Социально-экономические детерминанты здоровья россиян

О.Я. Кислицына¹
(Опубликовано в журнале "Народонаселение", 2007, №2, с. 24-37)

Распространенное мнение, что политика здравоохранения касается только лишь оказания медицинской помощи и ее финансирования, и социальные составляющие здоровья — прерогатива ученых, в настоящее время меняется. Все больше стран признают, что хотя медицинская помощь и может улучшить здоровье, продлить жизнь, более важными для здоровья населения в целом являются социально-экономические условия, под влиянием которых люди заболевают и начинают нуждаться в медицинской помощи. Впервые эта точка зрения официально прозвучала в докладе министра здравоохранения и благосостояния Канады Марка Лэйлонда (M. Lalonde) в 1974 г.². Тем не менее, следует помнить о том, что всеобщая доступность медицинской помощи — это, несомненно, одна из важнейших социальных составляющих здоровья.

Рассмотрим основные социально-экономические факторы, оказывающие влияние на здоровье россиян. Результаты получены на основе данных обследований здоровья, проведенных ИСЭПН РАН в г. Таганроге в 1998 г. и г. Москве в 2004 г. Респондентам было предложено оценить свое здоровье по пятибалльной шкале (оценка 1 соответствовала ответу "Очень плохое здоровье", оценка 5 — "Очень хорошее здоровье"). При этом участники обследования должны были ответить на некоторые вопросы, затрагивающие специфические проблемы их здоровья, такие, как наличие симптомов сердечно-сосудистых заболеваний и психических расстройств (депрессия, бессонница, нервные расстройства).

1. Бедность. Исследования бедности с использованием данных о доходах населения затруднены в России, в том числе и по той причине, что респонденты часто утаивают свои действительные доходы. Поэтому в качестве альтернативы денежному доходу, согласно концепции бедности, предложенной А. Сеном (Sen, 1984), можно рассматривать возможности индивидов удовлетворять свои "основные потребности". Информация о таких возможностях может быть получена из вопросов обследования о том, приходилось ли респондентам из-за материальных трудностей занимать деньги на обычные расходы, такие, как квартплата или питание; есть мясо или рыбу только один-два раза в неделю; отказываться от покупки необходимых предметов одежды и обуви; от участия в культурных мероприятиях. Результаты со всей очевидностью свидетельствуют о тесной связи между степенью бедности и здоровьем: чем больше экономических лишений испытывает человек, тем хуже его здоровье³ (рис. 1). При этом наибольшее негативное воздействие на здоровье оказывали невозможность нормально питаться и невозможность покупать необходимые одежду и обувь.

Рисунок 1. Риск для здоровья в зависимости от количества материальных лишений
(г. Москва, 2004 г.)
(для лиц, у которых количество материальных лишений = 0, этот риск приравнен к 1). Данные, скорректированные с учетом возраста, образования и семейного положения.

Возможны два механизма, позволяющие объяснить связь между материальными лишениями и здоровьем. Материальная интерпретация заключается в том, что хорошее материальное положение обеспечивает средства для получения таких фундаментальных условий для хорошего здоровья, как жилье, питание, доступ к услугам здравоохранения и т.п. Психосоциальная интерпретация приписывает существование различий в здоровье населения прямому или косвенному эффекту стресса, вызванного тем, что индивид занимает относительно более низкую позицию в социально-экономической иерархии или живет в условиях относительного социально-экономического недостатка. Примером прямых эффектов стресса на физиологические системы является аллостатическая нагрузка, которая связана с износом организма, вызванным тем, что индивид ежедневно подвергается неблагоприятным обстоятельствам. Стресс может также косвенно повлиять на здоровье, провоцируя неблагоприятный профиль поведения, как, например, курение или злоупотребление алкоголем. Оба эти механизма (материальный или психосоциальный) не являются взаимно исключающими, и обычно очень трудно отделить их эффекты друг от друга.

2. Социально-экономические условия в раннем детстве. Основы здоровья взрослого человека закладываются в период внутриутробного развития и раннего детства. Угрозу оптимальному внутриутробному развитию ребенка могут представлять неблагоприятные условия во время беременности, такие, как недостаточное или неполноценное питание матери, ее психоэмоциональный стресс, курение, употребление наркотиков и алкоголя, дефицит физической активности, неадекватная перинатальная помощь. Неадекватное внутриутробное развитие ребенка — это фактор риска для здоровья на последующих этапах его жизни.

Среда, в которой проживает ребенок в раннем детстве, оказывает существенное влияние на дальнейшее его поведение, обучение и состояние здоровья на последующих этапах его жизни. Предполагаются важными три четких направления: во-первых, латентные эффекты, через которые обстоятельства ранней жизни влияют на здоровье во взрослом возрасте независимо от промежуточного этапа; во-вторых, так называемые эффекты магистрали, через которые обстоятельства ранней жизни воздействуют на траекторию жизни индивида, что в свою очередь влияет на здоровье в дальнейшем; в-третьих, совокупные эффекты, посредством которых интенсивность и длительность негативного воздействия окружающей среды отрицательно сказывается на здоровье.

Согласно результатам анализа, полученным на основе обследования в Таганроге в 1998 г., те респонденты, которые испытывали материальные трудности в детстве, имели двукратный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом состоянии (рис. 2).

Рисунок 2. Риск возникновения симптомов сердечно-сосудистых заболеваний в результате плохого материального положения в детстве (г. Таганрог, 1998 г.)
(для лиц с хорошим материальным положением в детстве этот риск приравнен к 1). Данные, скорректированные с учетом возраста, образования и семейного положения

Более того, табл. 1 убедительно доказывает, что неблагоприятное положение в детстве, плюс таковое в настоящем, многократно повышают риск возникновения проблем с сердцем (OR=5,53 и OR=7,76 для мужчин и женщин соответственно). Этот результат является подтверждением того, что риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний связан с материальными трудностями, накапливающимися в течение всего жизненного цикла.

Таблица 1 Риск возникновения симптомов сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от материального положения в детстве и количества материальных проблем в настоящем (г. Таганрог, 1998 г.)

OR (95 % CI) с учетом возраста, образования и семейного положения.

3. Жилищные условия. Жилище — это не только укрытие от неблагоприятных влияний природы, но и мощный фактор, воздействующий на человека, в значительной степени определяющий состояние его здоровья.

Существенную роль имеет качество жилища. Сырость внутри помещений — важный фактор риска для возникновения респираторных заболеваний и аллергии, как у взрослых, так и у детей⁴. Риск возникновения таких симптомов, как кашель и хрипы, в 1,5-3,5 раза выше для детей, проживающих в сырых помещениях⁵. Кроме респираторных заболеваний также сообщается о влиянии сырости жилища на возникновение депрессии⁶ и наличие таких общих симптомов, как усталость, головная боль, головокружение и трудности в концентрации внимания⁷. Сырость может также усиливать социальную изоляцию, так как люди стесняются приглашать к себе в гости друзей и родственников. Температура воздуха в жилище также оказывает влияние на здоровье. В соответствии с расчетами ВОЗ⁸, из 240000 дополнительных зимних смертей в Восточной Европе 48000, возможно, связаны с условиями жилья. Согласно зарубежным исследованиям, высокая плотность заселения жилища вызывает и высокий уровень таких нозологии, как менингококковое заболевание⁹, туберкулез¹⁰ и гепатит В¹¹. Однако сегодня перенаселенность жилища рассматривается скорее как фактор психического нездоровья, нежели физического¹²: исследования свидетельствуют о высокой корреляции между плотностью заселения жилища и депрессией, психологическими симптомами, смертностью по причине несчастных случаев и насильственной смертностью (включая самоубийства). Дети в особенности подвержены неблагоприятному воздействию перенаселенности жилища, результатом которой являются повышенная возбудимость, напряженность, агрессия и более низкие уровни взаимодействия с другими детьми, плохая успеваемость¹³.

Результаты исследования в г. Москве свидетельствуют о том, что на состояние здоровья оказывает существенное воздействие тип жилья: риск иметь плохое здоровье в 3 раза (OR=2,80) увеличивается для женщин, проживающих в коммунальной квартире, общежитии или арендующих комнату, по сравнению с обладателями отдельных квартир (табл. 2), Мужчины, проживающие в арендованной квартире, в 5 раз чаще (OR=4,90 по сравнению с теми, кто живет в собственной отдельной квартире (приватизированной или муниципальной), имеют симптомы психических расстройств. Такая связь может быть обусловлена как неблагоприятными условиями проживания в арендованных помещениях, общежитиях, коммуналках, так и тем фактом, что отдельное собственное жилье служит своего рода психологическим "убежищем", позволяющим чувствовать свою защищенность.

Таблица 2. Риск для здоровья в зависимости от типа жилья и изменения жилищных условий за последние 10 лет (г. Москва, 2004 г.)

* Контрольная (reference) группа
OR (95 % CI) с учетом возраста, образования и семейного положения.
Ns — не значимо (not significant).

Ухудшение жилищных условий в 2 раза увеличивает риск мужчин и женщин иметь плохое здоровье (OR=2,13 и OR=1,78 соответственно). Мужчины, чьи жилищные условия изменились в худшую сторону, в 2 раза чаще (OR=1,78) испытывают психические расстройства.

Однако в настоящее время наиболее острой проблемой является социальная среда, возникающая в результате неадекватного городского планирования и рыночных механизмов, проявляющихся в виде комфортабельных районов для "богатых" и неблагополучных в социальном отношении районов для "бедных". Часто это районы с высокими уровнями распространения преступности, наркомании, безработицы. Анализ сочетанных рисков района проживания (высокий уровень преступности, отсутствие чистого воздуха, ухоженной территории, развитой транспортной сети, магазинов и предприятий бытового обслуживания), так называемый "эффект коктейля", свидетельствует о том, что чем больше проблем в районе, тем выше негативный эффект для здоровья (рис. 3).

Рисунок 3. Риск плохого здоровья в зависимости от количества проблем в районе проживания (г. Москва, 2004 г.)
(для лиц, у которых количество проблем в районе проживания = 0, этот риск приравнен к 1). Данные, скорректированные с учетом возраста, образования и семейного положения.

4. Безработица и условия работы. Безработица подвергает здоровье людей повышенному риску. Исследования в разных странах показывают, что, при прочих равных условиях, среди безработных и членов их семей риск преждевременной смерти существенно повышается¹⁴. Влияние безработицы на здоровье связано как с ее психологическими последствиями, так и с порождаемыми ею финансовыми проблемами.

Негативное воздействие безработицы на здоровье начинается еще до того, как человек потерял работу, но опасается, что это может скоро произойти. Это свидетельствует о том, что неуверенность в гарантированной занятости также неблагоприятна для здоровья. По имеющимся данным, неуверенность в сохранении рабочего места связана с такими последствиями, как психические расстройства (чаще всего выражающиеся в синдроме тревоги и депрессии), появление симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, повышение показателей субъективно ощущаемого недомогания.

Наличие работы, в целом, более благоприятно для здоровья, чем ее отсутствие. Важный вклад в формирование здоровья вносит также и качество трудовой среды. На рабочем месте люди сталкиваются с рисками, почти такими же многочисленными, как и различные типы работы, включая химические факторы, электромагнитные излучения, переохлаждения, высокие температуры, высокую влажность, загрязнение, шум, вибрации, различные психосоциальные факторы.

Согласно результатам исследования в г. Москве, существенное влияние на здоровье работников оказывает количество вредных воздействий на рабочем месте. Так, те работники, которые подвержены на рабочем месте влиянию трех и более неблагоприятных факторов, в 2 раза [OR=2,18, CI (1,08-4,41)] чаще сообщают о плохом здоровье по сравнению с теми, кто работает на безвредных производствах.

Однако не только физические условия труда, но и психологический климат является важной составляющей здоровья. Количество стрессовых факторов на рабочем месте негативно сказывается на состоянии психического здоровья. Работники, условия труда которых характеризуются одновременно и умственным напряжением, и психо-эмоциональной нагрузкой, и стрессами, и монотонным трудом (а таких работников в г. Москве оказалось 12%), практически в 4 раза (OR=3,79) чаще подвержены нервны) расстройствам и депрессиям по сравнению с работающими в спокойной психо-эмоциональной обстановке (рис. 4).

Рисунок 4. Риск возникновения нервных расстройств и депрессий в зависимости от количества стрессовых факторов на рабочем месте (г. Москва, 2004 г.)
(для лиц, у которых количество стрессовых факторов на рабочем месте = 0, этот риск приравнен к 1). Данные, скорректированные с учетом пола и возраста.

5. Социальный капитал. Человек социален. И его здоровье, несомненно подвержено воздействию социальной среды обитания. Индикаторами ее качества (уровня социального капитала), которые в наибольшей степени способствуют сохранению и укреплению здоровья, являются социальные сети (отношения в семье, частота общения с родственниками, друзьями или соседями) и неформальная социальная поддержка (наличие кого-то, кто придет на помощь в кризисной ситуации). Социальные взаимоотношения способны уменьшить физиологическую реакцию организма на стресс. Люди морально поддерживают друг друга, советуются, делятся опытом. Когда принадлежишь к обществу, к какому-то кругу общения с определенными взаимными обязательствами, то чувствуешь, что о тебе заботятся, тебя любят, уважают и ценят. Таким образом, социальные сети и социальная поддержка — это мощные защитные факторы, помогающие укреплять здоровье. Основанные на взаимной поддержке отношения также могут способствовать формированию более здорового образа жизни. Как показало исследование в г. Москве, хорошие отношения с родственниками, в особенности с самыми близкими, возможность навещать родных способствуют сохранению хорошего здоровья, в том числе психического, и в первую очередь у женщин. Для тех участниц обследования, которые охарактеризовали отношения в семье как напряженные, более чем троекратно увеличиваются риск иметь плохое здоровье (OR=3,75) и симптомы психических расстройств (OR=3,40). Москвички, никогда не навещающие родственников, в 3 раза чаще сообщают о плохом здоровье (OR=2,78) и испытывают симптомы психических расстройств (OR=2,98). Женщины, которым не на кого опереться в трудной ситуации, в 3 раза чаще (OR=2,74) имеют жалобы на здоровье (рис. 5).

Рисунок 5. Риск плохого здоровья и социальные сети (г. Москва, 2004 г.)

OR с 95% доверительными интервалами с учетом пола и возраста.

Для мужчин оказалась важной возможность общаться с посторонними людьми. Шансы иметь плохое здоровье более чем в 2—3 раза увеличиваются для респондентов, которые никогда не общаются с незнакомыми (OR=2,80), людьми из другого социального круга (OR=2,41), принадлежащими к иной возрастной группе (OR=3,22).

Одним из наиболее чувствительных индикаторов социального капитала считается доверие. На доверии зиждутся все социальные связи, все деловые, семейные и дружеские отношения. Уровень доверия в обществе включает два подуровня: доверие людям (межличностное доверие) и доверие учреждениям. Исследования показывают, что существует корреляция между плохим здоровьем и низким уровнем межличностного доверия. Согласно зарубежным исследованиям, низкие уровни доверия в обществе тесно связаны с высокими показателями смертности по всем основным классам причин смерти, включая коронарные заболевания сердца, злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, несчастные случаи и младенческую смертность. Результаты регрессионного анализа свидетельствуют о том, что в США уровень доверия объясняет 58% вариаций смертности. Низкий уровень межличностного доверия коррелирует с низким уровнем доверия общественным учреждениям¹⁵.

Обследование в г. Москве показало, что недоверие основным государственным и общественным институтам, широко распространенное в нашей стране, в 2,59 раза (мужчины) ив 1,86 раза (женщины) увеличивает риск возникновения депрессии, нервных расстройств и бессонницы (рис. 6). Недоверие другим людям связано с психическим здоровьем мужчин [OR=2,65 для мужчин, оценивших свое доверие к людям в 3 балла (психологическая середина шкалы)].

Рисунок 6. Риск возникновения симптомов психических расстройств в зависимости от уровня доверия органам власти (г. Москва, 2004 г.)
(для лиц с высоким уровнем доверия этот риск приравнен к 1). Данные, скорректированные с учетом пола и возраста.

Недостаток социальных связей и доверия в обществе может привести к тому, что люди чувствуют себя изолированными и уязвимыми, что, в свою очередь, влечет за собой рост числа стрессовых состояний, депрессий. Более того, чтобы снять напряжение, люди, подверженные стрессу, злоупотребляют алкоголем, наркотиками, табакокурением. Это повышает риск смерти в результате внешних причин (аварий, актов насилия).

6. Образ жизни. Обследование в г. Москве еще раз подтвердило, что здоровье тесно связано с образом жизни человека. Наиболее существенное воздействие на здоровье оказывает питание (этот показатель также может рассматриваться как индикатор бедности). Те респонденты, которые почти никогда не употребляют в пищу свежие овощи и фрукты в осенне-зимний период, чаще почти в 5 раз [мужчины (OR=4,57)] и в 2 раза [женщины (OR=2,31)] подвержены различным заболеваниям. Отсутствие физической активности в 2 раза увеличивает риск плохого здоровья (OR=2,17 и OR=1,72 для мужчин и женщин соответственно) (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость здоровья от образа жизни

* Контрольная (reference) группа.
OR (95% CI) с учетом возраста, образования, семейного положения.
Ns - не значимо (not significant).

Потребление алкоголя провоцирует возникновение симптомов сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин. Риск их возникновения увеличивается двукратно (OR=2,10), если они потребляют свыше 210 г чистого алкоголя в неделю, и трехкратно (OR=2,87), если выпивают каждый день (табл. 4).

Таблица 4. Связь между потреблением алкоголя и симптомами сердечно-сосудистых заболеваний для мужчин

* Контрольная (reference) группа.
OR (95% CI) с учетом возраста, образования, семейного положения.
ns - не значимо (not significant).

Ранний возраст начала курения приводит к возникновению болезней дыхательной системы (табл. 5). Так, мужчины, начавшие курить в возрасте до 20 лет, в 2 раза чаще (OR=2,09 для начавших курить до 15 лет и OR=1,98 для начавших курить в возрасте 15—20 лет) жалуются на проблемы с дыханием по сравнению с никогда не курившими мужчинами. Аналогично женщины, начавшие курить в возрасте 15—20 лет, в 2 раза чаще (OR=2,07) испытывают симптомы болезней органов дыхания по сравнению с никогда не курившими. Количество выкуриваемых сигарет значительно увеличивает риск возникновения симптомов заболеваний дыхательной системы и для мужчин, и для женщин.

Таблица 5. Курение и проблемы с дыханием

* Контрольная (reference) группа.
OR (95% CI) с учетом возраста, образования, семейного положения.
ns - не значимо (not significant).

Однако необходимо отметить, что выбор образа жизни происходит под влиянием факторов, не всегда зависящих непосредственно от человека (так называемая социально-детерминистская позиция). Например, плохое питание может являться результатом как недостаточных материальных ресурсов, так и неадекватной работы торговой сети (недостаточное снабжение магазинов свежими продуктами). Недостаток физической активности может быть вызван, например, нехваткой времени, отсутствием или высокой стоимостью учреждений спортивного досуга. Другой пример — курение или злоупотребление алкоголем. Является ли решение человека курить и потреблять алкоголь в больших дозах результатом индивидуального предпочтения или следствием среды проживания (например, распространенная модель поведения в обществе, доступность, низкая цена, реклама и т.п.)? Исследование в г. Москве показало, что четвертая часть курильщиков приобрели эту вредную привычку еще в подростковом возрасте (до 15 лет), т.е. в возрасте, когда человек имеет ограниченную возможность делать по-настоящему свободный выбор. Результаты исследования позволили определить главные факторы, оказывающие влияние на решение москвичей употреблять алкоголь в больших количествах (313 г или больше чистого алкоголя в неделю, что эквивалентно 1 литру крепких спиртных напитков, 3 литрам вина или 8 литрам пива) (табл. 6). Один из основных факторов — бедность. Те респонденты, которые сообщили о двух и более экономических проблемах, имеют более чем двукратный риск злоупотребления алкоголем (OR=2,62). "Удовольствие", которое люди получают вследствие потребления алкоголя, часто служит в качестве отвлечения и передышки от трудных жизненных ситуаций.

Таблица 6. Детерминанты выбора высокого потребления алкоголя (г. Москва, 2004 г.)

* Контрольная (reference) группа.
OR (95% CI) с учетом пола, возраста, образования, семейного положения, контроля над жизнью, взаимоотношений в семье, индекса лишений.

Эпоха преобразований в России привела к тому, что людям пришлось приспосабливаться к новым условиям жизни. Некоторые сделали это лучше, некоторые — хуже. Люди осознали, в состоянии они или нет справиться с непредвиденными и ранее неведомыми проблемами, а, осознав это, обрели или утратили уверенность в способности управлять своей жизнью (определять характер своей жизнедеятельности). Социальная неуверенность также провоцирует повышенное употребление алкогольных напитков. Те респонденты, которые не в полной мере ощущают контроль над своей жизнью, в 2 раза чаще (OR=2,11) злоупотребляют алкоголем по сравнению с теми, кто уверен, что может контролировать то, как он живет. Если люди полагают, что они не могут осуществить контроль над различными аспектами своей жизни, то они вряд ли будут пытаться заботиться о здоровье своем, их семьи или сообщества, в котором они живут, ограничивая потребление алкоголя, отказываясь от курения и занимаясь физическими упражнениями.

Полученные результаты позволяют убедиться в значимости семьи, как основы социального капитала, оказывающего влияние на здоровье и выбор образа жизни. Плохие взаимоотношения в семье подталкивают москвичей к злоупотреблению алкогольными напитками (OR=6,09). Хорошие отношения в семье позволяют людям чувствовать, что о них заботятся, любят и ценят. Это уменьшает стресс, увеличивает контроль над своей жизнью и уменьшает социальную изоляцию — факторы, которые оказывают мощные защитные эффекты на здоровье. Вероятность высокого потребления алкоголя повышается также для одиноко проживающих жителей столицы (OR=3,94). Однако в данном случае трудно различить причины и следствие. Злоупотребление алкоголем может быть вызвано плохим психологическим климатом в семье, одиночеством, но верно и обратное: повышенное потребление алкогольных напитков осложняет взаимоотношения в семьях, способствует их разрушению.

Таким образом, проблема улучшения здоровья россиян и преодоления демографического кризиса в стране находится в ведении многих министерств и ведомств, которые не могут непосредственно предотвратить смертность и плохое здоровье, но могут воздействовать на лежащие в их основе причины. Предполагаемый набор возможных действий должен включать политику, направленную, прежде всего, на обеспечение индивидуальных возможностей человека, как, например, гарантированный доход, инвестиции в образование, обеспечение полноценного питания, доступного и комфортного жилья, безопасных условий работы и другие. Основной целью должно стать создание социальных и экономических условий, которые способствуют хорошему здоровью в равной мере для всего населения.

¹ Кислицына Ольга Анатольевна, д.э.н., ведущий научный сотрудник ИСЭПН РАН.
² Lalonde M. A New Perspective on the Health of Canadians — a working document. Ottawa, Canadian Ministry of Health and Welfare, 1974 http://www.hcsc.gc.ca/licssss/alt_formats/lipbdgps/pdf/pubs/1974-lalonde/lalonde_e.pdf
³ Здесь и далее: рассчитано методом логистической регрессии.
⁴ Verhoeff A.P., van Strien R.Т., van Wijnen J.H., Brunekreef B. Damp housing and childhood respiratory symptoms: The role of sensitisation to dust mites and molds // American Journal of Epidemiology. 1995. № 141. Р. 103-110.
⁵ Peat J., Dickerson J., Li J. Effects of damp and mould in the home on respiratory health: a review of the literature // Allergy. 1998. № 53. Р. 120-128.
⁶ Hyndman S.J. Housing dampness and health amongst British Bengalis in East London // Social science and Medicine. 1990. Vol. 30. №1. Р. 131-141.
⁷ Rylander R., Etzel R. Introduction and Summary / Workshop on Children's Health and Indoor Mold Exposure. Environ Health Perspect. 1999. № 107 (suppl 3). Р. 465-468.
⁸ Обзор доказательств влияния жилья на здоровье. ВОЗ: Четвертая конференция на уровне министров по окружающей среде и охране здоровья. Будапешт, Венгрия, 23-25 июня 2004 г. (http://www.Euro.who.int/ document/hoh/rbackdoc01.pdfEUR/04/5046269/BD/1).
⁹ Baker M., McNichoIas A., Garrett N. et al. Household crowding a major risk factor for meningococcal disease in Auckland children // Pediatr Infect Dis J. 2000. №19. Р. 983-990.
¹⁰ Coetzee N., Yach D., Joubert G. Crowding and alcohol abuse as risk factors for tuberculosis in the Mamre population // S Afr Med J. 1988. №74. Р. 372-374.
¹¹ Milne A., Allwood G., Moyes C. et al. A seroepidemiological study of the prevalence of hepatitis В infection in a hyperendemic New Zealand community // Int J Epidemiol. 1987. №16. Р. 84-90.
¹² Wilson Т., Jenkins S. The Health of Homeless Families // Davies E. (ed.) The Health of Homeless and Hidden Homeless Families in Reading: A Report of the Reading Health and Housing Project. West Berkshire Health Authority and Reading Borough Council, 1985.
¹³ Standing Conference on Public Health, Housing, Homelessness and Health: Working Group Report. London: Nuffield Provincial Hospital Trust, 1994.
¹⁴ Beak N, Nethercott S. Job-loss and family morbidity: a study of a factory closure // Journal of the Royal College of General Practitioners. 1985. № 35; Bethune A. Unemployment and mortality // Drever F, Whitehead M. (eds.) Health inequalities. London: H.M. Stationery Office, 1997. Р. 510-514
¹⁵ Brehm, J., and W. Rahn. Individual-level evidence for the causes and consequences of social capital // American Journal of Political Science. 1997. №41. Р. 999-1023