Дифференциация младенческой смертности по уровню образования матери в регионах России в конце 80-х - середине 90-х годов 20 века^{1 *}

Екатерина КВАША

На фоне неопределенности в динамике изменения числа умерших и уровня смертности всего населения России уже на протяжении довольно длительного периода выделяются долговременная и устойчивая тенденция – это снижение детской  и младенческой смертности (рис 1).

Общее снижение уровня младенческой смертности происходило в основном за счет таких причин как инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания, то есть причин экзогенного характера. В то же время в течение довольно продолжительного периода  отмечалась тенденция к росту младенческой смертности от таких причин эндогенного характера как болезни системы кровообращения, врожденные аномалии, отдельные состояния, возникающие в перинатальный период.

Лишь в последнее десятилетия наметилась тенденция к снижению смертности от этих причин. И, например, в 2006 г., по сравнению с 1995 г.,  смертность детей в возрасте до 1 года от врожденных аномалий снизилась с 41,8 до 24,5 в расчете на 10000 родившихся живыми.

Есть несколько стран, которые к началу 1970-х годов имели худшие показатели младенческой смертности, чем Россия: Греция, Италия, Португалия, Венгрия, Польша,  и которые сейчас по уровню этого показателя ушли вперед, иногда очень далеко. На рисунке 1 видно, каким было соотношение уровней младенческой смертности в Италии, Венгрии, Греции, Польше и России в 1970-х годах и каким оно стало в начале ХХI века. Но, красноречивее всего о наших упущенных возможностях говорит пример Португалии, где в 1971 году младенческая смертность более чем вдвое (точнее в 2,3 раза) превосходила российскую и к 2004 г. снизилась  больше чем в тринадцать раз и сейчас почти в 3 раза ниже, чем в России (2004 г. – 3,9‰ Португалия и 11,5‰ - Россия).

Но при всем этом за период с 1985 по 2007 год уровень младенческой смертности в России снизился более чем в 2 раза (с 20,8‰ до 9,4‰). Хотя и этот достигнутый уровень до сих пор в несколько раз выше, чем во многих развитых странах и странах Восточной Европы, включая и бывшие европейские республики СССР.

Необходимо отметить, что в России до сих пор расчет младенческой смертности ведется не по всем критериям ВОЗ. Он проводится в соответствии с определением живорождения, принятым в России с 1993 года (год официального перехода России на новое определение живорождения), которое, хотя и отличается от определения, использовавшегося до 1993 года в СССР, но не вполне соответствует критериям, принятым ВОЗ².

Рисунок 1. Младенческая смертность с 1971 по 2006 год в некоторых странах, ‰

Источник: Всемирная организация здравоохранения, База данных «Здоровье для всех», http://www.who.dk/hfadb

Если сделать поправку на смерти всех живорожденных по критериям ВОЗ, то снижение младенческой смертности в России будет меньшим, хотя общая позитивная тенденция сохранится.

Многочисленные исследования младенческой смертности в различных странах мира показали, что в значительной степени уровень младенческой смертности зависит от социально-экономических и социально-демографических факторов, среди которых рассматриваются: расовая или этническая принадлежность, брачное состояние, образовательный уровень, порядок рождения, вес при рождении,  занятость женщин и род их занятий, медицинское наблюдение в период беременности и т.д.³  

Чаще всего в работах американских авторов, уделявших довольно много внимания вопросам социально-демографической и социально-экономической дифференциации младенческой смертности, особенно в 70-90-х гг. ХХ века, в качестве детерминант младенческой смертности рассматривается возраст матери, брачное состояние, расовая принадлежность и социально-экономический статус. При этом, многие авторы анализируют влияние факторов не по отдельности, а во взаимосвязи, подчеркивая это взаимосвязанное влияние. Правда, к сожалению, из-за отсутствия связанных данных по всем факторам одновременно чаще всего рассматривается не более трех факторов.

С точки зрения одновременного анализа нескольких детерминант уровня младенческой смертности представляет интерес работа по Швеции⁴, в которой анализируется взаимосвязь уровня младенческой смертности с возрастом, уровнем образования матери, а также порядком рождения и привычками к курению. При этом анализ производится не только для всей младенческой смертности, но и по причинам смерти младенцев.

Россия в целом мало отличается от большинства стран мира с точки зрения социально-демографической дифференциации как младенческой смертности, так и смертности всего населения. Это показывает и немногочисленный ряд опубликованных работ по этой тематике. Одна из причин небольшого числа таких работ⁵ - отсутствие репрезентативной демографической информации по этой проблеме.

Основным источником информации о смертности в России служат таблицы о естественном движении населения, которые разрабатываются Росстатом. В них за длинных ряд лет собрана информация о смертях детей в возрасте до 1 года и отражена младенческая смертность по возрасту смерти ребенка, месту смерти, календарным месяцам смерти, национальности, подробным причинам смерти. Но таблицы, которые включали бы социально-демографические признаки матери умершего ребенка, в настоящее время отсутствуют, вследствие чего мы почти не имеем данных о социально-демографической дифференциации младенческой смертности в современной России.

Сейчас для анализа различий младенческой смертности по уровню образования мы можем использовать только Таблицу А04 «Распределение родившихся, умерших, браков и разводов в … году по полу, возрастным группам и образованию», которая разрабатывалась государственной статистикой в 1988-1996 годах. С 1997 года разработка прекратилась в целях экономии средств. Начиная с 1999 г., после вступления в силу Федерального закона «Об актах гражданского состояния» от 15.11.1997 г. № 143-ФЗ, такая разработка стала невозможна, так как акты гражданского состояния более не содержат сведений об образовании родившихся и умерших.

Таблица А04 содержит сведения об умерших по уровню образования в возрасте 16 лет и старше и 16-29 лет, об умерших в возрасте до 1 года и о родившихся по образованию матери. Эти данные позволили рассчитать коэффициенты младенческой смертности в зависимости от уровня образования матери.

В данной форме выделяется 6 уровней образования матери: высшее, незаконченное высшее, среднее специальное, среднее, неполное среднее и начальное и ниже. Но чтобы минимизировать искажения полученных результатов, целесообразно рассматривать более широкие границы образовательных групп.

Результаты анализа этих форм, а также данных за 1979 и 1998 годы, которые являются результатами специальной разработки информации из актов рождений и смертей, проведенной органами государственной статистики по России, уже опубликованы⁶. Но Россия многорегиональная страна, и каждый регион имеет свою социальную, экономическую, национальную специфику развития. Чтобы снижался уровень младенческой смертности в России в целом, надо чтобы она снижалась в каждом ее регионе. С другой стороны, снижение уровня младенческой смертности в России в целом не означает снижения ее уровня во всех без исключения регионах. А чтобы это происходило надо проводить в каждом регионе не только общие меры, направленные на снижение уровня младенческой смертности, но и учитывать специфику их социально-демографического развития. И здесь очень важны данные о социально-демографической дифференциации младенческой смертности. Они важны до сих пор, даже несмотря на то, что с даты сбора имеющейся информации прошло довольно много времени.

Если по России в целом данные по форме А04 сохранились за период с 1988 по 1996 годы, то по регионам они есть только с 1989 года. Имеются также неполные данные за 1998 год (они охватывают 79,9% родившихся по 60 территориям).

За период с 1989 по 1996 год разрыв между минимальным и максимальным региональными коэффициентами младенческой смертности в России увеличился с 20,3‰ в 1989 году (минимум Республика Карелия, максимум – Республика Тыва) до 25,1‰ в 1996 г. (Ленинградская область – Еврейская автономная область), а к 1998 г. он вырос до 27,4‰ (Санкт-Петербург – Республика Ингушетия). При этом в части регионов коэффициент младенческой смертности вырос, а в части снизился (рис. 2).

Рисунок 2. Изменение уровня младенческой смертности в регионах России за 1989-1996 годы ⁷

Дифференциация уровня младенческой смертности в зависимости от образования матери в федеральных округах России в 1989-1998 годах

Анализ расчетов, проведенных на базе таблицы А04 за 1989-1996 годы, показывает (рис. 3), что изменения коэффициентов младенческой по уровню образования матери по Федеральным округам имеет свою специфику. Ввиду низкого качества информации по республикам Северного Кавказа в те годы мы включили в анализ еще две группы территорий: Республики Северного Кавказа и Южный Федеральный округ без республик Северного Кавказа.

На рисунке 3 представлено по два графика изменения младенческой смертности по федеральным округам: по всем уровням образования (правая сторона рисунка) и для уровней образования без «неполного среднего и ниже» (левая сторона рисунка), так как именно у женщин этой образовательной группы наблюдаются самые высокие коэффициенты младенческой смертности и на фоне изменений в этой образовательной группы динамика изменений в других уровнях образования и в целом по округу становится почти не различимой.

Места округов по уровню младенческой смертности в целом почти не изменились за эти годы. Наименьшие уровни показателей отмечались в Центральном и Северо-Западном округах, а наибольшие в Сибирском, Южном (что, в основном, определяетмся республиками Северного Кавказа) и Дальневосточном. Интересно, что подъем показателя 1993 г. (одно из совпадений для всех округов), связанный с переходом России на определение живорождения ВОЗ, был тем больше, чем выше исходный уровень коэффициента младенческой смертности (Северо-Западный ФО – 6,9%, Сибирский ФО – 11,9%).

Динамика изменения младенческой смертности по трем образовательным группам (левая сторона рис. 3) показывает, что в целом за рассматриваемый период сохранилась градация уровня младенческой смертности по образованию матери: от наименьшего уровня у самой образованной группы до наивысшего у женщин с самым низким уровнем образования. При этом, если в большинстве Федеральных округов и России в целом динамика изменения младенческой смертности у женщин с высшим и незаконченным высшим образованием совпадает с общей динамикой изменения младенческой смертности, то в Южном и Приволжском Федеральных округах эта динамика в 1994-1996 гг. отличается: в годы роста младенческой смертности в целом смертность детей в возрасте до 1 года у женщин с высшим и незаконченным высшим образованием снижалась и наоборот.

Обращает на себя внимание близкий уровень коэффициентов младенческой смертности для женщин со средним специальным и средним общим образованием в Центральном и Северо-Западном Федеральных округах в начале 1990-х годов.

Что касается смертности младенцев у женщин с неполным средним образованием и ниже (правая половина рис. 3), то здесь для всех округов, кроме Южного (а в нем - республик Северного Кавказа) наблюдается четко выраженная тенденция к снижению уровня младенческой смертности.

Россия
Центральный Федеральный округ
Северо-Западный Федеральный округ
Южный Федеральный округ
Республики Северного Кавказа
Южный Федеральный округ без республик Северного Кавказа
Приволжский Федеральный округ
Уральский Федеральный округ
Сибирский Федеральный округ
Дальневосточный Федеральный округ

Рисунок 3. Динамика коэффициентов младенческой смертности в России и ее федеральных округах в зависимости от образования матери (‰), 1989-1996 годы

Что касается изменения младенческой смертности по уровню образования за рассматриваемый период, то здесь отмечается несколько особенностей (табл. 1). В округах с наименьшим уровнем младенческой смертности (Центральный, Северо-Западный) наибольшее снижение произошло в группах с самым высоким и самым низким уровнем образования. Но при этом отмечается рост младенческой смертности у самой многочисленной группы женщин - со средним образованием. В Приволжском  и Дальневосточном округах, при общем росте коэффициента, снижение отмечалось в группе с образованием неполным средним и ниже (а в Дальневосточном еще и небольшое в группе высшего и незаконченного высшего образования). А в Уральском и Сибирском округах (округа с наибольшим общем уровнем младенческой смертности) снижение затронуло больше всего группу с наивысшем уровнем образования. Изменение соотношения уровней высшего и незаконченного высшего и среднего специального образований в больше части, на наш взгляд, связано с наиболее сильным развалом к этому году системы среднего специального образования и неопределенностью статуса этого уровня образования.

Таблица 1. Изменение коэффициентов младенческой смертности по уровню образования матери с 1989 по 1996 год в России и по федеральным округам (‰)

Такую дифференциацию изменения младенческой смертности по федеральным округам можно связать с рядом факторов, характерных для периода конца 80-х - начала 90-х годов и частично оставшихся до настоящего времени. Конечно, нельзя не учитывать и экономические, климатические, демографические, социальные особенности развития каждого округа в те  переходные годы.

Но здесь важна и сама образовательная структура населения федеральных округов. В таких округах как Центральный и Северо-Западный находится относительно больше высших учебных заведений и, соответственно, проживает больше женщин с высшим образованием. Это подтверждает и то, что доля рождений, приходящихся на женщин с высшим и незаконченным высшим образованием, в них выше, чем  других регионах (Центральный ФО - 20-21%, Северо-Западный ФО – 18-19%, Южный ФО – 12-13%, Приволжский ФО – 14-15%, Уральский ФО -13-14%, Сибирский ФО -14-15%, Дальневосточный  -14-16%).  Для республик Северного Кавказа и Южного Федерального округа в целом это также связано с рождениями в более ранних, чем в других регионах, возрастах, когда еще нет возможности получить высшее образование. К тому же в рассматриваемые годы происходил спад интереса не только к высшему, но и всякому образованию.

Известно, что точность сведений об образовании тем ниже, чем ниже сам уровень образования. Именно поэтому была сформирована весьма разнородная группа «неполное среднее и более низкое образование», куда в 1989-1996 годах входили лица с периодом обучения от 0 до 8 (9) лет. Со второй половины 1950-х, т.е. практически для всех поколений, родившихся после Отечественной войны 1941-1945 годов, в России существовало обязательное неполное среднее образование, а потом и общее среднее образование. Можно предположить, что значительная часть тех, кто не получил неполного среднего образования, не сделали это по состоянию здоровья. Хотя, на наш взгляд, необходимо также принимать во внимание, что часть женщин, рожденных до, во время и сразу после войны, могла не получить неполное среднее образование по другим причинам (например социально-экономическим, религиозным и т.д.). В силу этого было бы целесообразно рассматривать группы неполное среднее и начальное образование и ниже, раздельно. В то же время, нельзя не учитывать, что в силу той же причины для представителей последней группы и их близких свойственно завышать уровень образования.

Доля рождений, приходящихся на эту образовательную группу, колеблется от 7 до 14% в зависимости от округа. И в тех округах, где эта доля выше, меньше, соответственно, снижение коэффициента, так как уровень младенческой смертности в этой образовательной группе самый высокий.

Есть сложности и с образовательной группой «среднее специальное образование».

В конце 1980-х – середине 1990-х годов система обучения, дающая среднее специальное образование, была довольно широко представлена в России. Но постепенно, с началом экономических и социально-политических изменений в стране, сильно затронувших промышленные предприятия, на базе которых существовали многие ПТУ и техникумы, профессионально-технические учебные учреждения стали терять свою привлекательность, равно как и  финансирование. Пошатнулся и престиж образования вообще (не только среднего специального). Кроме того, с начала 1990-х годов в стране стали постепенно появляться новые типы образования, бакалавриаты и магистратуры, которые не сразу заняли свое место в иерархии уровней образования у людей, особенно по сравнению просто с высшим и незаконченным высшим образованием. Что же касается незаконченного высшего образования (половина срока обучения в высшем учебном заведении), то это понятие тоже постепенно стало уходить из обращения в те годы. Да и женщин, фиксирующих в документах о рождениях и смерти данный уровень образования стало мало. Все это вместе взятое привело к размыванию понятия среднего специального образования. К тому же часть учащихся высших учебных заведений (особенно с профессиональным уклоном) при фиксации своего образовательного уровня при рождении или смерти ребенка могла отнести себя к этой образовательной группе.

По разнице в уровнях младенческой смертности между группой с высшим и незаконченным высшим образованием, с одной стороны, и остальными группами, с другой, в 1989-1996 годах также существуют большие различия по федеральным округам (табл. 2). Различия с группами среднего и среднего специального образования выросли во всех округах (кроме Южного и Приволжского, где они остались почти без изменений). А различия с группой с неполного среднего образования и ниже во всех регионах, кроме Уральского и Сибирского, сокращались, что сужало общий диапазон различий в младенческой смертности, связанных с уровнем образования.

Таблица 2. Младенческая смертность в зависимости от уровня образования матерей (смертность детей у матерей с высшим и незаконченным высшим образованием принята за 100) в России и Федеральных округах в 1989-1996 годах

Имеющиеся данные за 1998 год позволяют оценить дифференциацию уровня младенческой смертности в России и федеральных округах не только по уровню образования, но и по некоторым социально-демографическим признакам (табл. 3)

Таблица 3. Младенческая смертность по демографическим признакам матери и ребенка в России и ее федеральных округах в 1998 г.⁸ (‰)

В целом результаты расчетов, приведенные в табл. 3, показывают почти схожие тенденции изменения показателя младенческой смертности в федеральных округах по рассмотренным демографическим признакам. Для возраста матери – это в целом рост коэффициента с увеличением возраста матери (за исключением самой младшей возрастной группы). Здесь интересно соотношение уровней показателя для возрастов 20-24 и 25-29 лет. В тех округах, где уровень младенческой смертности в целом был выше коэффициент выше в возрастной группе 25-29 лет, а в округах, где уровень младенческой смертности в целом ниже – в возрасте 20-24 лет.

Для порядка рождения характерен рост коэффициента младенческой смертности с увеличением порядка рождения. А для брачного состояния младенческая смертность выше у женщин, не состоящих в браке, за исключением Дальневосточного федерального округа, где она немного выше у не состоящих в браке. Это, на наш взгляд, может быть связано с 1) тем, что в данных по 1998 г. представлено мало регионов по этому округу и полученные данные являются не вполне репрезентативными для всего округа и 2) территориальным расположением региона и спецификой его развития.

При анализе дифференциации младенческой смертности по уровню образования матери из общей картины как для России в целом, так и для всех федеральных округов, кроме Уральского, выделяется группа со средним специальным образованием. Это, скорее всего, связано с размыванием понятия «среднего специального образования», о котором говорилось ранее

Немаловажно и то, что в 1998 году группа женщин со средним специальным образованием была очень малочисленной по сравнению с другими образовательными группами (наибольшая доля родившихся 3,3% была в Центральном Федеральном округе и 2,5% умерших в Южном Федеральном округе).

Поэтому мы также рассчитали коэффициенты младенческой смертности для такой большой группы как «высшее, незаконченное высшее и среднее специальное образование».

Имеющиеся данные за 1998 г. позволяют провести регрессионный анализ влияния на уровень младенческой смертности всех рассмотренных социально-демографических факторов с учетом проживания в федеральных округах.

Для анализа этих данных была использована мультиноминальная логистическая регрессия, позволяющая определить степень влияния на уровень младенческой смертности каждого из социально-демографических признаков по отдельности. При проведении регрессионного анализа из базы данных были исключены неизвестные и проведена условная привязка каждого умершего к родившемуся с теми же признаками. Логистическая регрессия рассчитана с помощью программы SPSS версия 15.0. Было рассчитано несколько вариантов регрессии. Причина этого состоит в определении более корректных для 1998 года групп по уровню образования, учитывая упомянутую выше проблему с группой среднего специального образования. В качестве вариантов рассматривалось объединение группы среднего специального образования с группой высшего и незаконченного высшего, с группой среднего общего образования, а также отдельного рассмотрения этой группы. Наиболее достоверными нам показались результаты регрессии, где среднее специальное образование объединено с высшим и незаконченным высшим образованием. От отдельного рассмотрения этой группы пришлось отказаться ввиду ее малочисленности, а объединение с группой среднего общего образования показалось менее достоверным ввиду исторических условий 1998 г., о которых говорилось ранее.

В качестве референтной группы для расчета была использована группа женщин в возрасте 20-24 года, проживающих в городе в Центральном Федеральном округе, родивших первого ребенка, состоящих в браке, с высшим, незаконченным высшим и средним специальным образованием. Результаты расчетов представлены в табл. 4, где в графе «отношение шансов» показано, насколько риск смерти в группе с данным социально-демографическим признаком выше, чем в референтной группе.

Таблица 4. Результаты мультиноминальной регрессии показателей младенческой смертности в зависимости от социально-демографической группы матери и места проживания

По результатам регрессионного анализа, прежде всего, бросается в глаза, что, при прочих равных условиях, соотношение шансов более благоприятно для сельского, чем для городского населения. Более высокий фактический показатель младенческой смертности в сельской местности регистрируется, прежде всего, за счет уровня образования матери (в селе меньше женщин с более высоким уровнем образования), порядка рождения (в сельской местности выше доля младенцев с более высокими порядками рождения), брачного состояния.

Интересно также посмотреть на влияние возраста на уровень младенческой смертности. Результаты регрессионного анализа показывают, что, при прочих равных условиях, наименее благоприятно «отношение шансов» в самой младшей возрастной группе, а наиболее благоприятно в возрастных группах от 25 до 35 лет, особенно в возрасте 30-34 года. Это еще раз дает основания поспорить о предпочтительности рождения детей женщинами в том или ином возрасте. С этим может быть связано и то, что в возрастной группе 40 лет и старше «отношение шансов» ниже, чем в возрасте 20-24 года.

Если рассматривать очередность рождения, то здесь видна прямая зависимость уровня «отношения шансов» от порядка рождения.

При анализе проживания в том или ином Федеральном округе обращает на себя внимание довольно низкий показатель для Уральского Федерального округа и республик Северного Кавказа. Для Северного Кавказа это во многом связано с качеством статистики.

Дифференциация младенческой смертности в ряде регионов России в 1989-1998 гг.

Мы видим, что в 1989-1996 гг.(1998 г.) не было однородных тенденций в изменении уровня младенческой смертности как по уровню образования матери, так и по возрасту матери (для 1998 г.).

Ситуация по отдельным регионам России еще более неоднородна. За период с 1989 по 1996 гг., как уже отмечалось, разброс по уровню младенческой смертности между регионами страны даже вырос, причем в части регионов уровень рос, а в части он снизился (рис.4).

Рисунок 4. Младенческая смертность в 1989 и 1996 гг. по регионам России (‰)

Если рассматривать изменение уровня младенческой смертности по уровню образования матери по регионам, то и здесь нет однообразия.

Проведенные множественные расчеты на основе таблицы А04 по всем регионам России показывают большую дифференциацию регионов и отсутствие каких-то тенденций общих не только для всех регионов, но, даже для территорий одного Федерального округа.

Можно было бы предположить, что везде наименьшие уровни младенческой смертности будут все-таки отмечаться у детей женщин с высшим и незаконченным высшим образованием, а с убыванием уровня образования уровень младенческой смертности будет снижаться. Во всяком случае, для России в целом, отмечается именно такая закономерность. Но для многих регионов России это не так.

В России есть много регионов, где уровень младенческой смертности в группе с высшим и незаконченным высшим образованием матерей в рассматриваемые годы был выше по сравнению не только с группой со средним специальным, но и со средним общим образованием (Белгородская, Брянская, Калининградская, Ивановская, Тверская, Камчатская, Магаданская, Мурманская, Сахалинская, Новгородская, Томская области, Чукотский АО, Республика Адыгея, Коми, Марий Эл, Тыва, Саха, Еврейская Автономная область), такие регионы есть во всех федеральных округах, кроме Уральского. При этом подобное соотношение (особенно в сравнении с группой матерей со средним специальным образованием) фиксируется в этих регионах не для одного какого-то года, а для ряда лет. И если в отношении среднего специального образования эту разницу можно объяснить неопределенностью этого уровня образования и снижением числа лиц, получающих его в рассматриваемый период времени, то в отношении среднего общего образования такого объяснения дать нельзя.

Детально рассмотреть изменения коэффициента младенческой смертности по уровню образования матери во всех регионах России не представляется возможным, это - тема отдельного исследования. Мы проанализируем эти изменения на примере нескольких регионов в каждом Федеральном округе. Выбор регионов для рассмотрения обусловлен числом родившихся и умерших в регионе (чтобы рассчитанные коэффициенты лучше могли отразить динамику), а также, по возможности, наличием данных по этому региону в 1998 году.

В результате предварительного анализа были выбраны: Москва (ЦФО), Воронежская область (ЦФО), Белгородская область (ЦФО), Санкт-Петербург (С-ЗФО), Вологодская область (С-ЗФО), Республика Коми (С-ЗФО), Омская область (СФО), Красноярский край (СФО), Удмуртская Республика (ПФО), Нижегородская область (ПФО), Свердловская область (УФО), Ростовская область (ЮФО), Республика Дагестан (ЮФО), Сахалинская область (ДФО).

Динамика коэффициента младенческой смертности по этим регионам представлена в табл. 5.

Таблица 5. Коэффициент младенческой смертности по уровню образования матери в некоторых регионах России в 1989-1998 годах

Динамика коэффициентов младенческой смертности в отобранных регионах разнонаправлена как в целом, так и для коэффициентов по уровню образования матери. В 5 из 14 регионов он за рассматриваемый период вырос (Вологодская, Ростовская, Нижегородская, Сахалинская области и Красноярский край). Динамика коэффициентов по уровню образования матери, в свою очередь, не во всех регионах совпадает с динамикой коэффициента в целом. Обращает на себя внимание то, что наибольшее снижение смертности произошло у женщин со средним специальным образованием, а там, где отмечался ее рост, он был наименьшим по сравнению с другими уровнями образования. Исключение составляет Сахалинская область, где отмечается скачущая динамика коэффициента. Это связано, прежде всего, с относительной малочисленностью рассматриваемой группы в области, где абсолютное изменение на несколько человек приводит к скачкам в относительных показателях. Бросается в глаза высокий уровень младенческой смертности для женщин с неполным средним и ниже образованием в 1989-1991 гг. (особенно в 1991 г.) в Санкт-Петербурге.

Возможно, это объясняется неточностью при регистрации уровней образования матерей при рождении и смерти ребенка. Ведь запись сведений об образовании матери ведется со слов заявителя. В случае рождения и  смерти ребенка на первой неделе жизни заявителем может быть учреждение, где родился этот ребенок, и данные об образовании матери могут отсутствовать. При этом вероятность завышения уровня образования женщинами с низким уровнем образования довольно высока. С другой стороны, после 1992 г. уровень младенческой смертности в образовательной группе с неполным средним и ниже образованием в Санкт-Петербурге резко снизился. Это наводит на предположение о том, что такие скачки могли быть связаны с тем, что до 1992 г., то есть распада СССР и появления такого государства как Россия, в Санкт-Петербург могли приезжать рожать женщины из соседней республики Эстонии, где, по данным переписи населения 1989 г., 8,2% проживавших в сельской местности женщин были русскими. Это лишь версия, но в ее пользу говорит, то что подобная картина (хотя и не столь резко выраженная) в отношении младенческой смертности у женщин с неполным средним и ниже образованием наблюдалась до 1992 г. и в Ленинградской области. В других близлежащих территориях этого не было зафиксировано.

В 8 из 14 регионов в один год или в течение нескольких лет зарегистрирован более низкий коэффициент у группы матерей со средним специальным образованием, чем у имеющих высшее и незаконченное высшее. А в 5 регионах уровень смертности ниже даже в группе среднего общего образования. И если для группы среднего специального образования это, опять-таки, можно связать с малочисленностью этой группы, то для среднего общего образования можно предположить, что в эту группу попали женщины, которые не успели еще получить более высокого образования в силу юного возраста, или наоборот женщины старшего возраста, которые уже не могли получить более высокого образования, в том числе и из-за проблем со здоровьем. По-разному регионы прореагировали на введение в практику в 1993 году определения живорождения ВОЗ. Например, в Вологодской и Воронежской областях коэффициенты в целом и во всех образовательных группах (в Воронежской области кроме группы среднего специального образования) в 1993 году снизились, но зато в 1994 году выросли. Наиболее сильный рост показателей в 1994 по сравнению с 1993 годом отмечался и в Москве. Все это говорит о том, что переход на практике на определение живорождения ВОЗ в этих областях в 1993 году вряд ли состоялся.

Динамика изменения коэффициентов младенческой смертности по уровням образования представлена в табл. 6.

Таблица 6. Изменение коэффициентов младенческой смертности по уровням образования матери с 1989 по 1996 год в некоторых регионах России (1996 г. - 1989 г.), ‰

Регрессионный анализ степени влияния каждого из социально-демографических признаков на уровень младенческой смертности в отобранных регионах (табл. 7) еще раз подтверждает существование больших региональных различий. Если по соотношению порядков умершего ребенка во всех регионах фиксируется примерно одна и та же ситуация, а отличие только в уровне (низкие показатели для детей 4-го порядка и выше обусловлены малым числом детей этого порядка), то для других детерминант уровня младенческой смертности различия в «отношении шансов» более существенны. В то время как у женщин Москвы, Белгородской области, Удмуртской Республики лучшим возрастом для рождения ребенка, с точки зрения младенческой смертности, можно считать возраст 20-24 года, в других регионах более выигрышными оказываются другие возрастные группы. Бросаются в глаза также очень высокие показатели для женщин, не состоящих в браке, в Свердловской и Омской областях. Это связано с более высокой, чем в других регионах долей рождений вне брака.

Таблица 7. Результаты мультиноминальной регрессии показателей младенческой смертности в зависимости от социально-демографической группы матери в отобранных регионах России в 1998 г.

Почему же сохраняются существовавшие и существующие до сих пор столь большие различия в динамике младенческой смертности в разных социально-демографических группах? Что касается уровня образования, то в России в целом и большинстве ее регионов наиболее благоприятная ситуация в группе женщин с высшим, незаконченным высшим и средним специальным образованием. Это никак не следствие лучшего материального положения, особенно в 1989-1998 годах. Значительную часть этой группы составляли и составляют учителя и врачи, научные работники, уровень доходов которых всегда был и остается ниже среднего. Более благоприятное развитие событий связано, на наш взгляд с тем, что женщины этой группы лучше и быстрее, чем другие группы приспосабливаются к меняющимся условиям жизни. Именно поэтому и снижение рождаемости в этой группе было более значительным. Ведь отложить рождение ребенка в кризисный период было вполне разумным шагом. Важную роль здесь играет и отношение к своему здоровью в целом лиц с данным уровнем образования. У женщин с более высоким его уровнем более серьезное отношение как к своему здоровью, так и здоровью своих детей. Известно, что еще в советские времена продолжительность жизни лиц с высшим и незаконченным высшим образованием была выше, чем лиц с более низким его уровнем⁹.

Напротив, женщины со средним образованием труднее адаптировались к новым условиям жизни, кроме того, в период кризиса их жизненный уровень также снизился, что в свою очередь не могло не отразиться на здоровье их детей.

Среди рассмотренных социально-демографических характеристик, влияющих на уровень младенческой смертности, именно уровень образования (при всей неоднозначности компоновки образовательных групп) является фактором, уменьшающим число умерших младенцев. И одной из причин этого служит то, что изменение уровня образования идет по нарастающей, его нельзя изменять в разных направлениях как, например, брачное состояние, характер труда, занятость. Конечно, брачное состояние также является очень важной характеристикой, но оно может меняться в разных направлениях. И естественно, анализ по уровню брачного состояния хотелось бы проводить по более дробным градациям.

Часть других демографических характеристик также можно отнести к группе факторов, изменяющихся только в одном направлении. Но если уровень младенческой смертности и порядок рождения изменяются в одном направлении, то в отношении возраста это не так. Как уже отмечалось, в России основная масса рождений приходилась на возраст 20-24 года (хотя в последнее время эта доля медленно снижается), но наименьший коэффициент младенческой смертности отмечается в возрасте 25-29 лет, так что постепенное перемещение рождений на этот возраст, с точки зрения младенческой смертности, можно считать позитивной тенденцией.

Вот уже на протяжении последних 10 лет у нас нет информации о влиянии образования и других социальных факторов на уровень младенческой смертности. И хотя, как говорилось вначале, уровень младенческой смертности в России в целом снижается, еще очень далек от соответствующего уровня в большинстве развитых стран. Знание структуры младенческой смертности по социально-демографическим признакам поможет принятию мер по снижению уровня младенческой смертности в целом.

^{* - Работа выполнена при поддержке индивидуального исследовательского гранта ГУ-ВШЭ 2007 г (номер гранта 07-01-135)
1} Автор выражает благодарность Е.М.Андрееву за помощь в подготовке этой статьи.
² Подробнее см. http://demoscope.ru/weekly/2007/0311/tema04.php
³ См, например, Leiv S. Bakketeig; Sven Cnattingius; Lisbeth B. Knudsen. Socioeconomic Differences in Fetal and Infant Mortality in Scandinavia. // ournal of Public Health Policy, Vol. 14, No. 1. (Spring, 1993), pp. 82-90; James C. Cramer. Social Factors and Infant Mortality: Identifying High-Risk Groups and Proximate Causes. //Demography, Vol. 24, No. 3. (Aug., 1987), pp. 299-322; McCormick. M. C.. S. Shaoiro. and B. Starfield.  High-risk young mothers: Infant mortalitv and .morbidity in four areas in the United States, 1973-1978. American Journal o f Public Health. 1984. Vol. 74. № 1. pp. 18-23; Binkin, N., R. Williams, C. Hogue, and P. Chen.  Reducing black neonatal mortality: Will improvement in birth weight be enough? Journal of the American Medical Association 1985. Vol. 253. № 3. pp. 372-375; Bross, D. S., and S. Shapiro. Direct and indirect associations of five factors with infant mortality. American Journal of Epidemiology. 1982. Vol.115, Is. 1. pp.78-91; Eberstein, I. W., and J. R. Parker.  Racial differences in infant mortality by cause of death and maternal age. Demography. 1984. Vol. 21, No. 3, pp. 309-321; Isaac W. Eberstein. Demographic Research on Infant Mortality. Sociological Forum. 1989. Vol. 4, No. 3. pp. 409-422; Gortmaker, S. L.  Poverty and infant mortality in the United States. American Sociological Review. 1979. Vol. 44, No. 2, pp.280-297.
⁴ Marie-Louise Nordstrom, Sven Cnattingius,  and Bengt Haglund. Social Differences in Swedish Infant Mortality by Cause of Death, 1983 to 1986. American Journal o f Public Health. January 1993. Vol. 83, No. 1, pp. 26-30
⁵ См., например, Неравенство и смертность в России. Под ред. В. Школьникова, Е. Андреева и Т. Малеевой. Моск. Центр Карнеги. - М.: Сигналь, 2000.; Е.М.Андреев, Т.Л.Харькова, В.М Школьников Изменение смертности в России в зависимости от занятости и характера труда // Народонаселение. 2005, № 3; Carlson E.D., Andreev E.M.., Shkolnikov V.M., Hoffmann R., T.Kharkova. Concentration of Working-Age Male Mortality among Manual Workers in Urban Latvia and Russia, 1970-1989. In: Vie des populations, santé des humains population dynamics, human health Miscellany in honour of Jacques // Vallin Thérèse Locoh et France Meslé (éd.)
⁶ См. Е.М.Андреев, Е.А.Кваша. Младенческая смертность в разных образовательных группах в конце 1980-х – начале 1990 –х годов. // Вопросы статистики. 2005, № 2. С.54-58; Е.А.Кваша. Социальная дифференциация младенческой смертности в России // Смертность и здоровье: тенденции, методы изучения, прогнозы. Под ред. М.Б.Денисенко и Г.Ш.Бахметовой. М., Макс Пресс, 2007,М., С. 237-255
⁷ Список регионов: Алтайский край -1, Краснодарский край – 2, Красноярский край  - 3, Приморский край – 4, Ставропольский край – 5, Хабаровский край – 6, Амурская область – 7, Архангельская область – 8, Астраханская область – 9, Белгородская область-10, Брянская область-11, Владимирская область-12, Волгоградская область-13, Вологодская область-14, Воронежская область-15, Нижегородская область-16, Ивановская область-17, Иркутская область-18, Республика Ингушетия-19, Калининградская область-20, Тверская область-21, Калужская область-22, Камчатская область-23, Кемеровская область-24, Кировская область-25, Костромская область-26, Самарская область-27, Курганская область-28, Курская область-29, г.Санкт-Петербург-30, Ленинградская область-31, Липецкая область-32, Магаданская область-33, г.Москва-34, Московская область-35, Мурманская область-36, Новгородская область-37, Новосибирская область-38, Oмская область-39, Оренбургская область-40, Орловская область-41, Пензенская область-42, Пермская область-43, Псковская область-44, Ростовская область-45, Рязанская область-46, Саратовская область-47, Сахалинская область-48, Свердловская область-49, Смоленская область-50, Тамбовская область-51, Томская область-52, Тульская область-53, Тюменская область-54, Ульяновская область-55, Челябинская область-56, Читинская область-57, Чукотский автономный округ-58, Ярославская область-59, Республика Адыгея-60, Республика Башкортостан-61, Республика Бурятия-62, Республика Дагестан-63, Кабардино-Балкарская Республика-64, Республика Алтай -65, Республика Калмыкия-66, Республика Карелия-67, Республика Коми-68, Республика Марий Эл-69, Республика Мордовия-70, Республика Северная Осетия-Алания-71, Карачаево-Черкесская Республика-72, Республика Татарстан-73, Республика Тыва-74, Удмуртская Республика-75, Республика Хакасия -76, Чеченская Республика  -77, Чувашская Республика-78, Республика Саха (Якутия)-79, Еврейская автономная область -80
⁸ Так как за 1998 год данные имеются только по 60 регионам, полученные данные для федеральных округов отражают только приблизительный уровень показателя; особенно это относится к Северо-Западному и Дальневосточному Федеральным округам, по которым нет данных по наибольшему числу регионов
⁹ См., например, В.Школьников, Е.Андреев, Т.Малева (ред). Неравенство и смертность в России, Московский Центр Карнеги, Сигналъ, Москва, 2000, , с.34-44.