Гарантии государства и расходы населения на медицинскую помощь

С.В. Шишкин, Т.В. Богатова, Е.Г. Потапчик, В.А. Чернец, А.Е. Чирикова, Л.С. Шилова
(Полностью опубликовано в книге: Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. Серия "Независимый экономический анализ", Москва, 2003, с. 13-23)

Государственное регулирование экономических условий оказания населению медицинской помощи

В советском государстве всем гражданам впервые в мире было гарантировано бесплатное получение медицинской помощи. Но сами эти гарантии были сформулированы в законодательстве в весьма общем виде. В статье 42 Конституции СССР (1977 год) было записано, что право граждан на охрану здоровья "обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан". При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях. При этом для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения.

В Конституции России, принятой в 1993 году, был сохранен прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Статья 41 определяет, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно".

Возможности Российского государства финансировать бесплатное предоставление населению медицинской помощи значительно сократились в переходный период (рисунок 1). Это обусловило развитие практик легальной и неформальной оплаты населением медицинской помощи. Медицинские услуги, которые легально оплачиваются населением через кассу медицинского учреждения, именуются в нашей стране "платными медицинскими услугами". Эта практика регулируется "Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", которые утверждены постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 года № 27. Согласно данным правилам, платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Государственные и муниципальные медицинские учреждения вправе оказывать платные медицинские услуги населению только по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Органами власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления принимаются нормативные акты, определяющие перечень, порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Рисунок 1. Динамика расходов государства* на здравоохранение
(1991=100%)
* Бюджетные ассигнования на здравоохранение и взносы на обязательное медицинское страхование

Источник: рассчитано по данным Госкомстата России с использованием индексов-дефляторов ВВП, публиковавшихся по истечении соответствующего года (1992 - 17,2; 1993 - 10,2; 1994 - 4,1; 1995 - 2,8; 1996 - 1,4; 1997 - 1,2; 1998 - 1,1; 1999 - 1,6; 2000 - 1,4; 2001 - 1,2).

Платными медицинскими услугами обычно являются:

• проведение осмотров и исследований, необходимых при получении различного рода справок (для получения водительских прав, поведение профилактических осмотров работающих, получение справок о состоянии здоровья при устройстве на работу и т.д.),
  
• пребывание в палатах с повышенной комфортностью (одно- или двухместных, с телевизором, холодильником и т.п.);
  
• выполнение операций с применением современных технологий, например, эндоскопических операций, а также операций, проводимых врачами по выбору пациентов;
  
• консультации специалистов;
  
• диагностические исследования, в частности проведение исследований вне очереди или дополнительно, "по желанию" пациентов;
  
• дополнительные методы лечения (иглоукалывание, массаж);
  
• протезирование высококачественными протезами;
  
• индивидуальный пост сестры;
  
• косметологические услуги, пластическая хирургия.

Цены на платные медицинские услуги устанавливаются, как правило, самими государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, реже - органами власти, являющимися их учредителями. При этом субъекты ценообразования используют в качестве основы два нормативно-методических документа Минздрава России: "Методические рекомендации по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения", утвержденные Минздравом РФ 26 ноября 1992 №190-15/5, "Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг", утвержденная Минздравом РФ и Российской Академией медицинских наук 10 ноября 1999 №01-23/4-10, №01-02/41. Особенностью ценообразования является наличие у государственных и муниципальных учреждений права использовать часть поступающих им бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования для косвенного возмещения части расходов, связанных с оказанием платных услуг¹.

Расходы населения на медицинскую помощь (обзор проведенных исследований)

В условиях недостатка государственного финансирования здравоохранения часть расходов на медицинские нужды перемещается на население и работодателей. Следует заметить, что государственная статистика не собирает полных данных о затратах на здравоохранение из всех источников. В частности, отсутствуют данные о расходах предприятий на содержание принадлежащих им лечебно-профилактических учреждений. По оценкам Фонда "Российское здравоохранение", доля расходов на здравоохранение (включая оплату медицинской помощи и приобретение лекарственных средств) из негосударственных источников увеличилась с 14,0% в 1994 году до 36,5% в 1999 году².

Данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование и объемов предоставления населению платных медицинских услуг. При этом добровольное медицинское страхование (ДМС) не стало основной формой частного финансирования здравоохранения. Если в 1993-1994 годах объем платных услуг менее чем вдвое превышал взносы на ДМС, то в 1998 году эта пропорция составила уже три к одному. В 2000 году расходы населения на медицинскую помощь составили 27,5 млрд. рублей, что в два раза превышало взносы на добровольное личное медицинское страхование - 12,7 млрд. рублей (таблица 1).

Доля платных медицинских услуг в общем объеме платных услуг населению в период с 1993 года по 2001 год увеличилась с 1,7% до 4,6%. Эта впечатляющая динамика вряд ли может быть объяснена лишь растущим спросом на медицинские услуги со стороны высокодоходных слоев населения, но публикуемые данные государственной статистики не позволяют обоснованно судить об этом. Официальные показатели не учитывают и неформальной оплаты, производимой пациентами "в руки" медицинскому персоналу.

Таблица 1. Государственные и частные расходы на здравоохранение, млрд. рублей

* До 1998 года - в деноминированных рублях.

Источник: Российский статистический ежегодник, 2000. М.: Госкомстат России, 2001.

Согласно официальным данным о структуре расходов домохозяйств на конечное потребление³, происходит рост доли средств, затрачиваемых населением на медицинскую помощь. В 1994 году доля затрат на медицинские услуги составила 0,4% совокупных расходов населения, а доля затрат на медицинские товары и предметы гигиены - 2,5%. В 2000 году эти показатели достигли 0,9% и 3,5% соответственно. При этом существуют значительные различия в этих показателях между группами населения с низким и высоким уровнями дохода. Если сравнить, например, крайние децильные группы, то бедные вынуждены тратить на медикаменты большую часть своих расходов: 4,1% против 3% у богатых, по данным 2000 года, но доля расходов на медицинские услуги самой богатой части населения (1,8%) в несколько раз превышает аналогичный показатель у беднейшей группы населения (0,2%).

Распространенность практики оплаты населением медицинской помощи, в том числе неформальной оплаты, и масштабы расходов населения на медицинские нужды можно представить по данным социологических исследований (см. таблицу 2).

Таблица 2. Доля пациентов, плативших за получение медицинской помощи, по данным социологических исследований, в %

Источники: Морозова Е.А., Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. Участие населения в оплате медицинских и образовательных услуг. // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены, 2000, № 2(46), с. 38; Кулибакин И.Б. Отчет по результатам социологического исследования "Городское здравоохранение". Кемеровский государственный университет. Социологический центр. Кемерово, 1998; Сатаров Г. Диагностика российской коррупции: социологический анализ. (Краткое резюме доклада). М.: Фонд ИНДЕМ. 2002; Т.Ю. Сидорина, Н.В. Сергеев. Государственная социальная политика и здоровье россиян. К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение.// "Мир России", №2, 2001; www.cpc.unc.edu/rlms/

Подробные данные о размерах и структуре расходов семей на медицинские нужды были получены в ходе мониторингового исследования расходов населения России на медицинские услуги и лекарства, выполненного в 1998-1999 годах Институтом социальных исследований (Москва) и Центром международного здравоохранения Бостонского университета⁴. В январе 1998 года был проведен опрос 3000 домохозяйств об их расходах на медицинские нужды в предыдущем месяце. В январе 1999 года аналогичным образом было опрошено 2200 домохозяйств. Главные выводы мониторингового исследования были следующими:

• доля семейных расходов на медицинские нужды растет;
  
• в сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов; они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств;
  
• расходы населения на медицинские нужды сопоставимы с расходами государства на здравоохранение; соотношение расходов государства и населения можно оценить как 55 к 45⁵.

По результатам обследования ИСЭПН РАН в Таганроге в 1998 году, 22% респондентов, обращавшихся в районные поликлиники, оплачивали часть услуг. Что касается стационарного лечения, то только 8% опрошенных ответили, что для них лечение было полностью бесплатным, 28% назвали его "формально бесплатным", так как приходилось оплачивать часть услуг подарками или непосредственно "из рук в руки" медицинскому персоналу, 60% больных несли расходы по приобретению медикаментов, перевязочных материалов и т.д. Более 90% лечившихся в стационарах отметили, что несли те или иные расходы, связанные с их пребыванием в больнице. По данным обследований в г. Таганроге, в 1981 году за медицинскую помощь платило менее 2% жителей, по данным 1994 года - около 10%, а в 1998 году - 25%. Таким образом, становится очевидным существенное увеличение платности медицинской помощи для населения.

По данным опроса жителей города Кемерово в марте 1998 года, доля кемеровчан, плативших в 1997-1998 годах за медицинские услуги, в числе лиц, получивших соответствующий вид помощи, составила 84% - при получении стоматологической помощи, 51% - при стационарном лечении, 45% - при проведении диагностических обследований, 18% - при амбулаторно-поликлиническом лечении у терапевтов, 38% - у специалистов⁶.

По данным исследования ВЦИОМ, проведенного в июне 1999 года (выборка - 1600 респондентов, репрезентирующая мнение взрослого населения страны), доля плативших частично или полностью за медицинские услуги, в числе тех, кто пользовался услугами соответствующего вида, составила 80% - при обращении к услугам стоматологов, 34-37% - в случаях госпитализации, 44% - при проведении диагностических обследований, от 4 до 20% - в случаях получения различных видов амбулаторной помощи⁷.

Согласно результатам обследования расходов 450 домохозяйств Новгородской области на медицинское обслуживание, проведенного Фондом "Российское здравоохранение" в апреле-июне 2000 года, число получивших платную медицинскую помощь в процентах от числа пользовавшихся соответствующими услугами составило 24% - в случае амбулаторно-поликлинического лечения и 46% - при госпитализации. При этом доля неформальной оплаты составила 72% расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь и 38,5% расходов на стационарную помощь.

Осенью-весной 2000-2001 годов Центром экономико-социальных исследований, был проведен анализ бюджетных расходов на здравоохранение в шести регионах России: Белгородской, Вологодской, Самарской, Челябинской областях, Хабаровском крае и Республике Чувашии⁸. Было опрошено 562 человека. Среди всех опрошенных 40,6% ответили, что за последние три года за счет собственных средств пользовались услугами платных поликлиник, 8,1% - проходили лечение в платном стационаре. За последний месяц на момент опроса к платной медицинской помощи прибегало 21,3% респондентов (15% пользовалось услугами платной поликлиники, 1,4% - платной больницы, 4,9% - услугами частного врача). Для многих опрошенных посещение медицинского учреждения повлекло за собой дополнительное обследование или процедуру, при этом 35,6% ответивших на данный вопрос (18,2% опрошенных) платили за это отдельно. 47,8% из тех, кто за последние три месяца до опроса пользовался услугами стационаров, платили за свое пребывание в больнице, медицинскую помощь, лечение и лекарства. Что касается профилактического обследования, то за него платили 27,1% ответивших (11,3% опрошенных).

По оценкам Фонда ИНДЕМ, рассчитанным по результатам исследования бытовой коррупции, проведенного в 1999-2001 годах по репрезентативной выборке из 2017 человек, размер теневых выплат в медицине составляет около 600 миллионов долларов⁹. Согласно полученным данным, из 46% респондентов, пользовавшихся услугами обычных поликлиник, 34% свидетельствовали о необходимости дополнительных трат на лечение, половина из которых имела неформальный характер. Респонденты поставили на 7 рейтинговую позицию попадание и обслуживание в больницах, как проблему, которую они решают с помощью неформальных выплат, вслед за такими практиками, как: урегулирование ситуации с автоинспекцией (1 позиция), поступление в вуз (2 позиция), призыв на военную службу (3 позиция), ремонт жилья, получение жилплощади и помощь в милиции (4,5, 6, - соответственно). Лечение в поликлиниках в этом ряду занимало 11 позицию, а возможность сделать серьезную операцию - 9 позицию. В то же время доля взяток, выплачиваемых за лечение в поликлинике и за попадание в больницу, занимает 2 и 3 места в общей структуре всех взяток, когда речь идет о бытовой коррупции, уступая только возможности поступления в вуз.

С 1992 года Институтом социологии РАН, Институтом питания РАМН, Университетом Северной Каролины, США реализуется проект под названием "Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения" (РМЭЗ)¹⁰. Ежегодно проводится опрос более 7000 домохозяйств о структуре их потребительских расходов. Результаты исследования свидетельствуют об увеличении доли расходов на лекарства и медицинскую помощь в бюджете средней российской семьи. За период с 1992 по 2001 год она выросла с 0,9% до 4,6% расходов семьи. По данным опроса в 2001 году, доля тех, кто, обращаясь за амбулаторно-поликлинической медицинской помощью, платил за нее, составила 10,1%, при этом только около половины из них (49,7%) платили официально в кассу. Более половины пациентов (55,8%) давали медицинским работникам деньги в руки или дарили подарки. Кроме того, 39,2% от обратившихся за медицинской помощью проходили дополнительные анализы или процедуры, а доля тех, кто платил за эти процедуры, составила 21%. Из всех плативших около 70% делали это легально, и около 30% - неформально. Что касается стационарного обслуживания, то 15,4% госпитализированных платили за свое пребывание в больнице. При этом 65,3% из них платили официально в кассу, 51,3% давали деньги и подарки медицинскому персоналу.

Проведенные исследования дают разные количественные оценки распространенности практики оплаты населением медицинской помощи, и в том числе практики неформальных платежей. Тем не менее, полученные данные в целом свидетельствуют о том, что оплата населением медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется законом, стала массовой практикой в российской действительности, причем теневая оплата является ее важной составляющей.

Теневой рынок медицинских услуг выступал одним из предметов качественного исследования теневых экономических отношений, выполненного в 1999 году И. Клямкиным и Л. Тимофеевым. Результаты интервьюирования отдельных потребителей медицинских услуг позволили сделать выводы о том, что неформальные платежи неправильно считать формой незаконных поборов, коррупцией. Это специфическая "форма кооперации между нищей медициной и нищим населением в попытках сохранить хоть какие-то возможности лечиться и лечить больных"¹¹. Пациенты выступают в качестве рационально действующих покупателей на теневом рынке медицинских услуг. Но главной особенностью этого рынка является то, что взаимоотношения врача и пациента не опираются на сколь-нибудь четкие и взаимопонятные нормы и принципы.

1 - Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждения здравоохранения. М., "Гранть", 2001, с. 214-215
2 - Беляева Н.В. Источники финансирования в системе счетов здравоохранения России. - Экономика здравоохранения. Тематический выпуск. Счета здравоохранения России. №7. 2001. с. 59.
3 - Доходы, расходы и потребление домашних хозяйств в 2000 году. М.: Госкомстат России, октябрь 2001 года, с. 34-38.
4 - Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. // Вопросы экономики, 1998, №10, с. 101-117; Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинские услуги и лекарства. // Здравоохранение, 2000, №2, с. 32-46; Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Участие населения в финансировании здравоохранения. // Экономика здравоохранения, 2000, №7, с. 45-50.
5 - Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: Теис, 2000. // www.iet.ru, с. 143.
6 - Морозова Е.А., Кулибакин И.Б. (1998). Отчет по результатам социологического исследования "Городское здравоохранение". Кемеровский государственный университет. Социологический центр. Кемерово, 1998.
7 - Ибрагимова Д., Красильникова М, Овчарова Л. (2000). Участие населения в оплате медицинских и образовательных услуг // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены, 2000, № 2(46), с. 38.
8 - Т.Ю. Сидорина, Н.В. Сергеев. Государственная социальная политика и здоровье россиян. К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение // "Мир России", №2, 2001.
9 - Сатаров Г. Диагностика российской коррупции: социологический анализ. (Краткое резюме доклада). М.: Фонд ИНДЕМ. 2002.
10 - www.cpc.unc.edu/rlms/
11 - Клямкин И., Тимофеев Л. Теневая Россия. Экономико-социологическое исследование. М.: РГГУ, 2000, с. 165.