Перинатальная патология в России: уровень, структура заболеваемости

Л.П. Суханова
(Часть главы "Динамика показателей здоровья рожденного потомства и перинатальная демография в России в 1991-2002 годах" книги Л.П. Сухановой Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. М., "Канон+ Реабилитация", 2006 272 с.)

Основными показателями здоровья рождающегося потомства является уровень недоношенности в популяции, заболеваемость и параметры физического развития.

Недоношенность, связанная прежде всего с заболеваемостью беременных женщин, оказывает отрицательное влияние на физическое развитие детей в последующие периоды их жизни и неизбежно способствует росту не только перинатальной заболеваемости и смертности, но и инвалидности¹.

Рост недоношенности среди новорожденных России отмечается многочисленными исследованиями и статистическими показателями. При этом подчеркивается, что, во-первых, частота заболеваний и осложнений у недоношенных детей выше, чем у доношенных (респираторный дистресс-синдром, гипербилирубинемия, анемия недоношенных, инфекционные заболевания и т.д.), а во-вторых, что патология у недоношенного ребенка имеет свои особенности, сопровождается выраженными нарушениями метаболических процессов и иммунными расстройствами, что обусловливает максимальный "вклад" недоношенных детей в перинатальную и младенческую смертность, а также детскую инвалидность.

Согласно данным статистической формы №32, в течение анализируемого периода число родившихся недоношенными увеличилось с 5,55% в 1991 году до 5,76% в 2002 году - с неравномерным ростом по годам (максимальное значение показателя в 1998 году - 6,53%).

<…>

Проведенный по статистической форме №32 анализ показателя недоношенности среди новорожденных в сопоставлении с числом родившихся с низкой массой тела (рис. 37) по федеральным округам России, выявил, что наибольший уровень недоношенности среди родившихся живыми, как и число маловесных детей, отмечаются в Сибирском и Дальневосточном ФО, а минимальное число недоношенных и маловесных детей наблюдается в Южном ФО, что согласуется с данными анализа структуры родившихся детей по массе тела, приведенном ранее.

Рисунок 37. Соотношение доли недоношенных и "маловесных" новорожденных (в % к родившимся живыми) по федеральным округам России в 2002 году

Характерно, что в Центральном ФО, единственном в стране, уровень недоношенности (5,59%) превысил число родившихся с низкой массой тела (5,41%) - при показателях в России 5,76 и 5,99% соответственно.

Анализ заболеваемости новорожденных в России в течение последних 12 лет выявил прогрессивный устойчивый рост показателя общей заболеваемости в 2,3 раза - с 173,7‰ в 1991 году до 399,4 в 2002 году (табл. 16, рис. 38), преимущественно за счет роста числа заболевших доношенных детей (с 147,5‰ в 1991 году до 364,0‰ в 2002 году), или в 2,5 раза.
Заболеваемость недоношенных детей увеличилась в 1,6 раз за те же годы (с 619,4 до 978,1‰), что представлено на рис. 3.

Рост заболеваемости новорожденных происходил преимущественно за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении (с 61,9‰ в 1991 году до 170,9‰ в 2002 году, или в 2,8 раза), а также замедления роста и недостаточности питания новорожденных, уровень которого увеличился с 23,6‰ в 1991 году до 88,9‰ в 2002 году, или в 3,8 раза. На третьем месте по показателю заболеваемости у новорожденных - неонатальная желтуха, регистрируемая в статистической форме №32 лишь с 1999 года; ее частота составила 69,0‰ в 2002 году.

Рисунок 38. Динамика уровня заболеваемости новорожденных в России (доношенных и недоношенных, на 1000 родившихся соответствующего гестационного возраста) в 1991-2002 годах

По темпам роста распространенности патологии новорожденных в течение анализируемых лет (с 1991 по 2002 годы) на первом месте - гематологические нарушения (5,2 раза), на втором - замедление роста и недостаточность питания (врожденная гипотрофия) - (3,8 раз), на третьем - внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении (2,8). Далее идет внутриутробная инфекция (2,7), родовая травма (1,6) и врожденные аномалии развития (1,6 раз).

Таблица 16. Заболеваемость новорожденных в России в 1991-2002 годах (на 1000 родившихся живыми)

Столь существенное увеличение распространенности гипоксии и гипотрофии у родившихся детей в последнее десятилетие (рис. 39) является неизбежным результатом роста экстрагенитальной и акушерской патологии у беременных женщин, на фоне которой развивается плацентарная недостаточность и, как следствие последней, задержка внутриутробного развития плода.

Рисунок 39. Динамика частоты внутриматочной гипоксии, врожденных аномалий и замедления роста у новорожденных в 1991-2002 годах (на 1000)

При этом важно отметить, что частота замедления роста и недостаточности питания новорожденных (рис. 39) продолжает прогрессивно нарастать и в течение последних лет, что подтверждает положение о продолжающемся серьезном неблагополучии с уровнем здоровья воспроизводимого потомства. Следует подчеркнуть, что речь идет об объективном критерии - массо-ростовых показателях новорожденных, не подверженных возможной ошибочной или субъективной трактовке. Данные об увеличении частоты замедления роста и недостаточности питания новорожденных согласуются с представленными выше данными об изменении структуры детей по массе тела - уменьшении числа крупных и нарастании маловесных новорожденных в течение анализируемого периода. В свою очередь врожденные нарушения трофики и перенесенная пренатальная гипоксия и асфиксия при рождении являются основным фоновым состоянием и причиной развития у ребенка в последующем неврологической и соматической патологии.

Рисунок 40. Динамика частоты родовой травмы, в том числе внутричерепной, в России в 1991-2002 годах (на 1000)

Одной из основных проблем перинатологии является родовой травматизм плода и новорожденного, имеющий большое медико-социальное значение, поскольку подовая травма детей обусловливает в значительной степени перинатальную смертность и детскую инвалидность. В течение анализируемого периода в России отмечается рост частоты родовой травмы новорожденных (в 1,6 раза) за счет так называемой "другой" родовой травмы (рис. 40), в то время как частота внутричерепной родовой травмы резко уменьшилась с 9,3‰ до 1,67‰; подобная динамика может быть обусловлена, с одной стороны, изменением тактики ведения родов (увеличением частоты абдоминального родоразрешения), а с другой - изменением статистического учета этой патологии с 1999 года, когда в рубрику "родовая травма" стали включать и переломы ключицы, и кефалогематомы. Это обусловило отмеченный рост в течение последних 4 лет частоты всей родовой травмы (за счет "другой") до уровня 41,1-42,6‰, что безусловно свидетельствует о недостаточном уровне акушерской помощи в акушерском стационаре. Так, сегодня травматическое повреждение в родах имеется у каждого 25-ого родившегося ребенка.

Необходимо отметить, что в течение последних лет в России - на фоне резкого снижения частоты внутричерепной родовой травмы (в 2,2 раза с 1998 года по 1999 год) отмечается столь же резкое (в 2,3 раза) увеличение летальности от этой патологии - с 6,17% в 1998 году до 14,3% в 1999 году (рис. 41). Среди доношенных детей летальность выросла с 5,9% в 1991 году до 11,5% в 2003 году, а среди недоношенных - с 26,4% до 33,2% (!) за те же годы, причем резкий подъем летальности в 1999 году при снижении частоты заболеваемости также свидетельствует об изменении диагностических подходов при данной патологии. Тем не менее, столь высокий уровень летальности, особенно у недоношенных детей, ставит проблему родового травматизма новорожденных на первое место среди акушерских проблем в современной России.

Рисунок 41. Летальность новорожденных от внутричерепной родовой травмы в динамике 1991-2003 годов (на 100 заболевших)

Чрезвычайно неблагоприятным является рост в России частоты неонатальной желтухи - с 47,3‰ в 1999 году (с которого началась их регистрация) в 1,5 раза за три года. Данная патология характерна для недоношенных детей и новорожденных с морфофункциональной незрелостью, и рост ее распространенности согласуется с данными о сохраняющемся высоком уровне недоношенности и задержки внутриутробного развития плода. Кроме того, нарушению конъюгации билирубина у новорожденного способствует гипоксическое повреждение гепатоцитов, и таким образом, рост частоты неонатальной желтухи закономерно связан с увеличением частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении. В увеличении частоты желтухи новорожденных нельзя исключить и влияние такого фактора, как увеличение частоты индуцированных ("программированных") родов, а также дородового кесарева сечения, при котором родоразрешение производится в условиях неполной морфофункциональной зрелости ферментных систем организма плода, в частности, трансферазной системы печени.

Значимость роста неонатальной желтухи возрастает в связи с увеличением в последнее время в популяции умственной отсталости детей и патологии нервной системы, поскольку билирубиновая энцефалопатия в результате тяжелых форм неонатальной желтухи сопровождается значительными неврологическими расстройствами. В то же время отсутствие возможности объективного контроля уровня гипербилирубинемии при желтухе во многих акушерских стационарах страны (некоторые из которых не имеют лабораторий вообще) может быть причиной развития данной патологии у новорожденных.

Рисунок 42. Частота гемолитической болезни новорожденных (ГБН) и гематологических нарушений у новорожденных в России в 1991-2002 годах, на 1000

Рост в стране гемолитической болезни новорожденных в 1,4 раза в 2002 году в сравнении с 1991 годом (рис. 42) также может обусловить увеличение частоты билирубиновой энцефалопатии у новорожденных. Представленный рисунок демонстрирует увеличение частоты гемолитической болезни у новорожденных, максимально выраженное также в 1998-1999 годах.

Обсуждая проблему гемолитической болезни при резус-несовместимости, необходимо отметить неблагоприятную тенденцию снижения в последние годы в России специфической иммунопрофилактики резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, что связано в значительной степени с экономическими факторами - высокой стоимостью анти-резус-глобулина, на что указывает В.М.Сидельникова².

Частота респираторного дистресс-синдрома возросла в течение анализируемого периода с 14,4‰ до 18,7‰, при этом изменение статистического учета этой нозологической формы с 1999 года оказало существенное влияние на ее динамику (рис. 43). Однако и при этом условии рост данной патологии у новорожденных, в том числе у доношенных детей, характеризует нарастание степени морфофункциональной незрелости, т.е. той фоновой патологии, которая не учитывается самостоятельно, однако четко выявляется по косвенным признакам (рост конъюгационной желтухи, респираторного дистресс-синдрома у доношенных детей).

Рисунок 43. Динамика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных в 1991-2002 годах и РДС у доношенных детей (на 1000 соответствующего контингента)

Частота инфекционной патологии, специфичной для перинатального периода (рис. 44), увеличилась у новорожденных в 2002 году в сравнении с 1991 годом в 2,7 раз и составила 24,0‰, что в определенной степени можно было бы объяснить улучшением выявляемости инфекций. Однако рост септической заболеваемости среди новорожденных, согласующийся с увеличением септических осложнений у рожениц/родильниц (максимальное значение показателя и у женщин, и у детей в 1999 году) позволяет расценить увеличение врожденной инфекционной патологии у новорожденных как истинное.

Рисунок 44. Динамика частоты перинатальных инфекций (диаграмма, левая шкала) и сепсиса (график, правая шкала) у новорожденных в России в 1991-2002 годах, на 1000

В 2002 году структура заболеваемости новорожденных в России представляется таким образом: на 1 месте - гипоксия, на втором - гипотрофия, на третьем - неонатальная желтуха, на четвертом - родовая травма, на пятом - аномалии развития.

Отмечая особую важность врожденных аномалий (пороков развития) и хромосомных нарушений, которые хотя и стоят на пятом месте по частоте неонатальной патологии, но имеют чрезвычайно большое значение, поскольку обусловливают тяжелую патологию и инвалидизацию детей, меры по пренатальной диагностике врожденной и наследственной патологии имеют первостепенное значение. В России отмечается рост врожденных аномалий у новорожденных с 18,8‰ в 1991 году до 29,7‰ в 2002 году, или в 1,6 раз. Популяционная частота пороков развития в среднем составляет от 3% до 7%, причем эта патология обусловливает более 20% детской заболеваемости и смертности и выявляется у каждого четвертого умершего в перинатальном периоде³. При этом показано, что при хорошей организации пренатальной диагностики можно сократить рождение детей с врожденной патологией на 30%⁴.

Данные статистики и многочисленные исследования убедительно показывают, насколько велика роль врожденных пороков (ВПР) развития в структуре заболеваемости и смертности детей. Пороки развития обусловливают более 20% младенческой смертности (рост показателя до 23,5% в 2002 году среди всех умерших детей до года в России). Популяционная частота врожденных аномалий развития в среднем составляет от 3% до 7%, а среди мертворожденных достигает 11-18%⁵. При этом существует закономерность: чем ниже уровень ПС, тем выше частота врожденных пороков. Так, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, снижение ПС до 4‰-7‰ сопровождалось резким увеличением (с 14% до 39%) доли пороков развития среди погибших плодов и новорожденных⁶.

Распространенность врожденных аномалий среди новорожденных в динамике 1991-2002 годов представлена на рис. 45.

Рисунок 45. Динамика частоты врожденных аномалий у новорожденных в России в 1991-2002 годах (на 1000 родившихся)

Как видно из табл. 17, в разрезе федеральных округов России максимальный уровень заболеваемости новорожденных отмечен в Сибирском ФО, преимущественно за счет доношенных детей. В этом округе максимальный показатель и гипоксии, и гипотрофии, и респираторных расстройств, в т.ч. респираторного дистресс-синдрома доношенных, что характеризует высокую степень морфофункциональной незрелости среди рождающихся детей.

Таблица 17. Заболеваемость новорожденных по федеральным округам России в 2002 году (на 1000)

Чрезвычайно высокий уровень замедления роста и недостаточности питания (гипотрофии) новорожденных (каждый девятый - десятый родившийся ребенок в Приволжском, Уральском и Сибирском ФО) и желтухи (каждый десятый - двенадцатый) предопределяет высокую заболеваемость детей более старших возрастов на этих территориях.

Высокая частота родовой травмы в Сибирском округе (48,3‰ при 41,9‰ в России) и внутричерепной родовой травмы в Южном ФО (в 1,7 раз выше общероссийского показателя) характеризует низкое качество акушерской службы в данных территориях. Максимальный уровень инфекционной патологии новорожденных отмечен в Дальневосточном ФО, в 1,4 раза выше, чем в целом по России, а септические осложнения чаще всего наблюдаются в Приволжском ФО. Там же отмечен наиболее высокий уровень неонатальной желтухи - 95,1‰, при 69‰ по России.

Максимальная частота врожденных аномалий в Центральном ФО - 42,2‰ (в 1,4 раза выше общероссийского уровня) диктует необходимость изучения причин и устранения факторов, вызывающих врожденные пороки развития плода, а также принятия необходимых мер по повышению качества пренатальной диагностики данной патологии.

Соответственно росту заболеваемости новорожденных в России отмечается увеличение числа переведенных новорожденных из акушерского стационара в отделения патологии новорожденных и второго этапа выхаживания с 6,2% в 1991 году до 8,9% в 2002 году.

Закономерным следствием увеличения заболеваемости новорожденных является рост числа хронической патологии у детей, вплоть до выраженных нарушений в состоянии здоровья, с ограничением жизнедеятельности⁷. Роль перинатальной патологии как причины детской инвалидности определяется разными авторами в 60-80%⁸. Среди причин, способствующих инвалидизации детей, значительный удельный вес занимает врожденная и наследственная патология, недоношенность, экстремально низкая масса тела при рождении, внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, герпетическая инфекция, токсоплазмоз, краснуха, бактериальные инфекции); авторы отмечают, что в плане прогноза особенно неблагоприятными клиническими формами являются менингит, септические состояния.

Отмечено, что качество перинатальной помощи, а также реабилитационных мероприятий на этапе лечения хронических заболеваний, являются нередко основополагающим в формировании инвалидизирующей патологии. Камаев И.А., Позднякова М.К. с соавторами отмечают, что в связи с неуклонным ростом числа детей-инвалидов в России очевидна целесообразность своевременного и качественного прогнозирования инвалидности в раннем и дошкольном возрасте. На основании математического анализа значимости различных факторов (условия жизни семьи, состояние здоровья родителей, течение беременности и родов, состояние ребенка после рождения) авторами разработана прогностическая таблица, позволяющая количественно оценить степень риска развития у ребенка инвалидности вследствие заболеваний нервной системы, психической сферы, врожденных аномалий; определены величины прогностических коэффициентов исследуемых факторов и их информативная ценность. Среди значимых факторов риска со стороны плода и новорожденного основными факторами риска были задержка внутриутробного развития (ЗВУРП); недоношенность и незрелость; гипотрофия; гемолитическая болезнь новорожденного; неврологические нарушения в периоде новорожденности; гнойно-септические заболевания у ребенка.

Указывая на взаимосвязанность проблем перинатального акушерства с педиатрическими, демографическими и социальными проблемами, авторы подчеркивают, что борьба с патологией беременности, обусловливающей нарушение роста и развитие плода (соматическими заболеваниями, инфекцией, невынашиванием) наиболее эффективна на этапе прегравидарной подготовки.

Реальным фактором предупреждения тяжелых инвалидизирующих заболеваний у ребенка является раннее выявление и адекватная терапия перинатальной патологии, и прежде всего плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития плода, урогенитальных инфекций, играющих немаловажную роль в повреждении ЦНС и формировании аномалий развития плода.

Шарапова О.В., отмечает, что одной из ведущих причин неонатальной и младенческой смертности по-прежнему остаются врожденные аномалии развития и наследственные заболевания; в связи с этим, по мнению автора, большое значение приобретает пренатальная диагностика пороков развития и своевременая элиминация плодов с указанной патологией.

В целях реализации мер по улучшению пренатальной диагностики, направленной на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода, повышения эффективности этой работы и обеспечения взаимодействия в деятельности акушеров-гинекологов и медицинских генетиков издан приказ Минздрава России от 28.12.2000 № 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей".

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития, рассчитанная на активную профилактику рождения детей с аномалиями развития путем прерывания беременности, включает ультразвуковое обследование беременных, определение альфа-фетопротеина, эстриола, хорионического гонадотропина, 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови матери и определение кариотипа плода по клеткам хориона у женщин старше 35 лет.

Доказано, что при хорошей организации пренатальной диагностики можно сократить рождение детей с грубой врожденной патологией на 30%⁹. Отмечая необходимость антенатальной профилактики врожденной патологии, В.И. Кулаков отмечает, что при всей своей дороговизне (стоимость одной процедуры амниоцентеза с биопсией клеток хориона и определением кариотипа составляет около 200-250 американских долларов) она экономически выгоднее, чем затраты на содержание ребенка-инвалида с тяжелой хромосомной патологией.

1 - Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. - М. - 2003. - 511с.
2 - Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. - М.: Медицина, 1986. -176с.
3 - Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М. Наука. -2001.- 638 с.; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. - М. - 2003. - 511с.; Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Зайченко Н.М., Гудкова Р.Г. Врожденные аномалии (пороки развития) в Российской Федерации //Детская больница, - 2003. - №1. - С7-14.
4 - Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. №6. -с.4-10.
5 - Там же.
6 - Там же.
7 - Каграманов А.И. Комплексная оценка последствий болезней и причин инвалидности в детской популяции: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1996. - 24 с.
8 - Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. №6. -с.4-10; Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., Шунгарова З.Х. Регионализация и совершенствование перинатальной помощи. /Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. - c. 63-65.
9 - Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. №6. -с.4-10