Алкоголь и смертность от болезней системы кровообращения
	Над темой номера работали: Дэвид А. ЛЕОН Владимир ШКОЛЬНИКОВ Мартин МАККИ Николай КИРЬЯНОВ Евгений АНДРЕЕВ

Наибольшую угрозу для сердца несут запои
и опасное потребление алкоголя

Мы установили, что смертность от болезней системы кровообращения и от случайного отравления алкоголем тесно связаны с двумя признаками наличия алкогольных проблем, полученными на основе опроса близких умерших мужчин: опасное потребление алкоголя в год, предшествующий, смерти и запой в  течение недели, предшествующей смерти.

Сила этой связи очень значительно разнится в зависимости, как от причины смерти, так и признака наличия алкогольных проблем. Последний вывод означает, что влияние на смертность хронического опасного потребления алкоголя отлично от эффекта «острого» потребления алкоголя (запоя), но и при хроническом и при остром варианте смертность от болезней системы кровообращения возрастает, хотя и в разной степени для разных форм БСК.

Напомним, что наши результаты основаны на сравнении сведений об умерших с данными о мужчинах контрольной группы. И те и другие были получены на основе опроса одного из живших (живущих) с мужчиной члена семьи. Сильные и слабые стороны такой организации исследования обсуждались в других статьях¹⁴. Один из моментов, вызывающих обеспокоенность, - достоверность информации, полученной от других членов семьи. Однако вопросы, касающиеся алкоголя, были составлены таким образом, чтобы можно было выявить признаки и характеристики, без труда поддающиеся наблюдению (например, похмелье). Мы не пытались получить количественные оценки потребляемого алкоголя, что сложнее поддается непосредственному наблюдению. Нельзя исключить, однако, что на ответы респондента мог повлиять факт смерти. Поэтому данные об умерших мужчинах могут отличаться от сведений о мужчинах из контрольной группы.

Алкогольные отравления. Данная причина смерти наиболее тесно связана с используемыми нами признаками наличия алкогольных проблем. Как можно ожидать, у большинства умерших в результате случайного отравления алкоголем уровень алкоголя в крови, по данным судмедэкспертизы, превышал 2,5 г/л. У более половины умерших была обнаружена смертельная концентрация алкоголя в крови 4 г/л или выше. Очевидно, однако, что и у некоторых умерших от других причин концентрация алкоголя в крови также могла быть достаточно высокой, но причина смерти, в соответствии с медицинским свидетельством о смерти, была отлична от случайного отравления алкоголем. Дело в том, что установление причины смерти заключается в вынесении взвешенного суждения, основанного на всех данных аутопсии, а не только на концентрации алкоголя в крови.

Первичный механизм, который, как считается, лежит в основе смерти в результате острого алкогольного отравления - это паралич дыхательного центра головного мозга под воздействием этанола¹⁵. Он приводит к фатальному нарушению дыхания и/или кровообращения. Однако если не было квалифицированного свидетеля этих событий, то после смерти алкогольное отравление практически невозможно диагностировать с полной уверенностью. В частности, отравление алкоголем практически невозможно разграничить с одновременной летальной аритмией. Диагноз «случайное отравление алкоголем» обычно ставится после исключения других легко распознаваемых причин в случаях, когда был обнаружен высокий или (хотя бы) средний уровень содержания алкоголя в крови и (часто) в моче. Уровень равный или превышающий 5,0 г/л обычно считается смертельным. Однако смертельные концентрации, по данным аутопсии, могут варьировать от 2,3 г/л до 4,0 г/л,¹⁶ в зависимости от пола, возраста и истории употребления алкоголя¹⁷.

Диагностировать случайное отравление алкоголем сложнее всего, когда по данным аутопсии уровень алкоголя в крови составляет от 2,5 до 4,5 г/л. Учитывая тот факт, что алкоголь быстро выводится из крови¹⁸, подобная высокая концентрация алкоголя практически всегда является результатом употребления большого количества алкоголя в часы, непосредственно предшествующие смерти. Но подобная ситуация чаще всего бывает характерна для лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, и только в редких случаях представляет собой единичное нетипичное событие в жизни человека. Хроническое злоупотребление алкоголем наносит вред  внутренним органам, вызывая, в частности, такие патологические изменения как (алкогольная) жировая дистрофия печени, цирроз, алкогольная кардиомиопатия и варикоз вен пищевода. Некоторые или многие из этих изменений могут быть обнаружены в ходе аутопсии. Прежде чем решить, действительно ли причиной смерти является случайное отравление алкоголем, судебно-медицинскому эксперту приходится рассмотреть результаты гистологических и микроскопических исследований, а также информацию, доступную на момент аутопсии, касающуюся имеющихся заболеваний.

На основании этого можно сделать вывод, что в случаях средней или высокой концентрации алкоголя в крови, выявленной в ходе аутопсии, определение основной причины смерти - результат обдуманного решения и, возможно, медицинской традиции. Трудно однозначно разграничить смерть, наступившую в результате острого алкогольного отравления как такового от сопутствующей патологии, обычно связанной с вредом, наносимым алкоголем  внутренним органам. Это неизбежно приводит к некоторым ошибкам в диагностике внезапных смертей, особенно в случаях, когда уровень алкоголя в крови составляет 2,5-4,5 г/л.

Ишемическая болезнь сердца. ИБС - самая большая группа болезней системы кровообращения, рассматриваемая в качестве единой причины смерти в данном исследовании. Лишь четверть смертей этой группы (26%) была классифицирована как инфаркт миокарда. Это значительно меньше, чем соответствующая доля (43%) в той же возрастной группе в Англии и Уэльсе в 2008 году¹⁹. В целом, ИБС демонстрирует достаточно выраженную связь с признаками опасного потребления алкоголя. Удивительно, однако, что смертность в результате инфаркта миокарда не демонстрирует никакой связи с выбранными нами признаками опасного потребления алкоголя. И напротив, группа «других» видов ИБС демонстрирует достаточно четкую связь с этими признаками, даже в подгруппе мужчин, которые не находились в запое в последнюю неделю, и у которых содержание алкоголя в крови по данным аутопсии было низким или равно нулю. В отличие от большинства умерших, вошедших в анализ, доля умерших от  инфаркта миокарда, прошедших судмедэкспертизу, достаточно мала. Но и у них, содержание алкоголя в крови было очень низким или же алкоголь вовсе отсутствовал, и только в одном случае при вскрытии были обнаружены гистологические признаки кардиомиопатии. Таким образом, можно предположить, что вошедшие в обследование смерти от  инфаркта миокарда – это внезапные смерти, для которых не было установлено или было очень мало признаков прямого или косвенного влияния алкоголя.

Наши результаты согласуются с результатами проводившегося в Новосибирске в 1985-1998 годах когортного исследования, в которое вошли мужчины, находившиеся в возрасте 25-64 года в начале исследования²⁰. Было обнаружено, что мужчины, регулярно злоупотребляющие алкоголем, подвергались вдвое большему риску смерти от БСК и ИБС. Однако подобного увеличения риска не было обнаружено для случаев инфаркта миокарда, не приведших к смерти больного. В этом исследовании диагностика причин смерти проводилась особенно тщательно, с использованием критериев MONICA. Новосибирские результаты согласуются с нашими результатами, не обнаружившими связь между алкоголем и инфарктом миокарда, приведшим к смерти. Аналогичные результаты были опубликованы по данным масштабного исследования, изучавшего смертность в трех промышленных западносибирских городах в 1990-х годах среди населения в возрасте 15-74 лет²¹. Была выявлена связь между злоупотреблением алкоголем и смертностью в результате различных форм ИБС, кроме острого инфаркта миокарда.

Существует достаточно много доказательств того, что умеренное потребление алкоголя оказывает положительное (защитное) воздействие на липидный профиль крови и снижением риска заболеваний коронарных артерий²². В предыдущих исследованиях, мы рассматривали сведения о том, что эпизоды потребления ударных доз алкоголя лицами, употребляющими алкоголь, как в умеренных, так и в опасных количествах повышают риск сердечной недостаточности и аритмии²³. Такие смерти могут быть отнесены к категории «прочие» формы ИБС при кодировании причин смерти. Кроме того, смерти, отнесенные на счет «прочих» форм ИБС могут быть на самом деле вызваны недиагностированной и невыявленной дилатационной кардиомиопатией.

Алкогольная кардиомиопатия. Смертность в результате алкогольной кардиомиопатии составляет 20% от всех смертей, вызванных заболеваниями органов кровообращения, изучаемых в данном исследовании. Мы обнаружили, что данная причина смерти так же тесно связана с признаками наличия алкогольных проблем, как и случайное отравление алкоголем, особенно с запоем в течение недели, предшествующей смерти. Кроме того, как и при случайном отравлении алкоголем, причина смерти в 95% случаев была установлена судмедэкспертизой. В то же время, между этими двумя причинами есть существенное различие. Оно заключается в том, что у умерших от алкогольной кардиомиопатии лишь в четверти случаев уровень алкоголя в крови превысил 2,5 г/л, тогда как при случайном отравлении алкоголем этот уровень был превышен в 95% случаев. Тем не менее, для смертей от алкогольной кардиомиопатии наблюдается тесная связь с выбранными нами признаками опасного потребления алкоголя даже в тех случаях, когда не было запоя в неделю до смерти, и уровень алкоголя в крови умершего не превышал 2,5 г/л.

Наши результаты, касающиеся кардиомиопатии, согласуются с результатами клинических исследований, свидетельствующих о том, что злоупотребление алкоголем в течение многих лет приводит к дилатационной кардиомиопатии, которая, в свою очередь, приводит к существенному росту уровня смертности вследствие аритмии и сердечной недостаточности²⁴. Такие случаи смерти, чаще всего, выглядят как внезапные. Некоторые данные свидетельствуют, что абстиненция приводит к снижению уровня смертности среди лиц, страдающих от алкогольной кардиомиопатии²⁵. Возможно, это частично объясняет существование как острого, так и хронического воздействия алкоголя на риск смерти от алкогольной кардиомиопатии. Нельзя, однако, исключить, что некоторые из этих смертей, особенно, когда уровень алкоголя в крови равнялся 4 г/л или более (число таких случаев составляет примерно 5% умерших от алкогольной кардиомиопатии), на самом деле были вызваны случайным отравлением алкоголем и отнесены на счет кардиомиопатии  ошибочно. До 2005 года в статистической отчетности алкогольная кардиомиопатия не выделялась в качестве самостоятельной причины смерти. Может быть поэтому мы не нашли публикаций, посвященных изучению связи между алкоголем и алкогольной кардиомиопатией в России.

Цереброваскулярная болезнь. В рамках нашего исследования почти каждая пятая смерть от БСК была вызвана цереброваскулярной болезнью, из них почти половина была вызвана геморрагическим инсультом (который в России также называют апоплексическим ударом). Для сравнения, в Англии и Уэльсе в 2008 году лишь 31% смертей мужчин в возрасте 25-54 лет от инсульта были вызваны геморрагическим инсультом²⁶. Только четверть умерших в результате цереброваскулярной болезни были подвергнуты судмедэкспертизе, и ни у одного из них уровень алкоголя в крови не превышал 2,5 г/л. Тем не менее, оказалось, что геморрагический инсульт особенно тесно связан с недавним запоем.

Наши результаты, касающиеся связи алкоголя и цереброваскулярной болезни, согласуются с данными, приводимыми в литературе²⁷. Механизмы этой связи включают повышение кровяного давления в результате употребления алкоголя²⁸, а также нарушения свертываемости крови, обычно возникающие при разовом потреблении больших доз алкоголя²⁹. Оба нарушения сохраняются в течение нескольких дней после единовременного потребления большой дозы алкоголя. Геморрагический инсульт особенно тесно связан со злоупотреблением алкоголем, возможно, за счет сильного сосудосуживающего воздействия алкоголя, что приводит к повышению давления, а также за счет воздействия алкоголя на механизмы свертываемости крови³⁰. Такое воздействие может быть сильным и кратковременным, что может объяснить особенно тесную связь между геморрагическим инсультом и недавним запоем, которую мы обнаружили и которая согласуется с недавно высказанным предположением, касающимся особой опасности больших разовых доз алкоголя³¹.

¹⁴ Leon D.A., Saburova L., Tomkins S. et al. Hazardous alcohol drinking and premature mortality in Russia: a population based case-control study. Lancet 2007; 369:2001-9; Tomkins S., Shkolnikov V., Andreev E. et al. Identifying the determinants of premature mortality in Russia: overcoming a methodological challenge. BMC.Public Health 2007; 7:343.
¹⁵ Poikolainen K. Alcohol poisoning mortality in four Nordic countries. (28). 1977. Helsinki, Finland, The Finnish Foundation for Alcohol Studies. Alcohol Research in the Northern Countries; Jones A.W.,.Holmgren P. Comparison of blood-ethanol concentration in deaths attributed to acute alcohol poisoning and chronic alcoholism. J Forensic Sci. 2003; 48:874-9.
¹⁶ Jones A.W., Holmgren P. Comparison of blood-ethanol concentration in deaths attributed to acute alcohol poisoning and chronic alcoholism. J Forensic Sci. 2003; 48:874-9.
¹⁷ Lahti R.A., Vuori E. Fatal alcohol poisoning: medico-legal practices and mortality statistics. Forensic Sci.Int. 2002; 126:203-9.
¹⁸ Helander A. Biological markers in alcoholism. J Neural Transm.Suppl 2003;15-32.
¹⁹ Office for National Statistics. Mortality Statistics. Deaths registered in 2008. DR_08.  2009. London, ONS. DR.
²⁰ Malyutina S., Bobak M., Kurilovitch S. et al. Relation between heavy and binge drinking and all-cause and cardiovascular mortality in Novosibirsk, Russia: a prospective cohort study. Lancet 2002; 360:1448-54.
²¹ Zaridze D., Brennan P., Boreham J. et al. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48,557 adult deaths. Lancet 2009; 373:2201-14
²² Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular health. Physiol Behav. 2009.
²³ McKee M,.Britton A. The positive relationship between alcohol and heart disease in eastern Europe: potential physiological mechanisms. J.R.Soc.Med. 1998;91:402-7.
²⁴ Lahti R.A., Vuori E. Fatal alcohol poisoning: medico-legal practices and mortality statistics. Forensic Sci.Int. 2002; 126:203-9.
²⁵ Fauchier L, Babuty D, Poret P et al. Comparison of long-term outcome of alcoholic and idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur.Heart J. 2000;21:306-14.
²⁶ Office for National Statistics. Mortality Statistics. Deaths registered in 2008. DR_08. 2009. London, ONS. DR.
²⁷ Reynolds K., Lewis B., Nolen J.D. et al. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA 2003; 289:579-88.
²⁸ Chen L., Davey Smith G., Harbord R.M. et al. Alcohol intake and blood pressure: a systematic review implementing a Mendelian randomization approach. PLoS. Med. 2008; 5:e52.
²⁹ McKee M., Britton A. The positive relationship between alcohol and heart disease in eastern Europe: potential physiological mechanisms. J.R. Soc. Med. 1998;91: 402-7.
³⁰ Klatsky A.L. Alcohol and cardiovascular health. Physiol Behav. 2009.
³¹ Sundell L., Salomaa V., Vartiainen E. et al. Increased Stroke Risk Is Related to a Binge Drinking Habit. Stroke 2008; 39:3179-84