Рубрику ведет кандидат экономических наук Виктория САКЕВИЧ1

Материнская смертность в Восточной Европе и Центральной Азии

В прошлом выпуске рубрики «Берегите женщин! мы говорили о глобальной ситуации в области материнской смертности и о различных подходах к ее измерению. Сегодня остановимся более подробно на ситуации в регионе Восточная Европа и Центральная Азия². Регион состоит из 20 стран (включая частично признанное Косово) с населением более 400 млн человек, что составляет около 6% мирового населения. По численности населения регион превосходит Северную Америку (346 млн.), а также такие регионы по классификации Мирового банка, как арабский мир (355 млн.) или зона евро (333 млн.).

12 стран региона являются бывшими республиками СССР, 4 страны до начала 1990-х годов входили в состав Югославии. До 90-х годов ХХ века все страны региона кроме Турции строили социализм.

Страны региона весьма неоднородны (табл. 1); по некоторым показателям одни страны превосходят другие в разы или даже десятки раз. Может показаться, что страны мало различаются по показателям смертности, но если взглянуть на разницу в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами, то в Белоруссии и России она составляет 12 лет, а в Македонии – всего 4 года.

Таблица 1. Некоторые характеристики населения стран региона Восточная Европа и Центральная Азия, последний год, за который имеются данные

Примечание: Кроме стран, представленных в таблице, на территории региона находятся мало кем признанные государства: Абхазия (численность населения около 250 тысяч человек), Приднестровская Молдавская Республика (более 500 тысяч), Нагорный Карабах (около 140 тысяч) и Южная Осетия (около 70 тысяч человек). Четыре перечисленные страны взаимно признали независимость друг друга, Россия признала независимость Абхазии и Южной Осетии. В системе ООН данные по этим территориям, если и собираются, то не публикуются.
Независимость Косово признана частью государств мира, в частности, всеми странами-членами НАТО, кроме Испании. Из стран региона независимость Косово признали: Болгария, Босния и Герцеговина, Македония и Турция. Большая часть стран мира относит район Косово и Метохии к Сербии. В международных базах данные по Косово характеризуются неполнотой.

Источник: The World Bank Data

Источники и надежность данных о материнской смертности

Анализ ситуации с материнской смертностью в регионе затруднен недостаточностью статистических данных. Из 20 стран только половина обладают налаженной системой текущей регистрации смертей по причинам смерти³ (табл. 2). В семи странах текущая статистика характеризуется экспертами как неполная, а в двух странах такая система вообще отсутствует (или эти страны не дают сведений в международные организации). Проводя международные сравнения, всегда нужно помнить о различиях в системах учета демографических событий. В международных базах данных нет никаких сведений о материнской смертности в Косово, поэтому в настоящем обзоре эту территорию пришлось исключить.

Таблица 2. Распределение стран региона Восточная Европа и Центральная Азия по группам в зависимости от источников данных о материнской смертности

Источник: Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. World Health Organization, 2012.

Европейская база данных «Здоровье для всех» (БД-ЗДВ)⁴, поддерживаемая Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения, показывает значения коэффициента материнской смертности на 100 тысяч живорождений (КМС) с 2000-го года по всем странам региона, за исключением Косово и Боснии и Герцеговины; по некоторым странам отсутствуют данные за отдельные годы. Приводится также КМС от таких причин материнской смертности, как аборты, кровотечения, токсикоз, послеродовые осложнения.

Для расчета коэффициента материнской смертности БД-ЗДВ использует два источника информации о материнской смертности: a) данные о смертности от разных причин, регулярно направляемые в ВОЗ центральными статистическими бюро; б) данные, направляемые в ВОЗ национальными министерствами здравоохранения. Статистические данные о материнской смертности, поступающие из обоих источников, должны быть идентичными, что и наблюдается в большинстве западноевропейских стран. Однако, в некоторых государствах, главным образом в странах Восточной Европы (в том числе, в России), из-за национальных особенностей оформления свидетельств о смерти и принятой системы кодирования таких случаев имеются существенные различия в статистике материнской смертности. По мнению ВОЗ, данные, регистрируемые медицинскими учреждениями, являются более исчерпывающими/точными. В пояснениях к БД-ЗДВ указывается, что, начиная с выпуска базы данных по состоянию на январь 2001 г., расчет показателя материнской смертности производится с использованием данных из обоих источников (в случае предоставления как тех, так и других), а при их расхождении принято использовать большую цифру. Тем не менее, для России, несмотря на то, что показатели материнской смертности, предоставляемые Минздравом РФ, выше, чем показатели Росстата, БД-ЗДВ приводит данные Росстата.

Таким образом, для ряда стран показатели из БД-ЗДВ, возможно, будут отличаться от публикуемых в национальных статистических справочниках, что вносит некоторую хаотичность. В случаях расхождений, на наш взгляд, лучше отдать предпочтение государственной статистике, публикуемой статистическими ведомствами.

Пользуясь БД-ЗДВ, следует помнить, что степень охвата текущим учетом демографических событий в странах разная, и статистика по ряду стран является неполной. Целесообразно сравнивать между собой страны, имеющие сходную и характеризующуюся полнотой систему получения данных, то есть страны из группы А (табл. 2).

Что еще важно помнить при использовании БД-ЗДВ? То, что материнские смерти – довольно редкие с точки зрения статистики события, и показатели, рассчитанные для одного года, подвержены случайным колебаниям. Так, например, в Болгарии КМС был равен 4,9 на 100 тысяч живорождений в 2009 г., 8,0 – в 2010 г. и 2,8 – в 2011 г. Показатель для небольших населений следует рассчитывать в среднем за несколько лет (например, за три года), а БД-ЗДВ такой возможности не предоставляет. То есть использовать базу данных ЗДВ для межстрановых сравнений материнской смертности можно с большой осторожностью и с оговорками.

Европейским региональным бюро ВОЗ также поддерживается база данных по смертности⁵ (БДС), которая является дополнением к БД-ЗДВ. Она содержит показатели смертности в разбивке по 67 причинам смерти, возрасту и полу. В БДС есть сведения о числе умерших женщин от осложнений беременности, родов и послеродового периода, которые и представляют собой материнскую смертность, начиная с 1980 г. (с пробелами), а также стандартизованный коэффициент материнской смертности (на 100 тысяч женщин).

На основе БДС можно самим рассчитать средний за несколько лет КМС, что оправданно для небольших населений.

Как было указано в предыдущем выпуске рубрики «Берегите женщин!», четыре агентства ООН – ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА и Всемирный банк – объединенными усилиями, в лице Межведомственной группы по оценке материнской смертности (Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group, MMEIG), выпускают регулярные оценки материнской смертности для всех стран мира. Последний отчет вышел в мае 2012 года, он содержит оценки на 2010 год и пересчитанные показатели за 1990, 1995, 2000 и 2005 годы. Эти оценки легко доступны на различных сайтах ООН. Например, на сайте Глобальной обсерватории здоровья ВОЗ имеются данные в виде отдельных файлов по каждой стране⁶.

Напомним, однако, что это оценки, а не эмпирические данные, то есть содержат значительную долю субъективизма. Даже для стран, имеющих систему текущего учета смертей по причинам смерти, эксперты MMEIG корректируют⁷ показатели материнской смертности, повышая наблюдаемые показатели в среднем в 1,5 раза, что не всегда является достаточно обоснованным.

Таким образом, для сопоставления стран из группы А можно использовать как данные текущего учета естественного движения населения (памятуя о том, что возможны случаи неверной классификации причин смерти, и поэтому данные могут быть занижены), так и оценки Межведомственной группы ООН по оценке материнской смертности. Для сопоставления стран из групп В и С целесообразно использовать только оценочные показатели (с использованием одного и того же источника оценок).

Исходя из этого, данный обзор состоит из двух частей: а) сравнение стран региона на основе государственной статистики (невозможен для ряда стран) и б) сравнение всех стран региона по уровню и темпам изменения материнской смертности на основе оценок MMEIG.

Современная ситуация

А) по данным государственной статистики

Анализ материнской смертности на основе данных текущего учета населения проведен только для стран группы А (см. табл. 2). Чтобы минимизировать влияние случайных колебаний, КМС рассчитывался в среднем за три года: 2008-2010. Для сравнения дан общий показатель для стран ЕС.

Рисунок 1. Коэффициент материнской смертности по данным текущей статистики в среднем за 2008-2010 годы и по данным оценки межведомственной группы ООН на 2010 год. На 100 тысяч живорождений

Источники: КМС в среднем за 2008-2010 гг. рассчитаны на основе БДС и данных национальных статистических ведомств о числе живорождений. Оценка ООН 2010 взята из: Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. World Health Organization, 2012.

Согласно данным официальной статистики, страны региона по уровню материнской смертности довольно четко разделяются на три группы:

1. низкий уровень: Белоруссия, Македония, Болгария и Сербия,
2. средний уровень: Румыния, Россия, Украина, Казахстан, Узбекистан и
3. высокий уровень: Молдавия.

Показатели в странах первой группы близки к показателям в странах Евросоюза (за исключением Сербии), причем КМС Македонии и Белоруссии ниже показателя ЕС. А КМС в Молдавии превышает средний для ЕС почти в 6 раз. КМС в странах СНГ в целом выше, чем в странах ЕС, в 3,4 раза (рис. 2).

Рисунок 2. Коэффициент материнской смертности, на 100 тысяч живорождений. 2000-2010 годы

Примечание: СНГ – 12 стран Содружества независимых государств, ЦАРК – Центральная Азия и Казахстан. Данные по региону СНГ и ЦАРК неполные.

Источник: Европейская база данных «Здоровье для всех»

Как видно из рис. 1, Межведомственная группа ООН по оценке материнской смертности (MMEIG) повысила регистрируемые показатели МС для всех стран. Самый большой поправочный коэффициент применяется для Белоруссии, Казахстана и Македонии – свыше двух раз. Меньше всего корректируются показатели для Сербии, Узбекистана и Молдавии.

Б) на основе оценок MMEIG

Результаты последней оценки MMEIG, выполненной в 2012 году, представлены в таблице Приложения и на рис. 3 и 4.

Материнскую смертность в регионе Восточная Европа и Центральная Азия Межведомственная группа ООН оценивает в 32 (интервал неопределенности: 28-39) на 100 тысяч живорождений. Регион выглядит довольно благополучно на фоне развивающихся стран (где КМС равен 240 на 100 тысяч), но вдвое отстает от уровня развитых стран, где КМС оценивается в 16 на 100 тысяч рожденных живыми⁸. Абсолютное число смертей от осложнений беременности, родов и послеродового периода в регионе Межведомственная группа ООН оценивает в 1800, что составляет всего 0,6% глобального числа материнских смертей (287 тыс.). На одну Российскую Федерацию приходится почти треть общего числа материнских смертей в регионе (550, интервал неопределенности: 440-710), что обусловлено самой большой численностью населения страны. Шесть стран – Россия, Турция, Казахстан, Узбекистан, Украина и Таджикистан – дают почти четыре пятых общего числа материнских смертей в регионе.

Рисунок 3. Абсолютное число материнских смертей. Оценка ООН на 2010 год

Источник: Global Health Observatory  http://www.who.int/gho/maternal_health/countries/en/index.html

Рисунок 4. Коэффициент материнской смертности в 1990, 1995, 2000, 2005 и 2010 годы, на 100 тысяч живорождений

Источник: UN Data

Руководствуясь результатами оценок MMEIG (в отличие от данных текущего учета оценки существуют для всех стран региона), по уровню МС страны региона можно также разделить на три группы; Турция и Казахстан занимают промежуточное положение между группами, отделяя группы с высокой и низкой материнской смертностью от средней группы (рис. 5).

В наиболее благополучную группу с показателями меньше 20 на 100 тыс. попадают Белоруссия, Болгария и три республики бывшей Югославии. Эти же страны имеют и наименьший риск материнской смерти в течение жизни (рис. 6); так, в Белоруссии лишь одна из 16300 женщин имеет шанс умереть в течение жизни от причин, связанных с беременностью и родами, тогда как в Киргизии - одна из 480.

В наименее благополучную группу с показателями КМС выше 60 на 100 тыс. можно объединить Грузию, Киргизию, Таджикистан и Туркмению. Остальные страны составляют промежуточную группу в интервале показателей 25-45 на 100 тысяч живорождений.

Рисунок 5. Коэффициент материнской смертности в странах региона Восточная Европа и Центральная Азия, на 100 тысяч живорождений. Оценка ООН на 2010 год

Рисунок 6. Риск материнской смертности в течение жизни. Оценка ООН на 2010 год

Примечание: для наглядности на рисунке представлен показатель, обратный стандартному показателю риска МС в течение жизни (определение показателя см.: http://demoscope.ru/weekly/2012/0525/reprod01.php).

Динамика материнской смертности после 1990 года. Степень выполнения Цели тысячелетия №5 (ЦТР5)

Как известно, международное сообщество взяло на себя обязательство снизить коэффициент материнской смертности к 2015 году по сравнению с 1990 годом на три четверти, что предполагает ежегодное его снижение в среднем на 5,5% в год в течение этого 25-летнего периода.

Согласно последней оценке MMEIG, регион Восточной Европы и Центральной Азии в целом характеризуется положительной тенденцией снижения уровня материнской смертности после 1990 года (рис. 7). За период 1990-2010 годов КМС региона снизился на 54 процента, что соответствует среднегодовому темпу снижения -3,8%.

Рисунок 7. Коэффициент материнской смертности в 1990, 1995, 2000, 2005 и 2010 годах, на 100 тысяч живорождений. Оценка ООН

Источник: Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. World Health Organization, 2012.

Рассматривая динамику КМС за 1990-2010 годы по отдельным странам региона (таблица Приложения), следует отметить, что все страны достигли определенного прогресса, за исключением Грузии, показатель которой в 2010 году (67) оказался выше показателя 1990 года (63). Однако устойчивым – от пятилетия к пятилетию - снижением материнской смертности могут похвастаться лишь шесть из 19 стран; из бывших республик СССР – это Россия и Узбекистан, а кроме того Албания, Босния и Герцеговина, Румыния и Турция. Следует особенно выделить Белоруссию и Румынию, где темп снижения КМС за рассматриваемый период был максимальным: в Белоруссии на 88% за весь период или на 10,2% в среднем за год и в Румынии на 84% за период или на 8,8% в среднем за год (рис. 8). Правда, Румыния имела очень высокий уровень МС в точке отсчета, в 1990 году, – в результате длительного периода запрета аборта.

Другими словами, менее трети стран продемонстрировали неуклонное снижение КМС за период с 1990 по 2010 год.

Наименее благоприятным периодом для региона была первая половина 1990-х годов, когда рост материнской смертности наблюдался в семи (из 19) стран. Самым благоприятным периодом оказалось пятилетие с 2000 по 2005 год, когда КМС повсеместно снизился, а рост показателя был выявлен только в одной стране региона - Грузии. В этой стране положительная динамика наблюдалась только однажды, во второй половине 1990-х. Последнее пятилетие, с 2005 по 2010 год, показало неустойчивость и обратимость процесса. Как ни странно, в последний период (2005-2010) в шести странах, согласно оценкам ООН, произошел рост материнской смертности. В табл. 2 мы имеем 76 наблюдений (19 стран за 4 периода) динамики показателя КМС, которые в 59 случаях указывают на благоприятное развитие событий, а в 17 – на неблагоприятное (рост материнской смертности).

Таблица 2. Относительное изменение КМС за пятилетия

Примечание: цветом выделены периоды увеличения КМС.

Источник: рассчитано по: UN Data

Рисунок 8. Среднегодовой темп изменения КМС за период 1990-2010 годов

Источник: Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. World Health Organization, 2012.

Таким образом, региону Восточная Европа и Центральная Азия пока ещё рано говорить о достижении ЦРТ5; в настоящий момент насущной задачей является достижение устойчивости снижения материнской смертности.

Кроме того, регион объединяет очень разные страны, в том числе с точки зрения уровня материнской смертности. Белоруссия и Румыния выполнили задачу снижения КМС на ¾ после 1990 г., Турция – практически выполнила, однако уровень материнской смертности в Румынии и Турции пока значительно выше, чем в ЕС, значит, задача снижения материнской смертности не должна сниматься с повестки дня.

Государствам Средней Азии (кроме Узбекистана), как и Казахстану, Грузии, Азербайджану, Молдавии, характеризующимся неблагополучной ситуацией, следует искать пути ускорения снижения материнской смертности.

Во многих странах региона не решена задача организации системы текущего учета смертей по причинам, что затрудняет, а иногда и делает невозможным, анализ ситуации и разработку политики в сфере материнского здоровья. "Нам все еще необходимо прикладывать больше усилий для усиления национальных систем по сбору данных, – заявила Генеральный директор ВОЗ д-р Чен в связи с выходом очередного доклада о материнской смертности. – Жизненно важно поддерживать развитие систем полной и точной регистрации актов гражданского состояния, включая случаи рождения, смерти и причины смерти. Каждый случай материнской смерти должен быть учтен"⁹.

Для ряда стран (Белоруссии, Болгарии, бывшей Югославии, за исключением Косово) актуальна задача не столько снижения уровня материнской смертности (как сформулировано в Целях тысячелетия в области развития), сколько улучшения качества медицинской помощи, сохранения хорошего здоровья и благополучия. К этой последней группе лидеров примыкают и страны, уровень материнской смертности в которых можно охарактеризовать как средний, но которые добились существенного прогресса на пути снижения материнской смертности. В России и Узбекистане снижение КМС за период 1990-2010 гг. составило, по оценкам MMEIG, более 50%, в Албании – 44%, в Армении и Украине – 35%.

«При значительном снижении материнской смертности [как в Белоруссии, Болгарии, России и др.] она перестает быть достаточно информативным показателем, который можно использовать для дальнейшего улучшения качества акушерской помощи. Возможности современной медицины позволяют спасать пациенток с крайне тяжелыми акушерскими осложнениями, но проблемой остается их последующая инвалидизация. Для лучшего понимания механизмов развития терминальных состояний, связанных с беременностью, правильной оценки допускаемых издержек в организации наблюдения и интенсивного лечения все шире учитывают и анализируют не только случаи смерти, но и случаи успешного выведения из критического состояния, т.е. случаи "близкие к потере"… Учет и анализ тяжелых случаев с благополучным исходом позволяет лучше оценить качество акушерской помощи в странах с низким показателем материнской смертности и разработать методы профилактики материнской смерти»¹⁰.

В странах с низким уровнем материнской смертности целесообразно проводить так называемое конфиденциальное расследование - систематическое мультидисциплинарное анонимное исследование всех случаев материнской смерти на местном, региональном или национальном (государственном) уровне, в ходе которого выявляется количество случаев смерти, причины, а также факторы, которых можно было избежать¹¹.

Принято считать, что основными детерминантами материнской смертности являются рождаемость и уровень социально-экономического развития. Рождаемость в регионе в течение последних десятилетий в основном уменьшалась. Если в 1986 году только в четырех странах региона наблюдалась рождаемость ниже уровня простого воспроизводства (в Белоруссии, Болгарии, Боснии и Герцеговине и Украине), то в 2010 году рождаемость выше этого уровня осталась в семи странах (Азербайджане, Казахстане, Киргизии, Косово, Таджикистане, Туркмении и Узбекистане). Максимальное значение коэффициента суммарной рождаемости снизилось с 5,5 до 3,3 в среднем на одну женщину, минимальное - с 1,9 до 1,1, размах значений данного показателя за 25 лет уменьшился с 3,5 до 2,1. Максимальным был и остался показатель для Таджикистана, на противоположной стороне -- Босния и Герцеговина. С начала третьего тысячелетия наметился незначительный рост рождаемости в тех странах, где она упала ниже уровня простого воспроизводства. В странах с относительно высокой рождаемостью её падение продолжается. Таким образом, степень неоднородности региона по уровню рождаемости уменьшается.

Рисунок 9. Коэффициент суммарной рождаемости в странах Восточной Европы и Центральной Азии, 1986-2010 гг.

Источник: The World Bank Data

Рисунок 10 показывает, что, во-первых, уровень благосостояния населения в странах региона постоянно растёт, исключая небольшой спад, вызванный экономическим кризисом 2008 года, и, во-вторых, разрыв между странами по величине национального дохода на душу населения увеличивается.

Рисунок 10. Душевой национальный доход (по паритету покупательной способности) в странах Восточной Европы и Центральной Азии, 1986-2010 годы

Источник: The World Bank Data

Снижение рождаемости и экономический рост создают объективные предпосылки для дальнейшего снижения материнской смертности в регионе Восточной Европы и Центральной Азии, но для реализации этих предпосылок необходимы также преобразования системы здравоохранения, в частности, разработка инструкций и протоколов, связанных с ведением беременности и родовспоможением, основанных на достижениях доказательной медицины, а также высокий уровень дисциплинированности и тщательности их исполнения.

Источники:

Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. World Health Organization, 2012.

Материнская смертность. Информационный бюллетень ВОЗ, №348, май 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru/index.html

A Review of Progress in Maternal Health in Eastern Europe and Central Asia, UNFPA, Second Edition July 2010.

Минздравсоцразвития РФ. Методическое письмо "О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году" от 21 февраля 2011 г. N 15-4/10/2-1694

См. также:

Материнская смертность в мире и в России,

Оценка материнской смертности, выполненная ВОЗ, подвергнута сомнению,

Материнскую смертность снова пересчитали,

Глобальное снижение материнской смертности: достижимы ли Цели тысячелетия?

Приложение

Таблица. Основные показатели материнской смертности по данным оценки Межведомственной группы ООН

Источник: Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. World Health Organization, 2012.

¹ В подготовке материала принимал участие Б.П.Денисов, лаборатория экономики народонаселения и демографии экономического факультета МГУ им.М.В.Ломоносова
² Регион выделен согласно классификации Фонда ООН в области народонаселения: http://eeca.unfpa.org/public/lang/ru/pid/4087
³ То, что в англоязычной литературе называется «vital statistics», а показатели, полученные на основе регистрации, – «registered».
⁴ European health for all database, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark
⁵ European mortality database: http://data.euro.who.int/hfamdb/
⁶ Global Health Observatory  http://www.who.int/gho/maternal_health/countries/en/index.html
⁷ В англоязычной литературе такая процедура называется: to adjust data.
⁸ см.: http://demoscope.ru/weekly/2012/0525/reprod01.php
⁹ http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/maternal_mortality_20100915/ru/index.html
¹⁰ Минздравсоцразвития РФ. Методическое письмо "О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году" от 21 февраля 2011 г. N 15-4/10/2-1694
¹¹ Там же.