007 г. №1351 (http://www.rost.ru)
¹⁷ Есть повод для оптимизма. Беседа с заместителем министра здравоохранения Шараповой О.В. - Российская врачебная газета, 13.11.2001, с. 3-4
¹⁸ Зиновьева А. Не экономьте на младенцах. Московский комсомолец, 15.10.2007, с. 10
¹⁹ См. Волков К. Плодитесь и размножайтесь // Итоги, 29.03.2008
²⁰ См. Дети из пробирки появятся на свет за государственный счет - Московский комсомолец, 13.07.2007
²¹ Возрастающая популярность этого вида занятости может объясняться тем, что экономическая основа вознаграждения за данную деятельность представляет собой не заработную плату как плату за труд, а экономическую ренту - плату за ресурс, предложение которого строго ограничено. Она представляет собой разницу между реальной платой за услуги специфического ресурса и той минимальной ценой, которую необходимо уплатить, чтобы побудить собственника этого ресурса его продавать.
²² Стоимость суррогатного материнства в России: «де-юре»- приблизительно 4000$ + специальные расходы (от 2000$); «де-факто» от 12000$ + специальные расходы; в Европе: от 30000$ + специальные расходы.
²³ Westlander G., Janson P.O., Tagnfors U., Bergh C. Attitudes of different groups of women in Sweden to oocyte donation and oocyte reseach. // Acta Obstetrica et Cynecologica Scandinavica, 1998, Vol. 77, №3, р.317-321.
²⁴ Последние достижения в области методов медицински индуцированного зачатия. Доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов ВОЗ. №820. Женева: ВОЗ, 1995, с. 23.
²⁵ Там же, с. 24.
²⁶ Landau R. The management of genetic origins: secrecy and openness in donor assisted conception in Israel and elsewhere // Human reproduction 1998; №11, p. 3268-3273.
²⁷ Blyth E., Hunt J. Sharing genetic origins information in donor assisted conception: views from licensed centres on HFEA donor information form (91) 4 // human Reproduction 1998; №11, p. 3274-3277.
²⁸ Brewaeys A, de Bruyn J.K., Louwe L.A., Helmerhorst F.M. Anonymous or identity-registered sperm donors? A study of Dutch recipients' choices. // Human Reproduction, 2005. Vol. 20, p. 820-824.
²⁹ Li X.H., Chen S.U., Zhang X., Tang M., Kui Y.R., Wu X.Q., et al. Cryopreserved oocytes of infertile couples undergoing assisted reproductive technology could be an important source of oocyte donation: a clinical report of successful pregnancies. // Human Reproduction, 2005, № 20, p. 3390-3394.
³⁰ Hammarburg K, Tinney L. Deciding the fate of supernumerary frozen embryos: a survey of couples' decisions and the factors influencing their choice. // Fertility and Sterility, 2006, Vol. 86, p.86-91.
³¹ Van den Akker O. A revive of family donor constructs: current research and future directions // Yuman Reproduction Update, 2006, Vol. 12, p. 91-101.
³² Letur-Konisch H.D., Le Lannou D., Plachot M. Donation of gametes and embryos // EMS Cynecology, Obstetrics, 2005, 2005, Vol2. p. 151-162.
³³ Craft I, Thornhill A. Would all-inclusive compensation attract more gamete donors to balance their loss of anonymity? // Reproductive Biomedicine Online, 2005, Vol. 10, p.301-306.
³⁴ Sauer M.V. Further HFEA restrictions on egg donation in the UK: two strikes and you're out! // Reproductive Biomedicine Online, 2005, Vol.10, p.431-433.
³⁵ Orr R.D.> Siegler M. Is posthumous sperm retrieval ethically permissible? // Journal of Medical Ethics, 2002, Vol.28, p.301-304; Parker M. Response to Orr and Siegler— collective intentionality and procreative desires: the permissible view on consent to posthumous conception. // Journal of Medical Ethics, 2004, Vol. 30, p.389-392.
³⁶ Landau R. Posthumous sperm retrieval for the purpose of later insemination or 1VF in Israel: an ethical and psychosocial critique.//Human Reproduction, 2004, Vol.19, p. 1952-1956, S26; 1FFS Surveillance 07//Fertility and Sterility 2007; Vol. 76, Suppl 2.
³⁷ Baird D.T. Biological Data, medical indications and statutory aspects of assisted conception. Report - Council of Europe′s Third Symposium on Bioethics 1996; Strasbourg.
³⁸ Курило Л.Ф. Некоторые морально-этические проблемы репродукции человекаю В кн.: Биомедицинская этика. Ред. В.И. Покровский. М.: Медицина, 1997. с. 151-171
³⁹ Baird D.T. Biological Data, medical indications and statutory aspects of assisted conception. Report - Council of Europe′s Third Symposium on Bioethics 1996; Strasbourg.
⁴⁰ Hermeren G. Nature and status of the embryo: Philosophical aspects. Report -Council of Europe's Third Symposium on Bioethics 1996; Strasbourg.
⁴¹ См. Фоули Д., Нечас Э. Энциклопедия женского здоровья. М., Крон-Пресс, 1995.
⁴² Исследование 1996 г. «Репродуктивное здоровье российских женщин» Итоговый отчет. М.: ВЦИОМ-Департамент репродуктивного здоровья США. 1998, с. 4, 40.
⁴³ Здесь и далее - проект О. Бердниковой и Н. Нартовой «Дискриминация женщин в области репродуктивных прав в современной России: вспомогательные репродуктивные технологии» (2006-2007 гг., тендерные аспекты) (http://www.probirka.ru)