… о форуме перинатологов

"Современная перинатология: организация, технологии и качество" - под таким девизом в Москве прошёл IX конгресс специалистов перинатальной медицины

Конгресс объединил акушеров и педиатров, а ведь был период противостояния друг другу.

- Я помню тот момент, - сказал президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины академик РАН Николай Володин, открывая научный форум, - когда академик РАН Галина Михайловна Савельева заявила, что мы не имеем морального права выяснять, кто прав, кто виноват, а должны общими усилиями решать проблемы. И сегодня все вопросы акушеры-гинекологи, неонатологи, педиатры, реаниматологи решают совместно, в жарких спорах, но исходя из пользы дела.

Интегральный показатель

Это объединение внесло свой вклад в улучшение основных параметров работы службы. Так, в 1994 г. показатель младенческой смертности в РФ был более 15 промилле и отличался от стран Западной Европы и Америки в 4-8 раз. А сегодня составляет 7,6 промилле (по итогам 7 месяцев), при том что Россия перешла на новые критерии регистрации новорождённых.

- Достижения колоссальные! - подчеркнул Н. Володин.

Снижение показателя отмечается во всех федеральных округах, где-то более выраженное, где-то менее.

- К 2018 г. младенческая смертность в России не должна превышать 7,5, - напомнила о цели директор Департамента оказания помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Елена Байбарина и призвала "работать, работать и работать", так как показатели различаются кардинальным образом даже в одном и том же округе, например, в Тамбовской, Воронежской, Ярославской области младенческая смертность ниже 6, а рядом, у их соседей - в Брянской - 9,7, Костромской - 9,8. Такие же полярные значения и в других округах, скажем, в Ханты-Мансийском автономном округе - Югра - 4,3, а в Курганской области 8,5.

Возможности лечебных учреждений стали значительно шире по сравнению с тем, что были в конце XX - начале XXI столетия. Финансовые вливания со стороны государства создают благоприятные условия для обеспечения учреждений оборудованием, лекарствами, что позволяет внедрять в практику современные разработки.

Всё больше внимания уделяется выявлению генетически обусловленных и врождённых заболеваний. Реализуется целый комплекс мер: пренатальная диагностика, неонатальный, аудиологический скрининг.

Охват пренатальной (дородовой) диагностикой по новой схеме (углублённой, с экспертным анализом) должен быть в 2014 г. не менее 45% от женщин, поставленных на учёт в первом триместре. Но с каждым годом он будет увеличиваться и достигнет свыше 80%.

На данный момент 75 субъектов РФ охвачены новым алгоритмом пренатальной диагностики. Некоторые небольшие территории не имеют медико-генетических консультаций и обслуживаются за счёт соседних субъектов. Показатель младенческой смертности от врождённых аномалий несколько снизился: с 17-18,5 в 2010-2014 гг. до 16,3 в 2013 г. Но пока, по выражению Е. Байбариной, пренатальная диагностика хромает на обе ноги, хотя в регионах закуплено современное оборудование, аппаратура экспертного класса.

К сожалению, со следующего года в федеральном бюджете не предусмотрены средства на приобретение тест-систем, реактивов и прочих расходных материалов для пренатальной диагностики. Теперь это ложится на плечи субъектов, деньги необходимо предусмотреть в местных бюджетах.

То же самое касается и аудио-логического скрининга. Приборы закуплены у всех в рамках программ, но расходные материалы придётся приобретать самим. Правда, деньги на замену речевых процессоров выделены из федерального бюджета - долгое время это было большой проблемой.

Успехи неонатальной хирургии

Предотвращению тяжёлой инвалидности и ранней смертности способствуют неонатальный скрининг и, конечно же, неонатальная хирургия. По словам Е.Байбариной, каждый субъект должен решить непростой вопрос: стоит ли развивать у себя хирургию новорождённых при малом количестве родов или же лучше воспользоваться межбюджетными трансфертами для направления детей в федеральные или региональные учреждения, имеющие большой опыт. Потому что вряд ли результаты будут хорошими, например, при 2-3 случаях диафрагмальной грыжи в год. Немаловажно также, на какой базе следует её развивать.

- Мы убеждены, что хирургия новорождённых должна быть сосредоточена в многопрофильной детской клинической больнице, - в ответ на это сказала хирург Филатовской больницы доктор медицинских наук Ольга Мокрушина и в подтверждение привела результаты такого сосредоточения. Ежегодно в клинике выполняется более 500 операций новорождённым, причём значительная часть с применением эндоскопической техники (этот опыт является уникальным). Вершиной достижений стало использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при операциях на трахее, как бы взамен искусственного кровообращения. Эта методика больше нигде в мире не применяется (кроме Филатовской больницы). Раньше такие дети умирали.

- Гордимся тем, что общая послеоперационная летальность у нас составляет 3,7%. Это в 6-7 раз лучше, чем в среднем по РФ, - сказала О. Мокрушина. - Особая гордость - 85-процентная выживаемость детей с диафрагмальной грыжей, что расценивается как одно из огромных достижений не только в нашей стране.

Однако основной целью лечения детей с врождёнными пороками развития является обеспечение не просто выживаемости, а хорошего качества жизни. А это возможно только тогда, когда специалист начинает наблюдать ребёнка ещё до рождения. В Филатовской больнице с 2008 г. функционирует кабинет дородовой диагностики. Хирург присутствует при осмотре и знакомится более чем с 80% пациентов ещё задолго до их появления на свет.

Возможно, опыт Филатовской больницы поможет регионам принять решение.

Руководитель департамента Минздрава России Е. Байбарина акцентировала внимание на роли и деятельности перинатальных центров, особенно построенных по распоряжению правительства в 2010-2013 гг. От них ждут отдачи.

- Перинатальный центр должен работать на весь регион, а не сам на себя. Если он как учреждение третьего уровня имеет очень хорошие показатели ранней неонатальной смертности, а при этом дети умирают на втором и первом уровне, грош цена такому перинатальному центру, - считает Е. Байбарина. - Он не отладил дистанционное консультирование, ни забирает на себя все тяжёлые случаи, просто функционирует как хороший родильный дом. Нас это абсолютно не устраивает. Мы будем анализировать показатели только по всему субъекту.

В регионах с высоким уровнем младенческой смертности процент предотвратимых потерь достигает 60-65%. Следовательно, резерв снижения - колоссальный. (В субъектах с хорошим показателем - 10-15%). По словам руководителя "детского главка", не должны умирать дети массой тела 2000 г и более от респираторного дистресс-синдрома без каких-либо осложнений (что наблюдается в большом количестве). Немало младенцев погибает в учреждениях первого уровня от тяжёлой асфиксии при рождении (значит, фетальный монитор не подключили, партограмму не вели, не сделали то, что положено было сделать). Анализ летальных случаев позволяет выявить, что нередко причиной гибели становится сепсис (чаще всего госпитальный, который доктора скрывают под маской врождённого), а также вполне операбельные пороки развития. И уж совсем нонсенс - гибель детей в возрасте 6 месяцев и старше от пневмонии или острой кишечной инфекции.

- Необходимо жесточайшим образом внедрять клинические протоколы ведения основных заболеваний у новорождённых, - подчеркнула Е. Байбарина.

Её еженедельные визиты в разные субъекты страны показывают, что в половине случаев протоколы отсутствуют в отделениях, а если и имеются, то не выполняются.

К частным вопросам

Следует сказать, что выступление директора департамента было достаточно критичным и даже жёстким, но мобилизующим. Она подчеркнула, что на пути к улучшению качества и доступности медицинской помощи беременным и детям важными задачами являются: совершенствование трёхуровневой системы, внедрение Порядков в полном объёме, чёткая маршрутизация, своевременная транспортировка пациентов, повышение эффективности работы койки, оптимизация коечного фонда с учётом реальной заболеваемости в регионе.

- Сплошь и рядом приходится видеть перегруженные отделения реанимации новорождённых, которые не берут детей из других родовспомогательных учреждений, потому что нет мест, - поделилась наблюдениями она. - А когда делаешь обход, то оказывается, что половина детей не нуждается в услугах этого отделения, не получает искусственную вентиляцию, парентеральное питание, а лечится обычными методами. В отделении патологии новорождённых похожая картина: значительную часть пациентов можно просто выписать домой, но их подолгу держат, отсюда - нехватка коек.

Е. Байбарина привела пример Швеции, где детей выписывают домой на зондовом питании. И это не вызывает никаких вопросов, потому что матери обучены.

Профессор напомнила о необходимости соблюдения сани-тарно-противоэпидемического режима. Когда тяжёлого новорождённого ребёнка врач осматривает хоть и в перчатках, но на руке у него часы, это говорит о нарушении санэпидрежима. В таком стационаре будет высокий процент " врождённой" в кавычках инфекции, а на самом деле - внутрибольничной.

Квалификация врачей не всегда на высоте. Не налажена должным образом междисциплинарная работа с социально неблагополучными семьями. По мнению Е.Байбариной, нужны трёхсторонние договоры с органами опеки, внутренних дел, чтобы каждая неблагополучная семья находилась в поле зрения и чтобы не происходило случаев, когда ребёнок умирает от кишечной инфекции, проболев две недели, а никто и не знает, что он болен.

Думается, такой разговор, состоявшийся в рамках конгресса, сподвигнет его участников к активным действиям. Впрочем, на конгрессе, помимо организационных вопросов, широко обсуждались научные.

Об успехах и проблемах детской трансплантологии рассказал академик РАН Сергей Готье. По его словам, благодаря содружеству педиатров и трансплантологов можно многого добиться. Академик призвал детских хирургов исключить из практики калечащие необоснованные операции, например, диагностическую лапаротомию с целью установления диагноза цирроза печени, который и так ясен. Как выразился С. Готье, страсть детских хирургов к открытию чего-то нового в брюшной полости ребёнка часто ведёт к последующим осложнениям.

На конгрессе немало внимания уделялось адекватной нутритивной поддержке детей, особенно недоношенных. Вопросам питания были посвящены отдельные симпозиумы. На заседаниях "круглых столов" обсуждались многие дискуссионные темы, в частности реанимация новорождённых.

Вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН Галина Савельева призвала неонатологов разумно подходить к реанимации детей, появившихся на свет с экстремально низкой массой тела в сроке гестации 22-23 недели. Проводить её в полном объёме следует только по согласованию с родителями, когда они на этом настаивают, как это принято во всём мире. Потому что деньги тратятся колоссальные, а процент выживаемости чрезвычайно низкий, что бы ни предпринималось.

Обмен опытом, мнениями, наработками продолжался в течение двух дней. А в завершение форума состоялась торжественная церемония награждения победителей премии в области перинатальной медицины "Первые лица". Её лауреатами стали и целые коллективы и отдельные доктора. Среди них, например, академик РАН Галина Савельева, заведующая педиатрическим стационаром Воронежской областной клинической больницы № 1 Людмила Ипполитова, заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатологии Дальневосточного государственного медицинского университета Зинаида Сиротина.

Валентина ЕВЛАНОВА. "Медицинская газета", 10 октября 2014 года

В Москве состоялся XV Всероссийский научный форум "Мать и дитя"

В приветственном адресе, направленном участникам этого значимого мероприятия, министр здравоохранения России Вероника Скворцова отметила: "...Форум представляет собой уникальную площадку для обмена профессиональным опытом и знаниями, общения между ведущими российскими и зарубежными специалистами. Только вместе мы можем способствовать решению глобальных задач здравоохранения - улучшению демографической ситуации в стране, повышению рождаемости, снижению материнской и младенческой смертности..."

- Нас, безусловно, радует сокращение материнской смертности, - сказала директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Елена Байбарина. - Если в 2011 г показатель составлял 16,2 на 100 тыс. родившихся живыми, то в 2013 - 11,3. Уже достигнут результат, заложенный в Концепции развития здравоохранения - 2020. Но почивать на лаврах не следует, потому что наш показатель существенно выше, чем в ряде развитых стран, хотя средний по европейскому региону - 10,5. В общем-то, мы не намного отстаём. Но, конечно, хочется сравнивать себя с наиболее развитыми странами. В Германии он - 4,6, в Израиле - 4,7, в Нидерландах - 3,7.

По словам руководителя Росздравнадзора Михаила Мурашко, развитие службы родовспоможения идёт семимильными шагами. Показатели свидетельствуют об успехах. В то же время наблюдается неравномерность достижений на территории РФ. Закупленная аппаратура используется недостаточно эффективно. Нагрузка на тяжёлое оборудование в России отличается от Франции, Израиля более чем в 2 раза. Далеко не всегда соблюдаются порядки и клинические протоколы ведения пациентов. Качество чтения маммограм оставляет желать лучшего.

По мнению Е. Байбариной, проблемы зачастую кроются не в оборудовании, а в уровне квалификации врачей и в организации чёткой маршрутизации пациентов. Примерно половина материнской смертности обусловлена предотвратимыми или условно предотвратимыми причинами. Требуются более жёсткий и качественный анализ каждого случая и перестройка работы кафедр по отношению к тому учреждению, где он был допущен.

Кроме того, директор департамента упомянула о необходимости возврата к системе кураторства, закреплении федеральных клиник за территориями.

В рамках форума поднимались самые разные вопросы, прошли многочисленные симпозиумы, "круглые столы", мастер-классы, был представлен ряд клинических протоколов. Тематика мероприятия оказалась чрезвычайно широкой и охватывала все актуальные аспекты родовспоможения и перинатологии. Немало внимания уделялось критическим состояниям в акушерстве, тактике ведения родов при различной патологии, например сахарном диабете, эпилепсии, рубце на матке - кстати, его перестали рассматривать как показание к кесареву сечению. По словам главного акушера-гинеколога Минздрава Иркутской области профессора Натальи Протопоповой, доля успешных родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке может достигать 85%. Абсолютным противопоказанием являются лишь предшествующий разрыв матки, предшествующее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.

Особый акцент был сделан на преждевременных родах. Как отметил академик РАН Александр Стрижаков, они являются важнейшей проблемой перинатологии, причём 5% недоношенных детей рождается в период 22-27 недель. 90% новорождённых, появившихся на свет в сверхранние сроки, погибает в течение месяца. Выживаемость недоношенных значительно увеличивается после 26 недель беременности.

Около 70 % недоношенных детей рождается в период 34-37 недель - это преждевременные роды с уже достаточно благоприятным перинатальным прогнозом. Поэтому все беременные с угрозой преждевременных родов должны госпитализироваться в акушерские стационары II-III уровня. Тактика при преждевременных родах должна включать подавление сократительной активности матки (токолиз), профилактику РДС (всегда в сроки от 24 до 34 недель, оптимальная длительность воздействия - 48 часов). При преждевременном излитии околоплодных вод следует придерживаться выжидательной тактики. После 34 недель и излития вод нужно отказаться от введения токолитиков и утеротоников.

К сожалению, допускаются ошибки при ведении преждевременных родов, такие как полипрагмазия, неправильное применение токолитиков, отсутствие профилактики РДС дексаметазоном, необоснованное родовозбуждение и стимуляция родовой деятельности при преждевременном излитии околоплодных вод без достаточных показаний, отсутствие токолиза в первом периоде родов (в 75 % - быстрые и стремительные роды и родовой травматизм), низкая частота эффективного обезболивания.

По словам академика РАН Галины Савельевой, судя по официальным данным, частота преждевременных родов в РФ крайне низка, показатель выглядит в 3 раза лучше, чем на Западе. Создаётся впечатление, что как будто в России проблема невынашивания решена.

- Если мы хотим сдвинуть дело с места, - сказала академик, - надо писать правду, а не уменьшать вес родившихся массой тела более 500 г до 485 г, учитывая как аборт. Недоучёт есть и в Москве.

Г.Савельева поставила ещё один вопрос: как быть с кесаревым сечением в 24-25 недель, стоит ли делать операцию в интересах плода. Проблема сложная, потому что в этом сроке выживает очень небольшой процент детей, а вот с 26 недель выживаемость неплохая.

На перинатальную заболеваемость и смертность оказывают влияние не только преждевременные роды, но и многоплодие, экстракорпоральное оплодотворение, перенашивание, врождённая и наследственная патология, гемолитическая болезнь плода.

Перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодии значительно превышает таковую при одноплодной беременности. Специалисты отмечают 4-кратное увеличение частоты внутриутробной гибели плода; 6-кратное увеличение неонатальной, 10-кратное увеличение перинатальной смертности, 3-7-кратное увеличение частоты церебрального паралича у детей из двойни и 10-кратное из тройни, высокий уровень осложнений со стороны матери, в 2-10 раз превышающий таковой у пациентки с одноплодной беременностью.

А многоплодие теснейшим образом связано с экстракорпоральным оплодотворением.

- Процесс развития вспомогательных репродуктивных технологий не остановить, - полагает Г.Савельева. - Число ЭКО увеличивается, а с ним и частота преждевременных родов.

Следовательно, по мнению академика, с целью профилактики многоплодной беременности должен производиться перенос только одного эмбриона (сейчас допускается не более двух).

Концентрируясь на проблеме выхаживания недоношенных, не следует забывать о доношенных детях. Нередко они имеют респираторные, гипоксически-ишемические нарушения, аномалии развития, асфиксии и т.д. Г.Савельева рассказала о результатах применения краниоцеребральной гипотермии в комплексном лечении постгипоксического синдрома. В период с 2009 по 2012 г. были пролечены 43 ребёнка с тяжёлой и средней степенью асфиксии. В отдалённом периоде практически здоровы оказались 23 ребёнка. У троих выявлен детский церебральный паралич, но это в 4 раза меньше, чем когда краниоцеребральная гипотермия не проводилась.

Но и перенашивание беременности отнюдь не безобидно. Оно увеличивает число кесарева сечения и число детей, нуждающихся в помощи отделения интенсивной терапии. Поэтому необходимо своевременное выявление признаков перенашивания, и при их наличии следует начинать родовозбуждение после 40 недель гестации. Если приступить к нему только в 41-ю неделю, женщина будет рожать на 42-й неделе. А в этом сроке возрастает риск асфиксии, аспирационного синдрома, гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Однако, как подчеркнула Г.Савельева, это не значит, что в 40 недель надо у всех женщин возбуждать родовую деятельность, а только у тех, кто имеет признаки перенашивания.

Несмотря на то что многое делается, строятся перинатальные центры, всё равно остаётся немало вопросов, связанных с обеспечением здоровья рождающегося ребёнка. В этой связи велика роль пренатальной диагностики. Она достигла серьёзных успехов. Применение ультразвуковых методов позволяет ещё в антенатальном периоде диагностировать большинство аномалий развития центральной нервной, сердечнососудистой систем, лица, лёгких и кишечного тракта, почек и мочевыделительной системы, половых органов, опорно-двигательного аппарата. Точность диагностики анатомически выраженных аномалий при использовании эхографии составляет 92%, причём оптимальный срок их выявления 18-21-я неделя.

Благодаря современным достижениям, внедрению высокотехнологичных методов хирургической помощи около 50% врождённых пороков развития поддаётся успешной коррекции в случае своевременного их выявления. Одним из важных достижений перинатологии является применение инвазивных методов лечения плода при различной патологии. Фетальная хирургия, внутрисосудистое переливание крови плоду получают всё большее развитие.

Хромосомная патология, как отметила Г. Савельева, занимает вроде малый процент, но широкая пропаганда по телевидению мысли о том, что дети с болезнью Дауна - это солнечные дети, привела к отказу женщин от проведения инвазивной уточняющей диагностики. И число малышей, рождённых с синдромом Дауна, в Москве повысилось.

Однако в последнее время в пренатальной диагностике произошёл прорыв - стало возможным определять по крови матери наличие врождённой аномалии плода с 9 недель беременности. Этот безопасный (неинвазивный) метод позволяет определить такие трисомии, как синдромы Дауна, Эдвардса, Патау с точностью до 99%. Уже имеется не только зарубежный, но и российский опыт. Например, такую услугу оказывает Центр семьи и репродукции в Москве, правда, анализ пока платный.

На форуме шёл разговор и о роли фундаментальных научных исследований в развитии акушерства, гинекологии, перинатологии, о достижениях в молекулярной и клеточной биологии и использовании этих достижений в области акушерства и гинекологии.

Академик РАН Геннадий Сухих рассказал о том, какие возможности открывает персонализированная медицина. Сфокусировал внимание-на такой малознакомой рядовому доктору области, как метагеном кишечника, призвал задуматься об особенностях нашей микрофлоры, её роли и влиянии на различные процессы, нашу жизнь. Высказал мнение о возможной трансплантации фекалий. Показал открывающиеся горизонты в других направлениях. Так, по словам Г. Сухих, выдыхаемый воздух - ресурс для исследования, он имеет свой рисунок у каждого человека. Его анализ сулит большие перспективы в диагностике и терапии патологии.

Выступление академика, касающееся достижений науки и перспектив её развития, воспринималось практическими врачами как фантастика. "Это для нас - космос, да и только", - делились потом они впечатлениями и высказывали пожелания включать в программу форума более приземлённые темы, с которыми приходится сталкиваться в каждодневной практике. Их мало интересовали и результаты многочисленных научных исследований как таковые, а только те, что уже внедрены в жизнь и дают реальную отдачу.

Безусловно, многое из того, о чём говорилось на форуме, не всякому доктору понятно и близко. Но ведь это не научно-практическая конференция, а более значимое мероприятие, цель которого не просто обменяться опытом, новой информацией, полезной докторам из глубинки, а попытаться приподнять их над обыденностью, подтолкнуть к познанию и самосовершенствованию, познакомить с основными векторами развития науки. Вполне возможно, то, что сегодня кажется фантастикой, завтра может стать реальностью, а послезавтра превратится в рутину.

Валентина ЕВЛАНОВА. "Медицинская газета", 17 октября 2014 года