Социально-психологические факторы распространенности грудного вскармливания детей

Я.В. Абольян, И.С. Черепанова, Ф.А. Джатдоева, И.М. Смоленская,
А.А. Негодов, О.Е. Кочешнова¹
(Опубликовано в журнале "Общественное здоровье и профилактика заболеваний", №2, 2004, с. 39-43)

Состояние общественного здоровья, его охрана и укрепление - один из основополагающих критериев оценки государственной политики в области здравоохранения. Эту проблему необходимо рассматривать с широких медико-социальных, гигиенических и профилактических позиций. Особое значение приобретает всестороннее использование системой здравоохранения такого мощного социально-медицинского компонента, как участие граждан и всего населения в сохранении и укреплении общественного здоровья, в формировании здорового образа жизни².

В условиях экономических, политических и социальных изменений в стране, обусловивших ухудшение качества жизни, снижение жизненного уровня семей и социальную напряженность в обществе, охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания стали предметом специального рассмотрения, содержанием целевых федеральных и региональных программ, рекомендаций международных, государственных органов и общественных организаций, составной частью национальной стратегии, направленной на охрану здоровья подрастающего поколения, улучшение репродуктивного здоровья женщин³.

Несмотря на развитие науки и индустрии детского питания, альтернативы грудному вскармливанию нет. Оно имеет очевидные значительные преимущества перед искусственным вскармливанием для ребенка, матери, семьи и общества в целом. Находясь на грудном вскармливании, ребенок меньше подвержен инфекционным заболеваниям желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, респираторным инфекциям, отитам и пневмониям, развитию пищевой аллергии, бронхиальной астмы, сахарного диабета и ожирения, а в более старшем возрасте снижается и вероятность развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Кроме того, дети на грудном вскармливании имеют более высокие показатели интеллектуального развития. У кормящей матери уменьшается риск послеродовых кровотечений, снижается риск развития рака молочной железы и яичников, реже встречается остеопороз в пожилом возрасте. Грудное вскармливание и связанная с ним забота о младенце и уход за ним, способствуют формированию взаимной привязанности между матерью и ребенком, а также любящих и внимательных отношений в семье⁴.

Практика вскармливания детей грудного возраста определяется целым рядом субъективных и объективных факторов: национальные традиции и привычки, принятые в каждой социальной группе населения, социально-экономические условия жизни семьи, принадлежность к определенному классу, степень занятости женщины в сфере производства, а также медицинские рекомендации, принятые в данном обществе.

В России, как и во многих других странах, на протяжении последних десятилетий отмечаются стабильно низкая распространенность грудного вскармливания. По данным официальной статистики Минздрава РФ за 2001 год, лишь 42,2% женщин кормят младенцев до 3-6 месяцев и 31,0% - до 6-12 месяцев.

С учетом вышеизложенного настоящее исследование было предпринято с целью изучения социально-гигиенических факторов семьи, оказывающих влияние на существующую практику грудного вскармливания. Анализ полученных материалов позволил выявить проблемы, связанные с питанием детей раннего возраста, и наметить конкретные пути их решения.

Материалы и методы. Для проведения комплексного социально-гигиенического исследования семей, имеющих детей раннего возраста, была составлена анкета с учетом рекомендаций О.В. Грининой и М.И. Паначиной⁵, И.С. Черепановой⁶ и других авторов по разработке программы медико-социальной оценки здоровья и потребностей семьи как пациента службы первичной медико-социальной помощи. Анкета содержала вопросы, объединенные в следующие блоки: демографическая и социально-экономическая характеристика семьи; акушерский анамнез матери и состояние здоровья ребенка; медицинская активность семьи и информированность ее членов по вопросам воспитания здорового ребенка; источники получения медицинской информации. Исследования проводили в период с 1995 по 1998 год на базе детских поликлиник Москвы, Ульяновска и Черкесска. Объем выборки колебался от 10 до 25% детей, наблюдающихся в данных ЛПУ. В зависимости от решаемых задач в выборку включали семьи, имеющие детей в возрасте 0-36 месяцев (Москва - 240 семей, Ульяновск - 318 семей) и 12-48 месяцев (Черкесск - 530 семей). Общее число семей в выборке 1088.

<…>

Результаты и обсуждение. Распределение детей в исследованных семьях по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение детей в исследованных семьях по возрасту и полу

Большинство обследованных семей - полные семьи. Количество неполных семей (материнских) колебалось от 2 (Черкесск) до 11% (Ульяновск). Среди полных семей около половины составляли малые мононуклеарные семьи.

Возраст матерей - от 24 до 30 лет, отца - от 25 до 33 лет. В Ульяновске родители были достоверно моложе, чем в Москве и Черкесске (р < 0,05).

Во всех 3 регионах родители имели высокий уровень образования - в основном высшее, неоконченное высшее и среднее специальное образование. Самый высокий уровень образования был у родителей из московских семей: высшее образование имели 53% матерей и 63% отцов. В Черкесске - соответственно 27 и 25%, в Ульяновске - 13 и 27%.

Для современной семьи характерно небольшое число детей. В Москве и Ульяновске среднее число детей составляло 1,4, в Черкесске - 1,7. По одному ребенку имели 60 и 63% семей в Москве и Ульяновске и 42% семей в Черкесске, по два ребенка - 35, 32 и 47% семей соответственно.

Значительная часть семей имеет низкий уровень дохода на одного члена семьи. Среднедушевой доход ниже прожиточного минимума (ПМ) был у 37% семей в Москве, 50% семей в Ульяновске и 79% семей в Черкесске. Самый высокий доход зарегистрирован в семьях Москвы, самый низкий - Черкесска, что с одной стороны, может быть связано с лучшей социально-экономической ситуацией в Москве и возможностью трудоустройства, а с другой - с меньшим числом детей в семье.

Очевидно, из-за низкого среднедушевого дохода в семье 58% матерей Черкесска выходят на работу до достижения ребенком 3 лет: на первом году жизни ребенка - 17,4%, на втором - 17,2% и на третьем - 23,4%. В Ульяновске на первом году жизни выходят на работу 5% матерей, а на втором - 1,3%. Тем не менее, выходя на работу, матери Черкесска продолжают кормить ребенка грудью, и лишь в 6% случаев они называют причиной выхода на работу прекращение грудного вскармливания. Это подтверждает мнение некоторых авторов, что сама по себе работа не препятствует грудному вскармливанию, если женщина при этом не чрезмерно загружена⁷. Среди женщин Черкесска, вышедших на работу на первом году жизни ребенка, средняя длительность грудного вскармливания составляла 9,8 ± 0,77 месяца, что выше показателя по всем семьям Черкесска, включенный в исследование, - 8,7 ±0,11 месяца.
В акушерском анамнезе матери и состоянии ребенка при рождении не было выявлено существенных различий между семьями в 3 регионах. Однако следует отметить, что вставали на учет по беременности при сроке до 12 недель 85-89% матерей Москвы и Ульяновска и лишь 70% - Черкесска. Посещали школу материнства 19% матерей Черкесска, 40% - Москвы и 95% - Ульяновска.

Большое значение для успешного начала и увеличения продолжительности грудного вскармливания имеет раннее начало грудного вскармливания - первые полчаса после родов. В Черкесске в первый час после родов было приложено к груди 6% младенцев, в Москве - 22% и в Ульяновске - 47%. В 51, 55 и 30% случаев соответственно ребенка принесли на первое кормление спустя 1 суток и позже.

Средняя продолжительность грудного вскармливания в семьях Москвы и Ульяновска составляла 4,2-4,3 месяца, а в семьях Черкесска - 8,7 месяца (табл. 2). Динамика грудного вскармливания детей первого года жизни представлена на рис. 1. Наиболее высокие показатели грудного вскармливания в 3, 6 и 12 месяцев отмечались в Черкесске - 81%, 63% и 38% соответственно. В Москве и Ульяновске в возрасте 3 месяцев молоко матери получали 63% и 69% детей, в 6 месяцев - 50% и 30% детей, а к 12 месяцам - 10% и 7% детей соответственно. Максимальная продолжительность грудного вскармливания в Ульяновске, Москве и Черкесске составляла 14, 15 и 36 месяцев соответственно.

Таблица 2. Некоторые показатели, характеризующие распространенность и длительность грудного вскармливания (ГВ) в исследованных семьях

Рисунок 1. Динамика грудного вскармливания на первом году жизни (ось ординат, %) детей Москвы, Ульяновска и Черкесска

Среди основных причин, которые приводят к прекращению грудного вскармливания, 44-83% матерей называют недостаток грудного молока, 3-12% - отказ ребенка от груди и 6-23% - отнятие от груди по возрасту (табл. 3). Следует отметить, что матери Черкесска, которые относительно долго кормят грудью, реже называют нехватку грудного молока как причину прекращения грудного вскармливания (44%) и чаще - отнятие от груди по возрасту (23%).

Таблица 3. Причины прекращения грудного вскармливания (на 100 опрошенных)

На длительность грудного вскармливания существенное влияние оказывает соблюдение его современных принципов, рекомендованных ВОЗ и ЮНИСЕФ (Детский фонд ООН) и лежащих в основе международной инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку". Это раннее прикладывание младенца к груди в родильном зале, кормление малыша по его требованию, ночные кормления, отказ от использования сосок и пустышек, исключение из рациона ребенка дополнительного питания и питья в первые 6 месяцев жизни⁸.

В соответствии с Глобальной стратегией по питанию младенцев и детей раннего возраста, принятой на 55-й Ассамблее ВОЗ в 2002 году, ребенок должен находиться исключительно на грудном вскармливании (ребенок не получает никакого дополнительного питания и питья, кроме молока матери) до 6 месяцев, далее следует продолжать грудное вскармливание до 2 лет и более при условии введения соответствующего возрасту прикорма. Исходя из важности этого положения, мы провели оценку сроков введения матерями дополнительного питания в рацион ребенка. Результаты опроса матерей Ульяновска представлены в табл. 4, из которой видно, что продукты дополнительного питания вводятся в рацион ребенка значительно раньше сроков, рекомендованных ВОЗ и принятых в нашей стране⁹, что не обеспечивает исключительно грудного вскармливания в первые 6 месяцев жизни ребенка и может также повлиять на продолжение грудного вскармливания.

Таблица 4. Сроки и характер введения продуктов дополнительного питания (на примере Ульяновска)

Результаты проведенного опроса показали, что кормят ребенка по его требованию более половины матерей - 50%, 57% и 79% соответственно в Москве, Черкесске и Ульяновске. Ночью кормят своих малышей 45% матерей Черкесска, 23% - Москвы и 32% - Ульяновска (рис. 2).

Рисунок 2. Соблюдение принципов успешного грудного вскармливания матерями Ульяновска, Черкесска и Москвы (%)

В связи с длительностью грудного вскармливания интерес представляет также блок вопросов относительно информированности матерей по вопросам грудного вскармливания и источников получения ими этой информации. Самая высокая информированность матерей, исходя из современных рекомендаций по ведению лактации, отмечена в Ульяновске (табл. 5). Очевидно, это связано с тем, что среди медицинских работников и матерей базовой для исследования детской поликлиники начиная с 1996 года активно проводится обучение по программе ВОЗ/ЮНИСЕФ. Тем не менее среди факторов, способствующих выработке молока, лишь 56% матерей назвали кормление грудью по требованию, 40% - отказ от использования сосок и пустышек, 23% - ночные кормления и лишь 6% - исключение из рациона ребенка дополнительного питания и питья в первые 4-6 месяцы жизни.

Таблица 5. Информированность матерей о факторах, способствующих выработке грудного молока (на 100 опрошенных)

Как показали исследования, менее всего информированы матери Черкесска и Москвы, среди них не смогли назвать факторы, способствующие выработке молока, 37 и 31% женщин соответственно. Лишь треть матерей Черкесска и Москвы информированы о важности раннего начала грудного вскармливания, о других факторах осведомлены всего 3% и 17%.

Большое значение для успешного грудного вскармливания имеет обучение матерей правильному прикладыванию младенца к груди. Так, в Ульяновске матери получают информацию о правильном прикладывании к груди главным образом в родильном доме (70%), лишь 10% респонденток оказал помощь медицинский персонал детских поликлиник во время послеродовых патронажей и 3% обучались этому в кабинете здорового ребенка (КЗР) (рис. 3). Следует отметить, что 24% матерей вообще не обучались медицинским персоналом правильному прикладыванию младенца к груди.

Рисунок 3. Обучение матерей медицинским персоналом Ульяновска правильному прикладыванию младенца к груди, %

Как следует из полученных данных, основными источниками информации по вопросам грудного вскармливания являются медицинские работники - 61%; доля родственников, знакомых и рожавших подруг составляет 40%, а долю СМИ и научно-популярной литературы - 32% (рис. 4). Медицинские работники женской консультации и родильного дома были названы в качестве источников информации в 36% случаев, а медицинские работники детских поликлиник - в 22%. Анализ полученных данных позволил сделать выводы, что наиболее верную и полную информацию о современных принципах ведения лактации матери получают из научно-популярной литературы, от медицинских работников женских консультаций и родильных домов, подруги, родственники, детские поликлиники и рожавшие женщины реже являются носителями такого рода информации.

Рис. 4. Источники получения матерями Черкесска информации по вопросам грудного вскармливания, %

В результате существующей практики медицинских учреждений родовспоможения и детства, не способствующей охране и поддержке грудного вскармливания, а также из-за отсутствия необходимых знаний и навыков у матерей и их ближайшего окружения в исследуемых регионах на протяжении последних лет низкие показатели грудного вскармливания. По данным официальной статистики Минздрава РФ за 1995-2001 годы, в Москве отмечаются стабильно низкие показатели грудного вскармливания без тенденции к их увеличению (табл. 6). В Ульяновске намечается тенденция к увеличению доли грудного вскармливания в возрастной группе 3-6 месяцев. Так, в 1995 году доля детей, находившихся на грудном вскармливании в возрасте 3-6 месяцев, составляла 29,3%, в 1999 году она возросла до 44% и в 2001 году достигла 49%. В Черкесске, несмотря на то, что показатели грудного вскармливания выше, чем в других регионах, наблюдалась отрицательная их динамика - доля детей первого года жизни, вскармливаемых грудью до 6-12 месяцев, уменьшилась с 33,5% в 1995 году до 24,2% в 1999 году (рис. 5).

Таблица 6. Динамика грудного вскармливания (в %) в исследованных регионах за 1995-2001 годы (по данным официальной статистики Минздрава РФ)

Рисунок 5. Динамика грудного вскармливания в Черкесске за 1995-2001 годы (%; официальная статистика)

Большинство семей, независимо от места проживания считают обучение по вопросам рождения и воспитания здорового ребенка обязательным (58-70%) или желательным (20-36%). Важным фактором в приобретении необходимых медико-гигиенических знаний родителями является посещение детской поликлиники в профилактических целях, тем более что существующими положениями предусматривается ежемесячный врачебный осмотр ребенка первого года жизни, ежеквартальный - второго года жизни, а ребенок третьего года жизни осматривается педиатром 2 раза в год. Исследования показали, что первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в этих учреждениях детям раннего возраста, доступна и положительно оценивается родителями. Однако регулярно посещают поликлинику со здоровым ребенком лишь 55% и 68% семей Москвы и Черкесска соответственно. В Ульяновске медицинская активность семей более высокая - регулярно посещают детскую поликлинику 97% семей, а основной причиной непосещения детской поликлиники названо нормальное, по мнению родителей, развитие ребенка.

Анализ взаимосвязи между длительностью грудного вскармливания и социально-гигиеническими характеристиками семьи позволил выявить, что на длительность грудного вскармливания оказывает влияние время первого прикладывания к груди в родильном доме, кормление ребенка ночью, информированность матерей о факторах, способствующих выработке молока, посещение школы матерей в женской консультации (коэффициент корреляции r колеблется от 0,3 до 0,35; р < 0,05). Кроме того, обнаружена также отрицательная взаимосвязь между наличием у ребенка ряда заболеваний (атопический дерматит, анемия, рахит, пиелонефрит, бронхит, перинатальное поражение нервной системы и др.) и длительностью грудного вскармливания (r = -0,31; р < 0,05). Чем дольше ребенок получает грудное молоко, тем выше матери оценивают их здоровье и нервно-психическое развитие (r - 0,31; р < 0,05). Взаимосвязи между социально-экономическими характеристиками семьи (национальность, образование родителей, число детей в семье, уровень среднедушевого дохода, жилищные условия, выход матери на работу) и длительностью кормления грудью в наших исследованиях не было установлено. В неполных семьях ниже средняя длительность грудного вскармливания и хуже показатели здоровья детей. Следует отметить, что психологический климат в семье, степень согласия между родителями и членами семьи наряду с другими факторами определяют информированность родителей по вопросам рождения и воспитания здорового ребенка, а также состояние его здоровья (г = 0,37; р ><0,05).

Таким образом, проведенное комплексное социально-гигиеническое исследование семей, имеющих детей раннего возраста, показало, что низкие показатели грудного вскармливания и их ухудшение являются результатом прежде всего сложившейся практики грудного вскармливания в семьях, низкой информированности матерей по вопросам грудного вскармливания и отсутствия должной поддержки кормящих матерей со стороны как медицинских работников, так и членов семьи и ближайшего окружения.

Результаты исследований позволили наметить конкретные мероприятия, направленные на улучшение ситуации с грудным вскармливанием, на уровне субъектов федерации:

1. Включение в региональные целевые программы по охране здоровья матери и ребенка мер по оптимизации питания детей, беременных и кормящих женщин, а также по поддержке и поощрению грудного вскармливания.
   
2. Обучение медицинского персонала учреждений родовспоможения и детства современным принципам ведения лактации и консультирования матерей.
   
3. Изменение практики учреждений родовспоможения и детства по охране и поддержке грудного вскармливания путем внедрения международной инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку".
   
4. Подготовка беременных женщин и ее близких к грудному вскармливанию в женских консультациях, родильных домах и детских поликлиниках.
   
5. Проведение широкой разъяснительной работы среди населения о важности грудного вскармливания.
   
6. Привлечение общественных организаций, населения и особенно кормящих матерей к реализации программ по охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания.

1 - НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова; департамент здравоохранения Ульяновской области.
2 - Об утверждении Концепции охраны здоровья здоровых в Российской Федерации. Приказ МЗ РФ №113 от 21.03.03. -М., 2003.
3 - Ваганов Н.Н. Стратегия охраны здоровья матерей и детей в условиях социально-экономических реформ Российской Федерации: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1996; Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста: Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза. (ВОЗ. Европейское региональное бюро): Пер. с англ. - Копенгаген, 2000; Корсунский А.А., Абольян Л.В. // Вопросы детской диетологии - 2003. Т.1, №1. -с. 16-17; Ладодо К.С, Дружинина Л.В., Абольян Л.В. Развитие инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку" в Российской Федерации. - М., 2000; О положении детей в Российской Федерации: Государственный доклад. 2002 год. - М., 2002.
4 - Армстронг X. Грудное вскармливание, как основа заботы: Пер. с англ. - 1999. - с. 101-119; Попович М.В. Состояние лактации при различных режимах кормления новорожденных и грудных детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1999; Фатеева Е.М., Воронцов И. М. // Вопросы питания. - 1996. -№5. -с. 35-40; Cunningham A.S., Jelliffe D.В., Jelliffe E.F.Р. // J. Pediatr. - 1992. -Vol. 118, N5. - P. 659-664.
5 - Гринина О.В., Паначина М.И. Методы и методики социально-гигиенических исследований. - М., 1998.
6 - Черепанова И.С. Комплексная социально-гигиеническая характеристика многодетных семей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1990.
7 - Cunningham A.S., Jelliffe D.В., Jelliffe E.F.Р. // J. Pediatr. - 1992. -Vol. 118, N5. - P. 659-664.
8 - Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. - Geneva, 1998.
9 - Гринина О.В., Паначина М.И. Методы и методики социально-гигиенических исследований. - М., 1998; Попович М.В. Состояние лактации при различных режимах кормления новорожденных и грудных детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1999.