Возможно ли снижение смертности в России?	Над темой номера работали
		Евгений АНДРЕЕВ	Екатерина КВАША	Татьяна ХАРЬКОВА

Малое отставание на старте и гигантский отрыв на финише

В середине 1960-х по показателям продолжительности жизни Россия лишь немного отставала от стран Запада. Как и в странах Запада, в это время инфекционные болезни и другие традиционные причины смерти перестали быть возможным резервом снижения смертности. Однако весь последующий период тенденции смертности в России и на Западе различаются принципиально. С этого времени в России начался устойчивый рост смертности. Снижение продолжительности жизни в России продолжалось до начала 1980-х, и главными причинами его были болезни системы кровообращения и несчастные случаи. Оно носило весьма устойчивый характер, лишь немного ускорясь в годы эпидемий гриппа или замедляясь в годы, когда предпринимались попытки ограничить потребление алкоголя в стране (в 1972 году и в 1981 году). Подобные тенденции охватили все европейские республики бывшего СССР⁹.

Снижение младенческой смертности продолжалось дольше. В 1971 году был достигнут ее минимум равный 21,2 умерших на 1000 родившихся живыми, что было, по крайней мере, в 2 раза выше, чем в этот период на Западе. Затем с 1971 по 1976 год этот показатель рос и достиг 25‰. Но потом началось новое снижение.

В СССР открытое обсуждение негативных изменений смертности рассматривалось как попытка дискредитировать советскую политическую систему. Неблагоприятные тенденции в области смертности достаточно подробно и объективно освещались только в документах с грифом "Для служебного пользования". Так, в начале 1980-х во многих закрытых исследованиях подчеркивалось негативное влияние пьянства на экономическую (прогулы, низкое качество работы) и демографическую (высокий уровень травматизма и внезапной смертности вообще, рост числа разводов) ситуацию в стране.

Антиалкогольная кампания в этом смысле была попыткой одним ударом разрешить многие накопившиеся проблемы. Демографический эффект кампании впечатляет. В 1986-1987 годах в России были зафиксированы самые высокие уровни продолжительности жизни: 64,9 года у мужчин и 74,6 года - у женщин, а коэффициент суммарной рождаемости впервые после 1964 года достиг уровня 2,19 рождения на одну женщину. Несомненно, этот эффект не мог быть продолжительным, поскольку принятые меры никак не изменили отношения населения к алкоголю. Рост уровня смертности и снижение уровня рождаемости возобновились уже в 1989 году, но вплоть до начала 1990-х темп роста смертности оставался не очень значительным.

Быстрый рост уровня смертности 1992-1994 годов, несомненно, был в основном следствием прекращения антиалкогольной кампании. Переход к рыночной экономике начался с либерализации цен, включая цены на алкогольные напитки, и отмены государственной монополии на торговлю алкоголем. После семи лет ограничений, наступило время, когда каждый мог купить водку и питьевой спирт 24 часа в сутки и по сравнительно низкой цене. Такое кардинальное изменение ситуации с продажей алкоголя не могло не привести к росту смертности, прежде всего, от несчастных случаев, что и произошло. Сходство тенденций смертности во всех бывших европейских республиках СССР подтверждает роль прекращения антиалкогольной кампании в росте смертности.

После 1994 года продолжительность жизни в России быстро возрастала, достигнув к 1998 году 61,3 года у мужчин и 72,9 года у женщин. Но и в относительно благополучном 1998 году продолжительность жизни мужчин в России была на 13,6 лет ниже, чем в странах ЕС. Различие в продолжительности жизни женщин существенно меньше - 8 лет. Как видно из табл. 1, более низкая продолжительность жизни мужчин в России на 90% определяется более высокой смертностью в возрастах старше 15 лет.

Таблица 1. Вклад отдельных причины смерти, в различие продолжительности жизни в странах ЕС и России в 1998 году (лет)

Высокая смертность от несчастных случаев определяет 37%, а ранняя, в возрастах до 65 лет смертность от болезней системы кровообращения - еще 22% указанных в таблице различий.
Негативный вклад важнейших групп причин смерти связан, главным образом, с более низким возрастом смерти от этих причин. Например, средний возраст смерти от болезней системы кровообращения и новообразований в России у мужчин на 8,2 года меньше, чем в странах ЕС. У женщин средний возраст смерти от болезней системы кровообращения ниже, чем в странах ЕС, на 5,5 года, а от новообразований - на 7,7 года. Кроме того, негативное влияние связано с высокой вероятностью умереть именно от причин с более низким возрастом смерти. Так, вероятность умереть от несчастных случаев у мужчин в России в 3,6 раз, а у женщин - в 1,8 раз выше, чем в ЕС.

Рисунок 3. Средний возраст смерти от основных причин в России и странах Европейского Союза в 1998 году

С точки зрения влияния на смертность и возможностей воздействия системы здравоохранения, все причины смерти можно разделить на пять групп¹⁰: причины, смертность от которых до определенного возраста может быть предотвращена самой системой здравоохранения (излечимые болезни), и смертность от которых может быть предотвращена на основе мер социальной политики, при участии системы здравоохранения (предупреждаемые причины). К "излечимым болезням" примыкают выделенные в самостоятельные группы ишемическая болезнь сердца (ИБС) и туберкулез, включая его отдаленные последствия. По мнению экспертов, в возрастах моложе 75 лет эти болезни также относятся к числу излечимых, но, с учетом их распространенности в России и тесной связь смертности от них с другими социальными явлениями, они образуют отдельные группы. Наконец, последняя группа - все остальные причины смерти.

Табл. 2 показывает, как менялся вклад различных причин смерти в величину разрыва в продолжительности жизни между Россией и Великобританией после 1965 года.

Таблица 2. Разложение различий в продолжительности жизни мужчин между Великобританией и Россией по причинам смерти

Как видно из таблицы, доля устранимых причин (первые 4 группы) в этом разрыве последовательно увеличивается у мужчин с 20 до 46%, у женщин - с 25 до 47%. При этом доля социально предупреждаемой смертности у женщин вообще очень мала, а у мужчин, начиная с 1970 года, колеблется около 10%.

Как уже отмечалось, главные потери продолжительности жизни в России связаны со смертностью взрослых мужчин. За время после 1965 года разрыв между Россией и Великобританией по ожидаемой продолжительности жизни мужчин, достигших 15 лет, увеличился с 3 до 14 лет (рис. 4), а женщин - с 0,5 до 6,3 года. В самом начале периода устранимая смертность в России была даже ниже, чем в Великобритании, но затем ее доля существенно возросла. В относительно благополучном 1998 году она определяла как у мужчин, так и у женщин 47% различия продолжительности жизни в возрасте 15 лет между Россией и Великобританией: примерное равенство в начале периода превратилось в огромный разрыв.

Рисунок 4. Разрыв между Великобританией и Россией по ожидаемой продолжительности жизни в возрасте 15 лет с 1965 по 1999 г.

Сложившаяся ситуация есть результат двух противоположных тенденций. С 1965 по 1999 год продолжительность жизни 15-летних мужчин в Великобритании выросла на 5,2 года, в том числе за счет устранимой смертности на 3,8 года. Продолжительность жизни 15-летних женщин увеличилась на 4,1 года, из них 2,2 года связаны с устранимой смертностью.

В России продолжительность жизни 15-летних мужчин снизилась на 5,7 года, в том числе за счет устранимых причин на 2,6 года. Продолжительность жизни 15-летних женщин снизилась на 1,7 года, причем устранимые причины определили 66% снижения.

После 1980 года в России относительно последовательно снижается только уровень смертности в детских возрастах, хотя показатель младенческой смертности все еще остается в несколько раз выше, чем в других экономически развитых странах. Такое же, примерно 3-4 кратное, превышение уровня смертности в России по сравнению со странами ЕС наблюдается и в возрастах от 1 до 15 лет. Каких либо заметных изменений в смертности этих возрастных групп после 1990 года в России не наблюдается.

В 1994-1998 годах продолжительность жизни мужчин в России увеличилась на 3,7, а женщин - на 2,1 года, но затем началось новое снижение. В 2001 году ситуация несколько стабилизировалась.

Хотя официальные таблицы смертности за 2002 год пока не опубликованы, по нашей оценке рост смертности в 2002 году вновь ускорился, а продолжительность жизни мужчин в возрасте 15 лет сократилась на 0,7 и женщин - на 0,4 года. Как известно, перепись 2002 года зафиксировала большую численность населения России, чем ожидалось. Сразу после публикации предварительных итогов переписи появились высказывания, что, вероятно, и рост смертности в России завышен¹¹. Эта гипотеза кажется нам весьма правдоподобной. Однако согласно предварительным итогам переписи, численность мужчин недооценена на 1,3%, а женщин - на 2,1%, так что, по нашим оценкам, занижение продолжительности жизни мужчин, связанное с занижением численности населения невелико: 0,2-0,3 года, как при рождении, так и в возрасте 15 лет. Корректировка показателей возможна, но общие тенденции смертности, скорее всего, учтены правильно.

9 - Андреев Е.М. Возможные причины колебаний продолжительности жизни в России в 90-ые годы. // Вопросы статистики. 2002 № 11. С. 3-15.
10 - Авторы недавно вышедшей статьи "Закономерности развития устранимой смертности в России" предложили особый подход к группировке причин смерти. Подробнее см.: Andreev E.M., Nolte E., Shkolnikov V.M., Varavikova E. and McKee M. The evolving pattern of avoidable mortality in Russia. International Journal of Epidemiology. 2003; Vol. 32. P. 437-446
11 - Заридзе Д.Г., Мень Т.Х. Влияние нерезидентов на ожидаемую продолжительность жизни./ Вопросы статистики. 2003 № 6. С.84 - 88.