… о новых лекарствах от рака

Сегодня в Центральном доме актера пройдет аукцион, который «Новые Известия» и журнал «Театрал» проведут совместно с благотворительным фондом имени Зии Бажаева и Галереей Анастасии Чижовой при поддержке Благотворительного фонда имени Максима Басюка «Будем жить!». Вырученные деньги мы направим на лечение больных лейкозом девочек – Ксении Клиншовой и Миланы Солодовник. О том, как за последние годы изменилось лечение детских раковых заболеваний, в том числе и рака крови, «НИ» рассказал главный педиатр Департамента здравоохранения Москвы, директор Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунопатологии, член-корреспондент РАМН Александр РУМЯНЦЕВ.
– Когда в нашей стране начала развиваться детская гематология и онкология?
– 40–50 лет назад во всем мире, в том числе и в СССР, помощь детям с гематологическими и онкологическими заболеваниями начала выделяться в отдельное системное звено здравоохранения. Первое отделение онкологического профиля в СССР, где работали детские хирурги, было открыто в 1962 году в Морозовской детской клинической больнице. Спустя два года там же открыли отделение гематологии. В то время считалось, что детская онкология – это хирургическая специальность. А детская гематология – терапевтическая. Так называемые солидные опухоли – локализованные опухоли органов ткани – лечились хирургическим путем. А острый лейкоз (другие названия – малокровие и лейкемия) – это генерализованная опухоль. Сейчас эта группа заболеваний называется гимобластоза, или опухоль кроветворной иммунной системы. Оказалось, что эти генерализованные опухоли нельзя лечить ни ножом, ни лучами. Тогда начала развиваться химиотерапия этих опухолей. Острый лимфобластный лейкоз стал первым заболеванием в мире, вокруг которого выстроилась теория и практика лечения опухолей лекарствами. Стала активно развиваться клиническая онкология. В России этот термин до конца не принят. У нас пренебрежительно называют таких специалистов химиотерапевтами. Специальности «клиническая онкология» и «клиническая гематология» начали соединяться в одну, прежде всего в области лечения детей.
– Правда ли то, что в последние годы онкологические заболевания из фатальных превратились в хронические?
– Действительно, онкология полностью изменила свое лицо. Сегодня в онкологии стали доминировать клинические онкологи. Онкологические заболевания из фатальных стали превращаться в хронические, требующие лечения лекарственными препаратами. Встал вопрос, кто должен наблюдать пациента после операции? Хирург? Оказалось, что нет. В течение трех лет пациента должен наблюдать клинический гематолог-онколог. И этот пациент должен пройти весь комплекс реабилитационных мероприятий. Первыми, кто организовал амбулаторное наблюдение для таких пациентов, стали американцы. Потом французы. Человека выписывали после операции, и он наблюдался дома. Теоретическая онкология, так же, как и теоретическая гематология, сделали гигантский прорыв в области лечения. Сегодня появились так называемые лекарства таргидного (точечного) типа, которые назначаются для определенной группы заболеваний. Благодаря их появлению люди научились справляться со смертельными заболеваниями. Первым таким заболеванием стал хронический миелолейкоз. Было найдено вещество теразил кеназа – регулятор пролиферации и дифференцировки раковых клеток. Когда оно появилось в эксперименте, это вызвало среди специалистов настоящий бум. Потом, когда оно стало таблеткой и стало возможным эту таблетку давать больному и, не госпитализируя его в стационар, заблокировать развитие смертельного заболевания, была создана такая модель, когда с помощью инсулина можно пролонгировать жизнь человека. Почти как при диабете.
– Что произошло после того, как ученые нашли новые препараты для лечения рака?
– Прогресс стал настолько серьезным, что сегодня должны быть изменены определенные организационные формы ведения онкологических больных. Ведь если мы признаем факт перевода этого заболевания в хроническую болезнь, то должны быть созданы национальные программы, которые могли бы использовать новейшие достижения в лечении этих пациентов. Ведь целью в данном случае является не просто продление жизни, а обеспечение определенного качества жизни и социализации человека в обществе. Поскольку это хроническое заболевание и оно может быть контролируемо таблетками, нет необходимости заполонять онкологическими больными стационары. Стационар – это этап лечения. А центр тяжести должен быть перенесен на амбулаторную часть.
– Как этот вопрос решается в России?
– Была организована система ДЛО. Так называемого льготного лекарственного обеспечения. В 2005-м была произведена настоящая революция в этой области. Амбулаторную сеть насытили лекарствами для этих пациентов. Раньше для того, чтобы получить лекарство, человек должен был бежать в стационар. Это было абсолютной глупостью, особенно для такой страны, как наша, с ее децентрализацией, где небольшое количество больных живет на гигантских территориях. Нужно было, чтобы технология ведения пациентов была доведена до амбулаторной сети, которая была бы обеспечена лекарствами. Это было сделано, но в то же время до сих пор не решены вопросы обеспечения стационарной сети. В стационаре должны использоваться новейшие технологии. И они являются основой того, чтобы эти технологии были проведены и в амбулаторной сети. Технологическая цепочка не может прерываться.
– Какая самая главная проблема в лечении больных раком?
– Главная проблема сейчас – организационная. Медицина – это система, которая не терпит революционных преобразований. Потому что революционные преобразования должны происходить в головах трудящихся. А представьте себе человека, который получил образование 40 лет назад, когда все больные раком погибали. Сегодня он даже не может себе представить, что среди нас ходит такое количество выживших пациентов. Для сравнения: в 1990-м году в СССР выживало 6,8% больных раком детей. В это же время в развитых странах выживало 70% детей и более. Оказалось, что для того, чтобы преодолеть этот разрыв, необходимо использовать технологии. Нельзя допускать однобокого подхода в лечении этих пациентов. И с 1990 года мы отказались от всех схем лечения, принятых в Российской Федерации, взяли за основу европейские протоколы лечения пациентов и внедрили их в нашей стране. В 1997 году благодаря тому, что в России был жестко введен протокол лечения, удалось достигнуть 75% выживаемости при заболеваниях раком.
– То есть такого же результата, как в Германии?
– Да. Но Германия не дремала. И в те годы, пока мы ее догоняли, Германия продвинулась вперед. Во всем мире появились новые препараты, новые лекарства. И оказалось, что в мире давно никого не интересуют российские достижения в области онкологии.
– Почему?
– Потому что мир давно объединен кооперированными многоцентровыми исследованиями, в основе которых лежит доказательный принцип медицины.
– Что это означает?
– Это означает, что, руководствуясь едиными программами технологии лечения, можно получить достоверный результат, который получится воспроизвести.
– Значит, не важно в какой стране это происходит?
– Абсолютно. Мы у себя в центре повесили афоризм Антона Павловича Чехова: «Нет национальной науки, как нет национальной таблицы умножения». Уже в 1995 году мы понимали, что перед нами два варианта развития событий – или мы следуем в фарватере ведущих кооперированных групп по лечению детского рака, или создаем свою, российскую кооперированную группу для того, чтобы работать параллельно, а не «вдогонку». Потому что «вдогонку» ничего не получается. Мы всегда будем потребителями, мы опоздали уже навсегда. Поэтому в 1995 году мы организовали кооперированную российскую группу и предложили российский протокол лечения, который мы согласовали с нашими западными партнерами. Эта группа протоколов называется «Москва–Берлин». Понадобилось почти 15 лет достаточно тяжелой работы. В 1999 году к нам присоединились белорусы, сейчас к нам присоединились Казахстан, Армения. Теперь в России 46 клиник участвуют в совместной кооперированной работе в области лечения рака. Пациент, который лечится во Владивостоке, лечится по тому же стандарту, что и в Москве. Врачи, которые работают в разных городах, подняты до определенного уровня. Мы – единственная группа в России, результаты работы которой конкурируют с результатами немцев и американцев. На последнем заседании Международного общества онкологов, где мы делали доклад, публика аплодировала нам, потому что мы вышли на 80% выживаемости при лимфобластном лейкозе. Сейчас в 64 субъектах Российской Федерации дети гематологического онкологического профиля получают лечение в детских многопрофильных краевых республиканских больницах. Там есть вся инфраструктура, хирурги разных специальностей, включая нейрохирургию, есть реанимация и интенсивная терапия. В больницах, где организованы наши отделения, мы стали открывать отделения переливания крови. Уже в четырех детских больницах в России мы проводим трансплантацию костного мозга. Это Морозовская больница, 31-я больница в Санкт-Петербурге, а также больницы в Нижнем Новгороде и Екатеринбурге. Кроме того, к трансплантации готовятся центры в Оренбурге, Хабаровске и некоторые другие.
– Почему же тогда, если достигнуты такие успехи, мы часто слышим, что не хватает денег на дорогостоящие операции детям. В чем проблема?
– Проблем много. Наша Конституция декларирует бесплатное лечение детей до 18 лет. А на практике вот что происходит. Представьте себе, что лечение пациента с онкологическими заболеваниями стоит очень дорого. Все начинается с 10 тысяч у.е. Если ребенок имеет тяжелое заболевание, такое, например, как острый миелобластный лейкоз, если он нуждается в трансплантации, то эта стоимость возрастает во много раз. Сегодня государство на трансплантацию выделяет 750 тыс. рублей, что составляет в у.е. 20 тыс. долларов. А в Европе такая трансплантация стоит от 150 до 250 тыс. евро. Конечно, в зарубежных клиниках более 50% стоимости лечения тратится на персонал. Мы же эти деньги тратим на лекарства. Наша страна не готова к тому, чтобы полностью обеспечить детей лекарствами. Но ни одна страна мира, даже самая богатая страна в мире в области здравоохранения – США – не может себе позволить полностью за бюджетный счет лечить больных. Как построена система финансирования этой группы пациентов в мире? Существуют четыре источника финансирования – бюджетный, страховой, муниципальный и благотворительный. До революции в России существовала старая культура благотворительности. Потом она была формально уничтожена. Но государственная система может выжить только в том случае, если средства, затраченные на медицину, составляют до 10% от ВВП.
– А у нас сколько?
– Мы не дошли и до 4%. Мы и в советское время имели 4%. А в постсоветское время приняли решение о том, что частично финансирование будет происходить за счет страховой медицины. Поэтому государственные бюджетное ассигнование уменьшилось, но суммарные бюджетные ассигнования страховой медицины и здравоохранения пока не дошли до определенного уровня. У нас ситуация такова, что бюджетное финансирование не может полностью содержать такую махину. Если посчитать лечение на год, то это примерно от 125 до 200 миллионов у.е. Может ли страна себе это позволить? Наверное, может.
– Почему не позволяет?
– Надо содержать огромный штат людей. Система не продуктивная, она не конкурентна. Так же, как мы не можем построить Mercedes, так же неконкурентна и наша система здравоохранения. Это во многом зависит от нашей ментальности, от наших условий, от нашего дешевого лечения. Дешевое лечение – дешевый результат. Надо следить за новыми препаратами, их нужно внедрять, с ними нужно работать. Отбирать эффективные схемы лечения. Мы движемся по этому пути, но очень медленно. Страховая медицина теоретически могла бы вкладывать большие деньги, но страховые взносы – это взносы недовыплаченные, в силу того, что зарплаты «черные». В силу того, что есть большой частный сектор, который не платит денег. Есть проблемы в том, что страховые суммы не могут быть собраны. К тому же у нас неравноценные территории. То, что могут себе позволить Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Краснодарский край, еще несколько регионов, не могут позволить себе некоторые маломощные области Средней России. Есть такие области, где нет областных больниц. Муниципальный компонент очень важен. И последнее – благотворительность. В 1994 году мы участвовали в подготовке закона о благотворительности. Он был сделан по американским образцам. Когда вышел закон, мы были счастливы. Но ровно через две недели вышли подзаконные акты, которые ограничивали благотворительную помощь – не более 5% от дохода предпринимателя или любого жертвователя.
– Что это означает?
– Это означает, что людям невыгодно передавать деньги на благотворительность. И мы с 1994 года пользовались благотворительными акциями с Запада. Ведь западная благотворительность дает возможность передавать стопроцентный доход на нужды благотворительности. И благотворительность там, прежде всего, медицинская. Куда бы вы ни приехали – в любую западную страну, а также в Израиль, в США – в любой больнице вы увидите, что такой-то человек выделил столько-то денег. Фамилии всех доноров известны. Известно, кто воспользовался этой помощью. Известно, что деньги не украдены. Американское общество лейкемии, патронессой которого была Барбара Буш, собирает миллионы долларов, причем деньги направляются не только на лечение конкретных пациентов, но даже на науку. Мы тоже организовали такой фонд «Гематологи мира – детям», и вы, наверное, слышали, что патронессой этого фонда была Раиса Максимовна Горбачева. Мы закрыли этот фонд, когда Раиса Максимовна умерла. Сейчас с нами работает блестящий фонд «Подари жизнь». Его основателями являются Чулпан Хаматова, Дина Корзун и доктор Галина Новичкова – мой заместитель по лечебной работе. Вы слышите призывы к людям. У фонда «Подари жизнь» 350 волонтеров, которые работают в разных областях – в области поддержки доноров для сдачи крови и получения препаратов крови для лечения больных, в области поддержки трансплантации. Сегодня все неродственные трансплантации в России проводят при поддержке этого фонда. Фонд обеспечивает деньгами доставку и перевозку препарата из банка немецких стволовых клеток, потому что эту часть государство никаких не может проплатить. Хотелось бы, чтобы были отменены подзаконные акты. Хотелось бы, чтобы заработал закон о благотворительности, который был сделан творческими людьми в период нашего краткосрочного демократического развития. Я поддерживаю любое движение в области благотворительности, которое приносит конкретную помощь детям.
– Когда будет завершена стройка нового здания центра детской гематологии и онкологии на Ленинском проспекте?
– Дата завершения строительства назначена – 1 июня 2011-го. Наш федеральный центр является той вершиной, на которую замахнулось государство в этой области. Это будет самый высокотехнологичный, обеспеченный всем современнейшим оборудованием центр, в котором будут лечиться дети и подростки со всей России с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Там будут лучевая диагностика, лучевая терапия, банк костного мозга, банк доноров, банк стволовых клеток, лаборатория для генного инжиниринга и генной терапии. Там будут сосредоточены все тяжелейшие пациенты. Центр будет делать до 300 трансплантаций в год. Сейчас во всех центрах по России делается до 120 трансплантаций в год.
– Кризис никак не повлиял на строительство?
– Мы строим. Ни секунды простоя, потому что задача, поставленная правительством, – построить за короткий срок – задача непростая. Был долгий подготовительный переход. Проект уникальный. Такого центра в Европе нет. Мы строим сообща. Вместе с немецкой фирмой, которая специализируется на строительстве медицинских объектов. Технологии все в основном зарубежные. Центр строится под контролем правительств России и Германии. С германской стороны мы получили поддержку в области подготовки кадров. Летом первая группа молодых врачей, окончивших институты, поедет учиться в Германию. Мы хотим, чтобы этот центр был открытым международным центром, в котором будут использоваться все новейшие достижения в области лечения больных. Впервые в этом центре мы будем иметь гостиницу для родителей, приезжающих с детьми из других регионов. А это 150 семей. Мы сможем лечить 1500 пациентов в год. 400 человек будут одновременно лежать в стационаре. На нашей площадке смогут учиться все врачи-специалисты, которые есть в стране. В Екатеринбурге тоже захотели создать такой центр. Недавно я был в Хабаровске вместе с Константином Басюком, президентом благотворительного фонда «Будем жить!», и мы в принципе договорились с руководством края о том, что там тоже будет построен такой центр, но рассчитанный на регион. Эту идею активно поддержал Виктор Иванович Ишаев. Сейчас в крае три врача-гематолога, а будет работать целая команда. С той же целью я приглашен и в Новосибирск. Недавно мы сдали в эксплуатацию центр в Оренбурге. Я ведь не заинтересован, чтобы к нам ехали пациенты из регионов. Я хочу, чтобы ребенок лечился там, где он живет. Я хочу, чтобы на местах были адекватные специалисты, чтобы мы с ними разговаривали на одном языке.
– Получается, что вы начинали свою карьеру как врач-педиатр, а стали крупным менеджером в здравоохранении... Вы с таким увлечением об этом говорите...
– Нет, я остался врачом, я заведующий кафедрой педиатрии. Я не менеджер, я просто считаю, что в системе организации должны существовать правильные звенья. И все эти звенья уже отработаны. Вся та работа, о которой я рассказал, была сделана снизу. Это лучший проект Министерства здравоохранения России в постсоветское время. 84 центра в России используют единые стандартизованные протоколы лечения. Мы проводим специальные рабочие совещания со специалистами. Кроме того, в течение года собираются кооперированные группы, которые тоже все это обсуждают. Мы знаем, чем дышит каждый из членов нашей команды. Мы знаем, у кого есть какие трудности, недостатки, кто нуждается в помощи.
– Всю эту систему вы выстроили за 15 лет?
– Нет, я занимаюсь этим всю жизнь. С 1969 года. В 1978 году, будучи молодым человеком, я был назначен главным гематологом Российской Федерации и в последние годы советской власти параллельно был главным гематологом СССР. Причем не только детским, но и взрослым. Но начинал я как ассистент, потом стал доцентом, потом профессором, потом заведовал кафедрой педиатрии. По специальности я педиатр. То есть моя «жена – педиатрия, любовница – гематология». Мне повезло, что на протяжении моей жизни в этой области произошла настоящая революция. Когда я начинал работать в Морозовской больнице в 1969 году, все дети погибали. И вот сейчас ситуация изменилась.

Зоя СВЕТОВА. «Новые известия», 1 июня 2009 года