Возможен ли неэкстраполяционный прогноз?

Выступая с Президентским посланием Федеральному собранию в мае 2006 года, Президент России подчеркнул важность решения острых демографических проблем, перечислив их в следующем порядке. «Первое – снижение смертности. Второе – эффективная миграционная политика. И третье – повышение рождаемости». Однако, судя по последовавшим за этим выступлением действиям, отражению демографической проблематики в средствах массовой информации и т.п., российское общество гораздо больше озабочено проблемами низкой рождаемости или миграции, нежели высокой смертности.

Тем не менее, прогноз, не предсказывающий никакого перелома неблагоприятных тенденции смертности, как правило, вызывает чувство понятного несогласия. Поэтому все российские прогнозы смертности наряду с трендовым, пессимистическим рассматривают и оптимистические сценарии.

В самом деле, рост смертности, в принципе, не может продолжаться неограниченно. В то же время затяжной кризис российской смертности все больше убеждает в том, что рост смертности не прекратится сам по себе, эволюционным путем, только в результате повышения уровня жизни населения или других подобных изменений, пусть даже и весьма позитивных. Нужны какие-то серьезные целенаправленные действия, продуманная политика. А при формулировании такой политики очень важно правильно определить приоритеты ее основных направлений.

С нашей точки зрения, сейчас эти приоритеты не определены и прежде всего не назван главный из них: борьба с пьянством.

Уже начатая в 1985 году антиалкогольная кампания доказала, что с помощью антиалкогольных мер можно добиться достаточно быстрого роста продолжительности жизни, хотя, по-видимому, сама эта кампания была недостаточно продумана и не могла привести к долговременному результату.

С тех пор появилось множество прямых доказательств связи чрезвычайно высокой смертности мужчин рабочих возрастов в России с чрезмерным потреблением алкоголя. Одна из последних работ по этой теме посвящена обследованию семей в Ижевске¹³ (статья также содержит обширную библиографию по теме). Авторам, на большом материале, удалось доказать, что более 40% мужских смертей в Ижевске в возрасте 25-45 лет связаны с опасным потреблением алкоголя. Имеется в виду тип потребления, приводящий не менее двух раз в неделю к чрезмерному опьянению, засыпанию ночью в одежде, утреннему похмелью или приведший в предшествующем году, по крайней мере, к одному случаю запоя или достаточно регулярному потреблению непитьевого алкоголя, т.е. спиртосодержащих жидкостей, не предназначенных для питья.

По данным обследования 745 из 1750 умерших мужчин (43%) входили в группу опасного потребления алкоголя, среди контрольной группы эта доля составляет 11%. Опасное потребление алкоголя, несомненно, оказывает существенное влияние на социальный статус и семейную жизнь людей. Смерти предшествует, возможно, длительный, период неспособности к нормальной социальной жизни: потеря квалифицированной работы, а потом и полная безработица, распад семьи, мелкие правонарушенияи т.д. Подобно тому, как смерти от хронической болезни часто предшествует период инвалидности, смерти в результате потребления алкоголя предшествует период, если так можно сказать, «социальной инвалидности», выпадения из общества, «маргинальности».

Масштабы явления и серьезность его последствий таковы, что нельзя не считать изменение алкогольной ситуации первоочередной задачей программы снижения смертности в стране. Но не следует переоценивать готовность населения к реализации такой программы. Социологам известно, что людям не свойственно афишировать алкогольные проблемы, как собственные, так и своих близких. Поэтому поражает откровенность, с какой жены мужчин из контрольной группы (то есть случайно выбранных обыкновенных жителей Ижевска) говорили об алкогольных проблемах мужей. В рамках контрольной группы обследования мы выбрали семьи, где на вопросы анкеты ответили и муж, и жена (не важно, зарегистрирован брак или нет), причем жены полностью ответили на алкогольный блок анкеты. Таких нашлось 1192 из 1337 пар давших согласие на опрос¹⁴. По мнению 69% жен их мужья достаточно часто пьют слишком много (не способны раздеться на ночь, мучаются похмельем утром и т.д.). 13% могут быть квалифицированы как опасно потребляющие алкоголь, а еще 56% - пьющие неумеренно, но еще не опасно. В 9 из 10 случаев независимо опрошенные мужья подтверждают мнения жен. Складывается впечатления, что неумеренное потребление алкоголя стало в современной России чем-то обычным, в чем уже не стыдно признаваться. B этих условиях невозможно обойтись без мало популярных мер: повышения цен, и акцизных сборов, ограничения доступности (мест и часов продажи), жесткой борьбы с нелегальной торговлей и т.д.¹⁵

Одним из доказательств тесной связи между смертностью и потреблением алкоголя служит корреляция между диагностируемой смертностью мужчин от алкогольных отравлений и их ожидаемой продолжительностью жизни¹⁶. Четкая корреляция возникает после 1965 года (коэффициент корреляции для 1965-2006 годов равен 0,93), когда начинается устойчивый рост мужской смертности (рис. 5). Менее известно, что подобная ситуация возникла и в женской смертности после 1978 года: коэффициент корреляции для 1978-2006 годов равен 0,92.

Рисунок 5. Корреляция между стандартизованным коэффициентом смертности от отравлений алкоголем и ожидаемой продолжительностью жизни в России, 1965-2006

C учетом этой корреляции можно рассчитать, что рост продолжительности жизни мужчин требует сокращения смертности от алкогольных отравлений по сравнению с 2006 годом к 2015 году - в 2 раза, а к 2025 – пятикратного. Напомним, в разгар антиалкогольной кампании в 1987 году в России стандартизованный коэффициент смертности от алкогольных отравлений был как раз вдвое ниже, чем в 2006, а продолжительность жизни двух полов вместе составила 69,96 года, недотянув до семидесяти лет только 0,04 года.

Рост продолжительности жизни мужчин в России в 2006 году, скорее всего, связан именно со снижением алкогольной составляющей смертности¹⁷. Как полагают Д. Халтурина и А. Коротаев¹⁸, это связано с тем, что в июле 2006 года вступили в силу поправки в закон, регулирующий производство и оборот этилового спирта и спиртосодержащей продукции. По существу это означает некоторое ограничение потребления в качестве напитков спиртосодержащих жидкостей, не предназначенных для питья. Непитьевой алкоголь опасен своей дешевизной и высокой концентрацией этанола. Как показало Ижевское обследование, риск смерти, среди потребляющих непитьевой алкоголь существенно выше. Но является ли он первопричиной? Вероятно, мужчины начинают регулярно потреблять непитьевой алкоголь, когда уже имеют давнюю историю злоупотребления обычными алкогольными напитками. Сами организаторы обследования четко понимают, «что концентрация усилий на непитьевом алкоголе для снижения вызванных алкоголем потерь может быть эффективной только в том случае, если эта работа будет проходить в рамках более широких мероприятий, направленных на снижение распространенности опасных стереотипов потребления алкоголя, вне зависимости от его источника»¹⁹. Косвенно это подтверждается замедлением снижения смертности: если в 2006 году число зарегистрированных умерших в России снизилось по сравнению с 2005 на 6%, то в 2007 по сравнению 2006 годом – только на 4%.

Нельзя, исключить, что снижение алкогольной смертности связано не только с корректировкой законодательства. Поправки в закон вступили в середине 2006 года, а заметное снижение смертности началось еще в первом полугодии. Медленное же снижение частоты отравлений алкоголем началось уже в 2004 году. В какой-то части снижение смертности в 2006 году может быть продолжением видных на рис. 5 колебаний. Подобные колебания наблюдались во всех странах, переживших антиалкогольную кампанию²⁰. Продолжительность жизни 15-летних мужчин в России выросла по сравнению с 2005 годом на 1,4 года, но этот рост наблюдался не только в России: одновременно продолжительность жизни увеличилась в Белоруссии и на Украине – на 0,8 года. Заметим, что и в 1984-1987 годах рост был примерно в той же пропорции: продолжительность жизни 15-летних мужчин в России выросла на 3,1 года, а в Белоруссии и на Украине – примерно на 2 года.

Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года ориентирует на перелом тенденций смертности и рост продолжительности жизни, что предполагает отказ от трендового и разработку иного, не экстраполяционного прогноза. Однако, к сожалению, авторы Концепции, по-видимому, не считают снижение потребления алкоголя важнейшей задачей в борьбе со смертностью или стремятся не говорить о непопулярных мерах. Формально эта проблема упоминается в Концепции, но отнюдь не как приоритетная, поставлена в общий ряд со многими другими. В структуре Концепции она даже не включена в раздел «Решение задачи по сокращению уровня смертности населения, прежде всего граждан трудоспособного возраста», а отнесена к разделу «Решение задач по укреплению здоровья населения, существенному снижению уровня социально значимых заболеваний, созданию условий и формированию мотивации для ведения здорового образа жизни». Концепция предлагает осуществить «разработку мер, направленных на снижение количества потребляемого алкоголя, регулирование производства, продажи и потребления алкогольной продукции, осуществление в образовательных учреждениях профилактических программ, направленных на недопущение потребления алкоголя и табачных изделий детьми и подростками».

Всего в Концепции названы 43 подлежащих решению задачи, из них 19 относятся к снижению уровня смертности, укреплению репродуктивного здоровья, здоровья детей и подростков, снижению уровня социально значимых заболеваний, формированию здорового образа, среди которых и «снижение количества потребляемого алкоголя». До 2015 года осталось 7 лет, и трудно поверить, что при таком подходе – всем сестрам по серьгам - удастся добиться перелома алкогольной ситуации в России. Представляется, что авторы Концепции более стремились ничего (или никого) не забыть, чем отобрать важнейшее. Сказывается, видимо, привычка советских времен, когда от включения в директивный документ зависело финансирование научных разработок и т.п.

Включенные в Концепцию задачи - весьма разные по их реальной значимости. Можно только приветствовать привлечение внимания к проблемам заболеваний сердечно-сосудистой системы и технического перевооружения кардиологической службы, требование проводить скрининговые программы раннего выявления онкологических заболеваний, реально бесплатной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов. Но есть и другие примеры, когда на уровень государственной политической концепции поднимаются вопросы, которые должны решаться нормальной работой на ведомственном уровне.

Скажем, несомненно, снижение материнской смертности важно само по себе. К сожалению, ее уровень (в расчете на число родов) в России в 5 раз выше, чем в странах ЕС. Тем не менее, материнская смертность не является определяющим фактором ни с точки зрения увеличения продолжительности жизни, ни с точки зрения повышения рождаемости. Всего в России от причин материнской смертности в 2006 году умерло 352 женщины, в том числе в 48 случаях причиной смерти стал аборт. Для снижения материнской смертности вдвое не нужна подпись Президента страны и вовсе не надо ждать 2025 года, здесь требуется не политика, а индивидуальный разбор каждого случая, и тогда к 2025 году можно снизить показатель в 10 раз.

Специальный пункт Концепции посвящен производственному травматизму. От несчастных случаев на производстве в 2006 году, по данным Росстата, умерло 2881 человек (кстати, в 12 раз меньше, чем от отравлений алкоголем). За десять лет после 1995 года это число снизилось в 2,3 раза, но даже полная ликвидация производственного травматизма почти не увеличит продолжительность жизни.

В то же время, существенно более злободневная проблема курения среди взрослых вообще не затронута в документе. Предлагается защитить от курения только детей и подростков. Но многочисленные исследования показывают, что прекращение курения в любом возрасте весьма благоприятно влияет на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Подведем итог. Внимательное изучение Концепции, показывает, что приоритетные задачи политики по борьбе за снижение смертности в ней не выявлены с достаточной определенностью, а соответственно и не подкреплены конкретной программой действий. В этих условиях пока рано говорить и об обоснованном неэкстраполяционном, нормативном прогнозе, хотя это не означает, конечно, что представленный выше трендовый прогноз – непременное демографическое будущее России. Какие-то конкретные меры по снижению смертности в стране предпринимались, предпринимаются и будут предприниматься как в развитие Концепции, так и вне зависимости от нее. А это значит, что в любом случае надо попытаться сформулировать оптимистический прогноз отрыва уровня смертности от сложившейся негативной тенденции.

¹³ Leon D.A, Saburova L., Tomkins S., Andreev E., Kiryanov N., McKee M., Shkolnikov V.M. Hazardous alcohol drinking and premature mortality in Russia: a population based case-control study. The Lancet, 369:2001-2009, 2007. V. 369 P. 2001-2009. Леон Д.А., Сабурова Л., Томкинс С., Андреев Е.,  Кирьянов Н., Мак Ки М., Школьников В. Злоупотребление алкоголем и преждевременная смертность в России на примере Ижевска. Демоскоп Weekly № 301 - 302. 17 - 30 сентября 2007.
¹⁴ Обследование допускало опрос любого члена семьи мужчины из контрольной группы. В 1485 случаев из 1750 были опрошены жены. В 149 случаях муж отказался ответить на вопросы анкеты, еще в 145 случаях жены не смогли (не захотели) ответить на вопросы о потреблении алкоголя мужем.
¹⁵ Школьников В.М., Червяков В.В.. и др. 2000. Политика по контролю кризисной смертности в России в переходный период. М.: ПРООН. 2000: 192 с. Халтурина Д, Коротаев А. Алкогольная политика: мировой опыт и российские реалии. Демоскоп Weekly № 265 – 266, 13 - 26 ноября 2006.
¹⁶ Shkolnikov V.M., Nemtsov A.V. Anti-alcohol campaign and variations in Russian mortality. In: J.L. Bobadilla, C.A.Costello, and Faith Mitchell eds., Premature Death in the New Independent States, National Academy Press, 1997. P. 239-261.
¹⁷ Андреев Е.М., Кваша Е.А. и Харькова Т.Л. Смертность в России: долгожданное снижение? Демоскоп Weekly № 311 – 312, 26 ноября - 9 декабря 2007.
¹⁸ Халтурина Д., Коротаев А. Алкогольная политика: мировой опыт и российские реалии. Демоскоп Weekly № 265 – 266.
¹⁹ Леон Д.А. и др. Цит. раб. Демоскоп Weekly № 301 - 302.
²⁰ Андреев Е.М., Возможные причины колебаний продолжительности жизни в России в 90-ые годы. Вопросы статистики. 2002 № 11.:3-15.