Как можно контролировать табакокурение (обзор эффективных мер)

Эффективных мер снижения риска заболевания и преждевременной смерти у курящих, к сожалению, не существует. Поэтому политика в этой области должна преследовать цель сокращения числа курящих и, в идеале, добиваться полного избавления общества от этой вредной привычки. Основные направления такой политики:

1. информировать курящих о вреде курения и действиях табачной индустрии;
   
2. помогать бросить курить тем, кто этого хочет;
   
3. оградить детей от табака;
   
4. оградить некурящих от воздействия табачного дыма;
   
5. способствовать тому, чтобы экономические потери от курения не ложились на плечи некурящих.

Табачная индустрия делает все возможное, чтобы не допустить внедрения эффективного законодательства, которое способствовало бы снижению распространенности курения. Только огромное бремя предотвратимых смертей привело к тому, что в развитых странах нашлись силы способные противодействовать богатейшему бизнесу. Ситуация в России не удивительна: при недостаточном развитии такого предмета, как социальная гигиена (или общественное здоровье), при почти отсутствующих традициях гражданского общества и высочайшем уровне коррупции табачная индустрия практически не встречает никаких препятствий на своем победоносном пути к прибыли²¹. В ситуации, когда государство не предпринимает адекватных действий по формированию справедливого табачного законодательства, роль гражданского общества - предоставить достаточное количество информации населению и лицам, принимающим решения, для того чтобы стимулировать совершенствование политики государства в отношении табака. Возглавляют это движение обыкновенно медики, роль работников средств массовой информации, экономистов, исследователей, также является одной из ключевых.

Налоги

Налоговая политика является ключевой в борьбе с табакокурением. Увеличение налогов на табачную продукцию приводит к росту цен, что в свою очередь:

1. снижает потребление сигарет;
   
2. делает сигареты менее доступными для детей;
   
3. способствует наполнению бюджета.

Хотя на разных этапах табачной эпидемии (в основном, на так называемой 4-й стадии, характеризующейся снижением распространенности курения до эндемически низкого уровня и среди мужчин, и среди женщин) и для разных групп (например, женщины)²², эффективность может различаться, этот метод можно считать наиболее эффективным. Эластичность спроса по цене обычно составляет около 0,4-0,6, то есть при увеличении цены в четыре раза, потребление падает примерено вдвое. Эластичность по цене выше в северных и бедных странах, и может достигать 0,8. Низкая эластичность спроса на табак приводит к тому, что собираемость налогов увеличивается, даже несмотря на снижение распространенности курения. Повышение налогов на сигареты в России справедливо и с точки зрения компенсации расходов на лечение курящих, за что в настоящий момент платят некурящие.

Существует масса поддерживаемых табачной индустрией заблуждений о вреде повышения налогов на табачные изделия, часть из которых рассмотрены выше. Остановимся здесь на еще двух: 1) налоговые меры не эффективны, так как стимулируют рост контрабанды, которая компенсирует рост цен, и 2) высокие цены на сигареты приводят к усугублению бедности.

Есть отдельные эффективные методы борьбы с контрабандой, но в любом случае контрабанда не компенсирует снижение потребления табака. При этом контрабанда существует почти везде, и какой-то небольшой процент курящих граждан употребляет незаконно ввезенные сигареты. Тем не менее, приводимые ниже графики иллюстрируют снижение потребления табака и в такой развитой стране как Великобритания (где, в связи с большим количеством мигрантов, проблемы контрабанды также не решены полностью) и в такой развивающейся стране как Марокко. Данные подтверждены и во всех остальных странах, где осуществлялся мониторинг изменений потребления сигарет на фоне изменения цен на них (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Цены на сигареты и их потребление в Великобритании, 1971-1995 годы. Цены в фунтах стерлингов, потребление в десятках миллионов сигарет

Источник: Townsend JL. The role of taxation policy in tobacco control. In: Abedian I et al., eds. The Economics of Tobacco Control: Toward an Optimal Policy Mix. Cape Town, Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town; 1998.

Рисунок 5. Цены на сигареты и их потребление в Марокко, 1965-2000 годы
(потребление в пачках сигарет на душу населения - красная кривая, левая шкала; цена за пачку - синяя кривая, правая шкала)

Источник: Aloui O. 2001 analysis of the economics of tobacco in Morocco. World Health, 2001.

Наконец, аргумент про усугубление бедности в связи с ростом налогов несостоятелен, не только потому, что коэффициент эластичности по цене для бедных слоев населения приближается к единице, а траты на сигареты будут снижаться практически соответственно повышению цены. Для бедных слоев населения последствия курения являются наиболее трагическими, так как усугубляются другими факторами - такими, как высокое распространение других вредных привычек и позднее обращение за медицинскими услугами в случае наступления заболеваний. Именно поэтому снижение потребления сигарет в бедных сегментах населения является важнейшей задачей для того, чтобы улучшить состояние здоровья и, таким образом, увеличить вероятности выхода из бедности. Лишь противодействие злоупотреблению алкоголем, в том числе через повышение налогов на спиртное, можно считать более важной задачей для улучшения экономического положения, и, в частности, здоровья бедных слоев населения.

Напомним лишь, что в наиболее развитых странах процент акцизных налогов в цене пачки сигарет составляет примерно половину, а цена пачки средних сигарет доходит до 150-250 рублей. В России акцизный налог составляет менее 10% или около 7 рублей, а цена пачки сигарет часто лишь незначительно превышает 10-20 рублей, таким образом, приближаясь по цене к 1-2 пачкам мороженного, билету на проезд в общественном транспорте, буханке хлеба. Наркотики, пусть и легализованные, в развитом государстве не должны стоить, как пачка жевательной резинки.

Запрет курения в общественных местах

Запрет на курение в общественных местах вызывает бурю протестов, в основном организуемых табачной индустрией. Причина протестов, как и в случае с совершенствованием налоговой политики, в том, что эта мера приводит снижению распространенности курения, особенно с течением времени и способствует изменению отношения к самому действию. При этом основным аргументом против курения в общественных местах является вред пассивного курения. Запрет курения в общественных местах решит проблему лишь частично, так как он не препятствует родителям курить дома и в машине при детях и некурящих родственниках. Однако, любопытно то, что курящие начинают меньше курить даже у себя дома после введения запрета на курение в общественных местах²³. Таким образом, запрет курения в общественных помещениях способствует тому, что недооцениваемая проблема пассивного курения получает более широкое признание. Несмотря на утверждение табачных лоббистов о том, что рестораны и бары потеряют клиентов после запрета курения в них, большинство заведений выиграли материально от таких запретов²⁴. Поддержка полного запрета курения, в том числе в барах и казино в Ирландии, Норвегии и других странах только росла после его введения и достигала до 90%, при этом любопытно, что курящие активно поддерживают этот запрет²⁵. По всей видимости, находиться в помещении, где накурено, некомфортно даже курящему человеку.

Основными аргументами, перевесившими чашу весов в пользу полного запрета курения в большинстве стран Европы и штатов США, были невозможность адекватной очистки воздуха и необходимость защитить сотрудников индустрии гостеприимства - барменов, официантов, крупье - от воздействия табачного дыма. Ни одна из применяемых систем вентиляции воздуха не защищает находящихся в помещении некурящих людей от воздействия табачного дыма²⁶. Аргумент "работа официанта не должна быть смертельным приговором" стал ключевым, как и о том, что "столики для некурящих - тоже самое, что дорожки для не писающих в общественном бассейне". Наконец, аргумент "дети видят, дети делают" также сыграл свою роль. Действительно, имитация поведения взрослых является ключевым толчком для начала курения²⁷, хотя ценовые и другие ограничительные меры эффективнее для профилактики подросткового курения²⁸.

Табачные компании часто пытаются свести проблему пассивного курения к вопросам дискомфорта и выбора. Дело, конечно, не в неприятном запахе. Распыление вредных веществ, убивающих людей, в общественных закрытых помещениях не должно быть разрешено в развитой стране. По результатам опроса россиян Всероссийским центром изучения общественного мнения в июне 2007 года и в России большинство - 72% высказываются за введение ограничений на курение табака, а 35% убеждены, что это абсолютно необходимо²⁹.

Запрет рекламы

Реклама является важным фактором, способствующим началу курения у детей³⁰. Пример курящих кумиров и героев фильмов часто играет еще более важную роль³¹. К сожалению, только полный запрет рекламы является эффективным. Наиболее эффективными методами рекламы табачной продукции являются "косвенные", например, продвижение в местах продаж (полки, витрины, рекламные акции и раздачи сигарет)³² и создание привлекательного образа курящего, через размещение продукции в кинофильмах³³, при этом интересно, что в фильмах распространенность курения в основном выше, чем в жизни³⁴. В то же время во многих развитых странах запрещено размещать сигареты на видных местах у касс и демонстрировать курение в фильмах, особенно детских и подростковых. Контраргумент, исходящий от табачных лоббистов часто сводится к тому, что исключение демонстрации курения из фильмов приводит "к искажению реальности", так как в жизни люди курят. Тем не менее, люди в реальной жизни делают множество других вещей, которые далеко не обязательно демонстрируются в фильмах, например, пользуются лекарствами, посещают туалет, спят, чешутся, сморкаются. Необходимо, так же помнить о зонтичной рекламе. Так, после значительных ограничений рекламы использование табачных брендов, например, Мальборо, в одежде является еще одной разновидностью косвенной рекламы.

Антиреклама и денормализация

Работа с подростками, направленная на информирование их о вреде курения, крайне малоэффективна, а иногда может иметь и обратный эффект, за что ее и любят производители табачных изделий. В то же время разоблачение мифов, маркетинговых подходов и коррупционных скандалов табачной индустрии отталкивает лояльных клиентов, в том числе и молодых. Например, кампания "Правда" (the Truth campaign) направленная на работу с "трудными" детьми, которые как раз в большинстве случаев и становятся курящими, в основном занимается раскрытием информации из внутренней документации табачных компаний. Ее цель - продемонстрировать, что для табачных кампаний молодые люди - потенциальные клиенты, которым они стремятся привить убеждение, что "курение делает людей привлекательней" и посадить на пожизненную "никотиновую иглу". Ответные меры должны быть направлены на то, чтобы курение перестало быть культурной нормой, а для этого необходим комплекс всех возможных мер, включая запрет рекламы, запрет курения в общественных местах и т.п.

Кампании в средствах массовой информации, ориентированные на взрослых людей - в основном после 30 лет, значительно увеличили долю бросающих курить. Однако, в комбинации с информационной кампанией необходимы службы помогающие отказу от курения³⁵.

Хотя информирование детей о вреде для здоровья не самая эффективная профилактическая мера, а отказ от курения крайне проблематичен из-за сильнейшей никотиновой зависимости, данные меры должны являться обязательным компонентом комплексной антитабачной работы по этическим причинам. Крайне важны и меры по денормализации курения, такие, например, как запрет врачам курить при пациентах, введение цензуры, отслеживающей и запрещающей курение в телепередачах и другие виды "косвенной" рекламы и продвижения.

Предупреждения о вреде курения

Существуют другие меры, входящие в Рамочную Конвенцию ВОЗ, которые эффективно влияют на распространенность курения. Например, размещение красочных картинок-предупреждений о вреде курения на пачке сигарет доказано приводит к увеличению вероятности отказа от курения³⁶. В некоторых странах до 100% поверхности одной основной сторон пачки сигарет (Бразилия, Венесуэла) отведено под предупреждение, в других 30% одной и 90% второй стороны (Австралия), в третьих половина обеих основных сторон (Канада, Таиланд, Уругвай, многие страны Евросоюза). Помимо этого используются информационные вкладыши, рассказывающие о вреде курения, которые находятся внутри пачки. В России лишь 4% поверхности пачки отведено под предупреждения о вреде здоровью, тексты согласованы с табачной индустрией и печатаются мелко, красивым текстом, в тон пачки сигарет. Вряд ли стоит останавливаться на том, что набившие оскомину предупреждения Минздрава едва ли способны помочь кому-либо принять решение бросить курить.

Ограничения торговли

Важным моментом в борьбе с курением является ограничение количества торговых точек, рекламы в местах продаж, размещение продукции на витринах, ужесточение запретов на продажу сигарет несовершеннолетним. В России значительный вклад в рекламу в местах продаж, распространение сигарет среди несовершеннолетних и, вообще, в повышение доступности табачной продукции вносят киоски. Запрет продажи крепких алкогольных напитков в киосках был крайне прогрессивным шагом, равно как и ограничение количества торговых точек, где продается спиртное. Те же меры способствовали бы и снижению бремени курения.

Судебное преследование

В то время как в Европе снижение распространенности курения было достигнуто с помощью изменения законодательства, которое явилось результатом давлением общества и медиков, в США именно суды внесли основной вклад в развал вальяжных позиций табачного бизнеса. В настоящий момент многие штаты США ужесточают законодательство о курении в общественных местах и другие законы, однако на первых этапах позиционные бои лоббистов табачной индустрии и медиков заканчивались в основном победой первых. Лишь ослабив позиции табачной индустрии посредством судебных разбирательств, антитабачные активисты смогли достичь успехов при формировании политики и развитии масштабных информационных и других программ.

Индивидуальные иски против табачных компаний были известны в течение долгого времени. Еще в 1988 году суд присяжных Нью Джерси присудил Роз Чиполлоно 400 тысяч долларов компенсации, правда, это решение затем было отменено судом высшей инстанции³⁷. Настоящий удар по табачной промышленности был нанесен в ходе судебных разбирательств в 1997-1998 годах, когда в результате мирового соглашения табачные компании согласились выплатить 46 штатам США 206 миллиардов долларов США в течении 25 лет в качестве компенсации ущерба, связанного с расходами на здравоохранение, наносимого их продукцией местным бюджетам. Это привело не только к росту розничных цен на табачную продукцию в США, но способствовало дальнейшей дискредитации табачного бизнеса. В ходе судебных разбирательств были раскрыты неблаговидные маркетинговые ходы табачников, факты лжи под присягой, другие случаи нарушения законодательства, вплоть до сотрудничества с наркомафией с целью контрабанды сигарет и ухода от налогов.

Помощь в отказе от курения

Хотя, как упоминалось выше, отказ от курения затруднен из-за сильной зависимости, неэтично, создавая условия для отказа от курения, не предоставить возможность получения помощи. При том, что 2-4% курящих способны отказаться от курения самостоятельно³⁸, медицинская помощь способна по крайней мере удвоить шансы³⁹. В долговременной перспективе, при адекватной помощи способны бросить курить почти половина никотинозависимых людей⁴⁰.

* * * * *

В России, несмотря на ставшие популярными разговоры о необходимости улучшения демографической ситуации, такая контролируемая причина смерти как курение продолжает вносить значительный вклад в снижение численности населения за счет преждевременной смертности. Табак убивает более 330 тысяч человек ежегодно, распространенность курения лишь растет, особенно среди женщин. Табачные компании почти не встречают никакого сопротивления, торгуя ядом в погоне за прибылью. Практически ни одна из эффективных мер борьбы с курением в России не реализована. При этом Россия до сих пор не ратифицировала Рамочную Конвенцию ВОЗ, включающую наиболее эффективные меры противодействия табачной эпидемии.

Что представляет собой эта Конвенция? Ответ на этот вопрос содержится в приводимом ниже, в Приложении, фрагменте статьи председателя правления Ассоциации "Здоровые регионы" Алексея Шабашова "Рамочная Конвенция ВОЗ по борьбе против табака - история вопроса".

21 - Gilmore A.B., McKee M. Tobacco and transition: an overview of industry investments, impact and influence in the former Soviet Union. Tob Control. 2004; 13; 136-42.
22 - Regidor E., Pascual C., Gutierrez-Fisac J.L. Increasing the price of tobacco: economically regressive today and probably ineffective tomorrow. Eur J Cancer Prev. 2007; 16; 380-4
23 - O'Dowd A. Smoking ban in public places also cuts smoking at home. BMJ. 2005; 331; 129.
24 - Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Impact of a smoking ban on restaurant and bar revenues -El Paso, Texas, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Feb 27;53(7):150-2.
25 - Fong G.T., Hyland A., Borland R., Hammond D., Hastings G., McNeill A., Anderson S., Cummings K.M., Allwright S., Mulcahy M., Howell F., Clancy L. Thompson M.E., Connolly G., Driezen P. Reductions in tobacco smoke pollution and increases in support for smoke-free public places following the implementation of comprehensive smoke-free workplace legislation in the Republic of Ireland: findings from the ITC Ireland/UK Survey. Tob Control. 2006;15; 51-8; Gallus S., Pacifici R., Colombo P., Scarpino V., Zuccaro P., Bosetti C., Fernandez E., Apolone G., La Vecchia C. Prevalence of smoking and attitude towards smoking regulation in Italy, 2004. Eur J Cancer Prev. 2006; 15; 77-81
26 - Johnsson T., Tuomi T., Riuttala H., Hyvarinen M., Rothberg M., Reijula K. Environmental tobacco smoke in Finnish restaurants and bars before and after smoking restrictions were introduced. Ann Occup Hyg. 2006 Jun;50(4):331-41.
27 - Hammond D., Fong G.T., Zanna M.P., Thrasher J.F., Borland R. Tobacco denormalization and industry beliefs among smokers from four countries. Am J Prev Med. 2006; 31; 225-32; Pierce J.P., Distefan J.M., Kaplan R.M., Gilpin E.A. The role of curiosity in smoking initiation. Addict Behav. 2005; 30; 685-96
28 - Lewit E.M., Hyland A., Kerrebrock N., Cummings K.M. Price, public policy, and smoking in young people. Tob Control. 1997; 6; 17-24.
29 - http://top.rbc.ru/society/02/07/2007/108106.shtml, по данным ВЦИОМ
30 - Lovato C., Linn G., Stead L.F., Best A. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Database Syst Rev. 2003
31 - Meier K.S. Tobacco truths: the impact of role models on children's attitudes toward smoking. Health Educ Q. 1991; 18; 173-82.
32 - Donovan R.J., Jancey J., Jones S. Tobacco point of sale advertising increases positive brand user imagery. Tob Control. 2002; 11; 191-4.
33 - Charlesworth A., Glantz S.A. Smoking in the movies increases adolescent smoking: a review. Pediatrics. 2005; 116; 1516-28.
34 - Glantz S.A., Kacirk K.W., McCulloch C. Back to the future: Smoking in movies in 2002 compared with 1950 levels. Am J Public Health. 2004; 94; 261-3; Dalton M.A., Tickle J.J., Sargent J.D., Beach M.L., Ahrens M.B., Heatherton T.F. The incidence and context of tobacco use in popular movies from 1988 to 1997. Prev Med. 2002 May; 34(5):516-23.
35 - Ranney L., Melvin C., Lux L., McClain E., Morgan L., Lohr K. Tobacco use: prevention, cessation, and control. Evid Rep Technol Assess. 2006;1-120.
36 - Hammond D., Fong G.T., McNeill A., Borland R., Cummings K.M. Effectiveness of cigarette warning labels in informing smokers about the risks of smoking: findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Tob Control. 2006; 15:19-25.
37 - Каннингхэм Р. Дымовая завеса. Москва, 2001.
38 - Lancaster T., Stead L.F. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20; (3):CD001118.
39 - Silagy C., Lancaster T., Stead L., Mant D., Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146; Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD001292.
40 - NIH State-of-the-Science Conference Statement on Tobacco Use: Prevention, Cessation, and Control. NIH Consens State Sci Statements. 2006; 23:1-26.