Младенческая смертность и история охраны материнства и детства в России и СССР

А. Авдеев
(Опубликовано в книге: Историческая демография: Сборник статей / Под ред. Денисенко М.Б., Троицкой И.А. -М.: МАКС Пресс, 2010. - 2-е изд. ("Демографические исследования", Вып. 14) с. 13-72)

Младенческая смертность в России до сих пор остается одной из самых высоких в Европе. По величине коэффициента младенческой смертности, составившего в 2006 году 10,2 умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся, Россия примыкает к Азербайджану (10,1‰), Болгарии (9,7‰), Украине (9,6‰) и Черногории (11,0‰). Более высокие показатели отмечаются только в Македонии (11,5‰), Молдавии (11,8‰), Румынии (13,9‰), Армении (13,9%о) и Грузии (15,8‰). Нетрудно заметить, что все перечисленные страны в недавнем прошлом были частью «социалистического лагеря» или непосредственно входили в состав СССР¹.

Таким образом, в начале XXI века Россия по уровню младенческой смертности занимает среди европейских стран примерно то же положение, что и 100 лет назад. Тем не менее, ответ на вопрос, почему сегодня младенческая смертность в России почти в 3 раза выше, чем в странах Западной Европы, следует искать в истории последних трех-четырех десятилетий. Действительно, хотя в XIX и до середины XX столетия младенческая смертность в России (и в СССР) была одной из самых высоких на европейском континенте, в 1940-1950-е годы она снижалась невиданными ранее темпами. В итоге в начале 1960-х годов по уровню младенческой смертности Россия немногим отличалась от большинства стран Западной Европы. Затем снижение младенческой смертности в России замедляется самым существенным образом, и в 1970-х годах она уже входит в группу аутсайдеров, вместе со странами Южной Европы (Испанией, Грецией и Италией). Но если в последних уровень младенческой смертности с тех пор снизился более чем в три раза, то в России он остался практически неизменным.

Каковы же были причины стагнации и даже роста младенческой смертности в СССР в последние годы его существования? Можно ли в связи с этим говорить, что с конца 1960-х годов в России и СССР начался кризис социальной системы и застой в развитии системы здравоохранения вообще и охраны здоровья женщин и детей в частности? Проверка этого предположения требует углубленного исторического и демографического исследования эволюции младенческой смертности в России и СССР. Без этого вряд ли можно обоснованно судить о перспективах младенческой смертности не только в России, но и в странах со сходной социальной ситуацией и одинаковым историческим багажом.

В данной работе представлен краткий исторический обзор эволюции младенческой смертности в России в контексте развития систем здравоохранения и социального обеспечения. Ретроспектива обзора будет ограничена последней третью XIX века, а обсуждение демографических аспектов проблемы будет в основном сосредоточено на второй половине XX века.

Краткий обзор эволюции младенческой смертности и истории создания системы охраны здоровья матери и ребенка в СССР

Ситуация в России на рубеже XIX-XX веков

В конце XIX - начале XX столетия система охраны здоровья населения в России практически отсутствовала. По всем показателям доступности медицинской помощи Россия отставала от развитых европейских стран. Санитарный надзор существовал в зачаточной форме лишь в крупнейших городах. Поэтому уровень общей и в особенности младенческой смертности в России был намного выше, чем в большинстве западноевропейских стран. Общий коэффициент смертности в конце 1890-х годов составлял примерно 35‰, тогда как в скандинавских странах он был менее 17‰, в Англии 19‰, во Франции - 22‰, в Германии - 24‰. Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении была немногим более 27 лет для мужчин и 29 лет для женщин². Современники отмечали, что высокая смертность в России по сравнению с другими странами "не может быть объяснена ни разницей в возрастном составе, ни усиленной рождаемостью, но указывает на низкое положение страны в культурно-санитарном отношении"³.

В значительной степени общая смертность была обусловлена смертностью детей в возрасте до 5 лет, которые составляли более 55% от общего числа умерших; только младенческая смертность уносила более четверти новорожденных. Если в России до пятилетнего возраста доживало только 556 из 1000 родившихся мальчиков и 593 из 1000 родившихся девочек, то в Швеции - соответственно 830 мальчиков и 850 девочек, а в Ирландии 780 мальчиков и 800 девочек⁴ (Рис. 1).

Рисунок 1. Уровень младенческой смертности мальчиков и девочек в некоторых европейских странах в конце XIX века по сравнению со Швецией

До конца XIX века смертность детей в городах была несколько выше, чем в сельской местности; это можно объяснить как плохими санитарными условиями при большой скученности населения в городах, так и недоучетом смертей младенцев в сельской местности. К началу XX века смертность детей в городах и сельской местности сравнивается, и с тех пор смертность в городах становится незначительно ниже, чем на селе (табл. 1).

Таблица 1. Младенческая смертность в городах и уездах ЕвропейскойРоссии

1. Города

2. Уезды

Источник: Покровский В., Рихтер Д. Население России. В книге: Россия. Энциклопедический словарь. Изд. И.Брокгауз и И.Эфрон. СПб, 1898, с.100-101.

В некоторых крупных городах, где уровень младенческой смертности был экстремально высоким, в последней трети XIX века наблюдалось ее быстрое снижение. Например, в Москве, где младенческая смертность достигала 60% в 1881-1882 годах, её уровень понизился почти до 32% за последующие 20 лет. Но в целом как младенческая, так и общая смертность в России в конце XIX века продолжала оставаться одной из самых высоких в Европе. Объяснение этому надо искать, прежде всего, в слабом развитии народного здравоохранения.

Возникновение в России системы доступной для населения (прежде всего для крестьян) медицинской помощи можно приурочить к 1864 году, в связи с созданием института земских врачей, обслуживавших крестьян за счет средств органов местного самоуправления - земств. До введения системы земской медицины число сельских больниц было очень незначительным. Медицинское обслуживание в них было платным, и если крестьянин не мог оплатить свое лечение, эти расходы возлагались на общину, к которой он принадлежал. Нередки были случаи, кода в деревню приезжал судебный пристав в сопровождении солдат и требовал с общины оплаты долга за лечение больного, даже если тот уже умер. Крестьяне, со своей стороны, не питали большого доверия к официальной медицине и обращались к врачам только в самых тяжелых случаях. Таким образом, поскольку в рамках земской медицины лечение для крестьян стало бесплатным, отношение их к врачам и лечению стало постепенно меняться. Также крестьяне стали чаще обращаться в больницы, что дало земским врачам возможность внести образовательный элемент в их деятельность, к примеру, рассказывать все большему числу пациентов о гигиене и профилактике болезней.

С 1866 года начинается развитие фабрично-заводской медицины, благодаря закону от 26 августа, обязавшему фабрики устраивать клиники с числом мест в зависимости от числа работающих. Медицинская помощь в этих клиниках оказывалась бесплатно, так как Устав промышленности запрещал взимать плату с рабочих не только за лечение, но и за гигиеническое и диетическое обеспечение больного. Позднее по Городовому положению 1870 и 1892 годов на городское управление была возложена обязанность организации медицинской помощи населению, аналогичной той, которая обеспечивалась земскими врачами на селе. Следует отметить и возникновение в 1883 году института "думских врачей" в Санкт-Петербурге; в их задачи входило посещение бедных жителей города на дому, а также определенный контроль за санитарной и эпидемиологической обстановкой. В реальном измерении все эти меры были очень слабыми, и по доступности медицинской помощи Россия далеко отставала от европейских стран, как свидетельствуют данные таблицы 2.

Таблица 2. Характеристики доступности медицинской помощи в России и некоторых европейских странах в конце XIX века

Источник: Г. Хлопин и И. Эрисман. Медицина и народное здравие. В книге: Россия. Энциклопедический словарь. Изд. И.Брокгауз и И.Эфрон. СПб, 1898, с.225

Неразвитостью системы здравоохранения объясняется и то, что колебания уровня общей и младенческой смертности в основном определялись внешними условиями и зависели от урожая, эпидемий и т.п. При этом в неблагоприятные годы (например, в 1892 году) смертность сильнее всего повышалась в средних возрастах и в возрасте 5-10 лет; относительная слабость колебаний младенческой смертности была обусловлена тем, что уровень ее и без того был крайне высок.

Несмотря на относительную неразвитость системы здравоохранения в России, последние два десятилетия XIX века были отмечены возникновением тенденции к уменьшению общего уровня смертности, которая стала еще заметнее с начала XX столетия. Эти тенденция была описана С.А. Новосельским в работе Смертность и продолжительность жизни в России", опубликованной в 1916 году. В работе показано, что в 1907-1908 годах в Европейской России общая смертность мужчин понизилась на 11,7%, а женщин - на 13,6% по сравнению с 1896-1897 годами. Понижение детской смертности было гораздо менее выраженным: в период 1906-1910 гг. она была ниже на 6% для мальчиков и на 5% для девочек по сравнению с 1896-1900 годами. При этом в городах смертность мальчиков понизилась на 3%, девочек - на 5%, а в сельской местности - на 6,35% и 5,5% соответственно. Но, учитывая подверженность показателя младенческой смертности сильным колебаниям от года к году, можно сказать, что он продолжал оставаться стабильно высоким вплоть до начала первой Мировой войны (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика общего коэффициента смертности и коэффициента младенческой смертности в Европейской России в конце XIX - начале XX века.

Возникновение и развитие социальных институтов по охране материнства и младенчества

Акушерство

Проблема охраны младенчества и борьбы за снижение младенческой смертности хорошо осознавалась русской общественностью. Первоначально активность в этом направлении ограничивалась улучшением акушерской помощи и созданием воспитательных домов и приютов для сирот и подкидышей. Первым упомянутым в истории России акушером был англичанин Якоб, практиковавший во времена Иоанна Грозного. Мало что известно о развитии акушерства вплоть до средины XVIII века, когда врач Павел Кондоиди был назначен лейб-медиком и директором Медицинской канцелярии⁵. Он начал свою деятельность с наведения порядка в медицинском образовании. В то время при госпиталях уже существовали медицинские школы, но знания, которые в них давались, были примитивными и поверхностными. В этих школах не преподавались такие важные для будущих врачей науки как физика, естественная история или психология, не говоря уже об акушерстве. Эта область медицинских знаний была настолько неразвита, что ни лейб-медик Императорского двора, ни личный врач императрицы не могли найти акушерку для невесты наследника трона, будущей императрицы Екатерины II, по ее прибытии в Санкт-Петербург. Понадобилось вмешательство П.Кондоиди, вызвавшего из Голландии Адриану Ван дер Шаар, которая и стала личной акушеркой молодой принцессы.

Хотя Кондоиди и сделал многое для улучшения качества образования в медицинских школах, ему не сразу удалось ввести в них курс акушерства. Фактически, все эти школы были предназначены главным образом для подготовки армейских врачей, тогда как акушерство считалось делом гражданским, личным и интимным. Тем не менее, 21 марта 1754 года Кондоиди представляет в Сенат проект закона, который обязывал бы всех акушерок, как русских, так и иностранных, иметь профессиональный сертификат и давать присягу. Также в проекте закона шла речь об организации акушерских школ в Москве и Санкт-Петербурге. Проект Кондоиди воплотился в Сенатский указ от 29 апреля 1754 года⁶.

Вскоре после этого, 17 ноября 1754 года, Кондоиди дополняет свои предложения Сенату инструкцией, регулирующей исполнение акушерками своих профессиональных обязанностей. В инструкции, помимо всего прочего, был пункт, предписывающий акушеркам посещать курсы; за несоблюдение этого правила взимался штраф от 2 до 10 рублей. Все акушерки обеих столиц, которых в то время было совсем мало - 11 в Санкт-Петербурге и 4 в Москве, - сдавали экзамен и приводились к присяге.

Кондоиди подсчитал, что организация акушерской службы может стоить примерно 2 850 рублей в год, и округлил эту сумму до 3 тысяч. Сомневаясь, что эту сумму можно получить из государственной казны, он предложил сделать платными все роды, прошедшие при помощи акушерки; плата должна была зависеть от должности и ранга мужа роженицы. Эта плата состояла из двух примерно равных частей: оплаты услуг акушерки, в зависимости от сложности родов, и налога на поддержку и развитие службы акушерской помощи. Большого дохода это нововведение не приносило; женщины, мало беспокоясь о вкладе в развитие российского акушерства, предпочитали обращаться к незаконно практикующим акушеркам, лекаркам и всякого рода шарлатанкам. Спустя два года Кондоиди вновь обращается в Сенат, убеждая, что если в России создавать акушерские школы по образцу европейских, государство должно взять все расходы на себя.

Прислушавшись к доводам Кондоиди, Сенат отменил плату за родовспоможение и стал выделять ежегодно по 3000 рублей на развитие акушерского дела. Эти средства позволили, наконец, открыть акушерские школы: 1 мая 1757 года в Москве, под руководством Иоганна Фридриха Эразмуса⁷, и 7 августа того же года - в Санкт-Петербурге, где директором стал Андреас Линдеманн⁸.

С этого момента все основные элементы системы соединились: обучение акушерок, выдача им сертификатов и приведение к профессиональной присяге, а также, что наиболее важно. признание профессионального родовспоможения общественным делом, которое, государство должно поддерживать финансово. Можно сказать, что с этих пор все акушерки в России оказались на государственной службе. Также интересно отметить, что 9 февраля 1759 года Кондоиди подготовил предложения о бесплатной выдаче бедным матерям и их новорожденным детям всех лекарств, выписанных акушерками; соответствующий указ был принят Сенатом 9 июня 1759 года.

Примерно в это же время, а именно в 1762 году, появляется и первое русское пособие по акушерству, составленное профессором Эразмусом по устаревшим источникам XVII века. Через два десятилетия, в 1784-1786 гг., петербургский профессор Н.М. Максимович-Амбодик⁹ публикует новый учебник на русском языке, составленный с учетом всех научных достижений той эпохи. Еще один учебник на русском языке появился в 1792 году в Москве, он был написан Иоганном Карлом Крейзелем, работавшим в московской акушерской школе; спустя 9 лет выходит в свет учебник профессора В.М.Рихтера¹⁰.

В 1802 году школа акушерок превращается в Повивальный институт, что приводит к росту числа акушеров и врачей российского происхождения. В 1808 году в Санкт-Петербургской медико-хирургической академии создается акушерская клиника. Затем подобные клиники открываются при Харьковском (1815 год), Казанском (1833 год) и Киевском (1847 год) университетах.

Формирование национальных медицинских кадров достигло расцвета в конце XIX века. В этот период во многих земских больницах служили дипломированные акушеры и гинекологи, которые могли проводить сложные операции. Кроме того, рост числа врачей акушеров-гинекологов к концу XIX века принимает и определенные социальные формы. В Москве и Санкт-Петербурге создаются общества акушеров-гинекологов, имеющие собственные печатные издания, а в Санкт-Петербурге начинает выходить акушерско-гинекологический журнал.

Педиатрия

Полномасштабное развитие педиатрии в России начинается в первой половине XIX века; это прямо связано с открытием детских больниц. Первая подобная больница (Николаевская в Санкт-Петербурге), открытая в 1834 году, была вторым по счету медицинским учреждением подобного рода в Европе. Но систематическая подготовка по педиатрии начинается только в 1866 году, после создания в Московском университете кафедры детских болезней под руководством Н.А. Тольского, директора детских клиник и главного врача Московской детской больницы. Три года спустя, в 1869 году, аналогичная кафедра создается при акушерской клинике Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, хотя теоретический курс читался там еще с 1827 года. А к концу XIX века в России существовало уже 5 кафедр детских болезней, два больших воспитательных дома, 15 детских больниц, детский санаторий и множество детских приютов. Тем не менее, для России, с ее 130-миллионным населением и почти 5 миллионами рождений в год, этого было явно недостаточно. Поэтому накануне первой Мировой войны уровень младенческой смертности в России остается одним из самых высоких в Европе, а ее отставание от других европейских стран даже увеличивается по сравнению с концом XIX века (рис. 3).

Рисунок 3. Уровни общей и младенческой смертности в России и некоторых европейских странах в 1913 году (относительно Швеции)

Общественное призрение

В средневековой Руси все дела, имеющие отношение к семье, находились под религиозной юрисдикцией, в соответствии с церковным уставом, введенным еще киевским князем Владимиром. В статье 3 этого устава было записано, что князя Владимира вдохновил на такое решение греческий Номоканон, согласно которому семейные дела не могут быть судимы ни князем, ни его боярами или судьями. Кроме того, в статье 6 уточняется, что ни князь, ни его дети и внуки не имеют права входить в церковный суд.

Тем не менее, сын Владимира, князь Ярослав Мудрый усовершенствовал церковный устав, добавив в него уточнения, касающиеся наказания женщины за убийство своих детей, как законных, так и незаконнорожденных: она ссылалась в монастырь, а ее семья должна заплатить за нее выкуп.

Более 700 лет спустя отношение государства к незаконнорожденным детям существенно изменилось. В главе XXII Соборного Уложения царя Алексея Михайловича, вступившего в силу в 1649 году, статья 26 предписывала «казнити смертию без всякия пощады» женщин, убивших свое незаконнорожденное дитя. При этом за убийство законных детей родители наказывались лишь тюремным заключением на один год, с последующим публичным покаянием. Также известно, что в эту эпоху в России уже существовали учреждения для приема незаконнорожденных детей и подкидышей при монастырях и церквях, под патронатом патриарха Московского и всея Руси¹¹. Никон, который был патриархом в 1652-1666 гг., открыл сиротский приют в Новгороде в бытность свою митрополитом Новгородским. К концу XVII века российское государство уже понимало всю важность общественного призрения; в 1682 году для царя Федора Алексеевича был подготовлен проект указа, в соответствии с которым казна брала на себя все расходы по общественному призрению. Также в этом проекте, среди прочего, содержалось предложение о строительстве, по примеру других стран, учреждений для незаконнорожденных и подкидышей, где им обеспечивалось бы обучение, с тем, чтобы они могли впоследствии приносить общественную пользу. Однако этот проект никогда не был реализован.

В начале XVIII века, в 1706 году, новгородский митрополит Иов (ум. в 1716) за счет монастырских доходов открыл на берегу Волхова три больницы, странноприимный дом (для прохожих), а также «дом для незаконнорожденных и всяких подкидных младенцев» при Холмской Успенской обители¹². Это начинание Иова находит поддержку у светской власти. Указом от 31 января 1712 года Петр I предписывает: «По всем губерниям учредить шпиталеты для увечных, а также прием незазрительный и прокормление младенцев, которые от незаконных жен рождены, по примеру новгородского архирея»¹³.

Петр не оставляет без внимания эту проблему и позднее. Об этом свидетельствуют заметки в его записных книжках, преобразование в 1714 году, после смерти царевны Натальи Алексеевны, её богадельни в «дом для несчастно рождаемых и всяких младенцев», а также именной, объявленный из Сената в 1715 году указ «О сделании в городах при церквях гошпиталей для приему и содержания незаконнорожденных детей». Предписывалось строить в Москве мазанки, а в других городах деревянные дома и набирать «искусных жен для сохранения зазорных младенцев»¹⁴.

Постепенно дело призрения незаконнорожденных и подкинутых детей, которое всегда было заботой церкви, становится государственным делом; сами же эти дети, по мнению Петра I, являются «детьми отечества» и должны быть собственностью государства. Чтобы облегчить матерям принятие решения об оставлении своих незаконнорожденных детей в воспитательных учреждениях, Петр I предписывал сохранять в тайне имена таких женщин. Заметим, что сам Петр одновременно с титулом Императора 20 января 1721 года примет и титул «Отец отечества».

Даже если Петр I формально и взял внебрачных детей под опеку государства, это не означало, что государство брало на себя все расходы по их содержанию. Не существовало ни одного государственного учреждения, ответственного за управление и контроль над сиротскими приютами и воспитательными домами. В соответствии с замыслом Петра, они должны были финансироваться местной администрацией и церковью, а также за счет благотворительности. Сенат разослал более 20 тысяч писем с просьбой о пожертвовании на сиротские и воспитательные дома. Эта мера не дала желаемого результата, и идеи Петра I оставались по большей части на бумаге. Бесприютных детей принимали в ничтожном количестве и воспитывали в московских Новодевичьем и Андреевском монастырях, а также в Петербурге, в основанном для этих целей в 1714 году воспитательном доме.

Первым замечательным в истории России учреждением для незаконнорожденных и подкидышей стал Воспитательный дом в Москве. Идея создания этого дома принадлежала И.И. Бецкому, действительному статскому советнику и президенту Академии художеств¹⁵. В 1763 году Бецкой представляет императрице доклад о создании воспитательных домов для подкидышей; в докладе говорится о милосердии и о необходимости спасения, во благо России, множества подданных, ежегодно умирающих в самом нежном возрасте. Этот доклад возымел действие, и 21 апреля 1764 года, в день 35-летия Екатерины II, в Москве был открыт первый Воспитательный дом. Его открытию предшествовало принятое в сентябре 1763 года решение о том, что Воспитательный дом станет государственным учреждением, наделенным экономическими привилегиями, которые позволили бы собирать значительные средства на его содержание. Также определенными привилегиями должны были пользоваться и воспитанники.

12 марта 1764 года Бецкой представляет первую часть своего труда «Учреждения и уставы касающиеся до воспитания в России обоего пола юношества»¹⁶; вторая и третья части выходят в свет в 1767 году. В этом документе присутствовал важный пункт, оговаривающий право бедных родителей на воспитание своих детей за счет государства. Хотя, на самом деле, все учреждения подобного рода, основанные в соответствии с указаниями Петра I, были предназначены исключительно для незаконнорожденных, все-таки имелась возможность попасть туда и законным детям, поскольку принцип анонимности по-прежнему оставался в силе. Но в проекте Бецкого этому пункту отводилась особая роль¹⁷. В соответствии с идеями Бецкого, нашедшими поддержку у Екатерины II, воспитательные дома должны были формировать «третье сословие», которого так недоставало в России.

Отметим, что в 1771 году при Воспитательном доме на средства известного как своими благотворительными делами, так и причудами, Прокофия Демидова был учрежден «Родильный институт» на 20 коек, для создания которого он прислал И.И. Бецкому 200 тыс. рублей.

Реальность оказалась удручающей. Из 532 детей, принятых в Воспитательный дом в год его основания (1764), более двух третей умерли в том же году. В 1767 году доля умерших детей среди принятых была рекордной: 98,5%. Эта тенденция, со слабыми колебаниями, наблюдается на протяжении многих десятилетий (рис.4).

Хотя при такой высокой смертности воспитанников лозунг, начертанный по указанию Бецкого над входом в Воспитательный дом - «Вы останетесь живы» - выглядел насмешкой, но Бецкой не опускает рук. Благодаря его усилиям в 1770 году Воспитательный дом был открыт в Санкт-Петербурге; смертность детей в нем оказалась такой же высокой, как в Москве. В наши задачи не входит подробное описание всех злоключений, выпавших на долю этих двух учреждений, это уже сделано несколькими авторами; наиболее полной можно считать вышедшую в 1988 году книгу Д. Рансела¹⁸. Обратим внимание лишь на то, что после создания этих двух воспитательных домов, снижение смертности воспитанников стало одним из главных направлений их деятельности, и на то, проблема непомерно высокой смертности воспитанников системы общественного призрения заставляла задуматься об ответственности общества за жизнь детей вообще. Вероятно, с этого времени смерть ребенка перестала быть личным событием, а стала общественным делом.

Рисунок 4. Соотношение ежегодных чисел принятых и умерших детей в воспитательных домах Москвы и Санкт-Петербурга

Источники: David L.Ransel -Mothers of misery. Child Abandonment in Russia. Princeton University Press.1988 p.303-308; А.И-ов. Воспитательные дома в России // Вестник Европы, т.25, №6, июнь 1890, с.458-542

Формирование общественного движения

Общественное движение за снижение младенческой смертности зарождается в среде русской интеллигенции во второй половине XIX века, когда в селах, по примеру Франции, создаются детские ясли и благотворительные пункты "Капля молока".¹⁹ Но это были единичные явления. Массовый и организованный характер это движение принимает в начале XX века, когда сообщество русских врачей становится достаточно мощным и многочисленным, когда земскими, городскими и фабричными врачами накапливается большой опыт работы с населением, а также закладываются основы санитарной статистики.

В 1901 году по инициативе педиатра Н.П. Гундобина была создана официальная комиссия для изучения детской смертности. Несколькими годами позже, в 1904 году, врач Н.А. Русских организует "Союз борьбы с детской смертностью в России", в 1908 году создается "Общество охраны материнства и младенчества в Москве", а в 1909 - "Московское общество борьбы с детской смертностью". Важнейшей вехой развития движения стал 1913 год, когда, после Первого съезда детских врачей, по предложению педиатра К.А. Раухфуса было создано "Всероссийское попечительство об охране материнства и детства". В его задачи входило создание на благотворительные средства детских консультаций, молочных кухонь, яслей, приютов и проч. В рамках этого движения, все более ориентирующегося на решение конкретных проблем массового оздоровления населения, создается концепция будущей системы охраны материнства и младенчества. Но практическое создание ее отложится на долгий срок из-за первой Мировой войны и последовавшими за ней событиями 1917-1924 годов.

Советская система охраны материнства и детства

Создание системы: 1917-1936 годы

Если в конце XIX - начале XX века Россия находилась на старте бурного экстенсивного развития системы здравоохранения, то первая Мировая война и последовавшая за ней революция 1917 года не только существенно замедлили это развитие, но и вызвали определенную деградацию, обусловленную как разрушением инфраструктуры, так и отсутствием кадров из-за призыва врачей на фронт. С начала 1920-х годов развитие системы здравоохранения в России (а затем в СССР) получает мощный толчок, обусловленный тем, что магистральные идеи развития охраны народного здравия, созревшие в русском обществе ещё в дореволюционный период, получают институционально-политическую поддержку со стороны правительства. Огромную роль играет энтузиазм врачей, подогретый декларацией блага народа как основной цели нового социалистического государства.

Буквально с первых дней Советской власти охрана материнства и младенчества получает государственный статус. В декабре 1917 года коллегия Народного комиссариата государственного призрения, возглавляемого А.А. Коллонтай, принимает решение о создании Отдела охраны материнства и младенчества, начавшего функционировать с 1 января 1918 года во главе с В.П. Лебедевой. По декрету Наркомата государственного призрения от 30 января 1918 года, все учреждения, занимающиеся обслуживанием матери и ребенка, передаются в ведение этого отдела. Поскольку борьба с высокой младенческой смертностью выдвинута на передний план, Отдел разворачивает широкую работу по организации домов младенца, женских домов и детских больниц. К 1920 году в России было создано 108 домов младенца, 267 приютов для грудных детей и домов ребенка до 3 лет.

После создания Народного комиссариата здравоохранения Отдел охраны материнства и младенчества, а также существовавший до этого в составе Наркомпроса Школьно-гигиенический отдел, объединены в Отдел охраны здоровья детей и подростков. В 1927 году организация родовспоможения, находившаяся в ведении Лечебного отдела Народного комиссариата здравоохранения, также перешла к Отделу охраны материнства и младенчества. Но в 1932 году ВЦИК и Совнарком РСФСР принимают специальное постановление о развитии ясельного обслуживания детей в городах и промышленных центрах, совхозах, МТС и колхозах. Созданная к этому времени единая система охраны материнства и младенчества была вновь разделена на управление родовспоможением и ясельное управление. На первое возлагалось руководство женскими консультациями и родильными домами, а на второе - руководство яслями, детскими консультациями, детскими пищевыми станциями, молочными кухнями, а также подготовка кадров и разработка типовых проектов строительства зданий для яслей. Позднее, в 1938 году. Отдел охраны материнства и младенчества будет слит с Отделом охраны здоровья детей и подростков Наркомздрава, который уже в 1939 году войдет в состав Управления лечебно- профилактической помощи Наркомздрава. В 1953 году будет создано Главное управление лечебно-профилактической помощи женщинам и детям Минздрава СССР, которое и сосредоточивает всю работу по охране материнства и детства, от планирования семьи до охраны здоровья подростков.

Постепенно решается и проблема подготовки квалифицированных кадров. Большой вклад в её решение внесли созданные в 1922 году в Москве, Харькове, Киеве, Петрограде, а затем и в других городах институты охраны материнства и младенчества, а также институты охраны здоровья детей и подростков, бывшие одновременно научно-исследовательскими и лечебными учреждениями. В 1930 году во 2-ом Московском медицинском институте был создан факультет охраны материнства и младенчества, который имел акушерско-гинекологическое отделение; оно просуществовало до 1936 года, когда факультет был преобразован в педиатрический. В это же время был открыт Медицинский педиатрический институт в Ленинграде, а затем педиатрические факультеты были открыты и во всех союзных республиках.

Несмотря на строгую тенденцию централизма и бюрократизации в советской системе государственного управления, работа по организации системы медицинской и профилактической помощи женщинам и детям сохраняет элементы профессиональной демократии. Этому, по крайней мере, в первое десятилетие Советской власти, способствуют всероссийские, а затем всесоюзные совещания по охране материнства и младенчества, собиравшиеся в 1920, 1923, 1925 и 1929 годах. Эти совещания сыграли важную роль в выборе стратегии развития системы, решении организационных вопросов, решении проблемы подготовки кадров.

С самого начала своего функционирования (в период Гражданской войны и военного коммунизма) система сосредоточила усилия на развитии учреждений закрытого типа, таких, как дома матери и ребенка, дома ребенка и проч., то есть попросту - специализированных больниц. В декабре 1920 года Первое совещание по охране материнства и младенчества выносит решение о приоритете развития учреждений открытого типа, таких, как ясли, консультации, молочные кухни и проч., что можно считать победой (временной) профилактическо-воспитательного или профилактическо-образовательного направления. После 1920 года консультации, обслуживавшие детей до одного года, превращаются в школы матерей. Тогда же возникают и консультации для беременных, которые вначале обслуживают только беременных, а затем и всех женщин. С 1924 года женские консультации начинают выдавать разрешение на бесплатный аборт. Вначале деятельность женских и детских консультаций носит исключительно профилактический характер, но постепенно они начинают приобретать и лечебные функции. Было очевидно, что взятие консультациями на себя лечебных функций быстро подорвет их профилактическо-образовательную деятельность. Поэтому в продолжение 1920-х годов ведутся активные дискуссии о перспективах охраны материнства и детства в СССР, в частности, выдвигаются предложения об усилении специализации учреждений путем создания:

• консультаций для беременных;
• гинекологических консультаций (для гинекологических больных);
• консультаций по предупреждению беременности (службы планирования семьи);
• детских консультаций.

Авторы такого рода предложений, как правило, врачи-практики, на собственном опыте доказывали невозможность эффективной работы при непосредственном смешении лечебной и профилактической деятельности. Но их позиция осталась непризнанной, и с 1930 года на женские консультации была возложена задача лечения гинекологических больных; решение этой задачи стало безусловной доминантой их деятельности. В результате в начале 1930 годов складывается трехзвенная система, существующая до сегодняшнего дня и включающая:

1. женскую консультацию, которая осуществляет лечение гинекологических больных, наблюдение за беременными, диагностику беременности и выдачу направлений на искусственный аборт;
2.  родильные дома, включенные с 1927 года в систему охраны материнства и младенчества;
3.  детские поликлиники, врачи которых наблюдают и лечат детей от момента их прибытия из родильного дома и до 15 лет.

Важнейшим элементом системы становятся учреждения «внесемейного воспитания», то есть детские ясли, в которые женщина могла отдать ребенка в возрасте 2-3 месяцев, и детские сады, предназначенные для детей от трёх до семи лет. Эти учреждения, безусловно, играли позитивную роль в оздоровлении детей и снижении детской смертности, так как и в городах, и в сельской местности санитарные условия содержания в них детей были в среднем намного лучше, чем те, которые существовали в семейных жилищах. В дошкольных учреждениях детям обеспечивался режим жизни и питания, в них регулярно проводились профилактические осмотры и вакцинация. Но при этом одной из важнейших задач детских яслей было обеспечение своевременного возвращения женщины на рабочее место.

Надо отметить с самого начала, что, с приходом к власти большевиков, отношение к охране материнства и детства принимает более политизированный оттенок, так как речь начинает идти об охране здоровья "женщины-работницы" и создании возможностей сочетания женщиной производственного труда с материнством²⁰.

Развитие вширь: 1936-1960-е годы

Переломным моментом в развитии системы охраны материнства и детства в СССР стал 1936 год, когда было принято знаменитое постановление от 26 июля о запрещении абортов. В действительности оно носило более широкий характер и называлось: «О запрещении абортов, увеличении материальной помощи роженицам, установлении государственной помощи многосемейным, о расширении сети родильных домов, детских яслей и детских домов, об усилении наказания за неплатеж алиментов и некоторых изменениях в законодательстве об абортах».

После этого постановления в развитии системы начинается настоящий бум: с 1936 по 1938 год было развернуто 52,5 тыс. коек в родильных домах, в том числе 41,3 тыс. в сельской местности. Было открыто 14,4 тыс. акушерских пунктов на селе, создано более 1 млн. мест в постоянных детских яслях и около 5 млн. во временных сезонных яслях в сельской местности, открылось 800 новых молочных кухонь. Особое значение придавалось так называемым колхозным роддомам, число мест в которых увеличилось с 1936 по 1938 год почти в два раза, причем особенно быстро оно росло в Средней Азии и в Закавказье - в 5 раз за три года. В результате к 1940 году 97% рождений в городах и 26,3% в сельской местности были охвачены системой родовспоможения. Быстрый рост доступности квалифицированного родовспоможения, замедлившийся во время войны 1941-1945 годов, вновь ускорился в 1950-х годах и достиг пика к началу 1960-х годов, когда большинство родов, как в городах, так и в сельской местности происходило в родильных домах (рис. 5).

Кроме обеспеченности врачами, на уровень смертности с конца 1930-х годов существенно влияет внедрение новых медицинских технологий и препаратов, в частности сульфамидов и антибиотиков, которые позволяют кардинально снизить младенческую смертность даже в годы войны.

Многие авторы справедливо отмечают положительное влияние внедрения в медицинскую практику новых препаратов на снижение младенческой смертности²¹. Но, безусловно, успех от внедрения новых технологий был во многом обеспечен развитой инфраструктурой и хорошо организованной системой распределения этих препаратов, созданной в конце 1930-х годов.

Рисунок 5. Рост числа коек для беременных в абсолютных величинах и на 100000 родившихся в СССР

С середины 1930-х годов ускоряется и рост числа учреждений внесемейного воспитания для детей младшего возраста. Если в 1918 году число мест в постоянных и сезонных детских яслях составляло в целом по СССР чуть более 25 тысяч, то к 1929 году их число увеличилось в 100 раз, в 1936 году их уже 4,7 млн., а в 1938 - 7,3 млн. Большую часть из них составляли места в сезонных яслях, которые открывались в деревнях на время летних сельскохозяйственных работ, зимой же крестьянские дети проводили весь день в семье. Но и число мест в постоянных яслях и детских садах растет очень быстро вплоть до 1970 годов (рис. 6), когда уже примерно 50% всех детей в возрасте моложе 7 лет посещают эти учреждения. Этот уровень обеспеченности местами стабильно сохраняется до распада СССР.

К середине 1960-х годов развитие системы вширь существенно замедляется, если не останавливается. Это относится не только к СССР в целом, но и ко всем союзным республикам.

К концу 1980-х годов все союзные республики были более или менее равномерно насыщены услугами системы родовспоможения, хотя в 1918 году и в 20-30-е годы доступность медицинской помощи была крайне неравномерной: в основном она концентрировалась в городах Европейской части России и на Украине. В Закавказье в 1918 году были только 142 специализированные родильные койки, в Средней Азии - 58, из которых 11 было в Туркмении и 47 - в Узбекистане. На территории Таджикистана, Казахстана и Киргизии их вообще не было.

Рисунок 6. Рост числа мест в детских дошкольных учреждениях в СССР

Конечно, это не означает, что на территории этих республик медицинское родовспоможение не существовало вовсе. Отсутствовали лишь специализированные оборудованные места, но родовспоможение по мере возможности обеспечивали врачи и фельдшеры общей практики, которых, впрочем, было крайне мало. Как видно из табл. 3, в начале 1960-х годов скорость экстенсивного развития родовспоможения замедлилась в Европейской части, но продолжала оставаться довольно высокой в Средней Азии. При этом надо иметь в виду, что если в Европейской части СССР уровень рождаемости в 1960-е годы начал резко понижаться²², то в республиках Средней Азии он не только продолжал оставаться высоким, но и даже проявлял тенденцию к росту. Поэтому нагрузка на одну врачебную и акушерскую койку для беременных и рожениц в Средней Азии была значительно выше, чем в Европейской части СССР (рис. 7).

Влияние развития системы медицинской помощи женщинам и детям на уровень младенческой смертности в Средней Азии - более сложный вопрос, чем это кажется на первый взгляд, и требует дополнительных исследований. Действительно, с конца 1950-х - начала 1960-х годов и до конца 1980-х коэффициент младенческой смертности заметно увеличивался в Таджикистане, Туркмении и Узбекистане. Этот рост можно частично отнести к улучшению статистического учета рождений и смертей, в чем развитие системы здравоохранения сыграло немаловажную роль. Повышение рождаемости, наблюдавшееся в то время в среднеазиатских республиках, также могло быть фактором повышения младенческой смертности при прочих равных условиях. Неизученным остается и влияние на младенческую смертность практики планирования семьи, которая начала распространяться в коренном населении среднеазиатских республик в 1960-80е годы. Как известно, при относительно высокой рождаемости планирование семьи не обязательно ведет к понижению младенческой смертности²³.

Вероятно, если бы не развитие системы здравоохранения в Средней Азии в 1960-е - 1980-е годы, то повышение младенческой смертности в этом регионе было бы намного более выраженным. Хотя конкретной статистической проверки такого рода гипотезы, кажется, никогда проведено не было, мы можем строить такие предположения лишь на основании того факта, что снижение младенческой смертности в Средней Азии было более быстрым, чем снижение рождаемости (рис. 8).

В середине 1970х годов в республиках с низким уровнем рождаемости и стабильным, компактным населением (Прибалтика и Белоруссия) обеспеченность населения больничными койками достигает того предельного уровня эффективности, когда увеличение этого показателя перестает оказывать существенное влияние на уровень младенческой смертности, и основная нагрузка ложится на факторы поведенческого характера или факторы образа жизни. В Средней Азии, напротив, значение экстенсивного развития системы здравоохранения в качестве фактора, снижающего младенческую смертность, сохраняет свою роль до самого распада СССР и, возможно, - до сегодняшнего дня.

Рисунок 7. Уровень младенческой смертности и число рождений на 1 койку (врачебную и акушерскую) по республикам СССР в 1975 году

Таблица 3. Число коек мест для беременных женщин в больницах и родильных домах СССР

Источники: БСЭ Издание 1939 года, т.43 с.703-704; Народное хозяйство СССР. 1922-1982. Москва "Финансы и статистика", 1982, с.546, Народное хозяйство СССР в 1990 году, Москва: "Финансы и статистика", 1991, с.260.

Рисунок 8. Суммарный коэффициент рождаемости и уровень младенческой смертности в республиках СССР в середине 1975 и в 1990 году

Выводы для первой части

Схематичный обзор истории охраны материнства и младенчества в СССР 1920-х - начала 1930-х годов наводит на мысль, что это была «история постановлений», руководящих указаний, даваемых центральным органом управления и обязательных для исполнения. Эти постановления не подкреплялись существенным финансированием и другими ресурсами, поэтому их эффект был незначителен. Как отмечали исследователи, изменения младенческой смертности в это время происходили в основном вследствие изменения всего уклада жизни, а не благодаря специальным мероприятиям²⁴. Тем не менее, в этот период были созданы основные контуры системы охраны материнства и младенчества в СССР. Была налажена подготовка медицинских кадров, создана система централизованного управления и концепция, определены функции и задачи отдельных звеньев системы.

На втором этапе развития, со второй половины 1930-х годов и особенно в конце 1940-х и в 1950-х годах, система наполняется реальными ресурсами; в этот период ее эффективность в деле снижения младенческой смертности была очень велика. Именно благодаря этой развитой и хорошо организованной системе, внедрение во врачебную практику сульфамидных препаратов, бактериофагов и антибиотиков произошло весьма быстро и привело к существенному увеличению выживаемости детей, начиная с конца 1940-х годов.

К концу 1960-х годов потенциал фактора, который можно условно назвать прямая медицинским обслуживанием, и на эксплуатацию которого и была в основном рассчитана советская система здравоохранения, оказался в основном исчерпанным. Трудно сказать, можно ли назвать это положение кризисом советской системы здравоохранения, но правдоподобным кажется то, что она достигла предела своей эффективности. Возможности влияния на новые определяющие факторы младенческой смертности, такие, как образ жизни или экологическая ситуация, были весьма ограничены. Этим, видимо, и обусловлено начало стагнации уровня младенческой смертности в СССР (Рис. 9).

Рисунок 9. Динамика коэффициента младенческой смертности (на 1000 родившихся живыми) в СССР и России в 1950-2006 годах

Статистика 1990-х годов дает все основания предполагать, что после распада СССР новые независимые государства в полной мере унаследовали проблемы и традиции младенческой смертности советского периода истории²⁵. В частности Россия, где после распада СССР произошло практически двукратное уменьшение младенческой смертности, тем не менее, остается на европейском пространстве в числе стран с наиболее высокой младенческой смертностью. Как и в начале XX века, в России сохраняется практически двукратное отставание от Западной Европы, где в настоящее время на первом году жизни умирает лишь четверо из тысячи родившихся живыми.

Изучение младенческой смертности в России и СССР: дискуссии и парадигмы

Формирование парадигмы: от «социальной патологии» к «социальной бухгалтерии»

Хотя общественный и политический интерес к проблеме охране младенчества смертности в России отмечался еще в XVIII веке, первые научные исследования, кажется, появляются только во второй трети XIX века. В 1833 году Вольно-экономическое общество предложило премии за исследования причин высокой смертности на первом году жизни и выдало пять наград. Лучшей была признана переведенная с немецкого языка работа И.Р. Лихтенштеда, которая представляла сравнительное изучение младенческой смертности в Пруссии и в России и содержала рассуждения о причинах и путях снижения младенческой смертности²⁶. Позднее, в 1863 году, появляется серьезное исследование Снегирева, в котором он подчеркивает определяющее влияние на уровень младенческой смертности социальных условий жизни, а также призывает правительство обратить внимание на эту проблему и принять соответствующие меры²⁷. Тогда же интерес к проблеме проявляет и Русское географическое общество, удостоившее в 1864 году Жуковской премии и малой золотой медали исследование Ф.В. Гиляровского о рождаемости и смертности в Новгородской губернии²⁸. К этим трудам примыкает и ряд других, внесших новые методологические элементы в исследования младенческой смертности и отличавшихся глубиной понимания проблемы, хотя практически все они, по большей части, основывались, на исследованиях отдельных случаев и локальных наблюдений²⁹.

Новые возможности для систематического изучения младенческой смертности в России возникают лишь к концу XIX века, когда в научный оборот вводится достаточно обширный статистический материал, собираемый как Центральным статистическим комитетом, так и органами земской статистики. В начале XX века публикуются первые существенные работы о младенческой смертности, выполненные на высоком методологическом уровне; среди них наиболее заметны труды В.П. Никитенко (1901), П.И. Куркина (1902 и 1911), С.А. Глебовского и В.И. Гребенщикова (1907), С.А. Новосельского (1916). Кроме того, в ряде работ, посвященных общим проблемам смертности в России, также значительное внимание было уделено и проблеме младенческой смертности. Большое значение в этом плане имели работы Л. Бессера и К. Баллода (1897) и в особенности В. Борткевича (1899), который построил таблицы смертности для детей в возрасте до одного года, а также исследование Д.А. Соколова и В.И. Гребенщикова (1901). Но, в общем и целом, подводя итог исследований младенческой смертности в дореволюционный период, выдающий санитарный статистик С.А. Томилин писал в 1930 году: «... чрезмерная детская смертность в России почти не изучена. За исключением одного-двух десятков статистических исследований, принадлежащих земским санитарным врачам, и небольшого числа поверхностных диссертаций, в дореволюционной литературе нельзя найти значительных материалов, приподнимающих завесу перед этим грозным явлением народной жизни»³⁰.

К сожалению, и послереволюционный период не был ознаменован глубокими и всесторонними исследованиями младенческой смертности в СССР. Исключение составляют несколько очень интересных и профессиональных работ украинских демографов, основанных на данных санитарной статистики и выборочных обследованиях крестьянских семей на Украине в 1923-1924 годах. К их числу относится, прежде всего, уже упомянутая работа С.А.Томилина (1930), а также интересные статьи А.П. Хоменко (1929) и М.В. Птухи (1929). Как в дореволюционный период, так и сразу после революции, представители «старой школы» русских санитарных статистиков строили методологию своих исследований в рамках парадигмы социальной патологии. Они рассматривали болезни и уровень смертности как социальные явления, объясняющиеся условиями и образом жизни. Поэтому в центре их внимания было не столько измерение младенческой смертности, сколько выявление её факторов. В частности, изучалось влияние на выживаемость младенцев особенностей материнского поведения (порядок рождения, интервалы между рождениями, возраст матери, особенности кормления), которые, в свою очередь, ставились в зависимость от благосостояния и экономического статуса семей. Это был очень прогрессивный подход. Используя современную терминологию, можно сказать, что представители «старой школы» начали исследования социально-экономической детерминации уровня младенческой смертности в России через измерение и изучение ее «промежуточных» детерминант³¹.

Хотя исследования младенческой смертности 1920-х годов отличаются методологической зрелостью, их информационная база остается такой же узкой, как и в конце XIX века. Выйти за рамки изучения отдельных случаев невозможно, так как система государственной демографической статистики еще только создается, а органы регистрации актов гражданского состояния не покрывают всей территории страны. Надо отметить, что, несмотря на свойственный советским условиям идеологический налет, публикации по проблеме младенческой смертности не содержат в себе никаких элементов острых дискуссий, но имеют характер позитивного накопления знаний о явлении в рамках общей парадигмы.

В первое десятилетие советской власти эта парадигма социальной патологии, как и сами исследования младенческой смертности, имеют определенную идеологическую поддержку со стороны политического режима, поскольку способствуют критике старого режима, несшего ответственность за те условия, которые формировали высокий уровень младенческой смертности в России. Но к концу 1920-х годов наступает охлаждение идеологического отношения политического режима к социально-демографическим исследованиям вообще и к изучению младенческой смертности - в частности. Действительно, в рамках концепции социальной патологии становится трудно списывать на старый режим, через 10 лет после его падения, очень высокую, по сравнению с капиталистическими странами, младенческую смертность, рост числа абортов, снижение рождаемости, увеличение числа разводов и т.п. Поэтому в середине 1930-х годов, когда, наконец, создается эффективно действующая система статистического учета демографических событий, по крайней мере, в Европейской части СССР, социально-демографические исследования затухают, публикации попадают под строгий идеологический контроль, а доступность демографических данных строжайшим образом регламентируется³².

Эту ситуацию дополнил разгром демографических институтов и органов демографической статистики, последовавший за аннулированием итогов переписи 1937 года. Террор и страх, посеянные сталинским режимом среди уцелевших после кровавых репрессий статистиков и демографов, приводят к окончательному отказу от парадигмы социальной патологии в демографии смертности. С конца 1930-х годов вся энергия статистиков направляется на решение проблемы «точности учета», вокруг которой возникает своеобразная ситуация массового психоза. Даже собственно вопрос измерения конкретных явлений и построения показателей уходит в тень, так как расчет любого нерегламентированного показателя может оказаться фатальным для того, кто его сделал. Озабоченность полнотой учета выглядит, на первый взгляд, совершенно бессмысленной, так как большинство первичных данных без какой-либо обработки осядет в архивах на многие десятилетия. На самом деле эта озабоченность, будучи естественным порождением замкнутой на саму себя бюрократической системы, является основным полем ожесточенной конкуренции на поприще служебной карьеры.

Из всех видов деятельности, новая парадигма «социальной бухгалтерии» лучше всего вмещает в себя проверки полноты регистрации, а какие-либо научные исследования могут быть ею оправданы только в том случае, если они характеризуют качество учета. Младенческая смертность здесь не является исключением, поэтому ее изучение с конца 1930-х годов практически полностью останавливается. Это выглядит абсолютным парадоксом, так как с конца 1940-х годов начинается быстрое снижение младенческой смертности, обусловленное использование сульфамидов и антибиотиков. Это снижение младенческой смертности вызвало последний пароксизм «старой школы», после которого наступает более чем 30-летнее затишье. В 1946 году С.А. Новосельский публикует работу о выживаемости детей в возрасте до одного года в послеблокадном Ленинграде, а Р.И. Сифман проводит сразу после Великой Отечественной войны более широкое исследование причин снижения младенческой смертности, результаты которого будут опубликованы только в 1979 году.

Дискуссия о росте младенческой смертности в СССР в 1970-х годах

Отношение официальной идеологии к проблеме младенческой смертности в СССР после второй Мировой войны выглядит амбивалентным. С одной стороны, здесь было чем гордиться, так как снижение уровня младенческой смертности в 1950-е происходило очень быстрыми темпами. В условиях холодной войны и жесткого идеологического противостояния между Востоком и Западом это могло бы послужить хорошим аргументом в пользу преимуществ социализма. С другой стороны, младенческая смертность в СССР по-прежнему оставалась более высокой, чем в развитых капиталистических странах. Таким образом, убедительность использования уровня младенческой смертности в качестве критерия социального благополучия была сомнительна, как для советской идеологии, так и для её западных оппонентов.

Хотя в 1950-х и начале 1960-х годов младенческая смертность была практически единственным феноменом, который мог быть полностью описан с помощью классических демографических показателей на основе текущей регистрации актов гражданского состояния, интерес к ее изучению до середины 1970-х годов проявлялся очень слабо. Этому немало способствовало и то, что подробная информация о младенческой смертности оставалась недоступной для исследователей. Хотя центральные статистические органы до 1974 года публиковали отдельные данные о младенческой смертности, этого было совершенно недостаточно для проведения серьезного анализа на общесоюзном или республиканском уровне.

В 1972 году в СССР начинается рост показателей младенческой смертности. За четыре года, с 1973 по 1976, он составил 8,5 на 1000 новорожденных. Это послужило причиной тому, что по настоянию Министерства здравоохранения СССР в 1975 году публикация данных о младенческой смертности была прекращена. Оба эти факта вызывают мощный всплеск интереса к проблеме младенческой смертности в СССР со стороны зарубежных демографов. В начале 1980-х годов в научных изданиях разгорается дискуссия о причинах её увеличения³³  интерес к которой подогревается средствами массовой информации.

Первым привлекли внимание к росту младенческой смертности в СССР Davis and Feshbach³⁴. Они усмотрели причины роста младенческой смертности в сложном комплексе перемен, связанных с модернизацией, в частности с загрязнением окружающей среды, изменением материнского поведения и практики грудного вскармливания, а также с достижением предела эффективности экстенсивного (больше врачей, больше коек) развития системы здравоохранения. Гипотезы о том, что рост коэффициента младенческой смертности мог быть вызван улучшением статистического учета или структурными изменениями рождаемости, были этими авторами отвергнуты в достаточно решительных терминах.

Противоположная точка зрения была высказана Jones and Grupp³⁵, которые, напротив, считали, что значительная часть роста младенческой смертности в СССР обусловлена улучшением статистического учета, особенно в «южной трети СССР».

Несколько позднее M.Field³⁶, разбирая высказанные гипотезы, указал, что хотя улучшение регистрации, вероятно, имело место, им можно объяснить от одной трети до половины прироста коэффициента младенческой смертности. Следовательно, от половины до двух третей его прироста приходится отнести на реальное повышение смертности младенцев, причем, не только в «южной трети» СССР. В качестве возможной причины реального повышения младенческой смертности в начале 1970-х годов он указал эпидемии, вызванные новыми штаммами гриппа, к профилактике которых советская медицина оказалась неподготовленной. Отметим, что, говоря о явлениях, которые, по его мнению, должны быть исследованы в первую очередь для выяснения причин повышения младенческой смертности в СССР, он, кажется, впервые, обращает внимание на состояние здоровья поколений, рожденных во время войны, на застой в советской экономике и усиление социальной стратификации населения в СССР.

Более решительно точка зрения, согласно которой рост младенческой смертности в СССР является в значительной мере статистическим артефактом и обусловлен улучшением полноты учета, была высказана Anderson и Silver³⁷. Как известно, используемое в СССР определение живорождения отличается от рекомендованного Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ). По мнению авторов, из-за разницы в определениях показатель младенческой смертности очень чувствителен к малейшим улучшениям системы регистрации рождений и смертей, в особенности новорожденных с высоким риском умереть в течение первой недели жизни. Кроме того, в данной работе было указано, что если приложить к СССР определение живорождения, рекомендованного ВОЗ, то коэффициент младенческой смертности, при прочих равных условиях, увеличится на 22-25%.

Все указанные авторы либо ограничивались только использованием агрегированных показателей младенческой смертности, либо добавляли к ним данные отдельных локальных исследований, сообщения о которых были опубликованных в медицинских журналах. Прекращение публикации данных о младенческой смертности сыграло с ними злую шутку. Многие из них либо не были информированы, либо не были уверены в точности информации о том, что с 1976 года коэффициент младенческой смертности в СССР вновь начал уменьшаться, что ставило под сомнение многие из высказанных ими гипотез.

Только в октябре 1986 года возобновилась публикация данных о младенческой смертности, и поэтому только тогда Anderson и Silver³⁸ могли определенно указать, что подъем младенческой смертности начала 1970-х годов носил временный характер. Кроме того, практически все авторы предполагали, что в основном увеличение коэффициента младенческой смертности происходило за счет его неонатального компонента, наиболее чувствительного к изменениям здоровья женщин и материнского поведения, а также к улучшению системы регистрации. Ставшие с конца 1980-х доступными для исследователей подробные данные о компонентах младенческой смертности показали, что это не так, и что рост общего уровня младенческой смертности был обусловлен увеличением пост- неонатальной смертности от экзогенных причин³⁹. Это некоторым образом подтверждало предположение о важной, если не решающей роли новых штаммов вируса гриппа, для борьбы с которыми советское здравоохранение не было вооружено⁴⁰. Если улучшение учета и имело место, то, по крайней мере, в России это никак не отразилась на показателях смертности в перинатальный и неонатальный период (Рис. 10). Введение в 1974 году сертификата перинатальной смертности, о котором упоминали Anderson и Silver, не заставило даже дрогнуть уровень перинатальной смертности в городском населении. В сельском населении увеличение было очень небольшим - на 2,7% в 1974 году по сравнению с 1973, после чего этот показатель опять начал снижаться.

Рисунок 10. Компоненты младенческой смертности в России (1959-2000)

Что мы обнаружили после перестройки?

До начала перестройки у советских демографов были связаны руки и запечатаны уста. Хотя отдельные работы по проблемам младенческой смертности и публиковались в 1960-е - первой половине 1980-х годов, авторы либо обходились минимальным числом показателей, относящихся к СССР и союзным республикам⁴¹, либо ограничивались чисто методологическими вопросами, используя при этом только зарубежные данные⁴².

Парадоксально, но открытие демографических данных в 1986 году и снятие идеологической цензуры отнюдь не вызвало всплеска исследований и публикаций советских демографов на эту тему. Внимание привлекают только две опубликованных на русском языке работы. Одна из них довольно схематично освещает основные тенденции и проблемы младенческой смертности в СССР⁴³. Хотя эта работа содержала в себе значительное количество фактического материала, в ней было отмечено, что в 1980-х годах «наметилась негативная тенденция в динамике ранней неонатальной, перинатальной смертности и мертворождаемости практически во всех республиках, за исключением Белорусской ССР и Молдавской СССР»⁴⁴. Вторая работа, опубликованная очень малым тиражом, показала существенные территориальные различия уровня младенческой смертности в России⁴⁵. Усиления интереса к более глубокому изучению младенческой смертности после этих публикаций, в общем-то, не произошло.

Хорошей иллюстрацией практически полного отсутствия интереса к проблеме младенческой смертности в СССР стала судьба проведенного в 1979 году ЦСУ СССР «Обследования смертности детей до одного года». Результаты его не получили никакого резонанса ни в руководстве СССР сразу после получения результатов (об открытой публикации в 1981 году не могло быть и речи), ни позднее, когда в самый разгар «перестройки» авторы докладывали о нем в Министерстве здравоохранения РСФСР.

Такое отсутствие интереса к результатам фундаментального исследования - нормальное явление для советской бюрократической системы. Его проведение нужно было для того, чтобы найти виновного в повышений младенческой смертности. Но поскольку от начала его организации до окончания прошло более 5 лет, и за это время показатели опять улучшились, то воспользоваться его результатами для сведения бюрократических счетов было невозможно, тем более что руководящий состав Министерства здравоохранения к тому времени поменялся.

Лишь спустя 15 лет авторам удалось опубликовать за рубежом некоторые результаты исследования 1979 года, показавшего весьма значительные различия младенческой смертности между социально-демографическими группами⁴⁶. Это подтверждало гипотезу о сильной социальной неоднородности населения СССР как структурном факторе колебаний уровня младенческой смертности⁴⁷. Позднее гипотеза об изменении социального состава родившихся упоминалась при обсуждении вопроса о повышении младенческой смертности в 1993 году, но специальной статистической проверке она подвергнута не была⁴⁸. Более подробно, но опять-таки в чисто теоретическом ключе, реакция гетерогенного населения на социальные пертурбации исследовалась на примере изменения смертности в России в 1980-1990 годах⁴⁹.

С начала 1990-х годов выяснилось, что именно парадигма «социальной бухгалтерии» оказалась наиболее плодовитой на исследования. Не слишком оживленная дискуссия вращается вокруг двух взаимно связанных сюжетов. Первый - это вопрос полноты учета сам по себе. Естественно, что реальный ответ на него мог быть найден только при конкретном изучении поведения всех элементов и всех агентов системы регистрации, но подобного исследования, естественно, никогда не было и, видимо, не будет проведено. В частности, ни в одной из работ, затрагивающих проблему недоучета младенческой смертности, нельзя найти ни описания механизма исключения из системы регистрации факта рождения или смерти, ни хотя бы одного конкретного примера, пусть нарративного (анекдотического) характера, и, самое главное, ни малейшего представления о сколько-нибудь убедительной мотивации для такого рода действий. Надо иметь в виду, что сознательное исправление отчетного документа (приписка) может повлечь за собой серьезные последствия для лица, совершающего такое действие. Еще более серьезными могут быть последствия для ответственного лица, допустившего захоронение без выданного органом регистрации актов гражданского состояния свидетельства о смерти. Так что вопрос о мотивации в данном случае не является праздным. Второй сюжет: насколько должен быть скорректирован в сторону повышения коэффициент младенческой смертности, чтобы он стал сопоставимым с аналогичным показателем для стран, где используется определение живорождения, рекомендованное ВОЗ.

В частности, Н. Ксенофонтова обращает внимание на то, что в СССР и России наблюдается ненормальное соотношение уровней неонатальной и постнеонатальной смертности. Она предлагает исправлять неонатальную составляющую в соответствии с возрастным распределением умерших, наблюдаемым в странах с хорошим качеством регистрации⁵⁰. Предлагаемое решение не столь просто, как кажется на первый взгляд, так как для его реализации надо построить типовые таблицы младенческой смертности, как это сделано для всех возрастов, а затем решать вопрос, к какому семейству относятся республики бывшего СССР. Кроме того, в связи с особенностями быта и развития системы здравоохранения в СССР, именно в поздний неонатальный и пост-неонатальный период, когда ребенок уже полностью зависит от бытовых условий в семье, риск смерти может быть выше, чем в ранний неонатальный период, когда он большую часть времени находится в закрытом лечебном учреждении⁵¹.

Отчасти подтверждение последней точки зрения можно найти в серьезном и, кажется, единственном исследовании факторов младенческой смертности в СССР в сравнении с развитыми странами в период с 1975 по 1991 годы. Анализ главных компонентов, проведенный авторами, показал, что обратное влияние факторов развития и модернизации на уровень постнеонатальной смертности в СССР выражено гораздо существеннее, чем влияние на неонатальную и материнскую смертность⁵².

Начиная с 1993 года, в Российской Федерации (в балтийских странах несколько ранее) принимается новое определение живорождения, соответствующее рекомендациям ВОЗ; тем не менее, ожидаемого 20-30-процентного роста младенческой смертности не происходит. Это объясняется тем, что использование новых признаков в полной мере затронуло только статистику родильных домов. Регистрации в органах ЗАГС подлежали только родившиеся:

• с массой тела 1000 г. и более;
• если масса при рождении неизвестна, длиной 35 см и более, или при сроке беременности 28 недель и более;
• живорожденные с массой тела менее 1000 г. при многоплодных родах;
• все родившиеся с массой тела от 500 до 999 граммов, если они прожили 168 часов после рождения.

Поэтому, хотя в 1993 году коэффициент младенческой смертности вырос до 20,2‰, то есть более чем на 10%, роль изменения определения живорождения здесь была незначительной. Действительно, коэффициент мертворождаемости уменьшился на 6% по сравнению с 1992 годом, ранняя неонатальная смертность увеличилась на 8%, неонатальная - на 7%, зато постнеонатальная выросла на 15%, что было в значительной степени обусловлено очередной эпидемией гриппа. В последующие годы младенческая смертность в России начинает понижаться, достигнув 17,2‰ в 1997 году. Кажется, что в эти же годы интерес к изучению младенческой смертности окончательно затухает. Последние опубликованные по этой проблеме работы датируются 1995-1996 годами, но лежащие в их основе исследования относятся к более раннему периоду.

Это отсутствие интереса тем более удивительно, что последние десятилетия отмечены значительными изменениями характеристик младенческой смертности (Рис. 11 и Табл. 4). Прежде всего, в 1981-1990 годах изменилась структура причин смерти вследствие существенного снижения смертности от болезней органов дыхания. В течение 10 лет смертность от этой причины уменьшилась втрое, а если сравнить 1981 и 2005 гг., этот показатель снизился более чем в 5 раз. Смертность детей до 1 года от инфекционных заболеваний также заметно снижалась: от 1981 к 1990 году - в 3 раза, а всего с 1981 по 2005 год, снижение было 6-ти кратным. Кроме того, в начале 1980х в России «современные» причины, то есть преобладающие в развитых странах, - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные пороки - были причиной только 42% смертей детей моложе 1 года. К 1991 году этот показатель вырос до 67% и оставался практически неизменным до 2000 года, а в первое пятилетие XXI века стабилизировался на уровне 73-74%.

Мы можем также наблюдать заметные изменения в перинатальной смертности, а именно ее внезапный рост в период с 1980 по 1987 г., совпавший с периодом повышения рождаемости. И в дальнейшем динамика перинатальной смертности также отражала изменения в показателях рождаемости. Но, с другой стороны, начиная с 1988 года, статистика регистрирует тревожный рост числа смертей от несчастных случаев, а с 1990 года - и рост показателей смертности от этой причины.

Рисунок 11. Эволюция младенческой смертности по причинам в России в 1981-2005 гг.

И, наконец, Рис.12 показывает недавние изменения в структуре неонатальной смертности: ранняя неонатальная смертность снижается с 1993 года, тогда как поздняя неонатальная смертность стабилизировалась на уровне 1995 года, пережив незначительный рост в предшествующее пятилетие.

Рисунок 12. Компоненты неонатальной смертности в городском и сельском населении России, 1959-2004

Таблица 4. Показатели младенческой смертности по основным группам причин в России в 1981-2000 гг. (на 1000 родившихся)

Источники: Население СССР, 1988 (демографический ежегодник). М.: Госкомстат, 1989, с.680; Демографический ежегодник России, 1997. М.: Госкомстат, 1997, с.454-455; Демографический ежегодник России, 2000. М.: Госкомстат, 2000, с.291-292; Демографический ежегодник России, 2006. М.: Росстат, 2006, с.409-410.

Выводы

В конце XIX - начале XX столетия система охраны здоровья населения в России практически отсутствовала. По всем показателям доступности медицинской помощи Россия отставала от развитых европейских стран. Санитарный надзор существовал в зачаточной форме лишь в крупнейших городах. Поэтому уровень общей и в особенности младенческой смертности в России был намного выше, чем в большинстве западноевропейских стран. Развитие системы народного здравоохранения началось по линии улучшения медицинского обслуживания взрослого населения, но в меньшей степени затронуло материнство и младенчество и практически не коснулось санитарии. Поэтому к началу первой Мировой войны Россия подошла с экстраординарно высоким, по сравнению с другими странами, уровнем младенческой смертности.

Система народного здравоохранения в России возникает лишь в 1860-е годы с созданием института земских врачей, сосредоточивших свои усилия в первую очередь на борьбе с острыми и заразными заболеваниями. Проблемы охраны здоровья женщин и детей, развития системы родовспоможения также были в центре внимания земской медицины, но её успехи в этом направлении были более скромными. В начале XX века темпы развития системы народного здравоохранения и растущее общественное внимание к проблемам высокой общей и младенческой смертности позволяли надеяться на скорое ее снижение до уровня европейских стандартов того времени (младенческая смертность порядка 15-20%). Перед началом первой мировой войны в России создаются контуры программы по борьбе с высокой младенческой смертностью, и возникает довольно сильное общественное движение, деятельность которого постепенно меняет характер от научного к практическому.

В ходе политических кризисов 1914-1924 годов поступательное развитие общественного здравоохранения в России прерывается, а созданная ранее инфраструктура оказывается практически полностью разрушенной. Новая политическая власть в России пытается решить вопрос охраны материнства и детства через создание централизованной системы медицинской помощи, а также через развитие сети детских учреждений (ясли, детские сады, школы), принимающих на себя значительную часть ответственности за воспитание и заботу о детях. Практическое крупномасштабное осуществление эта политика получает лишь с середины 1930-х годов, но её немедленные результаты тушуются в условиях войны 1941- 1945 годов.

С конца 1940-х годов в России и в СССР начинается невиданно быстрое снижение младенческой смертности, обусловленное, с одной стороны, созданием мощной инфраструктуры и системы медицинской помощи женщинам и детям, а с другой стороны, - внедрением в широкую лечебную практику новых препаратов, таких, как сульфамиды и антибиотики. Снижение младенческой смертности продолжается до начала 1970-х годов. В первой половине 1970-х годов в СССР отмечается беспрецедентное для европейской демографии явление - рост коэффициента младенческой смертности. Примерно с этого времени младенческая смертность становится аргументом в идеологическом споре между «Востоком» и «Западом». Во второй половине 1970-х годов коэффициент младенческой смертности вновь начинает очень медленно понижаться, сохраняя в целом эту тенденцию до сегодняшнего дня.

Хотя общественный интерес к проблеме младенческой смертности в России проявлялся уже в XVIII веке, она никогда не была предметом систематического исследования по различным причинам. Первоначально это было обусловлено отсутствием системы статистического наблюдения, которая в России начала складываться только в конце XIX века. Отдельные выборочные исследования начала XX века могли бы стать основой полноценного изучения младенческой смертности в России, но они были прерваны Первой мировой войной и последовавшими за ней революциями и Гражданской войной. Полноценная система демографической и моральной статистики складывается в России и в СССР лишь к середине 1930-х годов⁵³, но как раз в это время публикация демографических данных сводится к минимуму, а их использование строго регламентируется. Репрессии, обрушившиеся на советских демографов и статистиков в конце 1930-х годов, привели к тому, что исследования в области населения вообще и младенческой смертности в частности были практически полностью блокированы почти на 30 лет. Оживление в изучении младенческой смертности в России и в СССР начинается в конце 1970-х - начале 1980-х годов, что во многом обусловлено неожиданным ухудшением показателей в 1971-1976 годах. Тем не менее, этот феномен вызвал оживленные дискуссии и многочисленные публикации по проблеме детской смертности в СССР. В конце 1980-х - начале 1990-х годов наблюдается новый всплеск интереса к проблеме младенческой смертности, обусловленный, на этот раз, введением в научный оборот статистических данных, бывших до этого времени секретными или ограниченными в использовании. Кроме того, интерес подогревался и ожиданиями повышения младенческой смертности в связи с введением нового определения живорождения в начале 1990-х годов в республиках бывшего СССР. Поскольку этого не произошло, интерес к проблеме начал затухать, число оригинальных публикаций вновь уменьшилось, а к концу 1990-х годов этот сюжет практически полностью исчезает со страниц научных изданий. Таким образом, как история, так и перспективы младенческой смертности в России остаются пока загадкой.

В первой половине XX века исследования младенческой смертности в России и в СССР базировались на концепции социальной патологии. В методологическом плане они были весьма прогрессивны для своего времени, так как включали в исследовательское поле не только социально-экономические, но некоторые промежуточные детерминанты, такие, как репродуктивное поведение (возраст матери, интервалы между рождениями, порядок рождения) и питание. К сожалению, из-за неразвитости системы национальной статистики эти исследования носили локальный характер.

Исследования второй половины XX века, а точнее 1970-1990х годов по большей части носят описательный характер. Это во многом обусловлено господством статистико-демографической парадигмы, при которой все гипотезы концентрируются вокруг проблемы качества регистрации и сравнимости данных, а социально- экономические и промежуточные детерминанты практически полностью исключаются из анализа. Но и в рамках статистической парадигмы трудно назвать углубленные исследования, затрагивающие все аспекты младенческой смертности в этот период. Исследователи, как правило, пользуются весьма ограниченным набором показателей и пытаются в основном объяснить демографическое демографическим.

В 1980-е и в начале 1990-х, во многом благодаря работам зарубежных демографов, в круг интересов вновь попадают промежуточные переменные, а именно загрязненность окружающей среды. Но исследования в этом направлении остаются разрозненными и фрагментарными. Уже после распада СССР наблюдается возврат к исследованию агрегированных социально- экономических детерминант младенческой смертности, но эти единичные работы базируются на ретроспективном материале и имеют лишь исторический интерес.

В целом можно сказать, что изучение младенческой смертности в СССР постоянно находилось под сильным идеологическим давлением равно, хотя и с различным знаком, оказывавшимся как на советских, так и на зарубежных исследователей. Исчезновение в 1990-х годах «идеологического заказа» сняло тот задор, на котором основывалось обсуждение проблемы в 1980-е годы, что и вызвало затухание исследований младенческой смертности. Сегодня очень трудно судить о том, как долго продлится этот период реакции и когда проблема младенческой смертности в России станет объектом комплексного изучения.

Библиография

1. Работы «старой школы»

• Бессер Л., Баллод К. (1897). Смертность, возрастной состав и долговечность православного населения обоего пола в России за 1851-1890 годы. СПб.
• Борткевич В. (1899). К вопросу о русской смертности. СПб. Гиляровский Ф.В. (1866). Исследование о рождении и смертности детей в Новгородской губернии. СПб. Гундобин Н.П. (1906). Детская смертность в России и борьба с ней. СПб.
• Глебовский С.А. и Гребенщиков В.И. (1907). Детская смертность в России. Общественное и частное призрение в России. СПб.
• Ершов С.М. (1887). Опыт сравнительной демографии русской и татарской народностей. СПб.
• Куркин П.И. (1902). Детская смертность в Московской губернии и ее уездах в 1883-1997 гг. Москва.
• Куркин П. И. (1911). Смертность малых детей. СПб.
• Лихтенштадт Р.И. (1840). О причинах большой детской смертности на первом году жизни и мерах к ее отвращению. СПб.
• Медовиков П.С. (1916). Причины детской смертности. СПб.
• Никитенко В.11. (1901). Детская смертность в Европейской России за 1893-1896 годы. СПб.
• Новосельский С.А. (1916). Обзор главнейших данных по демографии и санитарной статистике России. Календарь для врачей на 1916 год. Под ред. П.Булатова. Часть II, Петроград, с.66-67
• Новосельский С.А. (1916). Смертность и продолжительность жизни в России. Петроград.
• Новосельский С.А. (1925). О тесноте связи между рождаемостью и детской смертностью. Вестник статистики, KH. XXI, №4-6, с. 1-21.
• Новосельский С.А и Паевский В.В. (1930). Смертность и продолжительность жизни населения СССР. М.: Планхозгиз.
• Новосельский С.А. (1958). Выживаемость и смертность детей 0-1 года в Ленинграде в послеблокадный период. В: Вопросы демографической и санитарной статистики. М.: Медгиз, с.123-130 (первая публикация в 1946 году).
• Одляницкий-Почобут B.C. (1903). Смертность грудных детей в Петербурге в зависимости от времени их рождения по месяцам и времени года в 1896-1900 гг. СПб.
• Пантюхов И.И. (1874). Статистические заметки о детской смертности в г. Киеве. Киев.
• Птуха М.В. (1960). Смертность в России и на Украине. В: Птуха М.В. Очерки по статистике населения. Москва, Госстатиздат, с. 175-395. (первое издание: Киев, ЦСУ Украины, 1928 год).
• Птуха М.В. (1960). Эволюция смертности на Украине до начала первой пятилетки. В: Птуха М.В. Очерки по статистике населения. М.: Госстатиздат, с.396-417 (первая публикация в 1933 году).
• Птуха М.В. (1960). Показатели смертности грудных детей по месяцам года. В: Птуха М.В. Очерки по статистике населения. М.: Госстатиздат, с.418-440. Первые публикации в 1934 (Méthodes pour calculer les taux de mortalité infantile selon les mois de l'année ». Revue de I’Institut International de Statistique. La Haye, 1934, №2 p. 178-189) и 1936 году совместно с М.Н.Трацевским в «Проблемы учета и статистики», выпуск I, Москва, 1936, с.94-118)
• Сифман Р.И. (1979). К вопросу о причинах снижения детской смертности в годы Великой отечественной Войны. В кн.: Продолжительность жизни: анализ и моделирование. Под ред. Андреева Е.М. и Вишневского А.Г. М.: Статистика, с.50-60.
• Снегирев В.Ф. О смертности детей на первом году жизни. СПб, 1863.
• Соколов Д.А. и Гребенщиков В.И. (1901). Смертность в России и борьба с ней. СПб.
• Томилин С.А. (1973). К социально-гигиенической оценке детской смертности на Украине. В: Томилин С.А. Демография и социальная гигиена. Избранные сочинения. М.: Статистика, с.221-240. Первая публикация в 1930 году: Социально-гигиеническая оценка детской смертности. По материалам международной и украинской статистики. Харьков.
• Уиппль Дж.Ч., Новосельский С.А. (1929). Основы демографической и санитарной статистики. М.: Госмедиздат.
• Филиппов Д.М. (1894). Смертность детей в возрасте 0-15 лет в Санкт-Петербурге за 1881-1884 годы. СПб.
• Хоменко А.П. (1987). Смертность младенцев на Украине в зависимости от возраста матери и очередности рождения ребенка. В: Советская демография за 70 лет (отв. ред. Рябушкин Т.В.). М.: Наука, с.217-228. Первая публикация Вісник статистики України, 1929, №2, с. 110-118.
• Янсон Ю.Э. (1892). Сравнительная статистика населения. СПб.

2. Современные работы на русском языке

• Андреев Е. (1995). Младенческая смертность в России. Вопросы статистики, №5. С.66-70.
• Андреев Е.М., Ксенофонтова Н.Ю. Оценка достоверности данных по младенческой смертности. Вестник статистики. 1991, №8, с.21-28.
• Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Комаров Ю.М. (1990). Тенденции младенческой смертности в СССР в 70-80-е годы. Советское здравоохранение, №3, с.3-7.
• Бедный М.С. (1984). Демографические факторы здоровья. М.: Финансы и статистика, с.88-90
• Бова А.А. (1986). Некоторые особенности детской смертности в городе- новостройке. Здравоохранение Российской Федерации, №10, с.30-31.
• Бруй Б.П. (1995). Младенческая смертность: современная ситуация. Здравоохранение Российской Федерации, №1, с.34-35.
• Булдаков JI.A, Демин С.Н., Любчанский Э.Р. и др. (1991). Анализ влияния радиационных и химических факторов окружающей среды на здоровье новорожденных в районе расположения предприятий атомной промышленности. Гигиена и санитария, №6, с.50-53.
• Воспроизводство населения СССР (под ред. Волкова А.Г., Вишневского А.Г.). М.: Финансы и статистика, 1983, с.47-126.
• Голикова Т.М., Альбац Е.И., Бапеева Л.С., Кобринский Б.А. (1982). Влияние социально-биологических факторов на детскую смертность. В: Медико-демографические исследования. Отв. ред. М.С.Бедный. М.: МНИИЭМ МЗ РСФСР, с.42-46.
• Гринь Н.В., Доценко Т.М. (1980). Влияние атмосферных загрязнений на смертность детей первого года жизни, проживающих в условиях крупного промышленного города. Санитария и гигиена, №8, с. 19-21.
• Дмитриева P.M., Андреев Е.М. (1986). О средней продолжительности жизни. Вестник статистики, №12, с.31-39.
• Захаров С.В., Ревич Б.А. Младенческая смертность в России: исторический и региональный аспект. Рабочие доклады Центра демографии и экологии человека. Вып.7. Август 1992. Москва.
• Игнатьева Р. (1983). Детская смертность: состояние, тенденции, перспективы. Наше здоровье. Сер. « Народонаселение », выи.43. М.: Финансы и статистика, с. 17-27.
• Ксенофонтова II. (1986). Закономерности дожития в детских возрастах. Методология демографического прогноза. Сборник научных трудов. Отв. ред. А.Г.Волков. М.: Наука, с.139-149.
• Ксенофонтова Н. (1990). Некоторые тенденции младенческой смертности. Демографические процессы в СССР. Сборник научных трудов. Отв. ред. А.Г.Волков. М.: Наука, с.116-134.
• О современном состоянии смертности населения Российской Федерации. Комиссия по вопросам женщин, семьи и демографии при Президенте Российской Федерации. Доклад. М., 1997.
• 3. Современные работы русских и советских ученых, опубликованные за рубежом и на иностранных языках
• Andreev Е.М., Ksenofontova N.Ju. (1993). La mortalité infantile en URSS en 1979-1980. Résultats d'une enquête inédite. Population. Vol.51, n°3, p. 539-571.
• Avdeev A. (1993). Le concept de la planification de la famille et son influence sur la pratique de la gestion d'Etat en URSS. Annales de Démographie Historique.
• Avdeev A., Blum A. (1996). La mortalité infantile dans les Etats issus de l'URSS. "Santé et mortalité des enfants en Europe. Inégalités sociales d’hier et d'aujourd’hui." Sous la direction de G. Masuy-Strobant, C.Gourbin et P.Bueken. Chaire Quételet 1994: Louvain-la-Neuve, 12-24 septembre 1994. Louvain-la-Neuve: Academia-Bruylant L’Harmattan, p.415-435
• Avdeev A., Blum A., Troitskaia I. (1994). Histoire de la statistique de l'avortement en Russie et en URSS jusqu'en 1991. Population, №4-5, p.903-935
• Avdeev A., Blum A., Zakharov S., Andreev E. (1997). Réaction d'une population hétérogène a une perturbation. Un module d'interprétation des évolution de mortalité en Russie. Population. Vol. 52, n°1.
• Avdeev A., Monnier A. (1994) A la découverte de la fécondité russe contemporaine. Population, №4-5, p.859-902.
• Avdeev A., Monnier A. (1996). Mouvement de la population de la Russie 1959-1994: Tableaux démographiques. Données statistiques, n°l. Série 6ditee par l'lnstitut national d'études démographiques. INED. Paris.
• Blum A. (1988). Statistique, démographie et politique. II. Deux études sur l’histoire de la statistique et de la statistique démographique en URSS (1920-1939) Dossiers et Recherches. № 66, INED.
• Ksenofontova N.Ju. (1994). Trends in infant mortality in the USSR. In: Demographic trends and patterns in the Soviet Union before 1991. Ed. by W.Lutz, S.Scherbov and A.Volkov, IIASA, London, N.Y. Routledge. p.359-378.
• Revich B. (1992). Quality of air in industrial cities of the USSR and child health. The Science of the Total Environment. 119. Amsterdam: Elsevier Science Publisher В. V., p.121-132
• Zakharov S.V. (1996). The Second World War as turning point of infant mortality decline in Russia. "Sante et mortalité des enfants en Europe. Inégalités sociales dtiicr et d'aujourd’hui." Sous la direction de G.Masuy- Strobant, C.Gourbin et P.Bueken. Chaire Quételet 1994: Louvain-la- Neuve, 12-24 septembre 1994. Louvain-la-Neuve: Academia-Bruylant L’Harmattan, p.311-333
• Zakharov S.V. (1995). Unexpected advance in infant mortality in Russia during the Second World War. Paper presented on APHA Annual Meeting. October 29 - November 2, 1995. San Diego. California. U.S.A.

4. Современные работы зарубежных специалистов

• Anderson Barbara A., Brian D.Silver. (1986). Infant Mortality in the Soviet Union : Regional Differences and Measurement Issues. Research Report No 86-93. Population Studies Center of the University of Michigan.
• Anderson Barbara A, Brian D.Silver (1986a). Infant Mortality in the Soviet Union : Regional Differences and Measurement Issues. Population and Development Review. Vol.12, n°4, December, p.705-738.
• Anderson Barbara A., Brian D.Silver (1987). The Changing in the Seasonality of Births as an Indicator of Improvement of registration: The Case of the Soviet Union. Research Report No 87-108. Population Studies Center of the University of Michigan.
• Anderson Barbara A., Brian D.Silver (1987a). The Changing Shape of Soviet Mortality, 1958-1985 : An Evaluation of Old and New Evidence. Research Report No 87-111. Population Studies Center of the University of Michigan.
• Anderson Barbara A., Brian D.Silver (1990). Trends in Mortality of the Soviet Population. Soviet Economy, Volume 6, No 3, p. 191-251.
• Anderson Barbara A., Brian D.Silver (1995). The geodemography of the infant mortality in the Soviet Union, 1950-1990. Paper presented at the Seminar on the Geodemography of the former Soviet Union. Radford University, Radford, Virginia, august 5-7, 1994. Revised version of January 16, 1995.
• Blum A., Pressat R. (1987). Une nouvelle table de mortalité pour l’URSS (1984-1985). Population, 6, p. 843-862.
• Blum A., Monnier A. (1988). La mortalité en Union Soviétique. Population et societes, №223.
• Blum A., Monnier A. (1989). Recent mortality trends in the USSR: new evidence. Population Studies, vol.43, n°2, p.211-241.
• Blum, A. (1994). Naitre, vivre et mourir en URSS: 1917-1991. Paris : Plon. 274 p.
• Chesnais, J.-C. (1981). La hausse de la mortalité infantile en Union Soviétique. Population. 1981, n°6, p. 1176-1180
• Davis C., Feshbach M. (1980). Rising Infant Mortality in the U.S.S.R. in the 1970's. US Bureau of the Census. Series P-95, No.74. Washington D.C. 74 p.
• Dutton, John Jr. (1979). Changes in Soviet mortality patterns, 1959-1977. Population and Development Review, vol.5, No.2, p.267-291
• Dunkel R.H. (1985). The Seeming Paradox of Increasing Mortality in the Highly Industrialized Nation: the Example of the Soviet Union. Population Studies, vol.39 p.87-97
• Feshbach M. (1984). On infant mortality in the Soviet Union. A comment. Population and Development Review, vol.10, n°l, p. 87-90.
• Field, Mark G. (1986). Soviet infant mortality: a mystery story. In : Advances in international maternal and child health. Vol.6. Edited by D.B.Jelliffe and E.F.P.Jelliffe. Clarendon Press Oxford, p.25-65.
• Jones E., Grupp F. (1983). Infant mortality trends in the Soviet Union. Population and Development Review, vol.9, n°2, p.213-246
• Jones E., Grupp F. (1987). Modernization, Value Change and Fertility in the Soviet Union. Cambridge University Press.
• Kingkade W.Ward (1989). Soviet Infant Mortality in International perspective. Centre for International Research. Bureau of the Census Research Note.
• Kingkade W.Ward (1990). Health. Prepared for Presentation at the IV World Congress for Soviet and East European Studies. Harrogate (U.K.) July 21-26, 1990, p.24
• Peterson D.J. (1990). Understanding Soviet Infant Mortality Statistics. Report on the USSR, p.4-6
• Pinnelli A., Nobile A., Lapinch A. (1994). La mortalité infantile dans les pays développes et les républiques de l'ancienne Union Soviétique. Tendances et facteurs. Population, vol. 49, n°2, p.369-394.
• Ryan, Michael (1987). Infant mortality in the Soviet Union. British Medical Journal. Vol.296, p.850-851.
• Ryan, Michael (1988). Life expectancy and mortality data from the Soviet Union. British Medical Journal. Vol.296, p.1513-1515.
• Ryan, Michael (1989). Doctors and the State in the Soviet Union. London. MacMillan.
• Velkoff, Victoria A. (1990). Trends in Infant mortality in the Soviet Union. Paper presented at the International Conference on Health and Mortality. Varna. Bulgaria. Septembre 1990.
• Velkoff, Victoria A. and Jane E.Muller (1995). Trends and Differentials in Infant mortality in the Former Soviet Union: How Much is Due to Misreporting? Population Studies. Vol. 49, n°2, p.241-258.

¹ Данные взяты с сайта Европейского сгатистического бюро — Eurostat (http://epp.eurostale.c.euiopa.eu).
² См. Покровский, В., Рихтер, Д. Население России. В книге: Россия. Энциклопедический словарь. Изд. И.Брокгауз и И.Эфрон. СПб, 1898, с.99.
³ Г. Хлопин, И. Эрисман. Современное санитарное состояние России. В книге: Россия. Энциклопедический словарь, Изд. И.Брокгауз и И.Эфрон. СПб, 1898, с. 225.
⁴ См. М.В. Птуха. Очерки по статистике населения. Москва: Госстатиздат, 1960, с. 194-204.
⁵ Я. Чистович. Очерки из истории первых медицинских учреждений XVIII столетия. СПб, 1870 (см., в частности, главу IV «Первые акушерские школы», с.128-219).
⁶ Полное собрание законов Российской империи, t.XIV, СПб, 1830, с.55. Сенатский указ от 29 апреля 1754 года «Об учреждении школ в Санкт-Петербурге и в Москве для обучения повивальному искусству, о снабжении столиц и городов испытанными в сем искусстве бабками под именем присяжных».
⁷ Иоганн Фридрих Эразмус родился в Страсбурге, где он и начал обучаться медицине, в частности акушерству; позже он продолжил обучение в Иене. В 1750 году, после получения диплома доктора медицины в Страсбурге Эразмус был приглашен в Россию, где, после сдачи обязательного экзамена он получил право практиковать. В Москву Эразмус переехал в 1757 году, после назначения профессором и доктором акушерской школы с ежегодным жалованьем в 600 рублей. После создания в Московском университете медицинского факультета он занимает там должность профессора анатомии, хирургии и акушерства. В Москве Эразмус вел обширную частную практику (иногда в ущерб преподавательским обязанностям). Считают, что он первым применил акушерские щипцы.
⁸ Андреас Линдеманн родился в Ревеле, на территории нынешней Эстонии. Диплом врача он получил в Геттинтене в 1775 году. После повышения своей квалификации в акушерстве, сначала в Берлине, затем в Страсбурге, он приехал в Россию и получил право практиковать в декабре 1753 года. Вскоре после этого, в мае следующего года Кондоиди предложил ему взять на себя «женские дела» в Санкт-Петербурге. Линдеманн был назначен профессором акушерской школы Санкт-Петербурга 7 августа 1757 года с ежегодным окладом в 600 рублей.
⁹ Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744-1812), которого называют отцом российского акушерства, был русским по происхождению. Он учился у профессора Шпильмана в Страсбурге, где и получил свой диплом врача в 1755 году и, пройдя затем испытания в медицинской коллегии в Санкт-Петербурге, получил право практиковать в России. В мае 1781 года Максимович-Амбодик становится профессором акушерской школы Санкт-Петербурга, в которой преподает акушерство для подлекарей. Его учебник «Искусство повивания или паука о бабичьем деле» выходит в свет в 1784-1786 гг. Кроме этого учебника, перу Максимовича-Амбодика принадлежат и другие труды на русском языке, среди них «Физиология или естественная история человека», опубликованная в Санкт-Петербурге в 1787 году.
¹⁰ Вильгельм Михайлович Рихтер происходил из обрусевшей немецкой семьи. Первое издание его учебника по акушерству было напечатано в типографии Московского университета в 1801 году, второе - в 1822 году. Рихтер был также известен своими трудами по истории медицины; похоже, его труд «Geschichte der Medizin in Russland», опубликованный на немецком языке в Москве в 1813- 1817 гг., был первым в этой области.
¹¹ См. Ransel, David L. Mothers of misery. Child abandonment in Russia. Princeton: Princeton University Press, 1988. - XIV-330 c.
¹² См. А. Горчаков - Монастырский приказ. 1863 год. Н.Б. Мирский пишет, что для содержания сиротского дома «был назначен целый монастырь в Колмове». См. Н.Б. Мирский. Медицина в России XVI-XIXвеков. М.: РОССПЭН, 1996, с. 52.
¹³ Полное собрание законов Российской империи (ПСЗ), СПб, 1830, т. IV, № 2467.
¹⁴ ПC3, т. V, № 2856; См. Также Мирский Н.Б. Указ. соч., с.51-53; Конюс Э.М. Истоки русской педиатрии, М. 1946, с.44; Чистович Я. История первых медицинских школ в России. СПб, 1883.
¹⁵ По российским законам, И.И. Бецкой и сам был незаконнорожденным. Он родился в Стокгольме в 1704 году, где его отец, князь Иван Юрьевич Трубецкой, находившийся в шведском плену, вступил в брак с баронессой Вреде при жизни своей первой жены. Бецкой провел молодость за границей, в 1722-1729 гг. служил секретарем русского посольства в Париже. В этот период он был представлен матери будущей русской императрицы Екатерины II, герцогине Иоганне-Елизавете, с которой сохранил очень дружеские отношения. В 1747 году он вышел в отставку и вновь вернулся в Париж, где провел следующие 15 лет, свел знакомство с энциклопедистами и проникся их идеями. Вновь вернувшись в Россию, он посвящает свою жизнь делу воспитания подрастающего поколения. (См.: П.М. Майков. И.И. Бецкой. Опыт биографии. СПб, 1904).
¹⁶ Все проекты, идеи и уставы основанных Бецким учреждений нашли свое отражение в труде «Учреждения и уставы,  касающиеся до воспитания в России обоего пола юношества», опубликованного в Санкт-Петербурге в 1774 году.
¹⁷ Указ от 29 ноября 1790 г. признавал это право только за незаконнорожденными и подкинутыми детьми, которые считались «детьми отечества».
¹⁸ Ransel, David L. Mothers of misery. Child abandonment in Russia. Princeton: Princeton University Press, 1988. - XIV-330 с.
¹⁹ Первые ясли в сельской местности России были организованы в 1881 году, а первый пункт «Капля молока» был открыт профессором Троицким в Киеве в 1895 году. 15 июня 1907 года «Капля молока» была открыта в Харькове. См. Ямпольский С.М. Капля молока и ее значение в борьбе с детской смертностью. Врачебная газета, №43, 1909; Томилин С.А. Демография и социальная гигиена. М.1978, с. 237.
²⁰ См.: Goldman, W.Z. Women, State and Revolution: Soviet policy and Social life 1917-1936. Cambridge University Press, Cambridge, N.Y., Melbourne, 1993, XI+352 P.; Alain Blum. Naitre, vivre et mourir en URSS: 1917-1991. Paris: Plon, 1994. 274 p.
²¹ См. Сифман Р.И. К вопросу о причинах снижения детской смертности в годы Великой Отечественной войны. В кн.: Продолжительность жизни: анализ и моделирование. Под ред. Андреева Е.М. и Вишневского А.Г. М.: Статистика, 1979, с.50-60,; S.V. Zakharov, The second world war as turning point of infant mortality decline in Russia. Chaire Quételet 1994: "Sante et mortalité des enfants en Europe. Inégalités sociales d’hier et d'aujourd’hui", Louvain-la-Neuve 12-24 septembre 1994. Sous la direction de G. Masuy-Strobant, C. Gourbin et P. Bueken. Louvain-Ia- Neuve-1996. Academia-Bruylant L’Harmattan, p.311-333.
²² См.: Avdeev A., Monnier A. A la découverte de la fécondité russe contemporaine // Population, 1994. №4-5, p.859-902.
²³ См.: Bongaarts J. Does family planning reduce infant mortality rates? Population and Development Review, 1987, n°2, p.323-334.
²⁴ Птуха М.В. Очерки статистики населения. М.: Госстатиздат, 1960, с.401-403.
²⁵ См.: Monnier A. La conjoncture démographique: l'Europe et les pays développé à outre-mer. Population, n°5, 1988, p.955-1024.
²⁶ Лихтенштадт И.Р. О причинах большой смертности на первом году жизни и о мерах к ее отвращению. СПБ, 1840.
²⁷ Снегирев (Снигирев). О смертности детей на первом году жизни. Опыт медико-статистического исследования в Ставропольской губернии с 1857 по 1862 год. СПб: В типографии Э.Арнольда, 1863. 31 с. В статье «К историографии изучения младенческой смертности в России» О.Г. Смелик, опубликованной в книге Проблемы истории демографической мысли и критика буржуазных демографических концепций» (Киев, 1979). Автору этой работы приписаны инициалы В.Ф., а в другой раз А.Ф., хотя в оригинальном издании инициалы отсутствуют. Нам кажется несколько поспешным ассоциация автора данной брошюры с Владимиром Федоровичем Снегиревым (1847-1916) - отцом русской гинекологии, о котором см.: Владимир Федорович Снегирев. Некролог. М., 1917, 103 с.
²⁸ Гиляровский Ф.В. Исследование о рождении и смертности детей в Новгородской губернии. Сочинение протоиерея Ф.В.Гиляровского, чл.-корр. Русского Географического общества Увенчано Жуковскою премиею и малой серебряной медалью. СПб: Типография Вульфа, Литейный проспект, №60, 1866. LXXVII+ 664 с. В издании: Записки Русского географического общества по отделению статистики. Том I. Издан под редакцией д.чл. А. Артемьева Санкт- Петербург, 1866.
²⁹ См. Пантюхов И.И. Статистические заметки о детской смертности в г. Киеве. Киев, 1874 (цитируется Смелик - нами не обнаружен); Эрисман Ф.Ф. Гигиена. Т.2, СПб, 1887; Ершов С.М. (Сергей Михайлович) - Материалы для санитарной статистики Свияжского уезда. Опыт сравнительной демографии русской и татарской народностей. Диссертация на степень доктора медицинских наук Сергея Ершова. СПб: Паровая скоропечатня лолонский И Перрот, 1888, [4]+П+197 е.; Янсон Ю.Я. Сравнительная статистика населения. СПб, 1892; Филиппов Д.М. Смертность детей в возрасте 0-15 лет в Санкт-Петербурге за 1881-1884 годы. СПб, 1894.
³⁰ Цит. по: Томилин С.А. Демография и социальная гигиена. Избранные сочинения. М.: Статистика, 1973, с.221.
³¹ См.: Mosley W. Henry, and Lincoln С. Chen. An Analytical Framework for Study of Child Survival in Developing Countries. Population and Development Review. A Supplement to volume 10 Child Survival. Strategies for Research . Mosley W. Henry, and Lincoln C. Chen (eds.), 1984, p. 25-45
³² См.: Avdeev A. (1993). Le concept de la planification de la famille et son influence sur la pratique de la gestion d'Etat en URSS. Annales de Démographie Historique; Avdeev A., Blum A., Troitskaia I. (1994). Histoire de la statistique de l'avortement en Russie et en URSS jusqu'en 1991. Population, №4-5, p. 903-935; Blum A. (1988). Statistique, démographie et politique. II. Deux études sur l’histoire de la statistique et de la statistique démographique en URSS (1920-1939) Dossiers et Recherches. № 66, INED.
³³ Dutton, John Jr. (1979). Changes in Soviet mortality patterns, 1959-1977. Population and Development Review, vol.5, No.2, p.267-291; Davis C., Feshbach M. (1980). Rising Infant Mortality in the U.S.S.R. in the 1970's. US Bureau of the Census. Series P-95, No.74. Washington D.C. 74 p.; Chesnais, J.-C. (1981). La hausse de la mortalité infantile en Union Soviétique. Population. 1981, n°6, p. 1176-1180; Jones E., Grupp F. (1983). Infant mortality trends in the Soviet Union. Population and Development Review, vol.9, n°2, p.213-246; Feshbach M. (1984). On infant mortality in the Soviet Union. A comment. Population and Development Review, vol.10, n°l, p. 87-90; Field, Mark G. (1986). Soviet infant mortality: a mystery story. In: Advances in international maternal and child health. Vol.6. Edited by D.B.Jelliffe and E.F.P.Jelliffe. Clarendon Press Oxford, p.25-65; Anderson Barbara A., Brian D.Silver. (1986). Infant Mortality in the Soviet Union : Regional Differences and Measurement Issues. Research Report No 86-93. Population Studies Center of the University of Michigan; Anderson Barbara A, Brian D.Silver (1986a). Infant Mortality in the Soviet Union: Regional Differences and Measurement Issues. Population and Development Review. Vol.12, n°4, December, p.705-738; Anderson Barbara A., Brian D.Silver (1987). The Changing in the Seasonality of Births as an Indicator of Improvement of registration: The Case of the Soviet Union. Research Report No 87-108. Population Studies Center of the University of Michigan; Anderson Barbara A., Brian D.Silver (1987a). The Changing Shape of Soviet Mortality, 1958-1985: An Evaluation of Old and New Evidence. Research Report No 87-111. Population Studies Center of the University of Michigan; Kingkade W.Ward (1989). Soviet Infant Mortality in International perspective. Centre for International Research. Bureau of the Census Research Note; Blum A., Monnier A. (1988). La mortalité en Union Soviétique. Population et sociétés, №223; Blum A., Monnier A. (1989). Recent mortality trends in the USSR: new evidence. Population Studies, vol.43, n°2, p.211-241.
³⁴ Davis C., Feshbach M. (1980). Rising Infant Mortality in the U.S.S.R. in the 1970's. US Bureau of the Census. Series P-95, No.74. Washington D.C. 74 p.
³⁵ Jones E., Grupp F. (1983). Infant mortality trends in the Soviet Union. Population and Development Review, vol.9, n°2, p.213-246
³⁶ Field, Mark G. (1986). Soviet infant mortality: a mystery story. In : Advances in international maternal and child health. Vol.6. Edited by D.B.Jelliffe and E.F.P.Jelliffe. Clarendon Press Oxford, p.25-65.
³⁷ Anderson Barbara A., Brian D.Silver. (1986). Infant Mortality in the Soviet Union : Regional Differences and Measurement Issues. Research Report No 86-93. Population Studies Center of the University of Michigan; Anderson Barbara A, Brian D.Silver (1986a). Infant Mortality in the Soviet Union : Regional Differences and Measurement Issues. Population and Development Review. Vol.12, n°4, December, p.705-738.
³⁸ Anderson Barbara A, Brian D.Silver (1986a). Infant Mortality in the Soviet Union : Regional Differences and Measurement Issues. Population and Development Review. Vol.12, n°4, December, p.705-738.
³⁹ Velkoff, Victoria A. and Jane E.Muller (1995). Trends and Differentials in Infant mortality in the Former Soviet Union: How Much is Due to Misreporting? Population Studies. Vol. 49, n°2, p.241-258; Avdeev A., Monnier A. (1996). Mouvement de la population de la Russie 1959-1994: Tableaux démographiques. Données statistiques, n°l. Série éditée par l'institut national d'études démographiques. INED. Paris. c.36
⁴⁰ Field, Mark G. (1986). Soviet infant mortality: a mystery story. In : Advances in international maternal and child health. Vol.6. Edited by D.B. Jelliffe and E.F.P. Jelliffe. Clarendon Press Oxford, p.25-65.
⁴¹ Игнатьева Р. (1983). Детская смертность: состояние, тенденции, перспективы. Наше здоровье. Сер. « Народонаселение », выи.43. М.: Финансы и статистика, с. 17-27; Воспроизводство населения СССР (под ред. Волкова А.Г., Вишневского А.Г.). М.: Финансы и статистика, 1983, с.47-126; Бедный М.С. (1984). Демографические факторы здоровья. М.: Финансы и статистика, с.88-90
⁴² Ксенофонтова Н. (1986). Закономерности дожития в детских возрастах. Методология демографического прогноза. Сборник научных трудов. Отв. ред. А.Г. Волков. М.: Наука, с.139-149.
⁴³ Ксенофонтова Н. (1990). Некоторые тенденции младенческой смертности. Демографические процессы в СССР. Сборник научных трудов. Отв. ред. А.Г.Волков. М.: Наука, с.116-134.
⁴⁴ Ксенофонтова Н.Ю. Некоторые тенденции младенческой смертности в последнее десятилетие. В кн.: Демографические процессы в СССР. Отв. ред. А.Г.Волков. М.: Наука, 1990, с. 134.
⁴⁵ Захаров С.В., Ревич Б.А. Младенческая смертность в России: исторический и региональный аспект. Рабочие доклады Центра демографии и экологии человека. Вып.7. Август 1992. Москва.
⁴⁶ Andreev Е.М., Ksenofontova N.Ju. (1993). La mortalité infantile en URSS en 1979-1980. Résultats d'une enquête inédite. Population. Vol.51, n°3, p. 539-571.
⁴⁷ Field, Mark G. (1986). Soviet infant mortality: a mystery story. In : Advances in international maternal and child health. Vol.6. Edited by D.B.Jelliffe and E.F.P.Jelliffe. Clarendon Press Oxford, p.25-65.
⁴⁸ Андреев Е. (1995). Младенческая смертность в России. Вопросы статистики, №5. С. 70.
⁴⁹ Avdeev A., Blum A., Zakharov S., Andreev E. (1997). Réaction d'une population hétérogène a une perturbation. Un module d'interprétation de l’évolution de mortalité en Russie. Population. Vol. 52, n°1.
⁵⁰ Ксенофонтова Н. (1986). Закономерности дожития в детских возрастах. Методология демографического прогноза. Сборник научных трудов. Отв. ред. А.Г.Волков. М.: Наука, с.139-149.
⁵¹ Avdeev A., Blum A. (1996). La mortalité infantile dans les Etats issus de l'URSS. "Santé et mortalité des enfants en Europe. Inégalités sociales d’hier et d'aujourd’hui." Sous la direction de G.Masuy-Strobant, C.Gourbin et P.Bueken. Chaire Quételet 1994: Louvain-la-Neuve, 12-24 septembre 1994. Louvain-la-Neuve: Academia-Bruylant  L’Harmattan, p.415-435
⁵² Pinnelli A., Nobile A., Lapinch A. (1994). La mortalité infantile dans les pays développes et les républiques de l'ancienne Union Soviétique. Tendances et facteurs. Population, vol. 49, n°2, p.386
⁵³ В то время различали собственно демографическую статистику, изучающую явления, «не зависящие от поведения» (например, рост населения или смертность) и моральную статистику, изучающую поведение (рождаемость, аборты, браки и разводы и т.п.).