Охрана здоровья матери и ребёнка в США

Н.А. Шведова¹
(Опубликовано в журнале "США-Канада. Экономика - политика - культура", 2008, №3, с. 111-126)

Медицинское страхование детей - одна из наболевших тем, которые активно обсуждаются на различных уровнях власти и в широких кругах американской общественности. И хотя много уже сделано в этой сфере, актуальность вопроса сохраняется. К примеру, если в 1995 г. 9,8 млн. детей в возрасте до 18 лет, или 13,8% всех детей США, не располагали медицинской страховкой в течение целого года, то в 2005 г. (через десять лет) количество их снизилось лишь до 8,1 млн., или до 11% их общего числа². Такое положение дел вызывает оправданное беспокойство, а многие американцы считают ситуацию критической, требующей безотлагательного решения.

Отсутствие страховки не означает, что подрастающее поколение не получает медицинской помощи. Речь идёт о качестве жизни: если нет страховки, то увеличивается возможность «отложенного лечения», а запоздалое получение медицинской помощи чревато ещё большими финансовыми трудностями для материально неустойчивых семей. Кроме того, очень важна профилактика, особенно для детей, которая рассматривается как залог здоровья будущего поколения.

Задача детского медицинского страхования должна решаться в контексте высокой стоимости медицинских услуг и лекарств - главной проблемы США, с точки зрения большинства американцев. По данным Бюро переписи населения, за период с 2005-2006 гг. среднегодовой доход американского домохозяйства (семья или группа людей, живущих вместе и имеющих общий бюджет) вырос, достигнув 48,2 тыс. долл. В целом, впервые за десятилетие, уровень бедности в США снизился с 12,6% в 2005 г. до 12,3% - в 2006 г. А вот другой показатель, характеризующий уровень благосостояния американцев, т.е. наличие медицинской страховки, ухудшился. Если в 2005 г. 15,3% американцев не имели полиса, то в 2006 г. их стало 15, 8%³.

Опрос Службы Гэллапа показал, что 29% жителей США называют главной проблемой здравоохранения высокую стоимость лечения, 22% - недостаточный доступ к медицинским услугам, 14% - невысокие достижения в борьбе с онкологическими заболеваниями, 8% - с ожирением, 6% - со СПИДом, 3% - с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Неудовлетворительной американцы назвали также борьбу с птичьим гриппом, алкоголизмом и наркоманией (по 1%). Менее 0,5% опрошенных упомянули биотерроризм и курение⁴.

Свыше 8 млн. американских детей (по некоторым данным - 9 млн.) живут в работающих домохозяйствах (оба родителя работают) и большинство в семьях, где взрослые всё ещё не имеют страховки⁵. В 2005 г. 9% детей из бедных (и 8% - из близких к малоимущим) семей (с уровнем дохода менее 100%) не получали обычной медицинской помощи по сравнению с 3% детей из обеспеченных семей (т.е. с доходами в 2 раза и более выше черты бедности). Дети старших возрастов чаще, чем младшие дети, обделены вниманием медицинских учреждений⁶. Так, в 2004 г. 11,8% детей в возрасте до 18 лет ни разу не были у врача (им не полагается ночная госпитализация, скорая или неотложная помощь, в том числе стоматологическая).

Между тем американская система здравоохранения имеет много сильных сторон, среди них успехи в области медицинских исследований, в создании лекарств, производстве медицинского оборудования, наличие современных и развитых научно-исследовательских медицинских центров, оснащённых, как правило, современным оборудованием, где работает высококвалифицированный медицинский персонал. США тратят на медицинские цели в 2-3 раза больше по сравнению с другими промышленно развитыми странами Запада: в 2005 г. они ассигновали на здравоохранение 15,3% ВВП. Для сравнения, в 1960 г. расходы на медицину составляли 5,2% ВВП, в 1990 г. - 11,9%⁷, а к концу века ассигнования на медицинские цели выросли почти в 3 раза, достигнув 13,7% ВВП в 1999 году⁸.

В 2005 г. (последние доступные сравнительные данные Всемирного банка) мировыми лидерами по отчислениям на здравоохранение (на душу населения) были: Люксембург (3329 долл.), Норвегия (3188 долл.), Исландия (2602 долл.), США (2503 долл.), Германия (2343 долл.), Швеция (2304 долл.), Дания (2292 долл.), Франция (2214 долл.), Швейцария (2213 долл.) и Канада (2098 долл.). США в рейтинге заняли 24-е место⁹. В прошлом 2007 г. около 40% бюджета США предназначались на различные «защищенные» социальные программы (пенсии, медицинская помощь и другие)¹⁰.

Одним из ключевых показателей при оценке здоровья населения любой страны служит уровень детской смертности. Он рассчитывается по разным методикам. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использует показатель младенческой смертности в возрасте до 3 месяцев. Наилучшие результаты у Швеции (2,8 смертельных случаев на тысячу новорожденных). В пятёрку лучших также входят Япония (3,2), Финляндия (3,5), Германия (4,1) и Франция (4,2). Для США этот показатель равен 6,4, для России — 11,1¹¹.

Хотя индекс младенческой смертности в стране снизился во второй половине XX века¹², США уступают другим развитым странам по этому важнейшему показателю. Это заставляет тревожиться как американскую общественность, так и правительство. Средства массовой информации чутко реагируют на состояние детства и материнства в стране, и это внимание не случайно, поскольку многочисленные измерения общественного настроения в отношении данной темы неизменно показывают высокую степень заинтересованности в ней.

Что думают американцы о детском медицинском обеспечении

Семь из каждых десяти американцев полагают, что правительство делает очень мало для помощи детям, у которых нет медицинской страховки. В июле 2006 г. по инициативе Фонда защиты детей был проведён опрос. Результаты его показали - преобладающее число американцев за то, чтобы все дети, охваченные программами общественного (государственного) здравоохранения, имели одинаковый доступ к медицинским услугам¹³. (Дело в том, что по штатам условия на право получения соответствующих пособий широко варьируются). Планы детского медицинского страхования за счёт общественных фондов (государственное медицинское страхование), нацеленные на защиту незастрахованных детей, должны включать самые разные пособия: 89% опрошенных полагают, что неотложная помощь, прививки (иммунизация), служба для детей-инвалидов, профилактическое лечение, психиатрические и стоматологические услуги должны быть включены в так называемые планы покрытия и обеспечены всем незастрахованным детям в США.

Показатели здоровья. В США четверть населения - дети и подростки до 17 лет. Этот показатель ниже пика 1969 г., когда сказался «беби-бум» и количество детей выросло до 36%. По оценкам Бюро переписи, на 1 января 2007 г. население США составило 300 млн. 888 тыс. 812 человек, что примерно на 1% (2 млн. 863 тыс. 990 человек) больше, чем на 1 января 2006 г. В 2007 г. в США каждые восемь секунд рождался ребёнок и каждые 11 секунд кто-то уходил из жизни¹⁴.

Всемирная организация здравоохранения справедливо определяет здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия». Этой точки зрения придерживается Федеральный межведомственный форум по детской и семейной статистике, под эгидой которого ежегодно, уже в течение десяти лет, издаются доклады о положении детей в США. Особо следует выделить подготовленный им в апреле 2007 г. юбилейный доклад, в котором говорится: «Здравоохранение включает в себя профилактику, лечение, организацию медицинской помощи и сохранение психического и физического благополучия посредством медицинских услуг, предоставляемых профессионалами указанной сферы»¹⁵.

Вышеупомянутый доклад представляет собой резюме показателей, выведенных из наиболее надежных официальных статистических данных о статусе детей и молодых людей в США. В нём кратко излагаются национальные показатели благополучия детей и некоторые изменения в них.

Обстоятельно подготовленный материал дал стимул дискуссиям в обществе, способствовал обмену мнениями между политиками, учёными, экспертами, чиновниками, представителями заинтересованных неправительственных организаций и бизнеса. В докладе представлены 38 ключевых индикаторов по важнейшим аспектам жизни детей; семь разделов охватывают вопросы семьи и социальную среду, экономические условия, здравоохранение, безопасность, поведение, образование, здоровье.

Здоровье матери и ребёнка в стране, например, оценивается с учётом следующих основных факторов:

Возраст матери, который влияет на здоровье младенца и самой роженицы. (В 2004 г. доля рожениц 15-19 лет достигла рекордно низкого уровня, в то время как число будущих матерей от 35 лет и старше увеличилось)¹⁶.

Вес новорождённого — в качестве индикатора здоровья младенца. Несмотря на высокий уровень дородового наблюдения, данные свидетельствуют, что в 2003 г. доля новорождённых с недостаточным весом - меньше 2,5 кг - составляла 7,9%; в 2004 г. - 8,1%; в 2005 г. - 8,2%. В докладе отмечается медленная, но стабильная тенденция к увеличению доли рождаемых детей с недостаточным весом: в 1984 г. эта доля была равна 6,7%)¹⁷.

Уровень материнской и младенческой смертности. Этот показатель в XX веке стабильно снижался, однако оставался выше, чем в ряде других цивилизованных стран, которые вкладывают даже меньше средств в здравоохранение. В США около двух третей младенческих смертей (от рождения до года жизни) приходятся на первый месяц жизни. Причины главным образом связаны с проблемами здоровья младенца или с тем как протекала беременность матери (преждевременные роды, врожденные патологии).

Во второй половине XX века индекс материнской смертности в США снизился на порядки: в 2004 г. он был равен 13,1 на 100 тыс. рожениц. Индекс материнской смертности среди афроамериканок составил 36,1 на 100 тыс., что почти в 4 раза выше, чем среди белых женщин (не включая женщин испаноязычного происхождения) - 9,8 на 100 тыс. Причём этот разрыв увеличивался с 2000 г. Согласно данным Национального центра статистики здоровья, риск материнской смертности возрос в группе женщин после 30 лет независимо от расы, а в возрастной группе от 35 до 39 лет он увеличился в 3 раза по сравнению с риском в группе женщин от 20 до 24 лет¹⁸.

Грудное вскармливание. Грудное кормление детей постепенно становится популярным: в 2004 г. 70,3% матерей кормили младенцев грудью: до полугода - 36,2% женщин, использовали только грудное вскармливание лишь 14,1% женщин¹⁹.

Избыточный вес детей Число детей с избыточным весом в возрасте от 6 до 17 лет увеличилось с 6% в 1976-1980 до 11% в 2003-2004 годах²⁰.

Поведенческие трудности. В 2005 г., по свидетельству родителей, у 5% детей от 4 до 17 лет имелись серьёзные проблемы эмоционального характера, что сказывалось на их поведении и здоровье. Родители таких детей (81%) обращались к врачам или приходили за советом к школьным учителям. В результате медикаментозное лечение было рекомендовано для 40% детей²¹.

Состояние профилактического медицинского обслуживания. В 2004 г. 83,9% беременных женщин встали на учёт в первые три месяца беременности. Со­всем незначительная их доля - 3,6% обошлась без врачебного наблюдения²², что характерно главным образом для чернокожих и испаноязычных американок, а также молодых, незамужних и с низким уровнем образования женщин.

Иммунизация. В США провозглашена национальная программа-лозунг: «Здоровый народ к 2010 году». Согласно ей 90% детей в возрасте от 1,5 до 3-х лет должны быть сделаны все рекомендованные прививки. Проверка в 2004 г. показала, что 80,9% малышей в указанном возрасте прививки были сделаны²³. Уровень вакцинации среди белых детей самый высокий, а среди чёрных и американских аборигенов (индейцев и коренных жителей Аляски) самый низкий. Каждый год в США публикуется обновлённый список рекомендованных детских прививок²⁴. В 2006 г. активно использовалась вакцина против гепатита В для всех младенцев перед госпитализацией, а также вакцины против гриппа для всех детей, начиная с 6-месячного возраста.

Стоматологическая медицинская помощь. Главный врач Государственной службы здравоохранения США в 2000 г. назвал наличие кариеса зубов у детей единственным распространенным хроническим заболеванием в США. В 2004 г. 73% детей до 18 лет прошли профилактический осмотр.

Кариесом зубов чаще всего страдают дети из малоимущих семей. Американская стоматологическая ассоциация рекомендует проводить первый осмотр детей в шестимесячном возрасте, когда появляются первые зубы, и не позже одного года жизни. По подсчётам Американской педиатрической академии, родителям следует 8 раз посетить стоматолога с детьми до года, три - в течение второго года жизни и по меньше мере 1 раз в год, начиная с подросткового возраста до взрослого.

Пренатальяов наблюдение. В 2004 г. 83,9% женщин в 41 штате, округе Колумбия и г. Нью-Йорке получали дородовое лечение в течение первых трёх месяцев беременности. В США за последние 15 лет отмечался рост востребованности медицинских услуг в дородовый период, особенно среди американок из расовых и этнических групп, для которых исторически это не характерно. И всё же белые женщины имеют самый высокий показатель раннего пренатального обследования и наблюдения (88,9%), затем идут жительницы островов Тихоокеанского региона (85,6%), испаноязычные (77,5%), афроамериканки (76,5%), индианки (наиболее низкий уровень - 69,9%)²⁵.

Доля женщин, начинающих дородовое наблюдение в третьей декаде беременности или вовсе обходящихся без него, остаётся стабильно низкой - 3,6%. Среди них испаноязычных и афроамериканок в два раза больше чем белых. Факторы, способствующие отказу от дородового наблюдения, - молодой возраст (до 20 лет), незамужний статус, низкий образовательный уровень, неблагоприятная семейная и социальная среда.

Рост числа внебрачных детей особенно заметен среди женщин в возрасте от 25 лет и старше. На долю незамужних женщин в 2005 г. приходилось 37% всех рождённых в США детей - самый высокий показатель, зафиксированный за всю историю. Уровень рожениц среди девочек в возрасте 15-17 лет продолжил падать в 2005 г.: он снизился на две пятых с 1991 г., достигнув показателя 21 на 1000 девочек в возрасте 15-17 лет. В период 2004-2005 гг. снижение было особенно заметным среди белых, не испаноязычных и азиатского происхождения подростков. Уровень рождений среди чёрных, не испаноязычных подростков упал на три пятых в период 1991-2005²⁶.

Охват медицинским страхованием

Известно, что американцы прибегают к услугам посредников для оплаты счетов за лечение: медицинский полис (страховка) служит гарантией обеспечения медицинской помощи, объём, характер и пределы которой определены его условиями. Существование в стране двух систем страхования - частной и государственной (общественной) - важнейшая черта американского медицинcкого обеспечения.

Данные свидетельствуют о том, что дети, охваченные тем или иным медицинским страхованием, в большей степени, чем дети без страховок, имеют регулярный доступ к медицинской помощи. В 2005 г. 66% детей были охвачены частным медицинским страхованием и 30% детей - государственным. Однако официальные данные свидетельствуют о том, что в реальной каждодневной жизни эти цифры ниже. Так, в упомянутом уже докладе о детском статусе (2007 г.) детальный мониторинг показывает, что в 2005 г. у 89% детей была краткосрочная (один год) медицинская страховка. Например, в 2005 г. число тех, кто не имел полной годовой страховки составляло 8,1 млн. человек (или 11% всех детей).

Страховой статус детей определяется доходом семьи, расовой и этнической принадлежностью и другими факторами. Доля охвата детей страхованием из семей белых американцев равна 93%, из испаноязычных семей - 79%; из семей чёрных американцев - 88%. Наблюдается тенденция к снижению доли детей, охваченных частным медицинским страхованием, с 74% в 1987 г. до 66% в 1994 г. Она выросла до 70% в 1999 г., а в 2003 г. опять сократилась, вернувшись к уровню 1994 г., (т.е. к 66%), и так держалось до 2005 г. (последние официальные данные).

Доля детей, охваченных государственными программами медицинского страхования, составила 19% в 1987 г. и достигла 27% в 1993 г. Государственное медицинское страхование сокращалось вплоть до 1999 г., а затем вновь выросло до 30% в 2005 году²⁷.

Тип страхования варьируется в зависимости от возраста детей: государственное медицинское, страхование распространено преимущественно среди детей младших возрастных групп, в то время как частное - среди детей старшего возраста.

В условиях продолжающегося увеличения числа американцев, не имеющих медицинской страховки, программа «Медикейд» (федерально-штатная медицинская программа вспомоществования, т.е. медицинского страхования) приобрела особое значение. Увеличение охвата детей этой программой улучшит положение с охраной детства и материнства в США.

Следует заметить, что в разных странах существуют различные системы финансирования здравоохранения²⁸. Среднестатистическое государство, входящее в Организацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), принимает на себя 73% подобных расходов. Там, где государство несёт меньшую долю расходов на медицину, большую часть оплачивает население из собственного кармана. Исключением являются США, Нидерланды, Канада и Германия (значительные средства на эти цели ассигнуют частные страховые компании).

Медицинская помощь детям, напомним, может финансироваться из различных источников: за счёт частного медицинского страхования (например, по плану группового медицинского страхования родителей, предоставляемого работодателем, либо при помощи индивидуальной частной медицинской страховки) и государственных программ медицинского страхования.

В настоящее время в США действуют две государственные программы медицинского страхования детей из малоимущих семей: «Медикейд» и Программа штатного медицинского страхования детей²⁹. Право на получение государственных пособий определяется на основе уровня дохода семьи по отношению к установленной федеральной черте бедности. Каждый штат имеет свою программу медицинского страхования детей. Несмотря на её расширение (благодаря государственным программам), всё ещё миллионы детей в США остаются без страховки³⁰.

Программа «Медикейд», финансируемая совместно федеральным и штатным правительствами, находится в подчинении правительств штатов. Федеральное правительство оплачивает в среднем 57% расходов по «Медикейд», которая обеспечивает медицинское страхование и услуги более чем 55 млн. малоимущих детей, беременных женщин, пожилых и немощных людей. Это -основная и главная программа в системе медицинского страхования для миллионов детей из малоимущих семей. На 2007 г. их насчитывается почти 24 млн., а на страховку уходит 23% всех затрат³¹. По оценкам, в 2008 г. федеральные расходы на «Медикейд» составят 204 млрд. долларов³².

Каждый штат устанавливает собственные правила (критерии) получения права на медицинские пособия и компенсации расходов на медицинские услуги. В рамках программы предусматривается предоставление медицинских пособий (право на страхование) двум категориям населения - обязательному (mandatory) контингенту и необязательному, дополнительному (optional)

Обязательная группа - беременные женщины, уже имеющие детей до шести лет, их семейный доход не превышает 133% федеральной черты бедности. В 2006 г. этот уровень соответствовал 27465 долл. на семью из четырёх человек. В данную категорию могут включаться и дети в возрасте до 9 лет, если доход семьи ниже федеральной черты бедности (20650 долл. на семью из четырёх человек в 2006 году)³³.

Напомним, что её уровень в США ежегодно устанавливает Административно-бюджетное управление с учётом индекса потребительских цен. В 2006 г. 9,8% американцев жили за чертой бедности. Среди уроженцев США в подобном положении находились 11,9%, среди иммигрантов - 15,2%. Характерно, что в бедности чаще всего живут мужчины-одиночки с детьми (разведённые или вдовцы). Риск, что женщина с детьми (вдова или разведённая) окажется в такой ситуации в 2 раза ниже.

Необязательная (дополнительная) группа - беременные женщины и дети из семей, где доход не превышает 185% федеральной черты бедности (38203 долл. на семью из четырёх человек в год).

Программа штатного медицинского страхования детей обеспечивает медицинскую помощь незастрахованным детям из малоимущих семей, в которых родители работают. Соответствующий законопроект был подписан в 1997 г. президентом Клинтоном и известен как статья XXI закона «О социальном обеспечении»³⁴. Данная программа возникла в связи с растущей проблемой незастрахованных детей из семей с доходом выше установленного лимита для получения медицинских пособий по «Медикейд», однако недостаточного для приобретения частной медицинской страховки. Она относится к федеральной программе блоковых субсидий. В 2004 г. в неё были включены более 6 млн. детей. Хотя имелось в виду то, что программа охватит детей из семей, живущих значительно ниже черты бедности, многие штаты расширили право на получение пособий по ней и для семей с более высокими доходами.

Различие между двумя программами заключается в том, что детям, которые квалифицированы как получатели медицинских пособий по «Медикейд», гарантировано медицинское страхование, а Программа штатного медицинского страхования детей может замораживать получение пособий или приостанавливать их выдачу. Лица, включённые в программу, часто получают более ограниченный набор пособий, чем получатели «Медикейд».

В целом обе программы добились достаточно впечатляющих успехов в деле улучшения медицинского страхования для более чем 30 млн. детей³⁵.

Стандарты и пособия

Все дети, охваченные «Медикейд» и Программой штатного медицинского страхования, получают относительно полный пакет медицинских услуг, включающих профилактическую и первичную медицинскую помощь, стационарное и амбулаторное лечение, лабораторные услуги и рентгеновское исследование, назначение лекарств и прививки. Они имеют право на услуги стоматолога, психиатрическую помощь.

Частная медицинская страховка, отличающаяся в целом широким многообразием, но разбитая по вариантам, как правило, предусматривает менее полный пакет медицинских услуг по сравнению с государственной страховкой («Медикейд»). Так, многие частные планы медицинского страхования не предлагают помощь отоларинголога, стоматолога и окулиста, а по некоторым (менее дорогим) частным полисам не предусматривается даже выписка лекарств и профилактическое лечение.

Правила страхования в штатах - единственный стандарт, которым руководствуются в своей деятельности частные медицинские страховые компании. (Эти правила обычно не применяются ко многим частным страховым планам, таким как планы по самострахованию.) Признанная более жёсткой программа «Медикейд» требует, чтобы все вакцины, рекомендованные Центром по контролю за болезнями и профилактике, включались в медицинские пособия для детей, в то время как ни один штат в своих регулирующих правилах для медицинского страхового бизнеса не предусматривает такого стандарта.

Совместные платежи и взносы. Чтобы обеспечить застрахованным малоимущим семьям возможность осилить медицинские услуги, обе программы («Медикейд» и Программа штатного медицинского страхования детей) установили пределы на совместные платежи. Максимум составляет 5% семейного дохода (более строгие лимиты применяются в отношении детей из малообеспеченных семей, особенно тех домохозяйств, чьи доходы ниже черты бедности).

Частные планы медицинского страхования, напротив (особенно дешёвые медицинские полисы), предполагают неравные доли разделения расходов (пациент платит больше), которые провоцируют отказ от медицинских услуг. В 2006 г. средние ежегодные взносы на частную медицинскую страховку составляли 1034 долл. для семьи и 710 долл. для члена семьи. Страховка не действовала до тех пор, пока от застрахованных не поступал взнос. Для многих семей взносы превосходят типичные ежегодные медицинские расходы, так что частные планы могут предлагать незначительную или практически нулевую финансовую помощь в оплате детских медицинских счетов, с которыми сталкиваются семьи. В 2004 г. средние ежегодные расходы на медицинские нужды для типичного застрахованного частной медицинской страховкой ребенка были равны 427 долл. в год (включая сумму, оплачиваемую страхователем и семьей), уровень ниже среднего взноса³⁶. Даже после внесения взноса частные планы нередко требуют дополнительных совместных платежей, превращая последующее лечение в малодоступное для детей с более серьёзными проблемами здоровья.

С одной стороны, страховые компании стремятся ограничивать свои расходы, чтобы иметь прибыль, а с другой - они заинтересованы в привлечении новых клиентов, поэтому прибегают к различной тактике, зачастую граничащей с уловками, которые сбивают с толку приобретателей страховки. Так, частные страховщики могут уменьшать ежемесячные взносы, делая их более привлекательными и подъёмными для клиентов. Однако при этом значительно повышаются совместные выплаты за оказанные медицинские услуги по факту. Их размеры зачастую принуждают многие семьи ограничиваться или отказываться от необходимого лечения.

Медицинские учреждения

Трудно возражать против того, что здоровье матери и ребёнка в значительной степени зависит от наличия и доступности медицинских учреждений (расположенных в удобном и досягаемом для пациентов месте, с высококвалифицированными медицинскими кадрами и высоким техническим оснащением). В 2004 г. почти 80% детей понадобилась медицинская помощь Организаций по поддержанию здоровья (Health Maintenance Organizations - HMOs) и кабинетов практикующего врача. Лишь незначительная часть их (около 20%) попала в больничные отделения неотложной помощи или получила амбулаторное лечение. Причём, чаще это были дети из семей с доходами ниже черты бедности³⁷.

Основную массу детей, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, доставляют в больницы, которые обслуживают более 10 тыс. пациентов в год.

Более крупные медицинские учреждения имеют в своём штате детское отделение (одна палата), подразделение интенсивной педиатрической медицины и группу дипломированных врачей со специальной подготовкой по дисциплинам неотложной педиатрической помощи.

Американская академия педиатров и Американский колледж врачей неотложной помощи в 2001 г. выпустили руководство по педиатрической неотложной помощи. Бюро по охране здоровья матери и ребёнка при Министерстве здравоохранения и социального обеспечения включило в обследование 2002-2003 гг. опросник о готовности больниц для оказания педиатрической неотложной помощи. Результаты опроса показали:

• 90% всех больниц США принимали пациентов-детей, но меньше половины (40%) имели специальные стационарные детские палаты (отделения);
• 50% обследованных больниц были оснащены на более чем 85% рекомендованного медицинского оборудования и инвентаря (принадлежностей) для детей-пациентов. Но всё же почти 6% стационаров были полностью укомплектованы;
• 71% отделений неотложной помощи имели штат врачей с дипломами врач-педиатр, а 25% получили право на оказание неотложной педиатрической помощи;
• 62% отделений неотложной помощи имели дипломированных врачей-педиатров по вызову. Но лишь в 25% отделений неотложной помощи велась письменная запись: фиксировались дата и рекомендации специалиста для последующего визита ребенка-пациента³⁸.

С 1998 по 2003 г. доля больниц с подразделением педиатрической интенсивной медицинской помощи была неизменна и составляла 10%. В последующие годы планировалось национальное исследование стационарных и амбулаторных медицинских услуг с более широким охватом числа детских больниц.

Следует также упомянуть центры здоровья на местах, обеспечивающие доступ к высококачественной (ориентированной на семью) первичной медицинской помощи и профилактике заболеваний независимо от платежеспособности³⁹.

Как решаются проблемы

В августе 2007 г. обе палаты Конгресса одобрили законопроект, предусматривающий продление на следующие пять лет Программы штатного медицинского страхования детей, срок которой был определён до 30 сентября 2007 г. Будущий закон нацелен на спасение детских жизней и улучшение здоровья грядущих поколений. Конгресс получил поддержку от Фонда защиты детей, поскольку вышеназванная программа даёт «новую надежду родителям миллионов малышей... по всей стране»⁴⁰. В законопроекте предусматривается её финансирование и облегчение процедуры реализации.

Однако пока это первый шаг на пути принятия закона, поскольку существуют разногласия в вариантах обеих палат и негативная позиция президента, который угрожал наложить на него вето. Согласительной комиссии ещё предстоит достичь компромисса.

Обе палаты предусматривают, что штаты возьмут на себя организацию медицинского страхового обеспечения для детей и беременных женщин из работающих семей с низким доходом, которые зарабатывают достаточно, чтобы иметь право на пособия по программе «Медикейд», но не могут осилить частную медицинскую страховку.

Палата представителей посчитала, что на эти цели нужно выделить на следующие пять лет из федерального бюджета 47 млрд. долл. Тогда страховкой можно будет охватить 4,2 млн., или половину всех незастрахованных детей. Сенат предлагает ограничиться 35 млрд. долл., что означает уменьшение числа получателей на 1 млн. человек.

Между тем законодатели, решившие, что нужные средства найдутся за счёт увеличения федерального налога на табак, находятся под значительным прессом со стороны могущественного табачного и страхового медицинского лобби. Кроме того, существуют опасения, что федеральный бюджет не справится с ростом расходов на социальные нужды. Дальнейшее увеличение ассигнований на эти цели, как это предлагают демократы, может сделать дефицит хроническим.

Дополнительные источники средств способны улучшить Программу штатного медицинского страхования детей. Кроме того, как подчеркивают американские эксперты, такие методы финансирования - «хорошая политика», поскольку табак - опасное наркотическое вещество и, по данным Американской лёгочной ассоциации, является причиной смерти более чем 400 тыс. человек ежегодно, а также случаев заболеваний сердца, лёгких и горла⁴¹. Повышение налогов на табак не только обеспечило бы крайне необходимыми средствами Программу штатного медицинского страхования, но и помогло бы удержать детей и подростков от пагубной привычки.

Сокращение правительственных сверхплатежей страховым компаниям также полностью оправдано, поскольку последние извлекали чрезмерные выгоды из них. Между тем изначально государство стремилось к сбережению средств и лучшему медицинскому обеспечению для своих граждан. Значительная доля этих сверхпереплат уходила на прибыли страховых компаний, на маркетинг и административные расходы. Сверхплатежи - это расходы налогоплательщиков. Кроме того, они также обернулись ростом суммы взносов для всех пожилых людей, участвующих в традиционной программе «Медикэр».

Поскольку ''обе действующие государственные программы медицинского страхования детей не охватывают их всех, конгрессмен Бобби Скотт, демократ от Вайоминга, предложил законопроект о медицинском страховании тех из них, кто всё ещё остаётся без медицинской защиты. Свой законопроект он назвал «Закон "о всех здоровых детях"». Он призван защитить детей, остающихся без медицинских пособий по «Медикейд» и Программе штатного медицинского страхования. Всеобъемлющий план должен включать все базовые медицинские услуги, а также покрытие психиатрической помощи и пренатальных услуг.

Представляя свою законодательную инициативу в Палате представителей 16 июля 2007 г., Б. Скотт заявил: «Существует острая необходимость в расширении медицинского страхования для детей. Будущий закон поможет преодолеть пропасть в детском медицинском страховании и гарантировать всем детям доступ к медицине, в которой они нуждаются, чтобы выжить, учиться и процветать»⁴².

Конечно, «Медикейд» и Программа штатного медицинского страхования детей добились впечатляющих успехов, обеспечивая пособиями более чем 30 млн. детей. Однако ещё миллионы детей из работающих домохозяйств остаются пока без страховки, сюда следует причислить и детей, не имеющих достаточную медицинскую страховую защиту. При этом хронический бюджетный недостаток, большой разнобой в требованиях к получателю пособий по этим программам в 50 штатах становятся преградой для того, чтобы миллионы имеющих право на пособия детей были здоровыми и могли полностью реализовать себя.

Предлагаемый законопроект обеспечит всестороннюю психиатрическую медицинскую помощь и упростит систему медицинского страхования, объединив в единую программу существующие детские медицинские пособия по «Медикейд» и Программе штатного медицинского страхования детей.

Согласно законопроекту все дети в возрасте до 18 лет из семей, доходы которых ниже федерального уровня бедности в 3 раза (61,9 тыс. долл. для семьи из четырёх человек в 2007 г.) будут иметь право получателей, так же как дети с ограниченными возможностями. Семьи (с детьми), доходы которых в 3 раза превышают федеральную черту бедности, могут встраиваться в программу, купив её. Беременные женщины с доходом на уровне 300% или ниже черты бедности будут иметь право на пренатальное, родовспомогательное и послеродовое лечение по меньше мере в течение 60 дней после родов⁴³.

Предусматривается дифференцированная оплата за медицинскую страховку для детей из семей с различным уровнем дохода. Критерий - уровень по отношению к федеральной черте бедности. Так, семьи с детьми с достатком равным 200% или ниже федерального уровня бедности (41,3 тыс. долл. для семьи из четырёх человек в 2007 г.) ничего не будут платить за медицинское страхование, а семьи, доходы которых между 201-300% федерального уровня бедности освободятся от уплаты взносов (платежей), продолжая осуществлять при этом номинальные совместные платежи за оказанные медицинские услуги. Семьи с детьми, где доходы выше 300% федерального уровня бедности, будут платить и взносы за страховку, и участвовать в совместных платежах, суммы которых должны быть разумными, т.е. «подъёмными» для семей.

Все дети - получатели пособий по «Медикейд» или Программе штатного медицинского страхования детей, а также по другим федеральным программам помощи (школьные завтраки, продовольственные талоны и т.д.) автоматически включаются в новую программу. От родителей требуется только краткое заявление с просьбой включить их ребёнка в список новой программы. Штатам даже не придётся нести дополнительных затрат: федеральное правительство будет финансировать и больший охват медицинским страхованием, и увеличивающуюся стоимость компенсаций производителям медицинских услуг.

Чтобы дети могли получить медицинскую помощь своевременно, законопроект предлагает поднять уровень зарплаты производителям медицинских услуг по меньшей мере до 80% уровня оплаты по частной страховке. Государственная страховка стоит меньше частной, но и уровень оплаты производителям медицинских услуг здесь ниже. В результате дети с государственной страховкой реже посещают терапевта или стоматолога. Частное медицинское страхование также имеет свои недостатки, например, отсутствие более полного доступа к медицинским услугам.

Опрос, проведенный фирмой «Отчёты Расмунссена» показал: 55% всех опрошенных предпочли бы системе, где превалируют более низкие налоги и, соответственно, меньше социальных услуг, систему с высокими налогами и большей степенью поддержки со стороны государства. Согласно опросу 36% американцев полагают, что лучшие времена для их страны ещё впереди, тогда как 49% считают, что золотую эпоху США уже прошли⁴⁴.

Следует заметить, что предложенная Б. Скоттом законодательная инициатива пользуется заметной поддержкой в американском обществе. Более 360 национальных, штатных организаций и групп на местах, представляющие десятки миллионов американцев, поддерживают этот законопроект. Среди его активных сторонников и Фонд защиты детей. Приводятся весомые аргументы в пользу необходимости поиска источников финансирования всех мер, предусматриваемых в данном законодательном предложении. По мнению специалистов, сбор необходимой суммы - вполне посильная задача для правительства федерального уровня. Фонд защиты детей поддерживает разумный подход в этом вопросе, когда исключается перекладывание финансовых долгов на плечи будущего поколения.

Для реализации закона необходимо 14,8 млрд. долл., чтобы обеспечить медицинское страхование всем детям и беременным женщинам. Эта сумма равна трехмесячному сокращению налогов на 1% для самых богатых. Она меньше, чем двухмесячные затраты на войну в Ираке и эквивалентна всего лишь девятидневным военным расходам в 2007 г. или 14-тидневным расходам на «Медикэр», или восьмимесячным расходам на фермерские субсидии в этом же году (от которых непропорционально большую сумму выгод получают богатые фермеры). Иными словами, налоги на каждого американца необходимо увеличить на 14 центов в день (49,12 долл. в год). А для того, чтобы охватить медицинской страховкой более 9 млн. детей и беременных женщин и при этом увеличить выплаты производителям медицинских услуг, необходима большая сумма - 26,1 млрд. долл.⁴⁵ Она была эквивалентна в 2007 г.: пятимесячным налоговым сокращениям на 1% для самых богатых или 16-тидневным военным расходам; расходам на войну в Ираке менее чем в течение трёх месяцев; 25-тидневным расходам на «Медикэр»; или восьмимесячным расходам на фермерские субсидии. Словом, для этого требовалось менее чем на четверть доллара (24 цента) в день увеличить налог на каждого американца.

США много лет стоят перед дилеммой: как тратить меньше, но с большим социальным эффектом. Ведь страна расходует на здравоохранение больше всех в мире, однако уступает другим развитым странам по многим важным жизненным критериям. Система здравоохранения в Соединённых Штатах словно соткана из разных лоскутков, т.е. многосистемна. Так уж сложилось исторически в стране мигрантов. Существуют разные виды страхового медицинского обеспечения: страховки, которые предоставляют своим сотрудникам работодатели, власти различного уровня, социальные службы и т.д. Также присутствует система, которая позволяет людям, не имеющим страховки, обращаться за медицинской помощью в больницы и в иные учреждения. Отказать им не могут - так требует закон. Но использование отделений скорой неотложной помощи ради пациентов, не имеющих медицинского полиса, слишком дорого обходится налогоплательщикам.

Каждые 10-15 лет власти берутся за серьёзную реорганизацию этой сферы, но, несмотря на все старания, единой системы всё равно не существует. Последний раз попытки предпринимались президентом Клинтоном совместно с его супругой. Хилари Клинтон была официально привлечена к реформированию системы здравоохранения в США в 1993-1994 гг. Но ничего не случилось.

В избирательной кампании 2008 г. кандидаты в президенты от Демократической партии проблему здравоохранения обозначают как одну из приоритетных. Озабоченность демонстрируют и республиканцы. Не трудно представить, что независимо от того, какая партия завоюет президентский пост, шаги в этом направлении будут предприниматься.

Утверждать, что в течение ближайших обозримых лет произойдут радикальные изменения в сфере здравоохранения, пожалуй, преждевременно, поскольку это - сложнейшее поле битвы, на котором сталкивается множество различных интересов и ожиданий конкретных экономических группировок. Однако нельзя не заметить стремление властей обеспечить каким-либо видом медицинской страховки как можно больше американцев, и прежде всего детей. Их здоровье и благополучие зависят от профилактического здравоохранения, которое предполагает дородовое наблюдение за женщинами, оказание необходимой медицинской помощи на ранних этапах развития заболеваний как у матери, так и у будущего ребенка, охват иммунизацией (в США прививка рассматривается как важнейший компонент профилактического здравоохранения), медицинское просвещение, в рамках которого пропаганде здорового образа жизни отводится первостепенное значение.

Увеличение числа застрахованных станет реальным шагом вперёд по пути снятия наиболее острых проявлений неравенства в сфере доступа граждан к лечению. Решать накопившиеся проблемы со здоровьем у тех американцев, которые долгое время не могли позволить себе роскоши медицинской помощи, будет не просто. Но задача вполне выполнима. Правительство должно играть существенную роль в деле улучшения здоровья населения, и оно может сделать многое для этой цели даже в условиях хорошо отлаженной рыночной системы.

Вопреки распространённому убеждению, что частное медицинское страхование более эффективно, факты свидетельствуют, что его государственный вариант (менее дорогостоящий и более подъёмный для семей) обеспечивает доступ к квалифицированной медицинской помощи, которая, порой даже лучше, чем те медицинские услуги, которые предоставляет частное страхование. Политика, предлагающая использовать федеральное финансирование для налоговых кредитов на приобретение частной медицинской страховки для детей, похоже, будет менее эффективна в расширении охвата страхованием детей из малообеспеченных семей и их доступа к медицинской помощи, чем политика, которая строит и улучшает существующие программы детского медицинского страхования на базе государственных программ. Такая точка зрения широко распространена в США. Станет ли она господствующей - покажет будущее, ускоряемое накалом избирательных страстей.

¹ ШВЕДОВА Надежда Александровна- доктор политических наук, руководитель Центра социально-политических исследований США ИСКРАН.
Статья подготовлена на основании исследования, выполненного при финансовой поддержке РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта РГНФ «США: опыт социальной политики и уроки для России», проект № 06-03-02117а.
² America's Children: Key National Indicators of Well-Being. Wash., 2007, p. 23.
³ Washington ProFile, 01.09.2007 (http://www.washprofile.org).
⁴ Washington ProFile, 17.11.2006 (http://www.washprofile.org/ru/node/5585)
⁵ http://www.childrensdefense.org/site/DocServer/CDF_Legislation_One_Page_Overview.pdf?docID=3141
⁶ America's Children: Key National Indicators .., p. 24.
⁷ В число лидеров по этому критерию также входят Швейцария (11,6%), Франция (11,1%), Германия (10,7%) и Бельгия (10,2%). Наименьшие средства направляют на эти цели Южная Корея (6%), Польша (6,2%) и Мексика (6,4%). В целом по 30-ти государствам, средний показатель равняется 9% (в 1990-е годы он составлял 7%, в 1960-е- 5%).- Washington ProFile, 21.07.2007 (http://www.washprofile.org).
⁸ Health Care Financing Review», Fall 2006. Volume 28, №1, p. 43.
⁹ Washington ProFile, 1.09.2007.
¹⁰ Washington ProFile, 31.03.2007 (http://www.washpronle.0rg/ru/node/6137).
¹¹ Washington ProFile, 1.09.2007 (http://www.washprofile.org).
¹² В 1960 г. индекс младенческой смертности составлял 26 на 1000 рождённых (Child Health USA 2006. Rockville, 2006).
¹³ http://www.childrensdefense.org/site/PageServer?pagename=healthy_child_polling_information
¹⁴ Washington ProFile, 04.01.2007 (http://www.washprofile.org/ru/node/5726)
¹⁵ America's Children: Key National Indicators ... p. 22.
¹⁶ Child Health USA 2006.
¹⁷ America's Children: Key National Indicators.., с 24.
¹⁸ National Center for Health Statistics. Health, United States, 2004. Hyattsville (Md), 2004.
¹⁹ Child Health USA 2006.
²⁰ America's Children: Key National Indicators.., p. 28.
²¹ Ibidem.
²² Child Health USA 2006.
²³ Ibidem.
²⁴ Этим занимается организация Центры по контролю за заболеванием и профилактика (the Centers for  isease С onroland Prevention - CDC).
²⁵ Child Health USA 2006...
²⁶ America's Children: Key National Indicators.., p. 23.
²⁷ Ibidem.
²⁸ В Люксембурге 91% расходов на эти цели оплачивается из государственного бюджета и иных общественных фондов. В Чехии - 89%, в Великобритании - 87%, в Швеции - 85%, в Дании и Норвегии - 84%. На другом полюсе находятся Греция (где государство берёт на себя лишь 43% расходов), США и Мексика (по 45%), Южная Корея (53%). - Washington ProFile, 21.07.2007.
²⁹ http://www.childrensdefense.org/site/PageServer?pagename=healmy_child_backinfo_existprograms
³⁰ Child Health USA 2006.
³¹ http://www.childrensdefense.org/site/PageServer?pagename=healthy child
³² http://www.whitehouse.gov/omb/budget/fy2008/hhs.html
³³ Для семьи из трёх человек он составлял 16079 долл., для семейной пары - 13167 долл., для одинокого человека - 10294 долл. (http://www.childrensdefense.org/site/PageServer?pagename=healthy_child_backinfo_existprograms).
³⁴ http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/6679.htmlState
³⁵ Child Health USA 2006.
³⁶ К u L. Comparing Public and Private Health Insurance for Children (http://www.cbpp.org/5-11-07health.htm).
³⁷ Child Health USA 2006.
³⁸ http://www.cdc.gov/nchs/pressroom/06facts/pediatricemergency.htm
³⁹ http://www.hhs.gov/asl/testify/t050525.html
⁴⁰ Еdеlman M. Congress - Pass the SCHIP Bill and Save Children's Lives (http://www.childrcnsdefense.org/site/MessageViewer?em_id=4901.0).
⁴¹ Ibidem.
⁴² Floor Statement of Congressman Bobby Scott (D-VA) U.S. H.R., 16.07.2007 (http://www.childrensdefense.org/site/'PageServer?pagcname=healthy_child_scoti20070716).
⁴³ http://www.childrensdefense.org/site/D(xServer/CDF_Legislation_One_Page_Overview.pdt?docID=3141
⁴⁴ Washington ProFile, 30.07.2007 (http://www.washprofile.org/ru/node/6779).
⁴⁵ http://www.childrensdefense.org/site/PageServer?pagename=healthy_child