Алкогольная смертность по материалам исследования семей г. Ижевска

Дэвид Леон, Владимир Школьников, Евгений Андреев,
Людмила Сабурова, Мартин МакКи
Специально для Демоскопа

Высокая смертность мужчин трудоспособного возраста является одним из главных факторов низкой ожидаемой продолжительности жизни россиян. Исследование семей Ижевска посвящено выявлению основных факторов смертности мужчин в возрасте 25-54 лет, проживавших в Ижевске в 2003-2005 годах. Ижевск был выбран для проведения нашего исследования по двум причинам. Во-первых, это один из типичных для России городов с населением около 630 тыс. и уровнями смертности и потребления алкоголя близкими к средероссийским показателям. Во-вторых, Правительство Удмуртской Республики проявило большую заинтересованность к вопросам здоровья и смертности трудоспособного населения своего региона. В рамках исследования проводится сравнение поведения и характеристик мужчин, которые умерли, с поведением и характеристиками живущих мужчин того же возраста. Это позволяет установить факторы, которые могут оказаться важными при определении риска смерти того или иного мужчины. Информацию относительно попавших в группу исследуемых мужчин мы получали, главным образом, путем бесед с людьми (обычно с членами семьи), которые проживали вместе с ними. Умершие мужчины назывались в нашем исследовании случаями, а люди, которые о них рассказывали - промежуточными респондентами о случаях. Живущие мужчины назывались контролями, а люди, которые о них рассказывали - промежуточными респондентами о контролях. Поскольку мы должны были беседовать с людьми, которые проживали в тех же семьях, где жили уже умершие мужчины или члены контрольной группы, то наше исследование не охватывало одиноких мужчин.

Сведения о случаях смерти мы получали непосредственно из ЗАГСа, а члены контрольной группы выбирались случайным образом из системы учета населения. Опрос проводился группой из 34 обученных интервьюеров. Беседы с членом семьи умершего мужчины происходили через 6-8 недель после смерти. В каждой из семей выбор подходящего лица для беседы осуществлялся путем применения строгого протокола, при этом в первую очередь выбор падал на супруга или партнера.

В вопросниках отражалась информация о потреблении алкоголя и об отношении к его потреблению, курении, социально-экономических и демографических характеристиках, данные из медицинских отчетов с диагностированными болезнями и, в случае смерти, информация о сопровождавших ее обстоятельствах. По поводу обычных напитков (пива, вина и крепких алкогольных напитков) мы спрашивали о частоте их потребления в предыдущем году и об обычном количестве потребления каждого из этих напитков за одно застолье. Мы также собирали информацию о частоте потребления суррогатного алкоголя, однако не интересовались его количеством, поскольку для него не существует стандартных способов измерения объема и содержания алкоголя. В нашем вопроснике суррогатный алкоголь был определен как субстанция, содержащая алкоголь и не предназначенная для распития. Сюда входили одеколоны и содержащие алкоголь лекарства, а также некоторые другие спиртосодержащие жидкости. Мы также собирали информацию о частоте чрезмерного опьянения, похмелья, засыпания в одежде ввиду сильного опьянения или неспособности выполнять семейные обязанности из-за алкоголя. Другие вопросы относились к случаям запоев (непрерывное потребление алкоголя в течение нескольких дней, которое исключает индивида из общественной и профессиональной жизни), к обращениям за профессиональной помощью в связи с алкогольной зависимостью или иными проблемами, связанными с алкоголем, к контактам с милицией вследствие сильного опьянения.

По сведениям ЗАГС, за период с 20 октября 2003 по 3 октября 2005 года умерло 2837 мужчин в возрасте 25-54 лет, проживавших в г. Ижевске. Нам удалось опросить родственников, проживавших совместно с 1750 из этих умерших мужчин. За этот же период мы пытались опросить 3078 членов контрольной группы, и в 1750 случаях нам это удалось. Причины смерти в 77% случаев были установлены по данным судебно-медицинского исследования, в 10% случаев - по данным патологоанатомического исследования, в 9% случаев - по заключению врача, лечившего данного человека, и в 5% случаев - по заключению врача, который не лечил данного человека.

Алкоголь и смертность среди мужчин трудоспособного возраста в городе Ижевске

Мы обнаружили тесную связь между алкоголем и смертностью среди мужчин рабочего возраста в г. Ижевске. Важно подчеркнуть, что в нашем исследовании не были учтены одинокие мужчины, а также бездомные или находящиеся в лечебных учреждениях. Наши результаты относятся к большинству мужского населения, которое постоянно проживают в Ижевске и имеет семью. Поэтому наши выводы о влиянии алкоголя на смертность лишь отчасти касаются маргинальных групп населения.

В нашем исследовании мы различали четыре группы потребляемых алкогольных напитков: пиво, вино, крепкие спиртные напитки и суррогаты алкоголя. В этом отчете мы часто будем говорить "обычные алкогольные напитки", подразумевая пиво, вино и крепкие спиртные напитки, предназначенные для продажи в розничной торговле в качестве спиртных напитков.

Факторы смертности

На рис. 1 представлена связь уровня смертности с частотой потребления пива, вина, крепких спиртных напитков и суррогатов алкоголя в течение последнего года.

Представленные отношения шансов смертности были стандартизованы с учетом курения, уровня образования и жилищных условий (наличие центрального отопления и наличие автомобиля). Влияние каждого типа алкоголя на смертность было также стандартизовано на другие факторы и друг на друга, т.е. представленные отношения шансов являются независимыми от побочных влияний.

Рисунок 1. Стандартизованный относительный риск смерти мужчин в возрасте 25-54 лет в зависимости от частоты потребления различных типов алкоголя в сравнении с не пьющими или почти не пьющими мужчинами, Ижевск

Потребление пива или вина не связано с повышением риска смертности. Ежедневное потребление крепких спиртных напитков связано с почти двукратным повышением уровня смертности по сравнению с теми, кто вообще не пьет. Однако несомненно, что наибольший риск смерти связан с потреблением суррогатов. Риск смерти мужчин, потребляющих суррогатный алкоголь ежедневно или почти ежедневно, в 10 раз выше, чем у других мужчин. Те, кто потребляет суррогаты 3-4 раза в неделю, рискуют в 5 раз больше, чем не пьющие суррогатов. Стандартизация, нивелирующая эффект суммарного объема потребляемых обычных алкогольных напитков, еще более усиливает эффект влияния суррогатов на уровень смертности.

Некоторые из мужчин, потребляющих обычные алкогольные напитки, пьют также и суррогаты, другие их не пьют. В нашем исследовании мы можем разделить мужчин на следующие категории: вообще не потребляют алкоголь, потребляют только обычные алкогольные напитки, обычные алкогольные напитки и суррогаты и только суррогаты. Соответственно, если принять относительный риск смерти среди мужчин в возрасте 25-54, потребляющих только обычные алкогольные напитки, за 1, то у не потребляющих алкоголь этот полказатель составит 1,1, у потребляющих обычный алкоголь и суррогаты - 6,2, у потребляющих только суррогаты - 27,2.
Приведенные отношения шансов смертности были стандартизованы с учетом курения, уровня образования и условий жизни (наличие центрального отопления и наличие автомобиля). Результаты свидетельствуют о том, что, в среднем, уровень смертности среди людей, которые потребляют только алкогольные напитки (т.е. пиво, вино и водку) немного меньше, чем среди тех, кто вообще не потребляет алкоголь. Частично это может быть объяснено тем, что некоторые люди не употребляют алкоголь из-за болезни.

Самое большое повышение уровня риска смерти наблюдается среди тех, кто потребляет суррогаты. Вероятность смерти у тех, кто пьет суррогаты и обычные алкогольные напитки, более чем в 6 раз выше, чем у тех, кто пьёт только обычные алкогольные напитки. Риск смерти еще выше у тех, о которых сообщают, что они пьют только суррогаты. Однако в массе всего населения такие случаи потребления встречаются очень редко.

Среди тех мужчин, которые пьют только обычные алкогольные напитки, имеется небольшая группа, которая потребляет их в большом количестве или очень часто. Например, примерно 1 из 30 пьющих мужчин потребляет крепкие спиртные напитки более 3-4 раз в неделю. Риск смертности для них в два с половиной раза выше, чем у мужчин, которые не пьют крепкие спиртные напитки, однако пьют вино и/или пиво.

Помимо информации, полученной с помощью опроса, мы получили также данные из Ижевского наркологического диспансера о том, кто из попавших в наше исследование мужчин был поставлен на учет в связи с алкоголем. Эта информация была получена по всем участникам нашего исследования, вне зависимости от того, имелись ли у нас данные интервью по этим лицам. У мужчин, зарегистрированных в наркологическом диспансере, риск смерти оказался в 5 раз выше по сравнению с теми, кто не состоял на учете.

Алкоголь и причины смерти среди мужчин трудоспособного возраста в Ижевске

Из 1750 смертей, учтенных в основном исследовании методом случай-контроль, 18% (307 случаев) вызвано причинами, напрямую связанными с алкоголем. Это алкогольные психозы (17), алкогольная кардиомиопатия (121), алкогольный цирроз печени (74) и острое алкогольное отравление (95). Мужчины, которые пьют суррогатный алкоголь более 3-4 раз в неделю, в 40 раз больше рискуют умереть от причин, непосредственно связанных с алкоголем, чем мужчины, которые не пьют суррогаты. Эти причины также связаны с частотой потребления обычных крепких спиртных напитков, хотя зависимость здесь более слабая. Мужчины, которые пьют крепкие спиртные напитки более 3-4 раз в неделю, в 3 раза больше рискуют умереть от причин, непосредственно связанных с алкоголем, чем мужчины, которые не пьют крепких спиртных напитков.

Частота потребления суррогатов алкоголя связана также со смертями от других причин, которые не относят напрямую на счет алкоголя, хотя связь эта не настолько сильна, как в случае смертей, непосредственно относимых за счет алкоголя. Частота потребления обычных крепких спиртных напитков слабо связана со смертностью от причин, напрямую не связанных с алкоголем.

Мы можем далее разделить случаи смерти, которые не отненесены непосредственно на счет алкоголя, на 449 случаев, вызванных внешними причинами (т.е. травмы, отравления и насильственные причины), и 994 случая, обусловленных болезнями (в том числе новообразованиями, ишемической болезнью сердца, инсультом и респираторными заболеваниями).

Частота потребления суррогатных напитков связана как со смертностью от внешних причин (которые не ограничиваются острым алкогольным отравлением), так и со смертностью от причин, которые не относят непосредственно на счет алкоголя. Частота потребления обычных крепких спиртных напитков слабо связана с риском смерти в любой из этих групп причин смерти.

Характеристика потребления алкоголя мужчинами трудоспособного возраста в Ижевске

Информация, полученная в ходе исследования, может быть использована для оценки характеристик потребления алкоголя мужским населением Ижевска в возрасте 25-54 года. Поскольку, наше исследование охватывает лишь тех, кто проживает в семьях вместе с другими людьми, то существует опасность недооценки распространенности злоупотребления алкоголем, поскольку из обследования выпали люди, проживающие отдельно, находящиеся в лечебных заведениях или бездомные.

Из табл. 1 следует, что крепкие спиртные напитки (КСН) являются наиболее часто потребляемыми алкогольными напитками - в течение последнего года их потребляло 80% мужчин. Почти столь же часто потребляется пиво, в то время как вино потребляет менее половины мужчин. Наконец, 7% мужчин потребляли в течение прошлого года суррогаты алкоголя. Чаще всего пьют пиво (более 4 раз в неделю). Доля мужчин, потребляющих крепкие спиртные напитки ежедневно или почти ежедневно (3%), лишь немногим больше доли тех, кто часто потребляет суррогаты (2%).

Таблица 1. Процентное распределение* мужчин в возрасте 25-54 года, проживающих в семьях, по частоте потребления отдельных спиртных напитков и суррогатов алкоголя, Ижевск

* Проценты приведены ко всему мужскому населению Ижевска в возрасте 25-54 лет

Мужское население Ижевска в возрасте 25-54 года составляет примерно 135000 человек. На основании приведенных выше данных наша оценка выглядит следующим образом: не менее 9500 мужчин Ижевска пьют суррогатный алкоголь, из которых 5600 делают это раз в неделю или чаще. Эта оценка может оказаться заниженной, поскольку из нашего обследования исключены одинокие, бездомные и находящиеся в лечебных учреждениях мужчины, чьи пристрастия могут оказаться более пагубными, а потребление алкоголя и его суррогатов более частым.

Как выяснилось, почти 1 из 5 мужчин обычно выпивает 300 или более грамм крепких спиртных напитков за один раз. Объединив частоту и количество выпиваемых напитков, мы получаем, что среди мужчин, потребляющих обычные алкогольные напитки (пиво, вино, крепкие спиртные напитки), среднее ежегодное потребление алкоголя (выраженное в единицах объема 100% этанола) составляет 14,3 литра на человека в год. В пересчете на все мужское население в возрасте 25-54 года (включая совсем не пьющих алкоголя) это эквивалентно потреблению одним человеком 12,5 литра чистого этанола в год в виде алкогольных напитков. Следует, однако, отметить, что эта оценка не учитывает значительные объемы этанола, потребляемые в виде суррогатного алкоголя и, в несколько меньшей степени (для города Ижевска), в виде самогона.

Наконец, мы можем использовать полученную в ходе исследования информацию для идентификации мужчин, чье потребление алкоголя можно определить как опасное. Мы включили в эту категорию тех мужчин, которые в течение последнего года имели хотя бы один из следующих признаков: пили суррогаты, имели один или большее число запоев, часто (т.е. 5 раз в неделю или более) пили крепкие спиртные напитки, страдали похмельем, выпивали чересчур много, ложились спать в одежде из-за опьянения, не могли выполнять семейные или общественные обязанности из-за пьянства.

Используя это определение, мы установили, что 15% мужчин Ижевска в возрасте 25-54 года вовлечены в опасное для жизни потребление алкоголя, а у 11% отмечаются запои. Если пересчитать эти данные на весь город, то окажется, что в Ижевске примерно 20 тысяч мужчин в возрасте 25-54 года являются тяжелыми пьяницами, а у 15 тысяч отмечаются запои. У этих лиц наблюдается очень высокая смертность по сравнению с теми, кто не попадает в эту опасную категорию. Для вовлеченных в запойное пьянство относительный риск смерти составляет 4,5. Приведенные значения риска стандартизованы с учетом курения, уровня образования и условий жизни.

Характеристика мужчин, опасно злоупотребляющих алкоголем

Чем характеризуются мужчины, потребляющие алкогольные напитки в опасных количествах? В этом разделе мы продемонстрируем, что опасное потребление алкоголя, потребление суррогатов, запои и регистрация в наркологических диспансерах менее характерны для мужчин, которые во время проведения интервью состояли в зарегистрированном браке, имели более высокое образование и постоянное место работы.

Рисунок 4 - Процентное распределение живущих мужчин (контрольная группа) в возрасте 25-54 года по признакам опасного злоупотребления алкоголем в зависимости от уровня образования, Ижевск

Из приведенного выше рис. 4 следует наличие сильной взаимосвязи между уровнем образования и различными аспектами опасного потребления алкоголя. Например, по данным информаторов, за прошедший год один или большее количество запоев имели место лишь у 4% мужчин с высшим образованием по сравнению с 26% мужчин с неполным средним образованием.

Насколько важны суррогаты алкоголя?

Исследование семей Ижевска представляет собой первый пример анализа связи потребления суррогатного алкоголя со смертностью. Мы показали, что частота потребления суррогатного алкоголя значительно более сильно связана со смертностью, чем частота потребления обычных крепких спиртных напитков, вина или пива. Однако в нашем распоряжении нет информации о количестве потребляемого суррогатного алкоголя. Кроме того, мы полагаем, что данные о потреблении обычного алкоголя не являются абсолютно точными. Из этого следует некоторая неопределенность в отношении точности оценки силы связи суррогатного алкоголя со смертностью. Возможно также, что потребление суррогатного алкоголя имеет столь тесную связь со смертностью потому, что в эту категорию попадают мужчины, которые находятся в терминальной фазе избыточного потребления алкоголя. Поэтому потребление суррогатного алкоголя может оказаться просто маркером, указывающим на мужчин, которые в течение многих лет потребляли алкоголь в чрезмерных количествах, начав, скорее всего, с обычных алкогольных напитков, чаще всего с водки, перейдя затем к суррогатам.

Мы провели специальное токсикологические исследование случайно выбранных образцов суррогатов алкоголя, обычных спиртных напитков и самогона, продаваемых в Ижевске с использованием газовой хроматографии. В целом оказалось, что суррогаты алкоголя почти не содержат токсических примесей за исключением этанола, который сам по себе является токсическим веществом. Самогон содержит меньшие количества этанола, чем водка (в среднем 39 процентов объема по сравнению с 44 процентами), однако в нем содержатся некоторые токсичные примеси. Медицинские средства содержат только этанол, однако в большей, чем водка, концентрации (в среднем 66 процентов объема), в то время как другие виды суррогатного алкоголя содержат еще более высокие концентрации чистого этанола, в среднем до 94 процентов по объему. Удивляет, что проверенные нами суррогатные жидкости не содержат существенных токсичных примесей и поэтому просто являются источником очень дешевого этанола. С биологической точки зрения выглядит вполне правдоподобным, что именно очень высокая концентрация этанола в суррогатном алкоголе делает его столь опасным. Несмотря на то, что суррогатный алкоголь иногда разбавляют перед употреблением, он ассоциируется с более высоким содержанием этанола в крови, чем у водочных алкоголиков, и приводит к более значительным повреждением внутренних органов и другими отрицательными физиологическими воздействиями.

Один из важных выводов, о которых мы можем говорить с достаточной уверенностью, заключается в том, что при выявлении тех лиц, которые потребляют суррогатный алкоголь, важными оказываются экономические факторы. В пересчете на единицу содержания этанола суррогатный алкоголь может оказаться в шесть раз дешевле, чем обычные крепкие спиртные напитки типа водки. Поэтому у мужчин, живущих в относительно бедных семьях, имеются экономические причины для потребления суррогатного алкоголя вместо обычных спиртных напитков. Это особенно вероятно для мужчин, которые уже потребляют спиртные напитки в чрезмерных количествах и являются алкоголиками. Однако после того как мужчина начинает регулярно потреблять суррогатный алкоголь, сверхвысокая концентрация этанола (а также любых других токсичных веществ, которые могут в нем присутствовать) приводит к частому чрезмерному опьянению и похмелью. Это само по себе уменьшает возможность получения таким человеком работы и увеличивает вероятность ее потери, что, в свою очередь, усиливает вероятность продолжения потребления суррогатного алкоголя. Существование такого вида нисходящей спирали потребления алкоголя, экономических и семейных обстоятельств подтверждается целым рядом проводившихся нами углубленных биографических интервью, в которых такого рода обстоятельства проявлялись достаточно часто.

Для лучшего понимания роли потребления суррогатного алкоголя требуется дополнительная исследовательская работа. Однако представляется вполне доказанным, что любые шаги, направленные на уменьшение потребления суррогатного алкоголя, помогут снизить бремя наносимого алкоголем вреда здоровью и его воздействия на смертность.