Планирование семьи в трех славянских странах

Над темой номера работали Борис ДЕНИСОВ Виктория САКЕВИЧ

Объясняются ли различия в показателях абортов структурой контрацепции?

В большинстве случаев аборт - это результат незапланированной беременности. Среди непосредственных факторов, влияющих на исход беременности, можно назвать желаемое число детей, распространенность методов контрацепции и эффективность их применения, а также возможность и готовность прервать беременность, если пара потерпела неудачу при использовании контрацепции или не использовала контрацепцию¹⁷. Поскольку между тремя рассматриваемыми странами нет больших различий в желаемом числе детей и отношение к аборту во всех трех странах достаточно толерантное¹⁸, учитывая их общую историю, можно предположить, что объяснение разных уровней абортов следует искать в особенностях контрацептивного поведения.

Согласно официальной статистике министерств здравоохранения, число женщин, использующих гормональную контрацепцию, в трех странах неуклонно росло с начала 1990-х (рис. 3). При этом самый высокий уровень использования гормональной контрацепции на протяжении рассматриваемого периода демонстрирует Белоруссия, что хорошо соотносится с лидерством этой страны в снижении абортов. Доля женщин репродуктивного возраста, применяющих гормональную контрацепцию и состоящих под наблюдением врача в государственной клинике, выросла в Белоруссии с 5% в 1990 до 20% в 2010 году; особенно быстрый рост наблюдался в 2000-е годы. Украина в последние годы достигла такого же уровня. Россия же существенно отстает, хоть и здесь произошел большой прирост по сравнению с началом 1990-х (2% женщин в 1990 и 12% в 2010).

Рисунок 3. Доля женщин в возрасте 15-49 лет, применяющих ВМС и гормональную контрацепцию, на начало года, %. По данным МЗ

Несмотря на некоторое снижение популярности ВМС (рис. 3), суммарная доля женщин, использующих эти два вида высокоэффективной контрацепции, в Белоруссии и Украине за период после 1990 года возросла (с 28% до 41% и с 18% до 32%, соответственно), тогда как в России мало изменилась (19-22% в начале 1990-х и 25% в 2010 году). В России лишь изменилось соотношение методов в пользу гормональной контрацепции.

Результаты проведенных приблизительно в одно и то же время выборочных обследований свидетельствуют о том, что для всех трех стран характерен в целом высокий уровень использования контрацепции. Самый большой удельный вес пар, использующих на момент проведения опроса какой-либо метод контрацепции, отмечается в России (77%), близкий процент имеет Белоруссия (74%) и немного ниже этот показатель на Украине (69%) (табл. 2). Это уровень, вполне сопоставимый с другими развитыми странами, такими как Франция, Нидерланды, Германия, Португалия, США.

Таблица 2. Применение методов контрацепции среди женщин репродуктивного возраста, имеющих партнера, %

Примечание: респонденты могли указать несколько методов, поэтому сумма не равна 100%.

Источник: здесь и далее в таблицах, если не указано иное, расчеты, основанные на Multiple Indicator Cluster Surveys/MICS3 в Белоруссии и Украине¹⁹ и на обследовании РиДМиЖ-2007²⁰ в России.

Сходство стран прослеживается не только в распространенности контрацепции, но и в структуре применяемых методов. Около 2/3 женщин, состоящих в партнерском союзе, заявляют о применении современных методов контрацепции. И в Белоруссии, и в России, и на Украине самыми популярными методами являются презерватив и внутриматочная спираль (ВМС); правда, в России презерватив стоит на первом месте, а в двух других странах – на втором (табл. 2). На третьем месте по частоте использования в России находится календарный метод (учет опасных для зачатия дней), а в Белоруссии и Украине – прерванный половой акт; и тот и другой относятся к традиционным методам с невысокой эффективностью. Четвертое место во всех трёх странах занимают гормональные противозачаточные таблетки; их удельный вес составляет 11% в Белоруссии и Украине и 12,5% в России, что намного меньше, чем в странах Западной Европы, где, в среднем, 46% замужних женщин принимают гормональные таблетки²¹. Напомним, что согласно официальной статистике, которая учитывает всех женщин (не только замужних), обратившихся к врачу в данном году, Россия по распространенности гормональной контрацепции существенно отстает от Белоруссии и Украины (рис. 3). Значит ли это, что россиянки реже обращаются в государственные клиники по вопросам планирования семьи? Другие гормональные методы контрацепции (инъекции, импланты) используются очень редко (менее 0,5%). Негативное отношение к гормональной контрацепции, в том числе среди врачей, сложилось ещё в советские времена и, по всей видимости, не преодолено до сих пор.

Самый популярный в мире метод контрацепции – стерилизация – не получил распространения в изучаемых странах. На женскую стерилизацию указали всего 2,5% респонденток в Белоруссии, 2,3% - в России и 1,3% - на Украине. Случаи мужской стерилизации единичны. Судя по данным РиДМиЖ-2007, распространенность контрацептивной стерилизации в действительности может быть ещё ниже, чем показал опрос, так как некоторые ответы заставляют подвергнуть сомнению контрацептивную цель операции и/или то, что вопрос был понят респондентами правильно²².

Около 1/5 пользователей контрацепции в трех странах ответили, что применяют несколько методов контрацепции одновременно (табл. 3). При этом некоторые сочетания методов, применяемых одной и той же женщиной, кажутся не имеющими смысла, например, гормональные таблетки и импланты, стерилизация и ВМС. Наибольшая доля женщин, сообщивших об одновременном использовании 4-х и более методов, отмечена в России (1,3%).

Таблица 3. Распределение респондентов по числу применяемых одновременно методов контрацепции. Все женщины, применяющие контрацепцию = 100%

Скорее всего, женщины, указывающие на одновременное использование 4 и больше методов, имеют в виду использование этих методов когда-либо в своей жизни, а не на момент проведения обследования, или просто сообщают о знании тех или иных методов. Заявление об одновременном применении более двух методов предохранения от беременности может свидетельствовать о «непостоянстве», частом переходе от одного метода к другому, что снижает эффективность контрацепции²³.

В табл. 4 представлено распределение женщин по наиболее эффективному из применяемых методу контрацепции. Если респондент указал несколько методов, то в данной таблице оставлен только один – самый эффективный, например, если женщина применяет презерватив и гормональные таблетки, оставлены таблетки. В результате такого преобразования соотношение методов немного меняется в сторону большей доли высокоэффективных и, соответственно, меньшей доли традиционных методов, поскольку последние чаще применяются в сочетании.

По данным табл. 4 (как и табл. 2) самыми распространенными методами в трёх странах являются внутриматочная спираль и презерватив; суммарно их использует почти половина женщин репродуктивного возраста, имеющих партнера. Но при этом доля применяющих ВМС в Белоруссии и Украине равна 27%, тогда как в России 21%. Соответствующие цифры по применению презерватива в качестве самого эффективного метода: 18% в Белоруссии, 21% в Украине и 23% в России. Поскольку ВМС - намного более эффективный метод предохранения, чем презерватив, соотношение этих двух методов в случае России выглядит менее выигрышным, чем в двух других странах.

Таблица 4. Распределение по самому эффективному из применяемых в настоящее время методов контрацепции*, %. Женщины репродуктивного возраста, имеющие партнера на момент опроса

*Ранжирование методов по их эффективности взято из американского источника²⁴.

Доля пар, выбирающих в качестве основного традиционный метод, в Белоруссии и России велика – 16,5%. На Украине она вдвое ниже (около 8%), но все равно намного превосходит соответствующий показатель для западноевропейских стран. В то же время Украина отличается наибольшей долей не применяющих контрацепцию вообще. К сожалению, программы обследований не содержат вопросов относительно причин отказа от контрацепции.

Результаты указанных обследований в трех странах показали и схожие зависимости контрацептивного поведения от демографических и социальных характеристик женщин. Характерными особенностями структуры применяемых методов в зависимости от возраста и числа рожденных детей являются следующие: более молодые пары, не имеющие детей, либо имеющие одного ребенка, активнее применяют презерватив и гормональные таблетки; в возрасте 30-44 года среди женщин, уже имеющих детей, в структуре контрацепции с большим отрывом лидирует ВМС, после 40 лет заметно увеличивается доля использующих только традиционные методы (последнее менее выражено на Украине) (рис. 4).

Женщины, живущие с партнером в незарегистрированном браке, чаще используют гормональные таблетки, чем замужние женщины, и, наоборот, применение ВМС больше характерно для женщин в зарегистрированном браке. Более высокий уровень образования определяет не только более высокую распространенность контрацепции, но и больший удельный вес гормональных таблеток и презерватива в структуре применяемых методов. В трёх странах популярность гормональных таблеток и презерватива выше в городах, чем в сельской местности.

Рисунок 4. Применение методов контрацепции в зависимости от возраста, %. Женщины репродуктивного возраста, имеющие партнера

Важным индикатором риска аборта является неудовлетворенная потребность в планировании семьи. Он показывает удельный вес пар, которые не желают заводить ребенка в ближайшее время, здоровы (способны к зачатию), но при этом не применяют никаких средств предохранения от беременности. Для расчета этого показателя в России мы использовали следующие вопросы анкеты РиДМиЖ: «Собираетесь ли Вы завести (еще одного) ребенка в течение ближайших трёх лет?», «Как вы думаете, а Вы физически могли бы иметь ребенка (детей), если бы Вы этого захотели?» и «Как Вы думаете, Ваш нынешний партнер физически мог бы иметь (еще одного) собственного ребенка, если бы он этого захотел?». В обследовании MICS вопросы были сформулированы несколько иначе, но, тем не менее, они позволяют выделить респонденток, которые по состоянию здоровья «не могут забеременеть», а также тех, кто «планирует родить (еще одного) ребенка» (для сопоставимости с Россией среди последних мы выбрали тех, кто планирует родить ребенка через 1-2 года и «в ближайшее время»). Таким женщинам теоретически не нужна контрацепция. В программе MICS3 для Украины содержался также дополнительный вопрос «Как вы думаете, Вы физически могли бы забеременеть сейчас?», что делает расчет для Украины более точным, чем для Белоруссии.

По уровню неудовлетворенной потребности в планировании семьи страны различаются, хотя в каждой из них по мировым меркам он высок. Россия имеет самый низкий показатель неудовлетворенной потребности в контрацепции (13%). Показатель для Белоруссии на треть выше (16%), а для Украины в 1,5 раза выше, чем в России (18%). Даже имея в виду разные способы расчета этого показателя в трех странах, можно утверждать, что неудовлетворенная потребность в контрацепции в России, по крайней мере, не выше, чем в Белоруссии и Украине, при самом высоком среди трёх стран уровне абортов. Такое соотношение выглядит парадоксальным. Можно предположить, что россиянки сильно приукрашивают картину в ходе опроса, выдавая намерение использовать тот или иной метод контрацепции или использование метода когда-либо в своей жизни за регулярное и правильное использование, но то же самое можно сказать и о респондентках в Белоруссии и Украине.

С другой стороны, удивляет и тот факт, что Белоруссия и Украина имеют низкие уровни рождаемости и абортов при не очень эффективной структуре контрацепции – доля пар, использующих такие современные методы, как гормональная контрацепция и стерилизация, очень малы (особенно на фоне других развитых стран). На уникальность соотношения быстро снижающегося уровня абортов и низкой доли самых эффективных на сегодняшний день методов в структуре контрацепции на Украине указывали и другие авторы²⁵.

¹⁷ Bongaarts J and Westoff ChF, The potential role of contraception in reducing abortion. Studies in Family Planning, 2000, 31(3): 193-202.
¹⁸ Goldberg HI, Serbanescu F, Relationships Between Abortion and Contraception in Republics of the Former Soviet Union, Prepared for the XXIV General Conference of the International Union for the Scientific Study of Population, Salvador, Brazil, 18-24 August, 2001.
¹⁹ «Многоцелевые выборочные обследования (MICS3/МИКС3)» были выполнены при поддержке ЮНИСЕФ; о методике построения выборки и проведения обследования см.: http://www.childinfo.org/mics3_surveys.html Вопросы о контрацепции были адресованы женщинам репродуктивного возраста (15-49 лет), но не обязательно имеющим партнера. Для сопоставимости с Россией мы анализировали контрацептивное поведение только женщин, имеющих партнера на момент опроса. Правда, партнерство в РиДМиЖ и МИКС3 трактовалось по-разному. В первом случае считалось, что респондентка имеет партнера, если у нее есть человек, с которым ее связывают устойчивые интимные отношения, причем допускалось раздельное проживание партнеров. Во втором случае партнером считался человек, проживающий с респонденткой в одном домохозяйстве. Чтобы обеспечить сопоставимость результатов, мы исключили из рассмотрения российские пары, проживающие раздельно.
²⁰ РиДМиЖ является частью Панъевропейской программы «Generations and Gender»/«Поколения и Гендер» (http://www.unece.org/pau/ggp/) и проведено под руководством Независимого института социальной политики (Москва) (см.: http://www.socpol.ru/gender/Prog_Russia.shtml). Анкета РиДМиЖ предлагала респондентам моложе 50 лет, имеющим партнера на момент проведения опроса, перечень методов контрацепции, из которых они могли выбрать применяемые ими «в настоящее время» с целью предотвратить беременность.
²¹ UN (2009) United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Contraceptive Use 2009 (POP/DB/CP/Rev2009).
²² Денисов Б.П., Сакевич В.И. Применение контрацепции в России (по материалам выборочного обследования) // Доказательная медицина и клиническая эпидемиология, 2009, №1, с. 34-39.
²³ Frost J.J., S.Singh and L.B.Finer (2007). U.S.Women's One-Year Contraceptive Use Patterns, 2004. Perspectives on Sexual and Reproductive Health, New York: Guttmacher Institute, 2007, 39(1): 48-55.
²⁴ Trussell J. (2004) Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Nelson A, Cates W, Guest F, Kowal D. Contraceptive Technology: Eighteenth Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2004.
²⁵ Levchuk N., B. Perelli-Harris (2009). Declining fertility in Ukraine: What is the role of abortion and contraception? MPIDR Working Paper WP 2009-045, December 2009.